常見臨床護理技術操作并發(fā)癥預防與處理

PAGEPAGE6常見臨床護理技術操作并發(fā)癥預防與處理1、淺表靜脈留置針并發(fā)癥的預防及處理措施1）靜脈炎預防：①嚴格執(zhí)行無菌操作。②選擇粗直、彈性好的靜脈，選擇套管柔軟的留置針，避免在關節(jié)處穿刺。位置便于固定，力爭一次穿刺成功。③對血管刺激性較強的藥物前后應用生理鹽水沖管，以減少靜脈炎的發(fā)生。④留置針留置期間，指導患者不宜過度活動穿刺側肢體。⑤每次輸液前后，均應觀察穿刺部位和靜脈走行有無紅、腫，詢問病人有無疼痛與不適。處理：①立即給予拔管，囑患者抬高患肢，以促進靜脈回流緩解癥狀。②在腫脹部位用硫酸鎂或土豆片濕敷20min/次，4次/d。2）液體滲漏預防：①妥善固定導管。②囑患者避免留置針肢體過度活動，必要時可適當約束肢體。③注意穿刺部位上方衣服勿過緊。④加強對穿刺部位的觀察及護理。處理：對液體外滲者,予熱敷、硫酸鎂濕熱敷等。3）皮下血腫預防：①護理人員應熟練掌握穿刺技術，穿刺時動作應輕巧、穩(wěn)、準。②依據(jù)不同的血管情況，把握好進針角度，提高一次性穿刺成功率。處理：可行冷敷或熱敷,每日1～2次。4）導管堵塞預防：①在靜脈高營養(yǎng)輸液后應徹底沖洗管道，每次輸液完畢應正確封管。②根據(jù)患者的具體情況，選擇合適的封管液濃度及用量，并注意推注速度不可過快。③采取正壓封管，即邊推注封管液邊夾緊留置針塑料管上的夾子，夾子盡量夾在塑料管的近心端。處理：發(fā)生堵管的時候，切記不能用注射器推液，正確的方法是可以將肝素帽或正壓接頭擰下回抽，以免將凝固的血栓推進血管內導致其他并發(fā)癥的發(fā)生。5）靜脈血栓形成預防：①再次輸液時，用0.5%碘伏消毒肝素帽處，接上輸液器，如果液體滴入不暢，勿用力擠壓輸液管，否則可將小凝血塊擠入循環(huán)而發(fā)生栓塞，應先調整肢體位置，檢查靜脈留置針有無脫出，然后用5ml針管抽取0.1%肝素鹽水2ml，連接輸液針頭回抽凝血塊，通暢后再換接輸液管輸液。②穿刺時盡可能首選上肢粗靜脈，并注意保護血管，避免在同一部位反復穿刺，且留置時間不可過長。處理：①及時通知醫(yī)生，積極處置。②抬高患肢，臥床休息，患肢抬高略超過心臟水平，促進血液回流，減輕淺靜脈內壓力，使疼痛減輕。③避免碰撞傷肢。④加強靜脈血管的保護：急性期患者需靜注擴血管,抗凝及溶栓藥物,發(fā)熱患者需輸注抗生素。⑤為保護靜脈血管,每日熱敷穿刺處2次,預防淺靜脈炎的發(fā)生。6）導管脫出預防：①妥善固定導管，延長管應弧形或S型固定，以利于導管受外力牽拉時有一定的余地。②在更換敷料時應向心揭開敷料。③加強宣教，指導患者置管側肢體勿負重或過度活動。④神志不清者，應加約束帶約束另一上肢，以免把針頭拔出。處理：局部按壓至不出血。2、PICC置管術技術操作并發(fā)癥的預防及處理措施經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈置管(PICC)是由外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺插管，并使其頂端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈內的深靜脈導管植入術。常見并發(fā)癥的預防和處理方法如下：1）導管堵塞預防：①保持PICC導管的通暢，避免扭曲、打折，穿刺及送管時動作要輕柔，避免損傷血管壁，減少血栓形成。②穿刺點外露導管妥善固定，在置管后，記錄每個患者的導管置入長度，在每次換藥和沖管過程中，仔細觀察現(xiàn)有長度是否與置入長度相符。③正確的沖管方法是置管成功后立即用肝素鈉稀釋液脈沖式?jīng)_管等，輸注粘稠度較高的液體及血制品后，要用生理鹽水把導管完全沖干凈。④輸液完畢時應及時封管，以生理鹽水行脈沖式推注沖管，使用輸液接頭正壓封管。(使用中沖管2-3次／日間歇期1次／周有特殊情況及時處理).處理方法①先仔細檢查導管外露部分有無打折、扭曲及長度。②若為血栓形成阻塞導管，可采用尿激酶溶栓治療：先抽回血，若遇有阻力不見回血，切不可用暴力、導絲或沖管來清除凝塊，以免使導管損傷、破裂或造成栓塞，可用負壓方式進行再通，反復數(shù)次，見回血后抽3~5ml血，使導管暢通。如溶栓不成功，可考慮拔管。2）靜脈炎，穿刺點感染預防：①置管前選擇粗直彈性好的血管和型號匹配的導管，首選貴要靜脈(靜脈瓣少，血管粗)，其次是肘正中靜脈、頭靜脈。②血管最好選擇右側路徑，因左側路徑較長、彎曲，插管時難度較大而且容易損傷血管內膜：導管的型號應于血管的大小相適宜。滴速報警：①輸液瓶已空。及時更換輸液。②旋夾緊閉。打開旋夾。③滴液壺壁有液體凝集?；蝿拥我簤叵＂艿螖?shù)傳感器未安裝好傳感器損壞。調整滴數(shù)傳感器位置。壓力報警：①旋夾未打開。打開旋夾。②管路扭曲、受壓。保持管路通暢。③針頭或管路有血塊堵塞。消除血塊或重新穿刺。泵艙門報警：輸液管放置不正確或泵門關閉不嚴。重新放置輸液管或關閉泵門。電池報警：1交替顯示輸液速率和AAA.A。顯示屏顯示：Batterydischarged，connecttomain.（電池用完，接至主電源）。連接至電源，持續(xù)充電達16小時。5、微量泵操作并發(fā)癥預防及處理1）微量泵報警：預防：①熟悉微量泵的性能及操作程序，掌握不同用藥劑量及速度換算。②規(guī)范操作程序，連接微量泵前常規(guī)推注少量希肝素鹽水，保證管路通暢。③使用過程中加強巡視，嚴格床邊交接班。④確保電源連接緊密，注射器正確卡如微量泵卡槽內，查看延長管有無打折、脫落。處理：①保證機器沒有故障，正常運轉。②保證電源沒有故障。③保證管路通暢，延長管無打折、脫落、無氣泡。④確保穿刺針處無回血凝固。2）血液回流：預防：①加強巡視，發(fā)現(xiàn)回血及時處理。②留置針或深靜脈置管，微量泵使用完畢后，使用肝素鹽水正壓封管。③將微量泵至于高于靜脈穿刺肢體10~20cm左右，防止血液回流。處理：可用生理鹽水的注射器接頭皮針，將回血推回。如回血已發(fā)生堵管，切勿用力推注，以免血栓進入靜脈，可去掉肝素帽，消毒后接注射器乳頭直接抽吸出血栓，如無效，則拔管重新穿刺。3）注射部位疼痛或靜脈炎預防：①正確選擇靜脈，不宜于其他藥物共用一條靜脈，以免受輸液速度，壓力等影響微量泵的持續(xù)泵入，降低用藥效果，有條件者選用淺靜脈留置針，確保藥物泵入。②危重癥病人采用深靜脈置管，防止藥物濃度過高或用藥時間過長，引起注射部位疼痛或靜脈炎。處理：①合理使用靜脈，及時更換靜脈。②確保無外滲的情況下，可在穿刺部位上方5~8cm處局部熱敷以緩解疼痛。。6、胰島素注射操作并發(fā)癥的預防及處理措施1）低血糖反應：輕度：能夠自我治療、感覺饑餓、乏力、出汗、顫抖、心悸。中度：可能需要外界幫助、頭痛、注意力下降、情緒變化。重度：不能夠自我治療，意識障礙或昏迷。預防：①告知正在使用胰島素治療的糖尿病患者有發(fā)生低血糖的可能性。②指導糖尿病患者及家屬充分了解使用胰島素治療的方案，使患者自覺或在家屬督促下正確、及時、準確進行胰島素注射并準時進餐。③病情較重，無法預料患者每餐進食量時，可以先吃飯，然后再注射胰島素。④預防夜間低血糖：加強巡視，監(jiān)測血糖、睡前加餐、減少夜間胰島素劑量、調整胰島素注射時間、改變胰島素類型。處理：①對輕、中度及意識清楚者：給予口服15-20g糖類食品（葡萄糖為佳；或6-7顆糖,或含糖飲料如1/2杯果汁，或1杯牛奶等）。②對重度患者或意識障礙者：給予50％葡萄糖液20ml靜推，或根據(jù)病情正確處理。③低血糖已糾正：了解發(fā)生低血糖的原因，調整用藥，可監(jiān)測動態(tài)血糖，注意低血糖癥誘發(fā)的心、腦血管疾病，監(jiān)測生命體征，建議患者經(jīng)常進行自我血糖監(jiān)測，以避免低血糖再次發(fā)生，對患者實施糖尿病教育，攜帶糖尿病急救卡，兒童或老年患者的家屬要進行相關培訓。④低血糖未糾正：靜脈注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮質激素。注意長效胰島素及磺脲類藥物所致低血糖不易糾正，可能需要長時間葡萄糖輸注。意識恢復后至少監(jiān)測血糖24-48小時。2）抗體反應、過敏反應預防：提倡選用高純度人胰島素。處理：注射胰島素后出現(xiàn)皮膚尋麻疹、紫癜、血管神經(jīng)性水腫，甚至過敏性休克，一但出現(xiàn)按抗過敏治療。3）局部反應（皮下脂肪萎縮、皮下硬結形成）預防：提倡選用高純度人胰島素及掌握正確的注射方法。處理：更換注射部位，避免短時間內在同一部位反復注射（要求二周內不可在同一部位注射）。4）胰島素水腫（體重增加）輕度水腫,一般無須處理,這種水腫不會持續(xù)太長時間即可逐步自行消退；嚴重水腫可用少量利尿劑。5）屈光不正（視物不清）屈光不正原因：血糖下降速度過快，使晶狀體和玻璃體內滲透壓不平衡所致。表現(xiàn)為視物模糊，多見于初用胰島素者。屈光不正者血糖穩(wěn)定后癥狀自然消失，無需特殊處理。7、CVC置管常見并發(fā)癥的預防與處理1）導管堵塞預防：（1）保持PICC導管的通暢，避免扭曲、打折，穿刺及送管時動作要輕柔，避免損傷血管壁，減少血栓形成。（2）穿刺點外露導管妥善固定，在置管后，記錄每個患者的導管置入長度，在每次換藥和沖管過程中，仔細觀察現(xiàn)有長度是否與置入長度相符。（3）正確的沖管方法是置管成功后立即用肝素鈉稀釋液脈沖式?jīng)_管等，輸注粘稠度較高的液體及血制品后，要用生理鹽水把導管完全沖干凈。（4）輸液完畢時應及時封管，以生理鹽水行脈沖式推注沖管，使用輸液接頭正壓封管。(使用中沖管2-3次／日間歇期3天沖管1次，有特殊情況及時處理).處理方法：（1）先仔細檢查導管外露部分有無打折、扭曲及長度。（2）若為血栓形成阻塞導管，可采用尿激酶溶栓治療：先抽回血，若遇有阻力不見回血，切不可用暴力、導絲或沖管來清除凝塊，以免使導管損傷、破裂或造成栓塞，可用負壓方式進行再通，反復數(shù)次，見回血后抽3~5ml血，使導管暢通。如溶栓不成功，可考慮拔管。2）靜脈炎，穿刺點感染預防（1）嚴格執(zhí)行無菌操作技術，加強手部衛(wèi)生，皮膚的消毒,，做好輸液接頭的維護、導管部位的護理。置管24小時換藥1次，后每周換藥1次。及時檢查創(chuàng)口情況，保持穿刺點周圍皮膚清潔。無菌透明貼固定，便于觀察穿刺點，及早發(fā)現(xiàn)靜脈炎。（2）根據(jù)病人情況，及時更換敷貼，特別是當病人出汗較多時，更換時采用適當?shù)姆筚N，消毒范圍大于lOcm。透明貼不粘或被污染時應及時更換。處理方法：（1）置管后如發(fā)現(xiàn)穿刺點出現(xiàn)紅腫、疼痛和(或)局部出現(xiàn)膿性分泌物，應按傷口感染處理。（2）如出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀。應考慮是否并發(fā)感染性敗血癥，應嚴密觀察，遵醫(yī)囑對癥處理。（3）情況嚴重者及時拔除CVC導管。3）穿刺點滲血、水腫預防劇烈頻繁咳嗽時可用手指按壓在穿刺點，防止因靜脈壓增高而滲血；置管前常規(guī)檢查凝血功能，穿刺后按壓穿刺點5min，凝血機制較差者按壓的時間應增至5-lOmin，制動30min，加壓敷料固定24h，必要時停服抗凝劑，給予止血劑。處理方法(1)在穿刺點加蓋無菌紗布，再透明敷貼固定后指壓穿刺點5～lOmin或局部給予冰袋或沙袋壓迫止血，以促進血液凝固。囑忠者在咳嗽、咯痰或入廁時按壓穿刺部位，防止壓力過大血液滲出。(2)穿刺部位皮膚潮濕多汗，創(chuàng)口易于出現(xiàn)滲出物，可酌情增加換藥次數(shù)，能有效的抑制滲出物的出現(xiàn)。4）導管脫出或斷裂預防：（1）指導病人休息與活動，妥善固定導管，勿過度活動，勿自行牽拉導管。（2）定期檢查導管，記錄好外留導管的位置與長度，發(fā)現(xiàn)異常情況及時采取措施。(3)更換貼膜時手法輕穩(wěn)、正確，勿粗暴操作，順著導管方向從下往上揭去貼膜，以免將導管拔出。處理方法：（1）導管外脫時，嚴格無菌操作從里向外碘伏消毒脫出的導管，囑病人手臂外展900，然后將外脫的導管送到“0”點。（2）如發(fā)生斷裂，讓患者臥床，拍片，請介入科從下腔靜脈抓捕器取出導管。3、保護用具使用操作并發(fā)癥的預防及處理措施1）床檔碰傷肢體、床檔斷裂預防：①護士每班檢查床檔功能。②患者肢體與床檔之間用軟枕隔擋，以保護患者肢體。③教會患者家屬正確使用床檔，確保安全。處理：①報告護士長、醫(yī)師。②按醫(yī)囑對患者碰傷肢體進行檢查，必要時拍片，明確診斷。③立即報修。2）約束帶過緊，肢體淤血，皮膚破損預防：①密切觀察約束部位的血液循環(huán)。②極度消瘦、局部血液循環(huán)障礙的患者，準備柔軟的保護墊。③約束帶系成活結，松緊度以患者活動時肢體不易脫出、不影響血液循環(huán)為宜，以能伸進一、二指為原則。④約束帶應固定于病床緣、床頭或坐椅上（約束背心），不能系在床欄上，15-30分鐘巡視患者一次，約束帶2h松解一次，間歇15-30min⑤翻身或搬動患者時，應松解約束帶。⑥松解約束帶時，加強看護，防止意外的發(fā)生。⑦觀察末梢循環(huán)情況：皮膚顏色、溫度、動脈搏動、毛細血管充盈時間、水腫等。遇約束部位皮膚蒼白、紫紺、麻木、刺痛、冰冷時，應立刻放松約束帶，必要時行局部按摩。處理：①報告護士長、醫(yī)師。②約束帶只能作為保護患者安全、保證治療的方法，使用時間不宜過長，病情穩(wěn)定或者治療結束后，應及時解除約束，有專人看護。③按醫(yī)囑對淤血、皮膚破損處進行換藥。約束帶使用操作流程約束帶使用操作流程準備準備操作者準備：著裝規(guī)范、洗手評估：患者病情、意識、瞳孔、活動能力：約束部位皮膚情況：患者/家屬心理狀況，對使用約束帶的認知和接受程度并進行解釋病人準備：將患者肢體擺放于功能位置用物準備：約束工具（約束帶或約束背心、約束衣）、保護墊（棉墊、手電筒等）以保護墊包裹約束部位施實套約束帶于約束部位施實固定約束帶檢查患者肢體活動程度、范圍，以及約束帶的松緊度調整約束帶交代約束后的注意事項察觀觀察約束效果察觀觀察約束部位皮膚完整性及血液循環(huán)情