心源性休克治療指南課件

01流行病學(xué)02急性心肌梗死發(fā)生時(shí)的心源性休克03重癥監(jiān)護(hù)04重癥監(jiān)護(hù)下的血壓和心搏出量的管理05院前和急診救護(hù)06心源性休克和心臟驟停07循環(huán)支持08一般治療09外科治療和心源性休克10心臟毒性藥物所致心源性休克的管理11心源性休克并發(fā)終末期心臟病12休克后治療13其他原因14臨床管理路徑Descriptionofthecontents2015心源性休克治療指南2015心源性休克治療指南

9/15/20241心源性休克治療指南1、流行病學(xué)

強(qiáng)烈推薦當(dāng)心源性休克發(fā)生時(shí)，應(yīng)常規(guī)尋找冠脈原因。9/15/20242心源性休克治療指南2、急性心肌梗死發(fā)生時(shí)的心源性休克

強(qiáng)烈推薦（1）所有發(fā)生心肌梗死的患者都應(yīng)該尋找心源性休克進(jìn)展的預(yù)測(cè)因子，尤其是對(duì)于心率＞75次/分并有心衰跡象者。9/15/20243心源性休克治療指南2、急性心肌梗死發(fā)生時(shí)的心源性休克

強(qiáng)烈推薦（2）無論胸痛發(fā)生后的間隔時(shí)間是多久，對(duì)于急性心肌梗死后繼發(fā)的心源性休克都應(yīng)該進(jìn)行冠脈造影檢查，之后進(jìn)行冠狀動(dòng)脈重建術(shù)，包括應(yīng)用血管成形術(shù)或特殊情況進(jìn)行心臟搭橋術(shù)。9/15/20244心源性休克治療指南2、急性心肌梗死發(fā)生時(shí)的心源性休克

強(qiáng)烈推薦（3）繼發(fā)于急性心肌梗死的心源性休克或可能發(fā)展為心源性休克的心?；颊邞?yīng)該收入具備完整心臟支持的介入心臟學(xué)和心外科的專業(yè)治療中心，或者收入與專業(yè)治療中心聯(lián)網(wǎng)的冠脈血管成形術(shù)中心，這樣便于緊急血運(yùn)重建術(shù)后制定接下來的可能的轉(zhuǎn)移計(jì)劃。9/15/20245心源性休克治療指南3、重癥監(jiān)護(hù)（1）應(yīng)放置動(dòng)脈導(dǎo)管來監(jiān)測(cè)血壓。（2）反復(fù)測(cè)定血漿乳酸鹽含量（無腎上腺素治療的情況下），來評(píng)估治療過程中休克是持續(xù)存在還是發(fā)生了逆轉(zhuǎn)。

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強(qiáng)烈推薦9/15/20246心源性休克治療指南留置動(dòng)脈監(jiān)測(cè)血壓是將動(dòng)脈導(dǎo)管置入動(dòng)脈內(nèi)，通過壓力監(jiān)測(cè)儀直接測(cè)量動(dòng)脈內(nèi)壓力的方法?？煞磻?yīng)每一個(gè)心動(dòng)周期的血壓變化。對(duì)血管痙攣、休克、體外循環(huán)轉(zhuǎn)流的患者其測(cè)量結(jié)果更為可靠。比袖帶測(cè)出的血壓高出2-8mmHg，在危重患者可以高出10-30mmHg。9/15/20247心源性休克治療指南3、重癥監(jiān)護(hù)（3）反復(fù)測(cè)定器官功能標(biāo)記物（如肝腎功）。（4）置于上腔靜脈的中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)該間斷或持續(xù)監(jiān)測(cè)中心靜脈氧飽和度監(jiān)測(cè)（ScvO2）。

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強(qiáng)烈推薦9/15/20248心源性休克治療指南中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）混合靜脈血氧飽和度（SvO2）反應(yīng)全身組織的氧供狀態(tài)肺動(dòng)脈端或右心房直接取血進(jìn)行血?dú)夥治鲋行撵o脈壓血氧飽和度（ScvO2）上腔靜脈的血氧飽和度反應(yīng)上半身包括腦循環(huán)的氧平衡情況SvO2與ScvO2具有相關(guān)性9/15/20249心源性休克治療指南3、重癥監(jiān)護(hù)（5）無需測(cè)量中心靜脈壓，因其測(cè)量方法以及其作為前負(fù)荷依賴標(biāo)記物的局限性。（6）對(duì)于難治性休克的經(jīng)驗(yàn)性治療，應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)心搏出量及混合靜脈血氧飽和度（SvO2）或中心靜脈氧飽和度（ScvO2）。

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強(qiáng)烈推薦9/15/202410心源性休克治療指南中心靜脈壓（CVP）中心靜脈壓（CVP）：是指腔靜脈與右心房交界的壓力，是反應(yīng)右心前負(fù)荷的指標(biāo)。局限性：心率、左心室順應(yīng)性、胸腹內(nèi)壓、肺栓塞縱膈壓迫、血?dú)庑匦陌钊?、血容量減少周圍血管病理性擴(kuò)張機(jī)械通氣、煩躁?duì)顟B(tài)9/15/202411心源性休克治療指南3、重癥監(jiān)護(hù)（7）建議對(duì)難治性心源性休克和右心室功能不全的患者留置肺動(dòng)脈導(dǎo)管。（8）在沒有機(jī)械支持、主要表現(xiàn)為右心室功能不全的患者，心源性休克的初始治療是困難的，建議給予持續(xù)或間斷肺熱稀釋監(jiān)測(cè)/脈搏波分析并測(cè)量混合靜脈血氧飽和度SvO2或ScvO2。

弱推薦弱推薦9/15/202412心源性休克治療指南肺動(dòng)脈導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺后，導(dǎo)管經(jīng)上腔或下腔靜脈到右房、右室，再進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支?？蛇B續(xù)監(jiān)測(cè)：肺動(dòng)脈壓(PAP)、心輸出量(CO)、右心室射血分?jǐn)?shù)(RVEF)、右心室舒張末期容積(RVEDV)、混合靜脈血氧飽和度(SvO2)、測(cè)定中心靜脈壓(CVP)、肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)用于判定心內(nèi)容量，并通過計(jì)算心內(nèi)分流量、全身血管和肺血管阻力、氧轉(zhuǎn)運(yùn)量和氧消耗量等，評(píng)價(jià)心、肺功能和病變的嚴(yán)重程度。9/15/202413心源性休克治療指南肺動(dòng)脈導(dǎo)管9/15/202414心源性休克治療指南3、重癥監(jiān)護(hù)（9）為明確休克的原因（心臟相關(guān)的），應(yīng)完善常規(guī)超聲心動(dòng)圖（經(jīng)胸和/或經(jīng)食道）檢查，也可為后續(xù)血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估及并發(fā)癥（如心包填塞）等的診斷和治療提供依據(jù)。

強(qiáng)烈推薦9/15/202415心源性休克治療指南4、重癥監(jiān)護(hù)的血壓和心搏出量的管理（1）通過正性肌力藥物和（或）血管活性藥物治療可使平均動(dòng)脈壓（MAP）至少達(dá)到65mmHg，或既往有高血壓病史的患者允許更高。（2）心源性休克應(yīng)使用去甲腎上腺素來維持有效灌注壓。

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強(qiáng)烈推薦9/15/202416心源性休克治療指南4、重癥監(jiān)護(hù)的血壓和心搏出量的管理（3）腎上腺素可被用作多巴酚丁胺和去甲腎上腺素聯(lián)合治療的替代治療，但它可增加心律失常、心動(dòng)過速和高乳酸血癥的風(fēng)險(xiǎn)。（4）多巴酚丁胺應(yīng)被用于心源性休克時(shí)低心排血量的治療。

強(qiáng)烈推薦弱推薦9/15/202417心源性休克治療指南4、重癥監(jiān)護(hù)的血壓和心搏出量的管理（5）磷酸二酯酶抑制劑或左西孟坦不作為一線用藥。

強(qiáng)烈推薦9/15/202418心源性休克治療指南5、院前和急診救護(hù)（1）對(duì)于無明顯誘因的休克，在院前應(yīng)考慮到心源性可能并完善12導(dǎo)聯(lián)心電圖。（2）在院前救護(hù)中，舒張壓高提示存在心室射血功能減弱進(jìn)而引發(fā)了血容量減少或心衰。

強(qiáng)烈推薦強(qiáng)烈推薦9/15/202419心源性休克治療指南5、院前和急診救護(hù)（3）在院前，若沒有明確的急性肺水腫或右室負(fù)荷過大的征象，謹(jǐn)慎擴(kuò)容是必要的。（4）在院前和急診救護(hù)中，升壓藥選去甲腎上腺素。

弱推薦強(qiáng)烈推薦9/15/202420心源性休克治療指南5、院前和急診救護(hù)（5）氣管插管和輔助通氣沒有特定的適應(yīng)征，除了右心室梗死（相對(duì)禁忌證）。（6）冠狀動(dòng)脈造影術(shù)應(yīng)在明確的方案下進(jìn)行（聯(lián)系電話、綠色通道、技術(shù)過硬的醫(yī)師以及術(shù)后床位）。

弱推薦弱推薦9/15/202421心源性休克治療指南5、院前和急診救護(hù)（7）醫(yī)療緊急呼叫中心應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至專業(yè)的治療中心。

強(qiáng)烈推薦9/15/202422心源性休克治療指南6、心源性休克和心臟驟停（1）心臟驟停后心源性休克的患病率高，因此應(yīng)在心臟驟停后續(xù)治療中常規(guī)行超聲心動(dòng)圖檢查以尋找心源性原因。（2）在已經(jīng)證實(shí)的心臟驟停引發(fā)的心源性休克中，特別是有可電擊復(fù)律心律的情況下，推薦常規(guī)行冠脈造影檢查。強(qiáng)烈推薦強(qiáng)烈推薦9/15/202423心源性休克治療指南6、心源性休克和心臟驟停（3）存在或剛發(fā)生的心臟驟停后心源性休克不是低溫療法的禁忌癥。（4）在心臟驟停后的心源性休克治療過程中，務(wù)必避免體溫過高。強(qiáng)烈推薦強(qiáng)烈推薦9/15/202424心源性休克治療指南7、循環(huán)支持（1）動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏不應(yīng)用于被有效控制的心肌梗死所致心源性休克患者。（2）如果需要暫時(shí)的循環(huán)支持，最好用體外膜肺氧和技術(shù)。強(qiáng)烈推薦弱推薦9/15/202425心源性休克治療指南7、循環(huán)支持（3）如果手術(shù)團(tuán)隊(duì)對(duì)病灶定位很有經(jīng)驗(yàn)的話，在心源性休克并發(fā)心肌梗死的治療中可應(yīng)用Impella?5.0設(shè)備輔助。（4）在將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至專業(yè)治療中心之前推薦就地建立動(dòng)靜脈ECMO循環(huán)支持。強(qiáng)烈推薦弱推薦9/15/202426心源性休克治療指南8、一般治療（1）在心源性休克中，左束支傳導(dǎo)阻滯伴寬QRS波群的患者有可能實(shí)現(xiàn)心室再同步。（2）對(duì)于心源性休克伴心律失常（房顫）患者，恢復(fù)竇性心律或減慢心室率（若無法復(fù)律）已被證明是有幫助的。強(qiáng)烈推薦弱推薦9/15/202427心源性休克治療指南8、一般治療（3）在心源性休克時(shí)，應(yīng)使用抗栓藥物的常規(guī)劑量，在它們公認(rèn)的適應(yīng)癥里，記住在這種情況下出血的風(fēng)險(xiǎn)更大。（4）硝基類血管活性藥物在心源性休克中不應(yīng)繼續(xù)使用或開始啟用。強(qiáng)烈推薦強(qiáng)烈推薦9/15/202428心源性休克治療指南8、一般治療（5）當(dāng)心源性休克合并肺水腫時(shí)，可繼續(xù)使用或開始啟用利尿劑治療。（6）心源性休克時(shí)不應(yīng)使用β受體阻滯劑。強(qiáng)烈推薦弱推薦9/15/202429心源性休克治療指南8、一般治療（7）在缺血性心源性休克時(shí)，急性期的血紅蛋白水平應(yīng)維持在10g/dL左右。（8）沒有器官缺血的心源性休克，血紅蛋白水平應(yīng)該維持在8g/dL左右。弱推薦弱推薦9/15/202430心源性休克治療指南9、外科治療和心源性休克（1）成人發(fā)生嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄相關(guān)的心源性休克時(shí)，應(yīng)解決主動(dòng)脈瓣狹窄問題，可通過瓣膜成形術(shù)，如果有必要，手術(shù)應(yīng)在ECMO條件下進(jìn)行。（2）成人嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄導(dǎo)致的心源性休克，不應(yīng)首先經(jīng)導(dǎo)管行瓣膜修補(bǔ)或置換。弱推薦強(qiáng)烈推薦9/15/202431心源性休克治療指南9、外科治療和心源性休克（3）成人主動(dòng)脈瓣或二尖瓣功能不全所致的心源性休克，應(yīng)及時(shí)更換瓣膜不可拖延。（4）成人二尖瓣功能不全所致的心源性休克，應(yīng)立即（＜12小時(shí)）行主動(dòng)脈瓣內(nèi)球囊反搏并給以血管或心臟活性藥物治療來維持手術(shù)過程中循環(huán)的穩(wěn)定。強(qiáng)烈推薦強(qiáng)烈推薦9/15/202432心源性休克治療指南9、外科治療和心源性休克（5）室間隔缺損的患者應(yīng)轉(zhuǎn)運(yùn)至專業(yè)治療中心并制定詳細(xì)的手術(shù)計(jì)劃。（6）心外科手術(shù)后心源性休克的二線治療中，可使用米力農(nóng)或左西孟旦代替多巴酚丁胺。左西孟旦可用于冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后心源性休克的一線治療。弱推薦強(qiáng)烈推薦9/15/202433心源性休克治療指南9、外科治療和心源性休克（7）在右心室功能衰竭相關(guān)的心源性休克治療中，可用米力農(nóng)增加心肌收縮力。（8）冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)后可用左西孟旦作為術(shù)后心源性休克的一線用藥。（弱推薦）弱推薦弱推薦9/15/202434心源性休克治療指南10、心臟毒性藥物所致心源性休克的管理（1）明確原因機(jī)制（血容量不足、血管舒張/收縮功能改變）對(duì)治療非常重要。必須進(jìn)行急診超聲心動(dòng)圖檢查，然后持續(xù)監(jiān)測(cè)心輸出量及SvO2。（2）當(dāng)應(yīng)用心臟毒性藥物處于休克狀態(tài)時(shí)，需急查超聲心動(dòng)圖檢測(cè)心臟是否存在運(yùn)動(dòng)功能減退的狀態(tài)。強(qiáng)烈推薦強(qiáng)烈推薦9/15/202435心源性休克治療指南10、心臟毒性藥物所致心源性休克的管理（3）在休克狀態(tài)下存在心臟毒性（尤其是與鈉通道阻斷劑、鈣離子阻滯劑和β受體阻滯劑）的患者應(yīng)迅速轉(zhuǎn)運(yùn)至有ECMO經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)治療中心，尤其是超聲心動(dòng)圖顯示有運(yùn)動(dòng)功能減退狀態(tài)時(shí)。對(duì)于發(fā)生在無ECMO中心的難治性或迅速進(jìn)展的休克，可考慮予以移動(dòng)循環(huán)支持設(shè)備。理想的情況是出現(xiàn)其他器官衰竭（肝、腎、ARDS）以及心臟驟停之前給予ECMO支持。單純血管麻痹性休克不是ECMO適應(yīng)癥。強(qiáng)烈推薦9/15/202436心源性休克治療指南10、心臟毒性藥物所致心源性休克的管理（4）心衰時(shí)有必要在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用多巴酚丁胺或使用腎上腺素，牢記其副作用（乳酸酸中毒）。強(qiáng)烈推薦9/15/202437心源性休克治療指南10、心臟毒性藥物所致心源性休克的管理（5）輔助治療如胰高血糖素（β受體阻滯劑）、胰島素治療（鈣離子阻滯劑）和脂肪乳劑（脂溶性心臟毒性的局麻藥）應(yīng)首先與血管活性藥物或強(qiáng)心藥聯(lián)合使用。臨床支持治療不應(yīng)延誤難治性休克病例中ECMO的使用。弱推薦強(qiáng)烈推薦9/15/202438心源性休克治療指南10、心臟毒性藥物所致心源性休克的管理（6）伴室內(nèi)傳導(dǎo)異常（寬QRS波）的中毒性休克是摩爾碳酸氫鈉（劑量從100mL至250mL，至最大總劑量750mL）的適應(yīng)證，可與其他治療聯(lián)合。強(qiáng)烈推薦9/15/202439心源性休克治療指南11、心源性休克并發(fā)終末期心臟?。?）伴有嚴(yán)重慢性心臟病的患者應(yīng)在具備介入功能的治療中心進(jìn)行心臟移植資格評(píng)估。（2）符合心臟移植條件的終末期失代償性心力衰竭患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至可行此評(píng)估的專業(yè)治療中心。強(qiáng)烈推薦強(qiáng)烈推薦9/15/202440心源性休克治療指南11、心源性休克并發(fā)終末期心臟?。?）ECMO或體外生命支持可作為進(jìn)展性或難治性休克（頑固乳酸酸中毒、低心排出量、需大劑量兒茶酚胺治療、腎和/或肝功能衰竭）以及心臟驟停（有血流）合并晚期慢性心臟病且無心臟移植禁忌癥患者的一線治療。強(qiáng)烈推薦9/15/202441心源性休克治療指南11、心源性休克并發(fā)終末期心臟?。?）在沒有循環(huán)支持條件的治療中心，因失代償性心力衰竭住院的患者發(fā)生進(jìn)展性或難治性心源性休克時(shí)，建議盡快使用移動(dòng)循環(huán)支持設(shè)備并植入動(dòng)靜脈ECMO，然后在應(yīng)用ECMO的條件下轉(zhuǎn)運(yùn)至專業(yè)治療中心。強(qiáng)烈推薦9/15/202442心源性休克治療指南12、休克后治療（1）一旦心源性休克的急性期得到控制，應(yīng)適當(dāng)予以治療心衰的口服藥物并密切監(jiān)護(hù)。（2）在撤掉血管升壓藥早期，應(yīng)使用β受體阻滯劑、ACEI和醛固酮拮抗劑以減少心律失常及心衰復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)從而提高生存率。強(qiáng)烈推薦強(qiáng)烈推薦9/15/202443心源性休克治療指南13、其他原因（1）存在心肌炎相關(guān)急性心衰或心源性休克的患者應(yīng)轉(zhuǎn)至專業(yè)治療中心，如果有必要應(yīng)在ECMO協(xié)助下。（2）在排除先天或遺傳性心臟病后，圍生期心肌病并發(fā)心源性休克應(yīng)考慮溴隱亭。弱推薦強(qiáng)烈推薦9/15/202444心源性休克治療指南溴隱亭主要用于治療:抗震顫麻痹，帕金森病閉經(jīng)或溢乳經(jīng)前期綜合征抑制生理性泌乳肢端肥大癥產(chǎn)褥期乳腺炎纖維囊性乳腺瘤男性陽萎或性欲減退垂體腺瘤

9/15/202445心源性休克治療指南13、其他原因（3）在診斷應(yīng)激性心肌病之前，需先通過影像學(xué)手段（冠脈造影或CT）和心室成像（超聲心動(dòng)圖、心室造影術(shù)或MRI）來排除冠脈疾病。（4）嚴(yán)重應(yīng)激性心肌病的治療應(yīng)在控制誘發(fā)因素和癥狀、恢復(fù)良好心肌能量平衡的基礎(chǔ)上進(jìn)行。強(qiáng)烈推薦強(qiáng)烈推薦9/15/202446心源性休克治療指南應(yīng)激性心肌病定義：是指由各種應(yīng)激（包括新發(fā)疾?。┱T發(fā)的左室心尖部

呈球形擴(kuò)張伴室壁運(yùn)動(dòng)障礙的表現(xiàn)為:左心室功能不全、影像學(xué)與心電圖呈一過性改變的一組癥候群。臨床表現(xiàn)：劇烈胸痛，心電圖酷似急性心肌梗死的改變，有

心肌生