神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉4

神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉大綱要求掌握顱腦外科手術(shù)麻醉的注意事項、顱內(nèi)高壓的預(yù)防和處理熟悉顱內(nèi)高壓的常見原因、麻醉對顱內(nèi)壓、腦代謝、腦血流的影響熟悉麻醉前估計、準(zhǔn)備、麻醉方法的確定了解常見神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉處理神經(jīng)外科手術(shù)麻醉的基本要求控制顱內(nèi)壓避免發(fā)生腦損害或加重腦損害保持合適的腦血流量預(yù)防腦水腫“理想的”現(xiàn)代神經(jīng)外科麻醉腦組織松弛維持全身和腦血流動力穩(wěn)定維持體溫、正常的血漿滲透壓和血糖值盡快蘇醒第一節(jié)

顱內(nèi)壓與顱內(nèi)順應(yīng)性

intracranialpressure（ICP）

andintracranialcompliance一 正常顱內(nèi)壓的維持與調(diào)節(jié)（一）顱腦生理解剖腦相對于顱腔可伸展空間：8~12%正常顱內(nèi)壓：正常人于平臥位時側(cè)腦室內(nèi)液體的壓力成人70－200mmH2O(5－15mmHg)兒童40－100mmH2O(3－7.5mmHg)顱高壓：平臥位顱內(nèi)壓保持15mmHg以上（二）、顱內(nèi)壓的影響因素顱骨不具彈性顱腔固定顱內(nèi)容積腦組織：75-85%腦血流：10-15%腦脊液：5-10%自動調(diào)節(jié)機制 PaCO225—100mmHg增減1mmHg100g腦組織血流量增減2ml/minPaO2 <50mmHgMAP 50—150mmHg 其它體溫胸內(nèi)壓CVP麻醉藥物氟烷甲氧氟烷恩氟烷異氟烷等﹙三﹚腦血液循環(huán)大腦﹙成人﹚;占體重2％。占心輸出量 12—15％。 腦灌注壓﹙cpp﹚;CPP=MAP-ICP﹙顱 內(nèi)壓﹚ ICP正常；4.5—13.5mmHg。柯興氏反射調(diào)節(jié),血壓，心跳。 化學(xué)調(diào)節(jié); PaO2,PaCO2（四）腦代謝腦組織代謝高，耗氧量占全身總耗氧量的20%。腦血流量高，占全身血流量的12—15%。氧和能量儲備不足是腦組織主要特征。二、顱內(nèi)順應(yīng)性㈠顱內(nèi)壓的決定因素靜力作用：硬膜靜脈壓、腦脊液分泌與吸收速率動力作用：顱內(nèi)容物、動脈壓和呼吸變化㈡順應(yīng)性概念：單位體積顱內(nèi)容物變化引起的壓力變化第二節(jié)顱內(nèi)高壓的原因、癥狀及后果一、顱高壓的原因（1）顱內(nèi)因素

顱內(nèi)占位病變；腫瘤、血腫、出血、膿腫腦組織體積增加；創(chuàng)傷、炎癥、中毒以及腦組織缺血缺氧導(dǎo)致腦血管完整性破壞。腦脊液循環(huán)障礙；（2）顱外因素顱腔狹小；先天性狹顱癥、顱底陷入癥。 高血壓、惡性高熱、輸血輸液過量。 胸腹內(nèi)壓長時間升高；長時間正壓通氣，腹腔內(nèi)巨大腫瘤。 體位關(guān)系（3）手術(shù)因素腦組織直接創(chuàng)傷：組織水腫血管受損：局部缺血、缺氧(細胞毒性)呼吸中樞影響：呼吸抑制（4）麻醉因素麻醉藥物：吸入、Ket、Scl、氟烷。麻醉管理：a.誘導(dǎo)時屏氣、嗆咳腹腔內(nèi)壓

椎靜脈叢壓力

(與腔靜脈交通)胸腔內(nèi)壓

腦內(nèi)壓

b.維持時輸血、輸液逾量：CPP=MAP－ICPc.術(shù)中缺氧、CO２蓄積：腦毛細血管擴張d.體位：頭低于水平位時csf自蛛網(wǎng)膜下腔入顱二、顱高壓的癥狀頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫、瞳孔增大昏迷：額葉、顳葉、丘腦下部、腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受累，智能減退、嗜睡、躁動及昏迷癲癇：腦挫裂傷、水腫、血腫、腦血管痙攣及腦積水等，反復(fù)發(fā)作加重腦缺氧內(nèi)分泌和代謝紊亂：垂體內(nèi)分泌功能亢進或減退，血糖增高，尿崩癥，水電解質(zhì)平街失調(diào)三、顱高壓的后果腦缺血：腦血流自動調(diào)節(jié)功能損害庫欣(Cushing)反應(yīng)：顱內(nèi)壓高到接近舒張壓時，出現(xiàn)“兩慢一高”（血壓高，心動緩，呼吸慢）腦水腫：顱高壓影響腦的代謝和血流產(chǎn)生腦水腫腦疝：顱高壓危象，腦血管或硬腦膜受到牽拉和扭曲甚至移位，常見小腦幕裂孔疝、枕骨大孔疝四顱內(nèi)高壓的處理/kg,30—40min輸入。（2）袢利尿藥應(yīng)用呋塞咪20mg靜脈注入。（3）腎上腺皮質(zhì)激素：地塞米松10—30mg或氫考100—300mg靜滴。（4）高張液體：7.5％氯化鈉和6％羥乙基淀粉合用。2生理性降顱壓（1）過度通氣（2）低溫療法（3）腦室外引流（4）體位第三節(jié)

術(shù)前評估與麻醉前準(zhǔn)備一、手術(shù)麻醉的特點

顱高壓和意識變化營養(yǎng)不良、消瘦水、電介質(zhì)、酸堿失衡手術(shù)精細、出血量大、時間長氣道通暢情況和特殊體位要求術(shù)前癲癇、精神癥狀合并傷和并發(fā)癥二、麻醉前評估及用藥1、一般評估與準(zhǔn)備了解病變部位及性質(zhì)幕上腦膜瘤：供血豐富，出血較大動脈瘤：瘤體破裂、出血、腦血管痙攣額部腫瘤：煩躁、癲癇垂體瘤：內(nèi)分泌系統(tǒng)障礙腦干手術(shù)：呼吸循環(huán)中樞障礙全身檢查：脫水、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良、注意病人意識、肢體運動功能、瞳孔對光反射以及CT或MRI的結(jié)果，根據(jù)情況作出全面的判斷。2、特殊評估和準(zhǔn)備

明確診斷和病情嚴(yán)重程度依據(jù)病情急緩、神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀和ICP增高情況及昏迷深淺和昏迷持續(xù)時間特殊情況的處理

腦疝危象：脫水，側(cè)腦室穿刺和置管引流呼吸困難：分清病因，脫水或呼吸道梗阻

低血壓、快心率、休克或復(fù)合傷惡液質(zhì)：輸血、血漿或白蛋白，糾正水電紊亂，改善3-5日癲癇：抗癲癇藥和鎮(zhèn)靜藥昏迷深度判斷昏迷深度評分 睜眼反應(yīng) 語言對答 運動反應(yīng)自動睜眼 4 正常5 能聽指揮5對呼吸有反應(yīng)3時有混淆4 能覺出疼痛部位4對疼痛有反應(yīng)2不確切3 對痛有收縮動作3無反應(yīng)1 不理解2 對痛有伸展動作2無反應(yīng)1 無反應(yīng)1以上稱Glasgow評分法，評分越低、昏迷時間越長、死亡率越高。3、術(shù)前用藥原則：不抑制呼吸、小量用藥、不增加ICP特殊治療用藥不必停用一般情況好、精神癥狀不重，可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。有顱高壓者，不用止痛劑，也不要過多鎮(zhèn)靜。 術(shù)前煩躁、焦慮和不合作的病人，可適當(dāng)加大鎮(zhèn)靜藥的劑量。第四節(jié)

神經(jīng)外科手術(shù)麻醉一、麻醉原則 調(diào)節(jié)好顱內(nèi)容積和ICP麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)、術(shù)中維持良好鎮(zhèn)痛保持呼吸道通暢，保證充分氧合避免腦缺氧發(fā)生維持良好液體出入量飽胃者嚴(yán)防反流、誤吸二、麻醉選擇1 麻醉方法局麻：清醒合作，短時，深昏迷病人全麻：全憑吸入或靜脈，靜吸復(fù)合全麻快：起效快、誘導(dǎo)時間短、插管反應(yīng)小、不利于需觀察呼吸的病人慢：慢、長、大，利于觀察術(shù)中呼吸改變麻醉藥物選擇原則 1誘導(dǎo)快、蓄積少； 2鎮(zhèn)靜止痛作用強，無術(shù)中知曉； 3不增加顱內(nèi)壓和腦代謝； 4不影響腦血流和腦代謝； 5不破壞血腦屏障功能、無神經(jīng)毒性； 6停藥后蘇醒快和無殘余作用的麻醉藥；常用麻醉藥吸入麻醉藥：可控性好，Iso與Enf、七氟烷靜脈麻醉藥：Sp、r-OH、丙泊酚不用ktemi神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛藥：瞇達唑侖，安定，芬太尼，瑞芬太尼，舒芬太尼等。肌松藥：用非去極化肌松劑，潘庫溴銨、維庫嗅銨、羅庫溴銨。不用琥珀膽堿。三、麻醉管理(一)、維持正常ICP，避免顱高壓1、加強液體管理：合適的液體治療促進術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)、降低死亡率和病殘率液體量的控制：限制入液量，2/3生理需要量液體種類的選擇：Starling定律，水移動方向取決于血管兩側(cè)壓力階差和血管屏障性質(zhì)壓力階差：靜水壓、膠滲壓、晶滲壓血管屏障：毛細血管內(nèi)皮細胞

水、晶體、膠體晶體液：血腦屏障破壞者嚴(yán)格限制等張溶液：會伴大量水分進入機體高張溶液：理想，謹(jǐn)防高鈉血癥膠體液：較晶體液無明顯優(yōu)勢再出血：2-3周再出血高峰，把握手術(shù)時機腦疝：顱高壓危象，腦血管或硬腦膜受到牽拉和扭曲甚至移位，常見小腦幕裂孔疝、枕骨大孔疝成人70－200mmH2O(5－15mmHg)靜脈麻醉藥：Sp、r-OH、丙泊酚不用ktemi1麻醉誘導(dǎo)前去除口腔內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢。成人70－200mmH2O(5－15mmHg)一般采用氣管插管全麻，便于 呼吸循環(huán)管理。5嚴(yán)重病人應(yīng)注意術(shù)后監(jiān)護，注意病情發(fā)展，保持患者安靜，使病人蘇醒后方可拔除氣管導(dǎo)管。4、降溫及控制性降壓：以手術(shù)區(qū)血管張力降低和出血速度減慢為準(zhǔn)長時間正壓通氣，腹腔內(nèi)巨大腫瘤。腦組織體積增加；靜力作用：硬膜靜脈壓、腦脊液分泌與吸收速率占心輸出量 12—15％。5％氯化鈉和6％羥乙基淀粉合用。特點 發(fā)病突然 偏癱 意識障礙昏迷取決于血管兩側(cè)壓力階差和血管屏障性質(zhì)ECG、BP、TV、CVP、ETCO2、ICP、T、尿量、血氣、電解質(zhì)、血糖注意增加出血、形成水腫及使心肌氧供需失衡

控制性低血壓：減少出血和使手術(shù)野更清晰，適

于動脈瘤腦組織體積增加；1維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?。保留自主呼吸，利于腦靜脈血回流依據(jù)病情急緩、神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀和ICP增高情況及昏迷深淺和昏迷持續(xù)時間4、降溫及控制性降壓：以手術(shù)區(qū)血管張力降低和出血速度減慢為準(zhǔn)一 正常顱內(nèi)壓的維持與調(diào)節(jié)對呼吸有反應(yīng)3時有混淆4 能覺出疼痛部位4神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛藥：瞇達唑侖，安定，芬太尼，瑞芬太尼，舒芬太尼等。（2）袢利尿藥應(yīng)用呋塞咪20mg靜脈注入。依據(jù)病情急緩、神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀和ICP增高情況及昏迷深淺和昏迷持續(xù)時間1維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?。腦血流量高，占全身血流量的12—15%。糖水糖代謝后產(chǎn)生的水能降低血漿滲透濃度，要避免使用高血糖癥使缺血后的神經(jīng)細胞預(yù)后更差，高血糖致缺血時乳酸中毒進一步加重，H+增加又加重神經(jīng)損傷，且損傷程度與腦組織糖水平成正比甘露醇：腦專一性，血腦屏障相對完好部位的水分從間質(zhì)移出，反復(fù)應(yīng)用可間質(zhì)積聚，加重腦水腫。a.降低血粘度，b.降低腦血容量，減少腦室csf容量c.降低腦組織含水量，降低腦組織容量:呋塞咪：袢利尿劑，可減輕細胞腫脹，不改變細胞外液容量。人體白蛋白20%20~40ml脫水劑應(yīng)用2、皮質(zhì)激素應(yīng)用穩(wěn)定細胞膜恢復(fù)血腦屏障完整性改善毛細血管通透性減輕腦水腫，降低ICP225—30mmHg，效果取決于腦血管對CO2敏感性。 b.保留自主呼吸，利于腦靜脈血回流 4、降溫及控制性降壓：以手術(shù)區(qū)血管張力降低和出血速度減慢為準(zhǔn)5、增加腦血管阻力藥物：Sp、安泰酮6、體位：頭高30℃7、減少csf：腦室穿刺引流、csf分流、腰穿、csf生成抑制劑8、手術(shù)減壓：內(nèi)減壓、外減壓(二)、加強呼吸循環(huán)管理

保持呼吸道通暢：避免缺氧、CO2蓄積和嗆咳

維持血流動力學(xué)穩(wěn)定

控制性高血壓：避免腦缺血，適于慢性高血壓、顱內(nèi)動脈瘤。注意增加出血、形成水腫及使心肌氧供需失衡

控制性低血壓：減少出血和使手術(shù)野更清晰，適

于動脈瘤

(三)、注意并發(fā)癥防治

1維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃取? 2保證呼吸通暢，避免缺O(jiān)2和CO2蓄積。 3維持有效血液循環(huán)，防止血壓波動太大。(四)、加強監(jiān)測ECG、BP、TV、CVP、ETCO2、ICP、T、尿量、血氣、電解質(zhì)、血糖(五)、術(shù)后蘇醒從麻醉狀態(tài)到蘇醒是神經(jīng)、呼吸、心血管、代謝和內(nèi)分泌進行重大調(diào)整的過程早期氣管拔管：術(shù)前無意識障礙、手術(shù)過程平順、手術(shù)范圍未涉及重要功能區(qū)，利于術(shù)后盡早對神經(jīng)功能作出評估。延遲氣管拔管：術(shù)后2h以上，意識障礙、后顱凹接近IX-XII、呼吸循環(huán)不穩(wěn)定。（六）顱腦手術(shù)麻醉注意事項 控制顱內(nèi)壓；避免缺O(jiān)2和CO2蓄積脫水利尿劑應(yīng)用。 呼吸管理；保持呼吸道通暢，采取適當(dāng)?shù)耐夥绞健? 控制性低血壓和低溫技術(shù)應(yīng)用 特殊體位的手術(shù) 輸血輸液 術(shù)中監(jiān)測第五節(jié)特殊神經(jīng)外科手術(shù)麻醉顱腦創(chuàng)傷的麻醉 特點1急診病人多，術(shù)前準(zhǔn)備時間短2患者多為飽食酗酒者易發(fā)生嘔吐誤吸。3多數(shù)患者顱內(nèi)壓升高和意識障礙難以配合檢查和麻醉操作。4丘腦腦干邊緣系統(tǒng)損傷或腦疝形成常出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定，可能發(fā)生呼吸心跳驟停。5可能伴隨全身多器官系統(tǒng)嚴(yán)重損傷。麻醉要點1麻醉誘導(dǎo)前去除口腔內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢。2創(chuàng)傷輕微、意識障礙不嚴(yán)重者可按一般顱腦手術(shù)程序進行術(shù)前準(zhǔn)備和常規(guī)麻醉誘導(dǎo)。3意識不清楚者要加強護理防止意外4單純硬膜外或硬膜下血腫手術(shù)時間不長，麻醉誘導(dǎo)和維持應(yīng)注意選擇起效快、作用時間短、蘇醒完全的藥物，使病人盡快恢復(fù)意識，便于判斷傷情和預(yù)后。5嚴(yán)重病人應(yīng)注意術(shù)后監(jiān)護，注意病情發(fā)展，保持患者安靜，使病人蘇醒后方可拔除氣管導(dǎo)管。6注意返流、誤吸情況的病人，尤其要警惕肺部并發(fā)癥的發(fā)生。顱內(nèi)動脈瘤特點動脈瘤破裂；再出血：2-3周再出血高峰，把握手術(shù)時機腦血管痙攣：5-10d，出血麻醉要點避免高血壓和低血壓維持合適腦松弛：腦室放液、適度通氣、局部擴血管閉瘤后“3H”療法：高血壓、高血容量、血液稀釋糾治腦血管痙攣：Ca2+阻滯劑、心律失常、ECG異常：Q-T、ST、T波