醫(yī)院管理案例：H2H護理模式助力CABG術后患者心臟康復中南大學湘雅二醫(yī)院

H2H（Hospitaltohome醫(yī)院到家庭）護理模式助力CABG術后患者心臟康復中南大學湘雅二醫(yī)院心血管外科Hospitaltohome

H2HH2H(Hospitaltohome):從急性期治療到長期居家護理CABG(coronaryarterybypassgrafting):冠狀動脈旁路移植術團隊簡介目錄CONTENTS背景介紹實施方案成果展示Hospitaltohome

H2H※醫(yī)院概況※護理團隊※科室概況1團隊簡介Hospitaltohome

H2H原湖南醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，脫胎于1906年美國雅禮協(xié)會在中國創(chuàng)辦最早的西醫(yī)院之一—雅禮醫(yī)院，始建于1958年，是國家教育部重點高?！心洗髮W附屬的大型綜合性三級甲等醫(yī)院，是國內(nèi)學科最齊全、技術力量最雄厚的醫(yī)院之一，素有“南湘雅”美譽。中南大學湘雅二醫(yī)院Hospitaltohome

H2H中南大學湘雅二醫(yī)院30個衛(wèi)生部?？漆t(yī)師培訓基地6個“十一五”國家重點學科1個國家／地方聯(lián)合工程實驗室2個國家臨床醫(yī)學研究中心23個國家衛(wèi)計委臨床重點?？?00項國家課題15項973課題11項國家科技進步獎3項全國科學大會獎Hospitaltohome

H2H護理團隊護理部主任、科護士長、護士長三級管理模式2012年成為護理博士招收點發(fā)展專科護理小組14個國際項目資助課題3項省級以上科研課題29項發(fā)表SCI、Medline系列文章13篇出版專著40部輸血護理工作小組Hospitaltohome

H2H心血管外科國家區(qū)域性醫(yī)療中心1949年謝陶瀛教授和詹樾教授在我院創(chuàng)建我國最早開展深低溫麻醉心內(nèi)直視手術單位1986年湖南省心血管病研究所1992年衛(wèi)生部臨床重點建設學科2001年教育部批準為國家重點學科2011年衛(wèi)生部批準為國家臨床重點?？?014年發(fā)展ICU1個，成人病區(qū)3個，小兒病區(qū)2個開放床位200余張，年手術量達3000余臺Hospitaltohome

H2H心血管外科國家區(qū)域性醫(yī)療中心國家科技進步二等獎1項全國科技大會獎2項國家自然科學基金20項省部級重大項目4項國際合作課題5項國家專利10項省部級科技獎21項

國家“十三五”國家重點研發(fā)專項1項Hospitaltohome

H2H心血管外科國家區(qū)域性醫(yī)療中心（社會公益）2017年5月援塞拉利昂醫(yī)務人員16個月凱旋歸來“童心圓”志愿服務活動關愛生命，科學救援Hospitaltohome

H2H“童心圓”志愿服務活動關生命，科學救援※CAD※CABG※現(xiàn)狀分析2背景介紹Hospitaltohome

H2H背景冠心病冠心病（CAD）冠狀動脈粥樣硬化使血管阻塞導致心肌缺血缺氧而引起的心臟病和冠狀動脈功能性改變(痙攣)的總稱Hospitaltohome

H2H背景冠狀動脈旁路移植術

冠狀動脈旁路移植術CoronaryArteryBypassGraftsurgeryCABG是目前冠心病最有效的治療手段修復或替換梗阻的冠狀動脈以改善心臟心肌血供用移植的血管（常為大隱靜脈及乳內(nèi)動脈或橈動脈）在主動脈及梗阻的冠狀動脈遠端建立一條血管通路Hospitaltohome

H2HHospitaltohome

背景CABG術后15天再入院率高危險信號識別程度低復診和服藥依從性低缺乏三高危險因素管理不良心理因素增加生活方式不健康Hospitaltohome

H2HHospitaltohome3實施方案※H2H簡釋

※循證過程※實施過程Hospitaltohome

H2H醫(yī)療護理局限于院內(nèi)傳統(tǒng)醫(yī)療護理行為延伸到家庭、社會HospitaltoHome什么是H2H

2009年由美國心臟病學會推出，倡議推動治療、護理模式由“急性期入院（Hospital）治病”向長期居家（Home）管理”轉(zhuǎn)變。目標：CABG術后出院患者回訪15天，由心血管事件發(fā)生導致的再入院率下降。Hospitaltohome

H2HHomeTOHospital入院術前術后出院HospitaltoHome流程Hospitaltohome

H2H情緒篩查心肺功能評估診療護理計劃心臟康復計劃全程責任制優(yōu)質(zhì)護理1.入院3.術后營養(yǎng)篩查手術風險評估護理干預術后配合要點4.出院前Hospital

2.術前出院健康指導心肺功能評估突發(fā)情況培訓心臟康復計劃全程護理心理評估營養(yǎng)篩查心肺評估Hospitaltohome

H2H術后監(jiān)護階段術前準備階段門診就診階段

術后術前出院

入院心血管外科病房肺功能室患者指導咨詢情緒責任護士使用焦慮抑郁量表評估患者情緒呼吸與肺功能室共同評估患者肺部功能，制定呼吸功能鍛煉處方術后監(jiān)護階段術前準備階段門診就診階段

術后出院

入院術前風險評估術前宣教營養(yǎng)手術心理焦慮抑郁評估表手術六分鐘步行實驗EuroscoreⅡ評分住院患者營養(yǎng)篩查NRS-2002評估表麻醉科、心外監(jiān)護室、心外病房協(xié)作協(xié)作運動營養(yǎng)心理藥物戒煙術后監(jiān)護階段術前準備階段門診就診階段

出院

入院術前術后術后心臟康復五大處方運動運動營養(yǎng)心理藥物戒煙術后監(jiān)護階段術前準備階段門診就診階段

出院

入院術前術后術后心臟康復五大處方營養(yǎng)運動營養(yǎng)心理藥物戒煙術后監(jiān)護階段術前準備階段門診就診階段

出院

入院術前術后術后心臟康復五大處方心理運動營養(yǎng)心理戒煙術后監(jiān)護階段術前準備階段門診就診階段

出院

入院術前術后術后心臟康復五大處方藥物臨床藥劑師指導不同藥物注意配伍禁忌個體化選擇用藥方案教會患者識別藥物不良反應運動營養(yǎng)心理藥物戒煙術后監(jiān)護階段術前準備階段門診就診階段

出院

入院術前術后術后心臟康復五大處方戒煙術后監(jiān)護階段術前準備階段門診就診階段

入院術前術后出院預約出院后7天同組醫(yī)生首次復診出院健康宣教及緊急情況急救培訓制定出院后相應的心肺康復計劃Home

（居家護理）HOEMHumanization人性化Organization組織自我管理Management健康教育EducationHospitaltohome

H2HHumanization（人性化）

一、“Seeyouin7”1、預約7天內(nèi)同組醫(yī)生首次復診2、復診清單：診療卡、出院資料、檢查結(jié)果、藥物、血壓心率日記本3、復診后的建檔（系統(tǒng)動態(tài)跟蹤）二、24小時愛心電話咨詢?nèi)?4小時緊急綠色通道Hospitaltohome

H2HOrganization（組織）

Organization義診復診隨訪宣教社區(qū)義診、健康咨詢、知識競賽定期：7天、15天、1月..定人：同組醫(yī)護健康隨訪體系、網(wǎng)絡研討會復診患者宣教同伴支持影響Hospitaltohome

H2HOrganization（組織）

時間上半月下半月1月冠心病的膳食特點與食物推薦冠心病的常見癥狀與護理2月ACS疾病知識與防治措施呼吸功能訓練器的使用3月糖尿病及血壓血脂異常的控制CABG術后患者談心得體會4月心血管事件發(fā)生的危險識別傷口感染患者的健康教育5月不良生活方式對疾病的影響同伴支持現(xiàn)身說教6月藥物相關知識指導心臟驟停的急救措施門診復診患者健康教育安排表HospitaltohomeH2HManagement

（自我管理）Medication藥物管理服藥日程表微信打卡服藥提醒服藥盒、清單Modeoflife生活方式管理Mental情緒管理Recognition危險識別運動處方膳食處方微信打卡微信戒煙限酒睡前腹式呼吸訓練全身掃描放松訓練一分鐘靜心練習情緒日記生命體征日記本監(jiān)測儀的預警設置異常的信號識別有計劃地解決問題Hospitaltohome

H2HEducation（健康教育）

全程責任制、多元化、同質(zhì)化、個體化口頭講解、圖文宣傳、試聽材料播放、示范訓練等。個體化病情追蹤、心理疏導及藥物指導。APP公眾號微信群電話隨訪Hospitaltohome

H2HEducation（健康教育）

健康生活方式提醒微信隨訪康復指導心臟康復運動處方健康資訊定時推送正念治療情緒管理門診定期藥物咨詢復診患者填寫生活健康方式答卷，予以指導和提醒干預Hospitaltohome

H2HEducation

（健康教育）健康生活方式提醒微信隨訪康復指導心臟康復運動處方健康資訊定時推送正念治療情緒管理門診定期藥物咨詢在微信隨訪群中，為患者進行答疑，健康指導Hospitaltohome

H2HEducation

（健康教育）健康生活方式提醒微信隨訪康復指導心臟康復運動處方健康資訊定時推送正念治療情緒管理門診定期藥物咨詢心臟康復期運動處方建議表Hospitaltohome

H2HEducation

（健康教育）健康生活方式提醒微信隨訪康復指導心臟康復運動處方健康資訊定時推送正念治療情緒管理門診定期藥物咨詢健康資訊定時推送Hospitaltohome

H2HEducation（健康教育）

健康生活方式提醒微信隨訪康復指導心臟康復運動處方健康資訊定時推送正念治療情緒管理門診定期藥物咨詢幫助病人正念治療情緒管理：音樂放松訓練Hospitaltohome

H2HEducation（健康教育）

健康生活方式提醒微信隨訪康復指導心臟康復運動處方健康資訊定時推送正念治療情緒管理門診定期藥物咨詢定期藥物門診健康咨詢：藥物指導Hospitaltohome

H2HHospitaltohome44成果展示Hospitaltohome

H2HH2H護理模式對比傳統(tǒng)護理模式例數(shù)服藥依從率（%）知曉率（%）復診率（%）出院后15天內(nèi)再入院率（%）傳統(tǒng)模式12365（52.8）95（77.2）74（60.2）8（6.5）H2H模式11090（81.8）101（91.8）91（82.7）3（2.7）X221.889.2414.311.841P0.0000.0020.0000.1752017年1-6月兩種護理模式對比Hospitaltohome

H2H

H2H護理模式對比傳統(tǒng)護理模式：醫(yī)護患滿意度上升

醫(yī)護患對醫(yī)療服務的滿意度（三方滿意度調(diào)查）92%93%90%99%100%98%使用Beck焦慮量表，Beck抑郁量表心理不良事件發(fā)生率下降Hospitaltohome

H2H發(fā)表的部分文章[1]劉蓉.冠心病出院患者施行延續(xù)護理服務的價值評析[J].科技資訊,2016,(01):127-128.[2]丁