泌尿系統(tǒng)損傷的診療

泌尿系統(tǒng)損傷

（UROLOGICALTRAUMA）泌尿系統(tǒng)損傷指在力的作用下造成的泌尿系統(tǒng)臟器本身的結(jié)構(gòu)破壞，繼而造成的一系列臨床表現(xiàn).男性尿道損傷最為多見，腎、膀胱次之.損傷多為胸、腹、腰部或骨盆嚴(yán)重?fù)p傷的合并傷，確診泌尿系損傷時(shí)應(yīng)注意有無合并傷.總論腎損傷（RenalTrauma）腎臟雖然有肋骨、脊柱、脊部肥厚肌肉及周圍筋膜保護(hù)，但其損傷并非少見。腎損傷占全部創(chuàng)傷的5%，多發(fā)生于青年男性，發(fā)生率為4.9/百萬人。由于影像技術(shù)和治療策略的進(jìn)步，大多數(shù)損傷可保守治療，需手術(shù)干預(yù)的病例數(shù)目下降。前面——后腹膜和腹腔臟器后面——腰大肌,腰方肌和胸廓外側(cè)——10-12肋骨內(nèi)側(cè)——脊柱腎臟的位置閉合性腎損傷（Bluntrenalinjuries）損傷原因：車禍、跌落、運(yùn)動(dòng)中對腹部或要不的沖撞傷等，導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)或腎門組織的挫傷或撕裂傷。較少出現(xiàn)腎血管損傷（發(fā)生率小于5%）開放性腎損傷（Penetratingrenalinjuries）損傷原因：槍傷或刀刺傷較閉合性腎損傷嚴(yán)重并且復(fù)雜，導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)、血管束和集合系統(tǒng)的直接損傷。病因醫(yī)源性損傷操作出血?jiǎng)屿o脈瘺假動(dòng)脈瘤腎盂損傷主動(dòng)脈-腎盞瘺異物腎造口術(shù)+++活檢+(0.5-1.5%)++(0.9%)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)+++腹腔鏡手術(shù)++開放手術(shù)++(0.43%)+腎移植++++腔內(nèi)腎盂切開術(shù)+++血管內(nèi)手術(shù)+(1.6%)腎挫傷損傷局限于部分腎實(shí)質(zhì)，形成腎瘀斑或包膜下血腫腎部分裂傷近包膜部位裂傷——腎周血腫集合系統(tǒng)部位裂傷——血尿腎全層裂傷腎實(shí)質(zhì)深度裂傷，外達(dá)包膜，內(nèi)達(dá)腎盂腎盞黏膜腎蒂血管損傷少見，可引起大出血、休克病理腎損傷分級（AATS分級）分級損傷描述1腎挫傷或無腎實(shí)質(zhì)裂傷的非擴(kuò)展性包膜下血腫2腎挫傷或無腎實(shí)質(zhì)裂傷的非擴(kuò)展性包膜下血腫；腎實(shí)質(zhì)裂傷<1cm但無尿外滲3腎實(shí)質(zhì)裂傷>1cm但無尿外滲4裂傷：貫穿皮質(zhì)和髓質(zhì)，累及集合系統(tǒng)或血管：部分腎動(dòng)靜脈損傷，包括血腫、部分血管裂傷或血栓形成5裂傷：腎碎裂或血管：腎蒂撕裂1、休克多因創(chuàng)傷所致失血性休克。臨床上應(yīng)注意合并胸腹其他組織、器官損傷的可能2、血尿大多伴有血尿，但應(yīng)考慮到腎、輸尿管、膀胱、尿道這一連續(xù)管道通路中任何一個(gè)部位出現(xiàn)橫斷性損傷時(shí)可能發(fā)生引流不通、血塊堵塞等現(xiàn)象時(shí)會(huì)有輕微血尿和無尿的可能臨床表現(xiàn)3、疼痛4、腰腹部腫塊5、發(fā)熱早期與合并其他部位損傷、炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）有關(guān)；晚期（一般24~48小時(shí)以后）有發(fā)生感染的可能。臨床表現(xiàn)1、病史及體格檢查評估血流動(dòng)力學(xué)情況獲取創(chuàng)傷病史：患者、目擊者、營救人員獲取既往腎臟疾病史及手術(shù)史體格檢查：腰痛、腰部挫傷、瘀斑、肋骨骨折、腹痛、腹部膨脹或腫塊提示創(chuàng)傷腎臟累及診斷2、實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)、血細(xì)胞比容、腎功能檢測尿常規(guī)：血尿提示腎損傷血細(xì)胞比容：血細(xì)胞比容降低提示出血腎功能檢測：血肌酐水平反應(yīng)患者創(chuàng)傷前前腎功能情況診斷3、影像學(xué)檢查閉合性腎損傷：肉眼血尿，鏡下血尿伴低血壓，快速減速傷，直接腰部創(chuàng)傷、腰部挫傷、低位肋骨或胸腰部椎體骨折。開放性損傷：懷疑有腎臟損傷者均需進(jìn)行影像學(xué)檢查超聲、CT（CTU、CTA）、IVP診斷超聲檢查發(fā)現(xiàn)腎周液體右腎包膜下出血右腎撕裂傷合并出血右腎動(dòng)脈瘤治療1、緊急治療：確保生命體征穩(wěn)定2、保守治療適應(yīng)癥：

閉合性腎損傷——病情穩(wěn)定患者開放性腎損傷——單純的1-3級刀刺腎損傷，低

速槍傷的病情穩(wěn)定患者絕對臥床2-4周；密切觀察；保證循環(huán)穩(wěn)定；預(yù)防性抗生素是用；對癥治療治療3、介入栓塞治療適應(yīng)癥：腎損傷活動(dòng)性出血，無其他開腹手術(shù)指證4、腎臟探查手術(shù)適應(yīng)癥：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；合并其他損傷需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)；腎周血腫；5級腎損傷5、腎臟重建手術(shù)適應(yīng)癥：腎臟出血得到控制，余下足夠腎實(shí)質(zhì)并發(fā)癥保守治療患者并發(fā)癥發(fā)生率隨著損傷等級升高增多，尤其是3-5級損傷患者。早期并發(fā)癥：損傷后1月內(nèi)發(fā)生，出血、感染、腎周膿腫、尿瘺等晚期并發(fā)癥：腎盂積水、慢性腎盂腎炎、動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤形成注意并發(fā)癥采用低創(chuàng)傷手段進(jìn)行干預(yù)隨訪發(fā)熱、腰痛或紅細(xì)胞比容降低患者進(jìn)行再次影像學(xué)檢查3月后隨訪，包括體格檢查、尿常規(guī)、腎功能、影像學(xué)檢查。根據(jù)個(gè)體情況決定是否進(jìn)行長期隨訪2016EAU泌尿系統(tǒng)創(chuàng)傷治療指南

診斷治療流程閉合性腎損傷血流動(dòng)力學(xué)情況穩(wěn)定不穩(wěn)定肉眼血尿無肉眼血尿增強(qiáng)CT減速傷/嚴(yán)重合并傷1-2級觀察3級觀察絕對臥床血細(xì)胞比容檢測預(yù)防抗生素介入治療4-5級實(shí)質(zhì)血管觀察；臥床；Ht監(jiān)測；抗生素介入治療合并傷需要開腹手術(shù)干預(yù)急診開腹手術(shù)或IVPIVP正常觀察異常IVP搏動(dòng)或血腫擴(kuò)大腎臟探查手術(shù)（重建或切除）開放性腎損傷血流動(dòng)力學(xué)情況穩(wěn)定不穩(wěn)定增強(qiáng)CT1-2級3級4-5級腎臟探查手術(shù)（重建或切除）急診開腹手術(shù)觀察；臥床；Ht監(jiān)測；抗生素介入治療合并傷需要開腹手術(shù)干預(yù)輸尿管損傷（UreteralTrauma）由于結(jié)構(gòu)微小，可移動(dòng)，有椎體、骨盆、肌肉保護(hù)，輸尿管創(chuàng)傷相對少見。醫(yī)源性因素是輸尿管損傷的常見原因，見于開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、腔內(nèi)鏡手術(shù)等。輸尿管創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后遺癥。腹腔后,腰肌前盆段與子宮動(dòng)脈等相鄰，有一定的活動(dòng)度輸尿管的位置輸尿管損傷占泌尿道損傷的1-2.5%。開放性腹部損傷是外傷性輸尿管損傷的原因之一，尤其是槍傷，占2-3%。減速傷可造成腎盂輸尿管撕裂傷。醫(yī)源性輸尿管損傷是主要病因。病因操作百分比（%）婦科疾病經(jīng)陰道子宮切除0.02-0.5經(jīng)腹子宮切除0.03-2.0腹腔鏡子宮切除0.2-6.0婦科泌尿疾病外科治療1.7-3.0結(jié)直腸疾病0.15-10.0輸尿管鏡檢查黏膜損傷0.3-4.1輸尿管穿孔0.2-2.0套疊/撕裂0-0.3前列腺切除術(shù)開放0.05-1.6機(jī)器人0.05-0.4醫(yī)源性輸尿管損傷挫傷、穿孔、結(jié)扎、鉗夾、切斷或切開、撕裂、扭曲、外膜剝離后缺血、壞死等。輸尿管、膀胱、尿道黏膜為移行上皮細(xì)胞覆蓋，血運(yùn)豐富，組織再生能力較強(qiáng)。病理血尿尿外滲尿瘺梗阻癥狀臨床表現(xiàn)診斷1、癥狀和體征外傷性輸尿管創(chuàng)傷

多聯(lián)合嚴(yán)重的腹部或骨盆創(chuàng)傷

開放性輸尿管損傷多伴有血管和腸道損傷；閉合性輸尿管損傷會(huì)伴有盆骨和腰骶椎損傷醫(yī)源性輸尿管損傷

早期發(fā)現(xiàn)可通過靜脈染料注入方法確診

腰痛、尿失禁、尿瘺、血尿、發(fā)熱、尿性囊腫等提示輸尿管損傷診斷2、影像學(xué)診斷CT中發(fā)現(xiàn)尿液滲出是輸尿管損傷的直接證據(jù)，但易于腎盂積水、腹水、中度輸尿管擴(kuò)張混淆。IVP檢查不能除外輸尿管損傷，在60%的損傷病人中IVP陰性對于輸尿管損傷的治療取決于許多因素，開放手術(shù)治療多不可避免。手術(shù)修復(fù)原則:清創(chuàng)術(shù)清除壞死組織；修整輸尿管末端；可吸收線黏膜-黏膜吻合術(shù)；輸尿管支架置入；局部引流；輸尿管損傷處與腹膜或網(wǎng)膜隔離治療損傷部位重建術(shù)式上位輸尿管輸尿管皮膚造口術(shù)輸尿管原位造口術(shù)輸尿管盲腸造口術(shù)中位輸尿管輸尿管皮膚造口術(shù)輸尿管原位造口術(shù)輸尿管再植術(shù)低位輸尿管輸尿管再植術(shù)全程損傷回腸代輸尿管術(shù)自體腎移植手術(shù)方式選擇膀胱損傷（BladderTrauma）膀胱空虛時(shí)位于骨盆深處，受周圍筋膜、肌肉、骨盆保護(hù)，不易發(fā)生損傷膀胱充盈時(shí)，會(huì)高出恥骨聯(lián)合至下腹部，易受損病因1、非醫(yī)源性損傷車禍傷、工傷、骨盆和下腹部創(chuàng)傷大部分損傷導(dǎo)致膀胱腹膜破裂，其次為腹膜內(nèi)或腹膜內(nèi)及腹膜外聯(lián)合破裂腹膜外破裂：骨盆骨折腹膜內(nèi)破裂：膀胱內(nèi)壓突然升高引起的膀胱破裂，骨盆或下腹部擊打傷病理膀胱挫傷、膀胱破裂腹膜外型

尿液外滲到膀胱周圍組織及恥骨后間隙，沿骨盆筋膜到盆底，或沿輸尿管周圍疏松組織蔓延到腎區(qū)。大多由膀胱前壁的損傷引起。腹膜內(nèi)型

膀胱壁破裂伴腹膜破裂，尿液流入腹腔，引起腹膜炎。多見于膀胱后壁和頂部損傷。膀胱破裂①腹膜外型②腹膜內(nèi)型2、醫(yī)源性損傷常見于膀胱鏡的檢查和治療盆腔手術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、陰道手術(shù)婦科泌尿系疾病治療，如壓力性尿失禁的經(jīng)陰道無張力尿道中段懸吊術(shù)病因1、休克2、腹痛3、血尿和排尿困難4、尿瘺多見于開放性損傷；閉合性損傷在后期合并感染，可形成皮膚破口，發(fā)生尿瘺。臨床表現(xiàn)1、癥狀體征

診斷臨床表現(xiàn)意義血尿重要臨床表現(xiàn)排尿障礙腹部壓痛恥骨上挫傷尿性腹水陰囊、會(huì)陰腫脹尿毒癥或持續(xù)升高的血肌酐水平腹腔內(nèi)破裂可能≥肌酐和尿素氮重吸收下腹部、會(huì)陰或臀部開放性損傷開放性膀胱損傷2、檢查膀胱造影術(shù)膀胱鏡檢查IVP、CT泌尿系超聲診斷1、緊急處理：維持生命體征穩(wěn)定2、保守治療適應(yīng)癥無合并癥的腹膜外損傷及無合并癥和腹膜炎的TURB導(dǎo)致的腹膜內(nèi)損傷（需同時(shí)進(jìn)行局部引流）方法臨床觀察；持續(xù)膀胱尿液引流；預(yù)防抗生素使用治療3、手術(shù)治療適應(yīng)癥膀胱破裂伴出血和尿外滲，病情嚴(yán)重患者治療1、保守治療患者應(yīng)在傷后7-14天進(jìn)行膀胱造影評估愈合情況2、手術(shù)治療患者術(shù)后7-10天拔除尿管，無需進(jìn)行膀胱造影檢查。但對于復(fù)雜損傷或有愈合風(fēng)險(xiǎn)因素患者需進(jìn)行膀胱造影檢查隨訪尿道損傷（UrethralTrauma）是泌尿系統(tǒng)最常見的損傷多見于男性，以泌尿生殖膈為界，分為前后兩段，前尿道包括球部和陰莖部；后尿道包括前列腺部和膜部處理不當(dāng)會(huì)產(chǎn)生尿道狹窄、尿瘺等并發(fā)癥1、醫(yī)源性尿道損傷最常見，由于導(dǎo)管插入、腔內(nèi)鏡使用和手術(shù)導(dǎo)致的損傷病因臨床表現(xiàn)百分比導(dǎo)管插入32%醫(yī)源性尿道狹窄（52%在尿道球部）前列腺疾病治療1.1-8.4%尿道狹窄經(jīng)尿道腔內(nèi)手術(shù)（TURP）2.2-9.8%尿道狹窄前列腺根治切除術(shù)0.5-32%膀胱頸狹窄放療6%尿道狹窄，0.3-3.0%尿瘺膀胱切除術(shù)1.2%尿道吻合口狹窄，0.9%尿道狹窄2、非醫(yī)源性尿道損傷前尿道損傷：主要由鈍性創(chuàng)傷所致

鈍性損傷：車禍、騎跨傷、會(huì)陰部踢傷

性交傷：陰莖骨折

開放性損傷：槍傷、刀傷后尿道損傷：主要由骨盆骨折造成損傷（72%）后尿道損傷的晚期并發(fā)癥包括尿道狹窄、尿失禁、勃起功能障礙病因臨床表現(xiàn)前尿道損傷尿道出血；疼痛；局部血腫；排尿困難；尿外滲后尿道損傷尿道損傷多伴隨骨盆骨折、胸腹部和脊柱的聯(lián)合損傷。休克；疼痛；排尿困難；尿道出血尿道損傷尿外滲范圍前尿道損傷后尿道損傷診斷1、臨床表現(xiàn)尿道口滴血排尿障礙（伴尿儲(chǔ)留）：完全尿道損傷尿外滲和出血導(dǎo)致的陰囊、陰莖或會(huì)陰部腫大或瘀斑癥狀可能在損傷后延遲至1小時(shí)以上出現(xiàn)2、體格檢查直腸指診：排除直腸損傷（5%患者）診斷3、檢查逆行尿道造影前尿道損傷部分離斷損傷完全離斷損傷后尿道損傷后尿道拉伸損傷（無離斷）部分離斷損傷完全離斷損傷復(fù)雜損傷（損傷包括膀胱頸/直腸）損傷分類診斷3、檢查超聲、CT、MRI：評估合并損傷膀胱鏡檢查：鑒別完全/部分尿道斷裂，并且輔助進(jìn)行尿管插入。后尿道輕微拉伸狹窄尿道造影劑外滲尿道造影劑外滲騎跨傷尿道造影劑外滲1、前尿道損傷不會(huì)威脅生命，治療決策取決于損傷類型鈍性前尿道損傷

恥骨上膀胱造瘺，早期腔內(nèi)鏡引導(dǎo)下尿管置入，尿流改道保持2周（部分?jǐn)嗔眩?3周（完全斷裂）海綿體斷裂相關(guān)前尿道損傷

保護(hù)勃起功能，早期手術(shù)干預(yù)穿透性前尿道損傷

直接手術(shù)干預(yù)治療2、后尿道損傷鈍性后尿道損傷：判斷部分/完全離斷是十分重要直接處理：部分后尿道離斷：恥骨上尿流改道，2周后進(jìn)行尿道成形術(shù)完全后尿道離斷：尿道會(huì)師術(shù)、尿道成形術(shù)延遲處理：擇期尿道會(huì)師術(shù)：不具備立即處理指證，需損傷時(shí)進(jìn)行恥骨上尿流改道，在2周內(nèi)進(jìn)行尿道會(huì)師術(shù)擇期尿道成形術(shù)：損傷后2周內(nèi)進(jìn)行擇期腔內(nèi)鏡治療：對完全尿道閉塞患者進(jìn)行尿道切開術(shù)，預(yù)后不佳治療2、后尿道損傷開放性后尿道損傷：取決于合并傷和病人狀況經(jīng)恥骨后一期尿道修復(fù)術(shù)/會(huì)師術(shù)治療2016EAU泌尿系統(tǒng)創(chuàng)傷治療指南

診斷治療流程前尿道損傷逆行尿道造影/膀胱鏡尿道損傷無尿道損傷損傷類型鈍性開放性陰莖斷裂恥骨上膀胱造瘺腔內(nèi)鏡尿管置入一期尿道修復(fù)尿道海綿體修復(fù)狹窄無狹窄隨訪輕度狹窄（<1cm）嚴(yán)重狹窄腔內(nèi)鏡下切開失敗尿道重建后尿道損傷逆行尿道造影損傷類型完