重癥醫(yī)學科臨床技術操作規(guī)范

南陽胸科醫(yī)院重癥醫(yī)學科

臨床技術操作規(guī)范

2013年10月

目錄

1.心電監(jiān)測

2.無創(chuàng)動脈壓監(jiān)測

3.脈搏血氧飽和度的監(jiān)測

4.氧氣療法

5.胸膜腔穿刺術

6.胸腔抽氣術

7.氣管插管術

8.機械通氣

9.無創(chuàng)正壓機械通氣

10.深靜脈置管術

11.心肺腦復蘇術

12.心臟電轉復及除顫術

13.鼻飼

14.營養(yǎng)支持

15.抗生素的合理應用

一、心電監(jiān)測

心電監(jiān)護是監(jiān)護室最基本的床邊監(jiān)測項目，其目的主要是連續(xù)測量心率、

發(fā)現(xiàn)心律失常和心肌缺血?，F(xiàn)代監(jiān)護系統(tǒng)均引入了計算機輔助監(jiān)測功能，可以對

過去一段時間所收集記錄的心電信息進行動態(tài)回顧和趨勢分析，其功能已經接近

傳統(tǒng)心電圖和動態(tài)心電圖的質量和準確度。

【適應癥】

1、重癥加強治療病房常規(guī)監(jiān)測。

2、生命體征不穩(wěn)定或有潛在高危因素的病人。

3、圍手術期監(jiān)護，包括麻醉及其復蘇階段。

4、心導管室進行的各種介入檢查和治療。

【操作方法及程序】

1、監(jiān)護系統(tǒng)常用監(jiān)護系統(tǒng)有五電極和三電極系統(tǒng)，主要由中心監(jiān)護儀和

床邊監(jiān)護儀及電極系統(tǒng)組成。五電極系統(tǒng)由一個胸前電極和四個肢體導聯(lián)組成，

其中胸前電極為棕色，左、右臂分別為黑色和白色，左、右腿分別為紅色和綠色;

三電極系統(tǒng)由一個正極、一個負極和一個第三電極組成。

2、監(jiān)護導聯(lián)的命名方法五電極監(jiān)護系統(tǒng)肢體導聯(lián)命名方法與常規(guī)心電圖

完全一致，分別為I、II、III、aVR、aVL和aVF；胸前導聯(lián)為“改良的胸前導聯(lián)”,

分別命名為MCLl（Vl）、MCL2（V2）、MCL5（V5）等。三電極系統(tǒng)監(jiān)護導聯(lián)的命名視

正、負極放置的位置而定，當正極放置在V5導聯(lián)位置，負極放置于以下位置：鎖

骨下中點、胸骨柄中點、后背中點和胸骨正中，相應的導聯(lián)系統(tǒng)分別命名為CS5、

CM5、CB5和CC5導聯(lián)，床邊監(jiān)護儀常選擇I導聯(lián)；當正極放在VI導聯(lián)位置，負

極放在左鎖骨下方時，相應的導聯(lián)系統(tǒng)為MCL1。

3、操作方法

（1）打開監(jiān)護儀電源開關：確認儀器正常工作后，輸入患者相關信息。

（2）放置標準導聯(lián)：三電極的貼放位置可根據(jù)監(jiān)護系統(tǒng)的具體提示選擇。五

電極系統(tǒng)肢體導聯(lián)電極片常貼在肩部和鼓部，手臂電極分別貼在左、右鎖骨內上

方，腿部電極分別貼在雙側肋骨緣與慌棘連線中點的腋前線；胸前電極一般選擇

V5導聯(lián)，方法是通過定位胸骨角及其緊鄰下方的第2肋間隙，向下數(shù)至胸前壁

第5肋間隙，在向外側移至腋前線。

（3）選擇監(jiān)護儀顯示的導聯(lián)：可根據(jù)病情的特點選擇持續(xù)顯示的導聯(lián)。

（4）濾波選擇：現(xiàn)代床邊監(jiān)護儀有低頻和高頻兩種濾波器處理心電圖信號。

（5）增益調節(jié)：最適合的增益應能保證最大QRS波群與顯示屏大小空間相應。

（6）報警設置：主要是根據(jù)對病情監(jiān)測的需要設定最快與最慢心率范圍、設

定對心律失常及ST段的報警等。

【注意事項】

1、肢體導聯(lián)電極無論貼在四肢還是軀干，對心電圖信號影響甚微；胸前導

聯(lián)的位置對ST段移位會產生明顯影響，需要準確放置。

2、在胸骨切開手術時，可以選擇VI導聯(lián)；當懷疑右心室或下壁缺血或梗死,

可以選擇V4R導聯(lián)。

3、心率監(jiān)測與脈率監(jiān)測相互補充，心率監(jiān)測有時需要參考脈率監(jiān)測數(shù)據(jù)。

4、患者移動和肌肉抽動、電干擾、起搏心律、監(jiān)護導聯(lián)選擇不當?shù)瓤梢栽?/p>

成曲線扭曲而影響心率監(jiān)測的準確性。

5、診斷心肌缺血除依賴ST段移位外，需要結合患者的病史、癥狀和其他輔

助檢查資料進行綜合分析。

二、無創(chuàng)動脈壓監(jiān)測

無創(chuàng)傷性測量法可分為手動測量法和自動測量法兩大類，前者包括搏動顯示

法、聽診法和觸診法；后者分為自動間斷測量法與自動連續(xù)測壓法。

【適應癥】

1、需要嚴密監(jiān)測血壓變化的高危病人。

2、需要診斷和分級、預后判斷、選擇用藥、調整劑量和用藥次數(shù)，以及測定

藥物治療效果者。

【禁忌癥】

無絕對禁忌癥。

【操作方法及程序】

1、手動測量法

(1)搏動顯示法。

(2)聽診法：是臨床上使用最普遍的方法，利用柯氏音的原理。

(3)觸診法。

2、自動測壓法

(1)自動間斷測壓法。

(2)自動連續(xù)測壓法：與動脈穿刺直接測壓相比，操作簡便無創(chuàng)傷行，其最

大的優(yōu)點就是瞬時反映血壓的變化。目前主要有4種方法。

①Penaz技術：測壓儀包括微機、伺服控制系統(tǒng)、手指套和紅外線光電指體積

描記器。

②動脈張力測量法

③動脈推遲檢出法

④多普勒法

【注意事項】

1、手動測壓法導致誤差的因素有以下幾種。

(1)袖套：袖套使用不當是導致測壓出現(xiàn)誤差的最常見原因。

(2)放氣速度：放氣過快測量值偏低，尤其在心率緩慢時。

2、雖然自動測壓法具有無創(chuàng)傷性的優(yōu)點，但如不合理使用，仍可導致一定程

度的損傷。

三、脈搏血氧飽和度的監(jiān)測

監(jiān)測脈搏血氧飽和度可及時連續(xù)評價血氧飽和度狀態(tài)，了解機體氧和功能，

盡早發(fā)現(xiàn)低氧血癥，以提高重危病人的安全性。正常氧飽和度是96298%；脈搏

血氧飽和度值的變化受循環(huán)與氧合的雙重影響。

【適應證】

1、具有氧合功能障礙的患者。

2、具有潛在氧合功能障礙的重癥患者。

3、在診療過程中需連續(xù)監(jiān)測血氧變化者。

【操作方法】

1、檢測部位。通常安置于手指或腳趾的甲床。

2、一般應用指套或指夾方法，將傳感器的光源對準甲床。

3、應注意識別脈搏的波形：如正常信號，低灌注波形，噪音與運動偽象。

4、正常脈搏信號是有一尖的波形，其下降支有一明顯的切跡；此時記錄的數(shù)

值能反映動脈血氧合變化。

【注意事項】

1、下列因素可能影響SP02判讀的準確性。

（1）運動偽像。

（2）存在異常血紅蛋白。

（3）血管內的有色物質。

（4）測量電極暴露于外來光及手術電灼之中可干擾測定。

（5）組織低灌注及低溫狀態(tài)。

（6）皮膚色素沉著。

（7）指甲有指甲膏或別的覆蓋物。

（8）血氧飽和度低于90%時，SP02的準確度下降。

（9）受氧解離曲線的影響，在高血氧飽和度水平時，SP02對血氧分壓的變化

相對不敏感。

2、若SP02探頭重復使用，探頭應該在每次使用后根據(jù)廠商建議進行清潔、消

毒。

四、氧氣療法

氧氣是機體組織細胞能量代謝所必需的物質。必須有充足的氧氣，細胞才能

維持其生理功能。在危重患者的救治中，氧療及其重要。

【適應證】

任何可能引起低氧或組織細胞缺氧的疾病均需要氧療。如以下情況。

1、低氧血癥，糾正低氧血癥，防止組織缺氧。

2、呼吸頻率快、呼吸肌肉做功增加。

3、低氧血癥或缺氧可引起心率增快、心排出量增加、外周血管收縮、血壓升

高，其結果是心肌做功增加，心肌耗氧增加，可能加重心肌的氧供和氧需的失衡。

【操作方法及程序】

1、高流量系統(tǒng)和低流量系統(tǒng)

(1)高流量系統(tǒng)：多數(shù)高流量系統(tǒng)采用帶有Venturi裝置的面罩氧氣通過一

較狹窄的噴頭高速噴出，由于在氣流的周圍形成負壓，導致空氣卷入主氣流中。

優(yōu)點：①能夠提供較準確的、不同氧濃度的氣體，而且氧濃度不受患者呼吸模式

的影響；②由于氣流完全由系統(tǒng)提供，可根據(jù)患者需要調整氣體的溫度和濕度。

(2)低流量系統(tǒng)：低流量系統(tǒng)提供的氣流不能完全滿足吸氣的需要，患者需

額外吸入部分空氣。FiO2由以下因素決定：①貯氣囊的大??；②氧流量；③患

者的呼吸模式。低流量系統(tǒng)提供的氣體氧濃度不很準確，但患者更為舒適，應用

較為方便，而且比較經濟。常用的低流量系統(tǒng)包括鼻塞、鼻導管、普通面罩、帶

有貯氣囊的面罩等。

2、氧療方法

(1)鼻導管或鼻塞

(2)面罩

(3)附貯袋面罩

(4)可調試通氣面罩

【注意事項】

(1)經過積極的氧療措施不能奏效時：應早期氣管插管，采用機械通氣支持

治療。

(2)鼻導管或鼻塞：煩躁不安或神志不清的患者易脫出，易被鼻腔分泌物阻

塞和對鼻黏膜有刺激，且氧流量過大時(>5L/min)可引起鼻腔不適和鼻黏膜干

燥。

(3)面罩：即使氧氣供應暫時中止，空氣仍可從面罩上的小孔和面罩周圍的

縫隙流入。

(4)可調式通氣面罩：雖然可提供40%以上的氧濃度，但其精確度明顯下降，

與實測值可相差10%o

(5)評價氧療效果，主要包括兩個方面：①呼吸循環(huán)系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)②動脈

血氣監(jiān)測。

(6)避免氧療的副作用：①去氮性肺不張②鼓勵患者排痰，減少氣道阻塞③

氧中毒。

五、胸膜腔穿刺術

一、概述

胸膜腔穿刺術(thoracentesis)常用于胸腔積液的性質及細胞學的檢查、

抽液減壓或胸腔內局部注射給藥等。

二、適應證

1胸腔積液性質不明者，進行診斷性穿刺。

2大量胸腔積液壓迫，導致呼吸循環(huán)功能障礙。

3結核性胸膜炎合并胸腔積液。

4膿胸、膿氣胸。

5肺炎并發(fā)滲出性胸膜炎胸腔積液較多者。

6外傷性血氣胸。

7膿胸或惡性胸腔積液須胸腔內注入藥物者。

8其他為了診治目的需要穿刺抽液者。

三、相對適應證

1病情危重，但需要進行胸膜腔穿刺以明確診斷或緩解癥狀者。

2穿刺部位皮膚有炎性病灶，如可能應更換穿刺部位。

3胸腔積液量少者，胸腔穿刺應慎重；如有必要可考慮行超聲引導下胸腔穿

刺術。

四、禁忌證

1有嚴重出血傾向。

2大咯血。

五、操作人員資質

擁有國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照的臨床醫(yī)師。

六、操作環(huán)境

盡可能選擇相對無菌的環(huán)境進行穿刺(如病房檢查室等)，如患者行動不便

或病情危重不宜移動者也可在床旁進行穿刺-在壓迫癥狀嚴重危機生命時可就地

進行穿刺，過程中需盡可能注意無菌操作。

七、操作方法

1囑患者取坐位，面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂。不能起

床的患者，可取半坐臥位，患側前臂上舉抱于枕部。

2穿刺前應進行物理檢查，核實胸腔積液部位，一?般情況下，穿刺點選在

胸部叩診實音最明顯的部位進行，通常取肩胛下角線或腋后線第7?9肋間；有

時也選腋中線第6?7肋間或腋前線第5肋間為穿刺點。除大量胸腔積液外，包

裹性積液或胸腔積液量少時，可于超聲定位后，進行穿刺，可結合X線或超聲檢

查結果確定，穿刺點可用甲紫棉簽在皮膚上標記。

3術者戴口罩和無菌手套，助手協(xié)助打開胸穿包，于穿刺部位常規(guī)消毒皮

膚，覆蓋消毒洞巾。

4用1%普魯卡因或2%利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點自皮至胸膜壁

層進行局部逐層浸潤麻醉。

5根據(jù)麻醉注射針估測穿刺針進針深度。

6術者以一手固定穿刺部位的皮膚，另一只手持穿刺針，將穿刺針的三通

活栓轉到與胸腔關閉處，再將穿刺針在麻醉處緩緩刺入，當針鋒抵抗感突然消失

時，轉動三通活栓使其與胸腔相通進行抽液。助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，

以防刺入過深損傷肺組織。用注射器緩慢抽液后，轉動三通活栓使其與外界相通,

將注射器內液體排出。

如用較粗的長穿刺針代替胸腔穿刺針時，應先將針座后連接的膠皮管用血管

鉗夾住，然后進行穿刺，進入胸腔后再接上注射器，松開止血鉗，抽吸胸腔內積

液，抽滿后再次用血管鉗夾閉膠管，取下注射器，將液體注入容器或試管，計量

或送檢。

7抽液結束后，拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫片刻，用膠布固

定。囑患者靜臥，觀察有無不適反應。

八、并發(fā)癥

1麻醉意外患者對麻醉藥過敏可出現(xiàn)休克甚至心臟停搏。

2氣胸。

3血胸。

4胸腔感染。

5胸膜反應頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等。

6復張性肺水腫連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰、兩肺濕性啰音或哮鳴音等。

九、注意事項

1操作前應向患者說明穿刺目的，消除顧慮，取得配合。對精神緊張

者，術前可根據(jù)病情適量口服地西泮（安定）等鎮(zhèn)靜藥物。

2應盡量避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透膈肌，損傷腹腔臟器。

3穿刺針應沿肋骨上緣垂直進針，不可斜向上方，以免損傷肋骨下緣

處的神經和血管。

4術中助手用止血鉗固定穿刺針，防止針頭擺動而損傷肺組織。

5穿刺中患者應避免咳嗽、打噴嚏、深呼吸及轉動身體，以免穿刺針

損傷肺組織。

6一次抽液不應過多、過快。診斷性抽液，50?100ml即可；減壓抽液,

首次不超過800ml,以后每次不超過1000ml,抽液速度不宜過快。但積液量

大時，可在控制抽液速度的前提下，適當增加抽液總量。如為膿胸，每次盡

量抽凈。微生物學檢查應采用無菌試管留取標本，行涂片革蘭染色鏡檢、細

菌培養(yǎng)及藥敏試驗。細胞學檢查應立即送檢，以免細胞自溶。

7嚴格無菌操作，操作中要防止空氣進入胸腔。

8惡性胸腔積液，在盡量抽液后，可注射抗腫瘤藥或硬化劑，促使臟層與

壁層胸膜粘連，閉合胸腔，防止胸液重新積聚。注藥后囑患者臥床2?4h,并不

斷變換體位，使藥物在胸腔內均勻分布。如注入的藥物刺激性強，可致胸痛，可

在注藥前給布桂嗪（強痛定）或哌替咤等鎮(zhèn)痛藥。

9當出現(xiàn)胸膜反應、復張性肺水腫、氣胸或劇烈咳嗽時，立即停止抽

液。

六、胸腔抽氣術

一、概述

胸腔抽氣術是各種原因引起的氣胸的有效治療手段，是促進肺盡早復張的關

鍵措施。

二、適應證

肺壓縮＞20%的閉合性氣胸；雖然氣胸量不到20%,但患者呼吸困難癥狀

明顯，或經休息和觀察氣胸延遲吸收，均可考慮抽氣減壓。張力性氣胸和開放性

氣胸也應積極抽氣減壓。

三、操作人員資質

擁有國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照的臨床醫(yī)師。

四、操作環(huán)境

盡可能選擇相對無菌的環(huán)境進行穿刺(如病房檢查室等)，如患者行動不便

或病情危重不宜移動者也可在床旁進行穿刺-在壓迫癥狀嚴重危機生命時可就地

進行穿刺，過程中需盡可能注意無菌操作。

五、操作方法

1部位應在積氣最多處，通常無胸膜粘連時多在鎖骨中線第2、3前肋間,

也可在腋中線3?4肋間。

2抽氣方法常規(guī)消毒、鋪洞巾，在2%利多卡因局麻下進行。

(1)氣胸箱抽氣：可觀察抽氣前后胸膜壓力，又可記錄抽氣量，多適于閉

合性氣胸的治療。

(2)簡易法：用50?100ml注射器及普通針頭進行抽氣。

一般初次抽氣量少于1000ml,抽氣速度不宜過快，然后測壓和觀察5?

lOmino如果閉合性氣胸，觀察期間，胸腔壓力不再增加；開放性氣胸即抽氣后

壓力不變或胸腔內壓降低后又很快恢復到零位水平，并隨呼吸上下波動。開放性

氣胸或張力性氣胸，胸腔抽氣術效果不佳，可行胸腔閉式引流術。

六、并發(fā)癥

1麻醉意外患者對麻醉藥過敏可出現(xiàn)休克甚至心臟停搏。

2復張性肺水腫患者肺復張后出現(xiàn)呼吸困難，兩肺大量水泡音，酷似左心

衰癥狀。

3損傷性血氣胸

4繼發(fā)感染

七、注意事項

1做好患者思想工作，解除思想顧慮，取得患者配合。

2向家屬說明胸腔抽氣術的意義及可能發(fā)生的并發(fā)癥，取得家屬同意。

3詢問藥物過敏史。

4術前測血壓、脈搏。

5患者采取舒適體位。

6嚴格消毒措施。

7做好并發(fā)癥處理的準備。

七、氣管插管術

氣管內插管術是指將特制的氣管導管，通過口腔或鼻腔插入病人氣管內。是

一種氣管內麻醉和搶救病人的技術，也是保持上呼吸道通暢的最可靠手段。氣管

或支氣管內插管是實施麻醉一項安全措施。

【適應證】

1、在全身麻醉時：呼吸道難以保證通暢者如顱內手術、開胸手術、需俯臥

位或坐位等特殊體位的全麻手術；如頸部腫瘤壓迫氣管，頜，面，頸，五官等全

麻大手術，極度肥胖病人；全麻藥對呼吸有明顯抑制或應用肌松藥者；都應

行氣管內插管。

2、氣管內插管在危重病人的搶救中發(fā)揮了重要作用。呼吸衰竭需要進

行機械通氣者，心肺復蘇，藥物中毒以及新生兒嚴重窒息時，都必須行氣

管內插管。

3、某些特殊麻醉，如并用降溫術，降壓術及靜脈普魯卡因復合麻醉等

【禁忌癥】

1、絕對禁忌：喉頭水腫，急性喉炎，喉頭粘膜下血腫，插管損傷可

引起嚴重出血；除非急救，禁忌氣管內插管。

2、相對禁忌：呼吸道不全梗阻者有插管適應癥，但禁忌快速誘導插

管。并存出血性血液?。ㄈ缪巡?，血小板減少性紫瘢等）者。插管損傷

易誘發(fā)喉頭聲門或氣管粘膜下出血或血腫，繼發(fā)呼吸道急性梗阻，因此宜

列為相對禁忌證。主動脈瘤壓迫氣管者，插管可能導致主動脈瘤破裂，宜

列為相對禁忌證。麻醉者對插管基本知識未掌握，插管技術不熟練或插管

設備不完善者，均宜列為相對禁忌證。

【氣管內插管的優(yōu)點】

1、保持呼吸道通暢，便于清除氣管支氣管內分泌物。

2、便于實施輔助呼吸和人工呼吸。

3、麻醉醫(yī)生可以遠離手術區(qū)，尤其適用于顱腦、頜面、五官和頸部手

術。

4、可以減少呼吸衰竭的病人呼吸道無效腔，便于給氧吸入和輔助呼吸。

【插管前檢查與估計】

插管前應常規(guī)實施有關檢查（鼻腔，牙齒，張口度，頸部活動度，咽喉

部情況），并對下列問題作出決定：1、選用何種插管途徑（徑口或經鼻）

和麻醉方法（全麻或清醒）；2、是否存在插管困難問題，需采取何種插管

方法解決。

【插管前準備】

1、選擇合適的氣管導管；

2、準備合適的喉鏡，導管內導絲、吸引管、牙墊、注射器等；

3、準備麻醉面罩和通氣裝置；

4、聽診器、氧飽和度監(jiān)測儀。

【經口腔明視氣管內插管方法】

借助喉鏡在直視下暴露聲門后，將導管經口腔插入氣管內。

1、將病人頭后仰，雙手將下頜向前、向上托起以使口張開，或以右手

拇指對著下齒列、示指對著上齒列，借旋轉力量使口腔張開。

2、左手持喉鏡柄將喉鏡片由右口角放入口腔，將舌體推向側后緩慢推

進，可見到懸雍垂。將鏡片垂直提起前進，直到會厭顯露。挑起會厭以顯

露聲門。

3、如采用彎鏡片插管則將鏡片置于會厭與舌根交界處（會厭谷），用力

向前上方提起，使舌骨會厭韌帶緊張，會厭翹起緊貼喉鏡片，即顯露聲門。

如用直鏡片插管，應直接挑起會厭，聲門即可顯露。

4、以右手拇指、食指及中指如持筆式持住導管的中、上段，由右口角

進入口腔，直到導管接近喉頭時再將管端移至喉鏡片處，同時雙目經過鏡

片與管壁間的狹窄間隙監(jiān)視導管前進方向，準確輕巧地將導管尖端插入聲

門。借助管芯插管時，當導管尖端入聲門后，應拔出管芯后再將導管插入

氣管內。導管插入氣管內的深度成人為4?5cm,導管尖端至門齒的距離約

18~22cmo

5、插管完成后，要確認導管已進入氣管內再固定。確認方法有：

①壓胸部時，導管口有氣流。

②人工呼吸時，可見雙側胸廓對稱起伏，并可聽到清晰的肺泡呼吸音。

③如用透明導管時，吸氣時管壁清亮，呼氣時可見明顯的“白霧”樣變

化。

④病人如有自主呼吸，接麻醉機后可見呼吸囊隨呼吸而張縮。

⑤如能監(jiān)測呼氣末ETC02則更易判斷，ETC02圖形有顯示則可確認無誤。

【經鼻腔盲探氣管內插管方法】

將氣管導管經鼻腔在非明視條件下，插入氣管內。

1、插管時必須保留自主呼吸，可根據(jù)呼出氣流的強弱來判斷導管前進

的方向。

2、以現(xiàn)丁卡因作鼻腔內表面麻醉，并滴入3%麻黃素使鼻腔粘膜的血管

收縮，以增加鼻腔容積，并可減少出血。

3、選用合適管徑的氣管導管，以右手持管插入鼻腔。在插管過程中邊

前進邊側耳聽呼出氣流的強弱，同時左手調整病人頭部位置，以尋找呼出

氣流最強的位置。

4、在聲門張開時將導管迅速推進。導管進入聲門感到推進阻力減小，

呼出氣流明顯，有時病人有咳嗽反射，接麻醉機可見呼吸囊隨患者呼吸而

伸縮，表明導管插入氣管內。

5、如導管推進后呼出氣流消失，為插入食道的表現(xiàn)。應將導管退至鼻

咽部，將頭部稍仰使導管尖端向上翹起，可對準聲門利于插入。

【氣管內插管的并發(fā)癥】

1、插管操作技術不規(guī)范，可致牙齒損傷或脫落，口腔、咽喉部和鼻腔

的粘膜損傷引起出血。用力不當或過猛，還可引起下頜關節(jié)脫位。

2、淺麻醉下行氣管內插管可引起劇烈嗆咳、喉頭及支氣管痙攣；心率

增快及血壓劇烈波動而導致心肌缺血。嚴重的迷走神經反射可導致心律失

常，甚至心跳驟停。預防方法有：適當加深麻醉，插管前行喉頭和氣管內

表面麻醉，應用麻醉性鎮(zhèn)痛藥或短效降壓藥等。

3、氣管導管內徑過小，可使呼吸阻力增加；導管內徑過大，或質地過

硬都容易損傷呼吸道粘膜，甚至引起急性喉頭水腫，或慢性肉芽腫。導管

過軟容易變形，或因壓迫、扭折而引起呼吸道梗阻。

4、導管插入太深可誤入一側支氣管內，引起通氣不足、缺氧或術后肺

不張。導管插入太淺時，可因病人體位變動而意外脫出，導致嚴重意外發(fā)

生。因此，插管后及改變體位時應仔細檢查導管插入深度，并常規(guī)聽診兩

肺的呼吸音。

八、機械通氣

【簡介】

機械通氣是借助呼吸機建立氣道口與肺泡間的壓力差，給呼吸功能不全

的病人以呼吸支持，即利用機械裝置來代替、控制或改變自主呼吸運動的

一-種通氣方式。是在病人自然通氣和（或）氧合功能出現(xiàn)障礙時，運用器械

（主要是呼吸機）使病人恢復有效通氣并改善氧合的方法。是借助通氣機

建立氣道口與肺泡之間的壓力差，形成肺泡通氣的動力，并提供不同氧濃

度，以增加通氣量，改善換氣，降低呼吸功能，改善或糾正缺氧、C02潴留

和酸堿失衡，防治多臟器功能損害。機械通氣給呼吸衰竭（呼衰）患者予

以呼吸支持，維持生命，為基礎疾病治療、呼吸功能改善和康復提供條件，

是危重患者及重傷員重要的生命支持設備。

【指征】

機械通氣治療目的主要為：①對于通氣不足患者應用呼吸機，提供部

分或全部肺泡通氣滿足機體需要。②糾正V/Q比例失調，改善氣體交換功

能維持有效氣體交換。③減少呼吸肌做功，減少氧耗及二氧化碳產生。

（一）對于機械通氣的具體指征不好強硬規(guī)定，既要根據(jù)臨床表現(xiàn)如

明顯紫組、煩躁不安、神志恍惚、嗜睡甚至昏迷，經過保守治療無好轉即

應考慮機械通氣。同時以下具體呼吸功能指標也可做參考①自主呼吸頻率

大于正常3倍或小于1/3者。②自主呼吸潮氣量小于正常1/3者。③生理

無效腔/潮氣量>60%。④肺活量<10—15ml/kg。⑤Pa02〈正常1/30⑥PaC02

持續(xù)升高并出現(xiàn)精神神經癥狀。⑦P（A-a）O2>6.6Kpa（50mmHg）（FI02=0.21吸

空氣）⑧P（A-a）02>300mmHg（FI02=l.0吸純氧者）。⑨最大吸氣壓力<25cmH20

者（閉合氣路努力吸氣時通氣壓力）。⑩肺內分流（QS/QT）>15%0

（二）呼吸衰竭雖經保守治療癥狀得到緩解，但呼吸功能改善有限，

很長一段時間處于臨界水平，即在誘因作用下又可以重新出現(xiàn)嚴重呼衰失

代償，此時也可進行機械通氣及早改善癥狀，恢復呼吸功能。

（三）呼吸功能嚴重不足，臨床呼吸困難較重，但血氣表現(xiàn)不很嚴重，

為了減輕心臟負擔及呼吸肌疲勞，配合其他治療也可進行機械通氣。

上述列舉了機械通氣一些指征，但我們認為機械通氣指征最重要是根據(jù)

臨床表現(xiàn)。此外，近幾年BIPAP呼吸機可不經建立人工氣道進行機械通氣

治療，肺心病機械通氣治療指征放得更寬一些，只要臨床有呼吸功能不全

癥狀就可以進行機械通氣。機械通氣正進入家庭機械通氣治療及呼衰恢復

期康復治療。

【禁忌證】

嚴格講沒有絕對機械通氣禁忌征，但對于一些特殊情況，應采用相應機

械通氣或者采取相應特殊通氣方式，否則會造成嚴重不良后果。如下情況

列為機械通氣相對禁忌征。

（-）伴有肺大泡的呼衰患者由于機械通氣為正壓通氣易造成肺大泡

破裂引起氣胸，縱隔氣腫等并發(fā)癥。由于這種情況進行機械通氣應相對嚴

格選擇，如果出現(xiàn)有嚴重呼吸功能障礙，進行機械通氣應注意以下幾點（1）

如果病人有自主呼吸盡量選擇機械通氣與自主呼吸并存的通氣方式如

SIMV.PSV等。（2）機械通氣保證基礎生理須要PaO2、PaCo2在相對安全

值即PaO2>8Kpa,PaC02〈8Kpa,采用低壓通氣，降低壓力限制。（3）避免使

用PEEP等具有呼氣相正壓呼氣方式。（4）機械通氣時密切注意有無氣胸

出現(xiàn)，一旦出現(xiàn)要進行閉式引流。

（二）張力性氣胸及縱隔氣腫未行引流者原則上有氣胸病人只要自主

呼吸能維護基本通氣，臨床癥狀不很嚴重，則不進行機械通氣，如果必須

進行機械通氣，在機械通氣前必須行閉式引流尤其是張力性氣胸、縱隔氣

腫，否則機械通氣會加重氣胸，造成適得其反的結果。

（三）大咯血或嚴重誤吸引起窒息大咯血或誤吸引起窒息原則不宜立

即進行機械通氣，因為機械通氣會將血塊或誤吸物質壓入小氣道引起阻塞

性肺不張，應先吸出血液或誤吸物后再進行機械通氣。對于有持續(xù)出血應

采取頭低位通氣，防止血液流入小氣道。

（四）急性心肌梗塞過去認為急性心肌梗塞禁忌機械通氣，現(xiàn)在認為

心梗伴有肺水腫、呼衰，在治療原發(fā)病基礎上可進行機械通氣，可采用低

壓通氣并注意病情變化。

（五）左心衰竭過去認為急性左心衰禁忌機械通氣，現(xiàn)在認為急性左

心衰時機械通氣采用適當壓力可有利于左心衰糾正。

（六）低血壓休克原則上低血壓休克未糾正前應列為禁忌，當必須進

行機械通氣時，應采取低壓通氣及應用升壓藥維持血壓。

（七）活動性肺結核病灶范圍不大可進行機械通氣，如合并咯血、肺

大泡或多次氣胸應慎用，如果必須進行機械通氣，可參照上述幾種情況處

理。

總之機械通氣禁忌證選擇可分兩方面：一方面必須進行機械通氣，通氣

時應采用適當通氣方式及呼吸工作參數(shù)；另一方面對于自主呼吸尚能維持

基本通氣，盡量不采用機械通氣。

【類型及選擇】

呼吸機分類較多，臨床上常以呼吸機切換方式分類。

（■■）壓力切換型壓力切換型呼吸機是指呼吸機通氣量達到預定氣道

峰值壓時，吸氣終止而轉為呼氣的切換方式，以壓力切換完成吸氣轉換的

呼吸機。這種呼吸機氣道壓力是一定的，但其他指標如潮氣量、吸氣時間、

吸氣流速等均可變。

（二）容量切換型容量切換型呼吸機是呼吸機送氣量達預定容積后即

停止送氣而轉為呼氣，以容量切換完成吸氣向呼氣轉換。這種呼吸機最大

特點是潮氣量一定，能夠保證潮氣量及每分鐘通氣量，但氣道壓力變化大，

易產生氣壓傷，對心血管系統(tǒng)影響大。這種類型呼吸機是目前多功能呼吸

機最常用切換方式。

（三）時間切換型時間切換型呼吸機是指吸氣時間達到預定值后轉為

呼氣的呼吸機。其特點是吸氣時間一定，但潮氣量、吸氣壓力隨順應性、

氣道阻力變化而變化，只有用于氣道阻力、順應性正常的病人才能保證潮

氣量及通氣量。

（四）流速切換型流速切換型呼吸機是指吸氣流速達到原定水平時吸

氣轉為呼氣的呼吸機。其特點是保證流速恒定，但潮氣量、吸氣時間、吸

氣壓都變。

（五）混合切換型是指兩種以上切換方式混合?，F(xiàn)代多功能容量切換

呼吸機常與其他切換方式相結合以增加其功能，減少并發(fā)癥，如容量控制

加上壓力控制就形成容量切換加壓力切換型，這樣保證不產生過高壓力。

這是目前常用的切換模式。

【方式】

（一）間歇正壓通氣（IPPV）IPPV是一個基本送氣方式，它又分為控

制型通氣（CMV）和輔助型通氣（AMV）和輔助一控制型通氣（A/C）。

控制型通氣其特點為不管患者自發(fā)呼吸如何，呼吸機以一定形式有規(guī)

律地強制性地向患者送氣，它不允許病人有自主呼吸，并且必須服從機械

通氣，所有參數(shù)均由呼吸機提供。適用于呼吸停止、嚴重呼吸功能低下如

麻醉、中樞病變、神經一肌肉病變、各種中樞抑制藥物過量及嚴重胸部損

傷等，對慢阻肺及其他呼衰伴有嚴重呼吸肌疲勞，這種方式也為首選。

輔助通氣其特點是每一次機械呼吸均由患者自主吸氣努力啟動，機械

呼吸頻率完全由患者自主呼吸決定?；颊呶鼩猱a生一定壓力通過傳感器發(fā)

出信號啟動機器，該啟動送氣吸氣回路中壓力閾值稱為觸發(fā)敏感度。由于

有自主呼吸，因此病人要做一部分呼吸功，對于呼吸肌極度疲勞或極度衰

竭病人要慎重。容量切換提供容積支持，壓力切換提供壓力支持。

輔助一一控制通氣是指把控制通氣與輔助通氣相結合，具有二者特

點。預先設定一個可保證機體所需要通氣量、最低頻率，該頻率起后備作

用，如果病人呼吸頻率大于或等于該頻率則控制部分不工作，此時相當于

輔助通氣。反之，則呼吸機轉為控制通氣，以預先設定頻率通氣，提高了

安全性。

（二）持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）CPAP是指在自主呼吸條件下，在整

個呼吸周期內人為地施以一定程度的氣道內正壓，從而有利于防止氣道萎

陷，增加功能殘氣量，改善肺順應性，多在自主呼吸轉好情況下使用，只

能用于呼吸中樞正常有自主呼吸的病人。CAAP是一種自主呼吸方式，呼吸

機并不提供潮氣量及吸氣流速。主要用于阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，通

過面罩治療神經肌肉病變引起的睡眠呼吸障礙。一般壓力為5-10cmH20o

目前認為CPAP可對抗慢性肺內源性PEEP減少呼吸功，--般為35cmH20o

（三）間歇指令通氣（IMV）及同步間歇指令通氣（SIMV）IMV是控制

呼吸與自主呼吸相結合的一種通氣方式。根據(jù)病情預先設定IMV的頻率、

潮氣量，在每分鐘時間內呼吸機將以定數(shù)值進行規(guī)律的控制通氣，在機械

通氣周期允許病人進行完全自主呼吸。SIMV與IMV僅在于每次指令通氣均

由患者自主呼吸觸發(fā)，所以SIMV為自主呼吸與輔助通氣結合，若在等待觸

發(fā)時期內無自主呼吸則呼吸機自行給予控制通氣，這樣無人機對抗現(xiàn)象。

IMV、SIMV優(yōu)點為①能減少病人自主呼吸與呼吸機對抗。②能減少撤離

呼吸困難。③能防止呼吸性堿中毒。④能降低氣道壓力。⑤能防止呼吸肌

萎縮與運動失調。⑥可以減少呼吸對心血管影響。⑦醫(yī)生、護士以及病人

心理上有安全感。

其缺點為病人仍需自主呼吸使呼吸肌不能完全休息，原發(fā)呼吸肌疲勞不

能很快消除，自主呼吸消耗功。尤其是對病情判斷不準確IMV或SIMV設定

過低會加重呼吸肌做功。

主要用于（1）呼吸衰竭早期呼吸肌疲勞不明顯，無人相對抗，病人易

接受。（2）撤離呼吸機前使用，適當減少機械通氣頻率，有利于鍛煉呼吸

肌功能，不發(fā)生呼吸機依賴。

（四）壓力支持通氣（PSV）PSV是一種新的通氣方式。自主呼吸期間

病人吸氣開始呼吸機即開始送氣，使氣道壓迅速上升到一定預置壓力并維

護氣道壓在一定水平，當自主吸氣流速降至最高吸氣流速的25%時送氣停

止，病人開始呼氣。

常用PSV壓力為5~30cmH20,個別可達60cmH20,--般認為5cmH20僅夠

克服呼吸機通路所需額外功，對于COPD氣管插管時要克服這種阻力要

8~10cmH20,因此＜5cmH20可以停機。

其優(yōu)點：①減少呼吸功消耗：能克服呼吸機及氣道阻力，病人做功少，

有利于呼吸肌恢復。②有助于停止機械通氣：潮氣量多少取決于PSV壓力

和自主呼吸，壓力＜20cmH20時潮氣量主要由自主呼吸獲得，壓力＞30cmH20

時潮氣量多由呼吸機提供。③病人完全自主呼吸，呼吸頻率和吸呼比均由

病人自己決定，感覺舒適。④有可能代替常規(guī)通氣SIMV或AMV/CMV。

主要用于：①呼吸肌功能減弱，減少做功。②撤離呼吸機過程中。③與

CPAP、SIMV、IMV合用保證通氣量和氧合。④對于有人機對抗應用PSV易于

協(xié)調，減少鎮(zhèn)靜劑、肌松劑用量。

(五)分鐘指令性通氣(MMV)MMV是指根據(jù)年齡、性別、體重、代謝、

體征預調每分鐘通氣量(MMV)o若在單位時間內自主通氣量小于應達到通

氣量，呼吸機自動輔助?個預調潮氣量或預定壓力或吸氣時間的機械通氣，

這樣不論自主呼吸如何變化，總能達到或等于預調每分通氣量，即自主MV＜

預調MV呼吸機同步提供其差值，如自主MV＞預調MV,呼吸機不做通氣，如

果自主呼吸停止呼吸機以IPPV供給預調MVo

其優(yōu)點為：①MMV通氣無論病人處于何種呼吸狀態(tài)均能保證每分鐘通氣

量。②不必顧慮鎮(zhèn)靜劑、肌松劑的用量。③利于呼吸肌鍛煉及撤機。④藥

物過量或麻醉中恢復病人能保證與機械通氣平衡過度到自主呼吸。⑤急性

通氣不足或呼吸停止不會引起缺氧及高碳酸血癥。

其缺點為：①自主呼吸淺而速時，病人自主潮氣量太小僅能滿足死腔

通氣，此時呼吸機也將這部分死腔通氣算在內，這樣使肺泡通氣不足。②

呼吸暫停時自主呼吸波動很大，自主呼吸強時實際每分通氣量大大超過預

定MV,當突然呼吸停止相當長一段時間仍維持在定MMV水平上，強制通氣

無法啟動發(fā)生窒息。

(六)呼氣未正壓通氣(PEEP)PEEP是指人為地在呼氣未氣道及肺泡

內壓保持高于大氣壓水平，防止或重新恢復肺泡膨脹，功能殘氣量增加，

防止呼氣末時小氣通或肺泡閉陷，并可減少間質水腫。但PEEP能影響靜脈

回流降低心排出量，可使顱壓升高加重腦水腫，引起腸道及肝臟淤血，同

時可增加氣道平均壓。

最佳PEEP是指對循環(huán)無不良影響而達到最大肺順應性、最小肺內分流

(〈15%),最低FI02(＜0.5)時的最小PEEP。選擇PEEP數(shù)值應先從2?5cmH20

開始,逐漸增加至有效改善血氣(FIO2W0.5~0.6),PaO2＞9.3KPa(70mmHg),

而動脈血壓及心排血量無明顯減少，中心靜脈壓稍上升為止。一般為

10cmH20,不超過15~20cmH20o

禁忌證為嚴重循環(huán)功能不全，低血容量、肺氣腫、氣胸、支氣管胸膜屢

等。

主要用于：①低氧血癥尤其ARDS,單靠提高F102不能改善缺氧。②肺

炎、肺水腫用PEEP增加氧合，減輕水腫炎癥。③大手術后預防治療肺不張。

④慢阻肺用PEEP支撐小氣道，有利于二氧化碳排出并解除支氣管痙攣。

（七）雙水平氣道正壓通氣（BIPAP）分別調節(jié)兩個壓力水平和時間，

兩個壓力均為正壓，氣流速度可變，有一個較高吸氣壓（IPAP）作為壓力

支持通氣，呼氣時又能立即自動調低的呼氣壓EPAP將氣體呼出，故有呼氣

末正壓作用（PEEP）o

主要用于：①睡眠暫停綜合征。②慢阻肺并發(fā)呼吸衰竭及康復治療。③

危重哮喘呼吸衰竭。④急性肺水腫，早期ARDS。⑤重癥肌無力。⑥神經一一

肌肉病變引起的呼吸衰竭。⑦脊柱畸形等限制性通氣障礙。⑧麻醉手術、

術后通氣支持。⑨撤離呼吸肌過渡。

BIPAP通氣是一種新的有效的輔助通氣方式，是近幾年發(fā)展起來的，臨

床實踐證明呼吸功能不全及早應用BIPAP通氣，可以收到良好的治療效果，

可以避免氣管插管或切開。另外BIPAP通氣的出現(xiàn)使撤機較安全，成功率

高。BIPAP通氣為無創(chuàng)傷性搶救呼吸衰竭開辟了一種新的途徑，具有廣闊的

應用前景。

（A）成比例輔助通氣（PAV）PAV是按患者瞬間吸氣努力大小成比例

地提供壓力支持的同步輔助通氣模式，目的是讓患者舒適地獲得自身任意

支配的呼吸形式和通氣程度，從而達到理想效果。PAV起著放大吸氣肌收縮

力的作用，呼吸形式和通氣幅度均由患者自身控制。

（九）容積支持通氣（VSV）VSV是一種智能化通氣模式，在預設分鐘

通氣量后，患者以自主呼吸啟動呼吸機通氣，呼吸機自動測定每一次通氣

的順應性并調節(jié)下一次通氣所需壓力支持水平，從而維持潮氣量相對穩(wěn)定。

（十）壓力調節(jié)容量控制通氣（PRVC）PRVC是一種智能化通氣模式，

在預定潮氣量，機械通氣后每一次呼吸機自動測定一次患者胸/肺順應性，

根據(jù)容積一壓力曲線確定下一次要達到預設潮氣量所需吸氣壓力，通常調

至計算值的75%,每次調整幅度W3cmH20更符合人體生理，同時由于吸氣

波形為減波，產生同樣潮氣量所耗壓力減少。PRVC兼有VCV與PCV兩種特

點，但與二者又不完全相同。

PRVC與VSV共同點：①保持較低氣道峰壓。②減少鎮(zhèn)靜劑、肌松劑用

量。③減少機械通氣對循環(huán)影響。④病人更舒適。⑤輔助通氣取代控制通

氣。⑥縮短呼吸機撤離時間。⑦減少機械通氣肺損傷。

（十一）壓力釋放通氣（PRV）PRV是以氣道壓和功能殘氣量的減少來

增加肺泡通氣，即以間歇的PEEP釋放對肺泡通氣提供機械輔助。它不同于

間歇正壓通氣和吸氣壓力支持，后二者吸氣壓力都是由呼吸機提供，因此

氣道壓是增加，而PRV時，在PEEP釋放后呼吸系統(tǒng)被動呼氣，氣道壓顯著

減少，在下一次呼氣時，壓力重新增加。PRV時因氣道峰壓增加受限，因此

產生氣壓傷少。

（十二）容積保障壓力支持通氣（VAPSV）：是將PSV與容積輔助通氣

（VAV）相結合，以容積切換通氣為基礎，在吸氣時有兩個流速系統(tǒng)供氣，

直到預設潮氣量完成，當PSV不能達到預設潮氣量時，VAV氣流補充潮氣量

不足部分。

（十三）高頻通氣（HFV）①高頻正壓（HFPPV）60-120次/s②高頻噴

射（HFJV）100-400次/s常用100~150次/s③高頻震蕩通氣（HF0V）500?

3000次/s最好600?900次/s。其特點為潮氣量小〈死腔（50—100ml）,

氣道阻力低，提高氧分壓較好，對二氧化碳排出有一定影響。

（十四）其他少用通氣模式：如（1）吸氣末正壓通氣（2）呼氣末負壓

通氣（3）呼氣延遲（4）反比通氣（5）間歇正負壓通氣（6）氣管內吹氣

（7）液體通氣（8）分側通氣（9）嘆息通氣等。

機械通氣方式已由70?80年代有創(chuàng)通氣逐步進入到無創(chuàng)傷機械通氣。

經鼻或口鼻面罩無創(chuàng)傷性機械通氣已廣泛用于臨床及家庭機械通氣。近兒

年來由于改進面罩材料及采用充氣低壓面罩能最大限度適合于患者鼻面部

結構，密封較好，大大減少漏氣，使無創(chuàng)機械通氣效果好。呼吸機模式選

擇已由定容性強制性機械通氣，逐步向更符合人體呼吸生理允許自主呼吸

及機械通混存，以壓力調節(jié)模式為主呼吸模式。既達到通氣效果又大大減

少機械通氣并發(fā)癥。

【呼吸機調節(jié)】

通氣方式選擇在確定應用呼吸機進行通氣時，首先根據(jù)病情選擇一種

適宜的通氣方式，首先確定給予病人提供多少機械通氣，再考慮減少氣道

壓力減少機械通氣肺損傷。其中主要通氣方式有：IPPV、CPAP、IMV、SIMV、

PSV、MMV和PEEP、BIPAP、PRVC、VSV、PAV、MVV0如果病人（1）無自主

呼吸或自主呼吸很微弱，（2）雖有自主呼吸但頻率特別快，（3）氣道阻

力特別高，（4）伴有明顯呼吸肌疲勞或極度衰竭，可采用IPPV控制通氣。

對有自主呼吸可去掉自主呼吸應用IPPV控制通氣。對于有自主呼吸不伴有

明顯呼吸肌疲勞，根據(jù)病人情況及心功能采用CPAP、IMV、SIMV、PSV、MMV、

BIPAP等通氣方式。對于有氣道痙攣產生內源性PEEP,可根據(jù)情況及心功

能情況，選用PEEP或CPAP或BIPAP等通氣方式對抗內源性PEEPo

通氣參數(shù)調節(jié)

吸氧濃度在應用呼吸機時，開始為迅速緩解低氧血癥可應用較高氧濃

度，此后根據(jù)測定Pa02結果調節(jié)。?般以PaO2>8Kpa時盡量應用低濃度吸

氧，如吸氧濃度>60%才能維持PaO2>8Kpa以上時應考慮應用PEEPo

呼吸頻率、潮氣量、每分通氣量、吸/呼時比應根據(jù)病人身高、年齡、

性別計算出潮氣量、每分通氣量的一般數(shù)值，還要結合PaC02、血壓、心功

能、肺順應性及氣道阻力等進行調節(jié)。不同呼吸機潮氣量調節(jié)不一樣，有

的呼吸機直接數(shù)字顯示，有的呼吸機通過吸氣時間、流速來計算。有的輔

助通氣是通過調節(jié)吸氣壓力調節(jié)潮氣量。

呼吸頻率及吸/呼時比要根據(jù)二氧化碳分壓高低及心功能、血壓進行調

整。呼吸頻率慢，吸呼時間均延長，氣流緩慢有利于氣體分布，改善V/Q,

使氣道壓力上升不快，不易發(fā)生氣壓傷，對心功能影響小。呼氣時間長有

利于二氧化碳排出，也利于心功能及血液回流。

對于慢阻肺采取潮氣量稍大，呼吸頻率慢，吸/呼時比延長較好。但近

年來對于機械通氣造成肺損傷的認識，認為小潮氣量快頻率通氣既能達到

有效通氣改善呼吸功能，同時也減少肺損傷，即容許性高碳酸血癥（PHC）o

對于ARDS、肺纖維化、肺水腫等主要以限制性通氣障礙的，應用小潮氣量,

較快呼吸頻率，可降低吸氣壓，減少彈性阻力及呼吸功消耗。

吸氣流速在慢阻肺病人吸氣流速越快，氣體分布越不均勻，氣體分布

不均勻不利于V/Q。另外，吸氣流速越快，氣道壓力越高。吸氣流速與潮氣

量及吸氣時間有關，可根據(jù)不同類型呼吸機及病情調整三者關系。

吸氣壓力調節(jié)吸氣壓力越高越易產生氣壓傷，對循環(huán)功能壓影響越

大。容量切換型呼吸機應設置一個最高壓力，當壓力超過此范圍，安全閥

開放。壓力切換型呼吸機應設置一個適當吸氣壓來決定潮氣量。在保證正

常肺泡通氣及血氣情況下，盡量使用最小吸氣壓及最短吸氣時間。

吸氣末壓調節(jié)吸氣末壓又稱為屏氣壓，屏氣壓為了改善氣體分布，改

善V/Q,但過長的屏氣會加重心臟負擔，一般不超過呼吸周期20%。

呼氣末正壓調節(jié)在PEEP、CPAP、BIPAP等通氣方式中呼氣末均為正壓，

調節(jié)壓力即能達到擴張氣道，膨脹肺泡，改善順應性，又不影響心臟功能,

同時吸氧濃度又不高為標準。

觸發(fā)靈敏度調節(jié)輔助通氣、輔助一控制制通氣、IMV、SIMVsPSV等

方式均要正確設置觸發(fā)靈敏度。一般為一2cmH20——4cmH20為宜。觸發(fā)靈

敏度過高則氣道內任何微小壓力改變均可觸發(fā)機器通氣，造成人機對抗。

觸發(fā)靈敏度過低，會加重呼吸肌疲勞。近幾年生產多功能呼吸機觸發(fā)多采

用流速觸發(fā)，以減少因觸發(fā)而消耗自身呼吸功。

報警系統(tǒng)調節(jié)不同呼吸機報警系統(tǒng)參數(shù)不同，要參照說明書及上述各

項參數(shù)和病人臨床病情設置適當報警參數(shù)。

濕化溫度一般濕化溫度為34?36℃。

【機械通氣與自主呼吸協(xié)調】

機械通氣早期如果考慮有明顯呼吸肌疲勞，要去除自主呼吸應用控制

通氣。自主呼吸可以通過皮囊過渡增加潮氣量及頻率來完成，也可吸入高

濃度氧及應用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑去掉自主呼吸。對于無明顯呼吸肌疲勞或自

主呼吸比較強不易去掉者，可選用“人機共存”通氣方式如IMV、SIMV、PSV、

CPAP、輔助、輔助一控制PRVC、VSV、BIPAP、PAV、MVV等通氣方式。常用

藥物有如下幾種：鎮(zhèn)靜劑，嗎啡類，亞冬眠，肌肉松馳劑等。

治療過程中，隨病情好轉，自身呼吸肌疲勞恢復或原發(fā)病得到控制，自

主呼吸要恢復并逐漸增強，這往往是病情好轉的標志，但此時如仍用控制

通氣即發(fā)生人機對抗現(xiàn)象，此時應及時更換通氣方式。

需要指出的是因為病情加重，氧耗量增加，二氧化碳產生增加，痰液阻

塞，支氣管痙攣，疼痛煩躁不安，出現(xiàn)肺水腫，左心功能不全，肺不張，

呼吸機封閉不嚴漏氣，呼吸機調節(jié)不當，潮氣量及每分通氣量不足，觸發(fā)

靈敏度不當?shù)榷喾N原因造成人機對抗，此時應根據(jù)不同原因及時調整。由

于新的通氣模式出現(xiàn)允許“人機共存”通氣，更符合人體呼吸生理，因此

鎮(zhèn)靜劑、肌松劑應用越來越少，并盡可能不使用肌松劑及鎮(zhèn)靜劑，以勉延

誤脫機時機及延長帶機時間。

呼吸機撤離

【撤機指征】

1、病人一般情況良好，病情穩(wěn)定，感染控制，循環(huán)穩(wěn)定，營養(yǎng)狀況

良好。

2、呼吸功能改善，自主呼吸增強經常發(fā)生人機對抗，自己排痰能力

增強，吸痰時停機無呼吸困難、紫綃及二氧化碳潴留，循環(huán)穩(wěn)定，降低呼

吸機參數(shù)自主呼吸能代償。

3、血氣分析穩(wěn)定。

4、無水電酸堿紊亂。

5、肝腎功能正常。

生理指標：①最大吸氣壓2-20cmH20。②肺活量＞10~15ml/kg。③自主

呼吸潮氣量〉5ml/kg,深吸氣＞10ml/kg。@FEV1.0＞10ml/kgo⑤靜息

MV>0.IL/kg,最大通氣量>2倍的靜息MV。⑥FI02=1.0時,

P(A-a)<40"80Kpa(300"500mmHg),Pa02>40Kpao⑦FI02V0.4時,PaO22

8Kpa(60mmHg),PaC02<6.7Kpa(50mmHg)o⑧QS/QTG5%。⑨死腔/潮氣量

<0.55~O6。⑩肺順應性>25ml/cmH20(靜態(tài),正常60?100ml/cmH20)。(11)

肺動脈氧分壓>5.2Kpa(40mmHg)。(12)PEEP<5cmH20o(13)口腔閉合壓

(PmO.l)<4cmH20o

【撤機方法】

直接撤機自主呼吸良好，不能耐受插管或出現(xiàn)明顯并發(fā)癥可直接停機。

臨床一般不采用此種方法。

間斷停機一般用于簡單呼吸肌無PSV、IMV、SIMV、CPAP、PRVC、VSV、

PAV、MVV等通氣方式的呼吸機。采取停機時間先白天停機，然后晚上停機。

先從數(shù)分鐘開始逐漸延長停機時間。間隔時間由長變短，最后完全停止。

采用IMV、SIMV.PSV、CPAP、PRVC、VSV、PAV、MVV、BIPAP通氣方式這

是目前臨床應用最多的方法，可單用一?種方式，也可兩種聯(lián)合應用。逐漸

減少上述各種參數(shù)，最后完全停機。這種方法停機過程中不易發(fā)生呼吸機

疲勞，更符合生理，成功率高。

撤機失敗原因①未達到撤機條件盲目倉促撤機。②呼吸肌萎縮營養(yǎng)不

良，自身呼吸肌不能維持正常肺泡通氣的需要。③病情不穩(wěn)定或再度加重。

④感染控制不理想，痰多，自身排痰能力差。⑤不適當應用鎮(zhèn)靜劑。⑥撤

機速度太快。⑦心理障礙。

【營養(yǎng)支持療法】

建立人工氣道后，由于不能進食或進食不便，再加上消化道功能不良，

食欲差造成營養(yǎng)不良。因此，機械通氣時營養(yǎng)支持尤為重要。營養(yǎng)情況對

呼吸功能恢復及撤機影響極大，越來越受到廣大醫(yī)護人員的重視。

【營養(yǎng)不良對呼吸功能的影響】

1、營養(yǎng)不良使呼吸肌貯備能力下降，呼吸肌易于疲勞。膈肌活動對維

持呼吸功能尤為重要。膈肌運動程度直接預示呼吸功能代償能力大小。膈

肌重量下降與體重下降有顯著關系。當膈肌厚度減少25%時，跨膈肌壓減

少66%。同時由于膈肌、肋間肌變薄，收縮力下降易于疲勞，最終造成呼

吸功能貯備能力下降。

2、營養(yǎng)不良還影響通氣驅動力，降低呼吸中樞對氧的反應。

3、營養(yǎng)不良時，肺泡及支氣管上皮修復功能下降，在氣管插管或切開

壓迫部位更易發(fā)生潰瘍、出血、增加并發(fā)癥。

4、嚴重電解質及微量元素缺乏也可引起呼吸肌無力。

5、營養(yǎng)不良時，病人預后較差，死亡率高。

6、營養(yǎng)不良時撤機困難。由于撤機時病人必須有充分呼吸驅動力及呼

吸功能貯備，同時病人必須有充分咳痰能力及其他呼吸指標。營養(yǎng)不良時

上述指標達不到撤機要求，因而引起撤機困難或失敗。有人統(tǒng)計蛋白及能

量不足時，只有55%病人可順利撤機。因此營養(yǎng)不良是撤機困難和失敗的

一個重要因素。近幾年來營養(yǎng)問題倍受重視，成為機械通氣中不可忽視的

問題。

【護理】

氣管插管的護理①為減輕插管對咽、喉壓迫，頭部稍后仰并定時稍做

左右轉動，以變換導管壓迫點，防止局部受壓時間長而損傷。②隨時觀察

氣管插管的深度及時發(fā)現(xiàn)導管潛入一側支氣管或滑出，同時在枕后將系帶

打死固定好氣管插管，防止導管上下移動損傷支氣管粘膜。③經口插要注

意選用適當牙墊防止病人將導管咬扁，同時也要注意固定牙墊。④加強口

腔護理，應經常清潔口腔。⑤為防止氣囊長期壓迫氣管粘膜引起潰瘍壞死，

應每1?2小時放氣一次，每次5~10分鐘。⑥對于神志尚清但較煩躁患者，

注意防止患者撥管。⑦撥管后嚴密觀察病人臨床癥狀及血氣分析，并注意

協(xié)助病人清除氣管內分泌物。

氣管切開的護理①妥善固定氣管切開導管，防止脫出，縛帶松緊適當

能容納一指為度。②注意導管與呼吸機連接后適當支撐管道，不要把重力

壓于導管，以免壓迫氣管而造成壞死。③導管氣囊充氣要適度，既不漏氣

又不會因壓力過大壓迫氣管，影響局部血循環(huán)致粘膜壞死。④定時清洗內

套管，每日消毒內套管2?3次，在竇道形成后，每周更換一次外套管。⑤

注意氣管切開周圍清潔護理。⑥氣管切開套管位置應在正中，并固定牢，

防止隨呼吸左右擺動而致血管禹傷引起大出血。

保持氣通通暢定時吸痰無論氣管插管還是氣管切開最重要的是保持

氣道通暢。應根據(jù)痰液性質、多少決定吸痰間隔時間，每次痰持續(xù)時間不

超過15秒。吸痰動作應輕柔，以免刺激和損傷氣管粘膜。吸痰前后要加大

氧流量防止痰引起血氧分壓下降。吸痰管深度不宜過深或過淺，不宜越過

隆突。吸上呼吸道及口腔管與吸下呼吸道的管分開，最好每次換一根吸痰

管。吸痰時負壓不宜過大，吸痰時控制負壓，將吸痰管到達理想位置后然

后松開負壓旋轉向后退，切忌上下反復抽動吸痰管。吸痰前后要滴入濕化

液。

氣道濕化由于機械通氣及氣管插管或切開，使上呼吸道失去對氣體的

濕化和溫化作用。濕化不足會造成痰液粘稠、結痂阻塞呼吸道引起通氣障

礙、肺不張和肺部感染等，甚至阻塞氣管插管或切開導管引起窒息。每天

濕化液量約300?500ml左右，濕化標準以氣管內吸出的痰為白色清亮卡他

樣痰，且痰液稀薄易吸出為濕化充分的標準。濕化具體方法詳見有關章節(jié)。

口腔護理機械通氣時口腔護理尤為重要，防止口腔細菌及其他病菌及

口腔分泌物進入呼吸道，加重或誘發(fā)呼吸道感染。經鼻插管或氣管切開的

清醒病人，每日用3%硼酸或3%雙氧水或滅滴靈漱口，每天3?5次。不

能合作或經口插管者要小心地進行口腔護理。每天3次?？谇蛔o理時要將

氣囊封閉，以防清洗液進入氣管。注意口腔有無霉菌感染。

胃管放置和胃腸營養(yǎng)機械通氣放置胃管可以減輕胃腸脹氣，并抽取胃

液測定PH、潛血等檢查，可注入藥物。發(fā)生消化道出血可經胃管用藥物治

療。另外，經胃管可進行胃腸營養(yǎng)。放置胃管注意不要誤入氣管內。

其他一般護理包括幫助病人翻身拍背排出痰液，防止肺不張。褥瘡的

護理、眼睛的護理、尿路感染的預防和護理、靜脈炎預防等。

【并發(fā)癥及防治】

機械通氣在改善通氣和換氣的同時，由于形成反常氣道內正壓通氣，建

立人工氣道，長期高濃度吸氧和呼吸機應用等，從而引起一系列并發(fā)癥，

應引起臨床醫(yī)生高度重視，并及時處理。

并發(fā)癥

由于選擇不適當潮氣量、頻率、吸/呼比、氣道壓力、通氣方式或呼吸

機故障等引起一系列并發(fā)癥。

通氣不足通氣不足多由于①氣囊封閉不嚴，呼吸機管道（包括濕化瓶

及呼吸機氣囊）漏氣等。②呼吸機調節(jié)不當或出現(xiàn)故障。③通氣方式選擇

不當。④病人對通氣量需求增加。⑤肺、胸順應性下降或氣道阻塞時應用

定壓型呼吸機即呼吸機類型選擇不當。⑥病情變化，人機對抗。

密切觀察臨床并通過監(jiān)測血氣如二氧化碳分壓持續(xù)不下降或下降不理

想，標志機械通氣不足，再尋找上述原因。如果呼吸機測氣道壓力低或用

模擬肺擬肺測潮氣量不足，標志氣道漏氣，應檢查氣道，監(jiān)測呼吸機參數(shù),

根據(jù)血氣氧分壓和二氧化碳分壓調整呼吸機。根據(jù)病情尤其是病人自主呼

吸情況選擇合適的通氣方式。另外注意呼吸機類型選擇及有無人機對抗現(xiàn)

象。如病情恢復時出現(xiàn)對抗，可間斷停機或改用SIMV、PSV等通氣方式。

如果病情未恢復，可去掉自主呼吸采用控制通氣。

通氣過度或呼吸性堿中毒主要原因（1）呼吸機參數(shù)設置過高。（2）

輔助呼吸時，病情恢復，自主通氣量增加，過度通氣引起呼吸性堿中毒。

呼吸性堿中毒可引起心輸出量下降、心律失常、腦血管收縮、腦缺氧、氧

解離曲線左移、躁動不安、抽搐等。

出現(xiàn)上述臨床癥狀時，二氧化碳分壓過低，應根據(jù)病情及二氧化碳分壓

及病人自身情況設置適宜的呼吸參數(shù)。另外注意病人自主呼吸增強要及時

調節(jié)輔助呼吸頻率，出現(xiàn)呼吸性堿中毒時減少潮氣量、頻率、延長吸/呼比

及增加死腔等。輔助呼吸的病人可減少呼吸機的頻率。呼吸性堿中毒時出

現(xiàn)神經癥狀應用鎮(zhèn)靜劑，并注意處理電解質紊亂。在機械通氣早期注意不

要操之過急，使二氧化碳分壓下降過快。一般使其在2?3天內下降到理想

水平。

肺損傷多由于①潮氣量過大。②潮氣量過小。③吸氣壓過高、PEEP過

大，使平均氣道壓升高。④吸氣流速過快，肺內氣體分布不均。⑤肺組織

彈性差包括肺大泡。⑥吸氣時間長，引起間質氣腫、氣胸、縱隔氣腫、皮

下氣腫等。如果機械通氣病人出現(xiàn)躁動不安、呼吸困難。紫絹加重、頸部

皮下氣腫、患側鼓音、呼吸音弱、低血壓等，應及時拍胸片。

根據(jù)病情及肺順應性選擇適當潮氣量、壓力上限、PEEP等。對原有肺

組織彈性差，應盡量采用低壓通氣。一旦出現(xiàn)氣胸，及時采取閉式引流。

低血、休克、心輸出量下降多由于①正壓通氣使靜脈回流受阻，回心

血流量下降。②肺泡壓升高，血管床受壓，右心室負荷加重。③正壓通氣

使心臟、大血管受壓，心臟舒張受限等均造成低血壓休克，心輸出量下降。

應調節(jié)呼吸機參數(shù)，降低氣道壓及胸內壓，減少對心輸出量的影響。早

期一定程度的血壓下降，通過神經反射調節(jié)，血壓可恢復，無需特殊處理。

密切觀察監(jiān)測血壓、中心靜脈壓、心輸出量、血容量等。如果血壓下降幅

度大，時間長，注意呼吸機參數(shù)調節(jié)，降低胸內壓，同時注意補充血容量，

必要時應用血管活性藥物。病情允許盡量采用輔助通氣方式，增加自主呼

吸。

心律失?？沙霈F(xiàn)各種心律失常，以房性為多。與酸中毒、缺氧、高碳

酸血癥、電解質紊亂及藥物等有關，及時尋找病因，對癥處理。

胃腸脹氣及消化道出血由于（1）氣囊封閉不好。（2）而罩加壓呼吸。

（3）氣管插管過淺。（4）過度通氣及其他原因引起堿中毒，引起胃腸脹

氣。消化