肺動脈造影操作規(guī)程專家共識

肺動脈造影操作規(guī)程專家共識前言·

肺動脈造影(pulmonaryangiography,PAG)是一種侵入性血管介入診斷技術(shù)，在X線

指引下將導(dǎo)管送入肺動脈，經(jīng)導(dǎo)管注射碘對比劑使肺動脈顯影，用于診斷肺血管病變，肺

動脈造影也是指導(dǎo)肺血管介入治療的重要方法。·

1929年Werner

Forssmann首次成功置入心導(dǎo)管，開啟了心導(dǎo)管檢查的先河，之后，

1938年DosSamos

首次采用靜脈造影成功診斷下肢深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT),1956年Aitchison和Mckay首先采用肺動脈造影診斷肺栓塞，1977年Nuldelman

獲得了第一張數(shù)字減影血管造影(digitalsubtractionangiography,

DSA)

圖像，隨后，肺動脈造影成為診斷肺血管病變的重要方法?！そ陙黼S著影像設(shè)備硬件和軟件的進(jìn)步，例如錐體束CT

三維成像、介入路徑圖等影像技術(shù)

的應(yīng)用，肺動脈造影的臨床應(yīng)用越來越多。操作規(guī)程(一)肺動脈解剖·肺動脈分支較多，掌握肺動脈解剖有助于快速識別肺動脈的病變部位，提高肺血管疾病的診斷效率。

·肺動脈主干起自右心室，在主動脈弓下方分為左、右肺動脈。>左肺動脈較短，在左主支氣管前方分為左肺上葉和下葉肺動脈，左肺上葉肺動脈分為尖段、后段、

前段、上舌段和下舌段肺動脈，左肺下葉肺動脈分為背段肺動脈，內(nèi)前基底段、外基底段和后基底

段肺動脈。>右肺動脈較長而粗，經(jīng)升主動脈和上腔靜脈后方向右至右肺門處分為右肺上葉、中葉和下葉肺動脈，

右肺上葉肺動脈分為尖段、后段和前段肺動脈，中葉肺動脈分為外側(cè)段和內(nèi)側(cè)段肺動脈，下葉肺動

脈分為背段肺動脈、內(nèi)基底段、前基底段、外基底段和后基底段肺動脈。·注

：LA1:左肺尖段肺動脈；LA2:

左肺后段肺動

脈

；LA3:左肺前段肺動脈；LA4:

左肺上舌

段肺動脈；LA5:左肺下舌段肺動脈；LA6:左肺背段肺動脈；LA7:

左肺內(nèi)基底段肺動脈；LA8:左肺前基底段肺動脈；LA9:左肺外基底

段肺動脈；LA10:左肺后基底段肺動脈；RA1:右肺尖段肺動脈；RA2:

右肺后段肺動脈；RA3:

右肺前段肺動脈；RA4:

右肺中葉外側(cè)段肺動脈；

RA5:右肺中葉內(nèi)側(cè)段肺動脈；RA6:右肺背段

肺動脈；RA7:右肺內(nèi)基底段肺動脈；RA8:

右

肺前基底段肺動脈；RA9:

右肺外基底段肺動脈；

RA10:

右肺后基底段肺動脈LA1

世零今LA3LA2LA4LA6LA5LA7+8LA9LA10RA1RA3RA2RA6RA4RA5RA7RA8RA9RA10操作規(guī)程圖1雙側(cè)肺動脈模式圖(正位)LA1LA3LA4

LA6LA5LA9LA10LA7+8▲圖2左肺動脈模式圖(左側(cè)位)RA2RA6

RA5RA10RA4RA7RA9

RA8▲圖3右肺動脈模式圖(右側(cè)位)操作規(guī)程曲些令RA3RA1操作規(guī)程■【推薦意見1】基于肺動脈解剖的復(fù)雜性，肺動脈造影應(yīng)選擇多種投照體位，

充分顯示肺動脈病變形態(tài)?！ね扑]意見說明：肺動脈造影可選擇正位、斜位和(或)側(cè)位等投照體位，

基于肺動脈分支的走行特點，通常正位肺動脈造影能清晰顯示尖段、內(nèi)基底段和外基底段肺動脈，正位+頭位20°~30°能更清晰顯示右肺中葉內(nèi)側(cè)段

和外側(cè)段肺動脈，側(cè)位或斜位能較好的顯示上葉前段、后段、舌段、下葉背段、前基底段和后基底段肺動脈。操作規(guī)程(二)適應(yīng)證與禁忌證·肺動脈造影是一種有創(chuàng)的血管介入檢查方法，需要把握適應(yīng)證和禁忌證。1.適應(yīng)證：(1)肺血管疾病的診斷：包括肺栓塞、肺血管畸形、肺血管炎、肺動脈狹窄、肺動脈占位、先天性心臟

病相關(guān)肺血管疾病等的診斷；(2)肺血管疾病的病變評估和治療指導(dǎo)：包括病變部位、病變范圍和嚴(yán)重程度等的評估和治療指導(dǎo)；(3)肺動脈血流變化評價：包括肺動脈血流分級和血流灌注評價等；(4)肺血管疾病治療效果評價：外科和介入術(shù)后肺動脈血流變化等方面的評價；(5)其他：明確肺血管發(fā)育情況、肺動脈來源的咯血、肺動脈異物栓塞等情況；操作規(guī)程2.禁忌證：(1)絕對禁忌證：既往有重度碘對比劑過敏史；(2)相對禁忌證：

⑦三尖瓣或肺動脈瓣為機械瓣；①未控制的甲狀腺功能亢進(jìn)癥；

⑧嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂；②感染性心內(nèi)膜炎；⑨急性感染性疾??；③右心腔或主肺動脈內(nèi)漂浮的腫瘤或血栓；

⑩新近(3個月內(nèi))植入的起搏器或除顫器；④嚴(yán)重的心力衰竭未控制；

完全性左束支傳導(dǎo)阻滯(有起搏器者除外);⑤腎功能不全；

?因精神異常或其它疾病不能配合手術(shù)；⑥嚴(yán)重凝血機制障礙和血小板減少癥；

?妊娠。操作規(guī)程■【推薦意見2】肺動脈造影是有創(chuàng)的血管介入操作，需要明確手術(shù)指征，權(quán)衡手術(shù)風(fēng)險和獲益并簽署知情同意書后實施。

·推薦意見說明：(1)腎小球濾過率(eGFR)30~44

ml

·min-1-1.73

m-2和eGFR<30

mlmin-1

·1.73

m2的患者發(fā)生碘對比劑腎病的風(fēng)險

分別為2.5%和12.1%,如確需行肺動脈造影，應(yīng)對患者進(jìn)行碘對比劑腎病風(fēng)險評估，交待手術(shù)風(fēng)險并簽署知情同意書，圍

手術(shù)期水化有助于降低碘對比劑腎病的發(fā)生率。(2)嚴(yán)重肺動脈高壓且心功能差未改善的患者，因高壓注射碘對比劑有加重心力衰竭或?qū)е驴┭娘L(fēng)險，術(shù)前應(yīng)謹(jǐn)慎評估；(3)未安裝起搏器的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的患者，導(dǎo)管操作可能導(dǎo)致完全性房室傳導(dǎo)阻滯，術(shù)前應(yīng)謹(jǐn)慎評估；(4)如果近3個月內(nèi)有起搏器或除顫器植入史，導(dǎo)管操作有導(dǎo)致起搏電極脫落風(fēng)險，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評估；(5)病情不穩(wěn)定的患者，經(jīng)治療病情改善后可重新評估手術(shù)適應(yīng)證。操作規(guī)程(三)檢查前準(zhǔn)備·充分的術(shù)前準(zhǔn)備有助于提高手術(shù)效率和安全性，可以按以下方面準(zhǔn)備：1.詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查。2.術(shù)前檢驗：血常規(guī)+血型、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、D-

二聚體、甲

狀腺功能、乙肝病毒、丙肝病毒、人類免疫缺陷病毒、梅毒抗體檢測，血氣

分

析

、NT-proBNP

等。3.術(shù)前檢查：心電圖、X

線胸片、超聲心動圖、下肢深靜脈超聲等。操作規(guī)程4.患者準(zhǔn)備：術(shù)前留置靜脈通路，向患者解釋肺動脈造影的必要性，以便積極配合

檢查，簽署肺動脈造影知情同意書；既往碘對比劑輕度過敏的患者，術(shù)前可給予糖

皮質(zhì)激素預(yù)防過敏。5.藥品準(zhǔn)備：利多卡因注射液、肝素鈉注射液、碘對比劑等，備好搶救藥品。

6.手術(shù)器械準(zhǔn)備：血管穿刺針、血管鞘、豬尾導(dǎo)管、導(dǎo)引導(dǎo)絲、壓力套裝。7.導(dǎo)管室準(zhǔn)備：心電血壓監(jiān)護、高壓注射器、DSA

血管造影機、備好搶救設(shè)備。

8.人員準(zhǔn)備：術(shù)者、助手、護士、技師。操作規(guī)程(四)操作步驟·肺動脈造影需按介入操作規(guī)程謹(jǐn)慎操作，具體操作步驟如下：1.生命體征監(jiān)測：監(jiān)護血壓、心率、呼吸頻率、氧合狀態(tài)。2.靜脈入路選擇：首選右側(cè)股靜脈入路，也可選擇頸內(nèi)靜脈、上肢靜脈或左側(cè)股靜脈等，采

用Seldinger

穿刺法，置入5~7F血管鞘，穿刺困難者可采用超聲引導(dǎo)穿刺。3.導(dǎo)管送入：經(jīng)鞘管送入0.035英寸超滑導(dǎo)絲，導(dǎo)絲經(jīng)右心房、三尖瓣口、右心室和肺動脈

瓣口進(jìn)入主肺動脈和左、右肺動脈，經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)送入5~7F造影導(dǎo)管。當(dāng)導(dǎo)絲通過下腔靜脈

或上腔靜脈受阻時，應(yīng)注射造影劑了解血管是否存在異常情況，必要時采用替代靜脈路徑。

當(dāng)導(dǎo)管通過三尖瓣口或肺動脈瓣口受阻時，需回撤導(dǎo)絲至右心房后重新送入。操作規(guī)程4.肺動脈造影：將造影導(dǎo)管送至主肺動脈進(jìn)行雙側(cè)肺動脈正位造影，然后將造影導(dǎo)

管分別送入左、右肺動干進(jìn)行斜位或側(cè)位肺動脈造影。股靜脈入路時，順時針旋轉(zhuǎn)

導(dǎo)管更容易進(jìn)入右肺動脈，右肺動脈造影完成后，回拉導(dǎo)管至主肺動脈，然后向前

推送導(dǎo)管即可進(jìn)入左肺動脈。·主肺動脈造影時注射壓力通常為600~800PSI,

速率25~30ml/s,左、右肺動脈干造影時注射速率為15~20ml/s,不同部位碘對比劑的劑量見表2,根據(jù)肺動脈壓力和病變程度適當(dāng)調(diào)整碘對比劑劑量。超選擇性肺動脈造影多用于評估局部肺

血管病變，例如假性肺動脈瘤、肺動靜脈畸形(PAVM)等。操作規(guī)程表2

碘對比劑的推薦注射劑量注射部位右心房/主肺動脈

左/右肺動脈干葉肺動脈段肺動脈電影剪輯40~50

ml30~40ml20~30

ml10~15

mlDSA30~40

ml20~30

ml15~20

ml5~10

ml操作規(guī)程5.造影體位：一般采用正位和側(cè)位，側(cè)位肺動脈造影時，患者雙手抱頭可避

免上肢對造影圖像的干擾。為了更好顯示肺動脈解剖結(jié)構(gòu)，部分肺動脈需要

增加斜位、頭位或足位造影，右肺動脈造影可增加左前斜(LAO)造影，左

肺動脈可增加右前斜(RAO)造影。6.造影模式：DSA能使用較少碘對比劑獲得較高質(zhì)量圖像，但需要患者在造影過程中配合屏氣，不能配合屏氣的患者無法獲得清晰的圖像，DSA

圖像采

集多為6幀/s,不能配合屏氣或需要觀察肺血管病變細(xì)節(jié)的患者，可以采用電

影剪輯模式。操作規(guī)程7.碘對比劑：通常使用水溶性非離子型碘對比劑，碘對比劑按含碘量可分為高、中、低濃度

三類，還可按滲透壓分為高滲、次高滲和等滲三類。滲透壓是引起疼痛等不良反應(yīng)的主要因

素，等滲對比劑耐受性好，對比劑腎病發(fā)生率較低。Cigarroa

等提出每次造影碘對比劑最大

用量計算公式：5ml×

體重(kg)/

血肌酐(mg/dl),最大用量一般不超過300ml?！觥就扑]意見3】肺動脈造影推薦應(yīng)用碘濃度>300mg/ml

的次高滲或等滲碘對比劑?！觥就扑]意見4】根據(jù)患者屏氣配合程度和介入操作需要，肺動脈造影可選擇DSA

模式或電

影剪輯模式?！ね扑]意見說明：上述操作步驟為肺動脈造影的基本操作流程，實際操作中可根據(jù)患者病情、

病變特點等實際情況進(jìn)行調(diào)整。(五)結(jié)果解讀與分析·肺動脈造影在明確肺動脈病變部位、判

斷病變性質(zhì)、評價肺動脈血流狀態(tài)、病

情嚴(yán)重程度和介入治療效果等方面具有

重要作用，正常肺動脈造影圖像見圖4,5,6,通常應(yīng)用肺動脈血流分級(pulmonary

flow

grade,PFG)描

述肺動脈血流狀態(tài)(表3)。常見肺血

管疾病的肺動脈造影表現(xiàn)如下：操作規(guī)程▲圖4雙側(cè)肺動脈造影圖(正位)▲圖5左肺動脈造影圖(左側(cè)位)▲圖6右肺動脈造影圖(右側(cè)位)操作規(guī)程血流分級肺動脈造影所見0級肺動脈血流顯影極差：病變部位無顯影或顯影極不規(guī)則，遠(yuǎn)端毛細(xì)血管床無顯影1級肺動脈血流顯影受限：病變部位可顯影，稍遠(yuǎn)血管顯影延遲，遠(yuǎn)端毛細(xì)血管床顯影不均2級肺動脈血流顯影但肺靜脈顯影受限：遠(yuǎn)端毛細(xì)血管床顯影不均，肺靜脈顯影不良或延遲顯影3級肺動脈、靜脈血流顯影均良好：肺動脈無明顯血流受限，肺靜脈顯影無明顯延遲操作規(guī)程表3

肺動脈血流分級操作規(guī)程1.肺血栓栓塞癥：直接征象為肺動脈內(nèi)充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷，肺

動脈分支截斷；間接征象有肺動脈碘對比劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲

等。如缺乏直接征象，則不能診斷肺血栓栓塞癥。2.特發(fā)性肺動脈高壓：表現(xiàn)為主肺動脈、左右肺動脈干擴張，外周肺動脈分支纖細(xì)，

顯影延遲，可能會出現(xiàn)分支扭曲變形，外周灌注呈霧凇征。3.慢性血栓栓塞性肺動脈高壓：主要表現(xiàn)為主肺動脈、左右肺動脈干擴張，病變部位血管腔狹窄或閉塞，肺動脈突然變細(xì)、血流減少或無血流灌注，肺動脈顯影延遲，

通常根據(jù)肺動脈造影影像特點將肺動脈慢性血栓栓塞性病變分為5型：環(huán)狀狹窄病變、

網(wǎng)狀病變、次全閉塞病變、完全閉塞病變和扭曲病變。操作規(guī)程4.肺動靜脈畸形：單純型囊狀肺動靜脈畸形可見瘤囊隨肺動脈的充盈顯影，引流肺

靜脈顯影早于正常肺靜脈，供血肺動脈及引流肺靜脈均為一支，并可見不同程度迂

曲、擴張，較大的瘤囊可見對比劑排空延遲。復(fù)雜型囊狀肺動靜脈畸形可見兩支或

多支供血肺動脈及引流肺靜脈，瘤囊內(nèi)可見分隔，對比劑排空明顯延遲。彌漫型肺

動靜脈畸形表現(xiàn)為多發(fā)葡萄串樣小血池充盈，有時難以觀察到與肺小靜脈的連通，

造影時病變部位肺靜脈提前顯影有助于診斷。5.大動脈炎肺動脈受累：大動脈炎肺動脈受累并不少見，約占50%,單純肺動脈受

累較少見，肺動脈造影典型表現(xiàn)為肺動脈管壁僵硬，多發(fā)管腔狹窄，有時呈鼠尾樣，

可伴有狹窄后擴張，伴血栓形成者可見充盈缺損征象。操作規(guī)程6.纖維性縱隔炎：縱隔內(nèi)增生的纖維組織包裹、浸潤和壓迫鄰近結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致

肺血管或氣管管腔狹窄，肺動脈造影主要表現(xiàn)為縱隔內(nèi)肺血管狹窄或閉塞?！し蝿用}造影可以顯示肺血管病變，但需要對病因進(jìn)行鑒別診斷。如果血管

內(nèi)病變顯示不清，可以行段或亞段選擇性肺動脈造影，也可采用血管腔內(nèi)

影像技術(shù)，如血管內(nèi)超聲顯像(intravascularultrasound,IVUS)、光

學(xué)

相干斷層顯像(opticalcoherencetomography,OCT)等協(xié)助診斷?！觥就扑]意見5】推薦應(yīng)用肺動脈血流分級描述肺動脈血流狀態(tài)?！ね扑]意見說明：肺動脈病變存在多樣性，采用肺動脈血流分級能反映

肺動脈血流灌注狀態(tài)，并能有效評價治療前后肺動脈血流的變化?！し蝿用}造影報告參考模板見表4。肺動脈造影報告模板_年齡：_住院號：肺動脈造影□局部麻醉□全身麻醉□右側(cè)□左側(cè)□股靜脈□頸內(nèi)靜脈□上肢靜脈(包括手術(shù)經(jīng)過，術(shù)中反應(yīng)及處理，藥物劑

量等)□DSA

□電影剪輯模式(描述肺動脈病變部位、性質(zhì)、血流狀

態(tài)等)表

4姓名：_性別：臨床診斷檢查名稱術(shù)者麻醉方式穿刺部位檢查經(jīng)過造影模式碘對比劑名稱及用量

肺動脈造影結(jié)果檢查結(jié)論操作規(guī)程操作規(guī)程(六)并發(fā)癥及處理：肺動脈造影雖然是有創(chuàng)介入操作，但并發(fā)癥發(fā)生率較低，文

獻(xiàn)報道并發(fā)癥發(fā)生率為1%~2%,圍手術(shù)期死亡率為0.2%~0.4%,主要并發(fā)癥包括

以下因素。1.血管穿刺所致：主要包括局部出血、血腫、假性動脈瘤和動靜脈瘺，發(fā)生率約0.5%,處理措施主要是加強局部壓迫，如果出現(xiàn)嚴(yán)重的假性動脈瘤或動靜脈瘺，可

行介入或外科手術(shù)治療。2.碘對比劑所致：包括發(fā)熱、胸悶、皮疹、支氣管痙攣等過敏反應(yīng)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)

過敏性休克、呼吸心跳驟停，可給予抗組胺藥物、腎上腺素和糖皮質(zhì)激素治療，積

極抗休克甚至心肺復(fù)蘇治療。操作規(guī)程3.心導(dǎo)管操作所致：包括心律失常(如房、室性期前收縮等)、心臟停搏、

心臟穿孔、心包填塞、導(dǎo)管打結(jié)、血栓形成等，謹(jǐn)慎操作可減少導(dǎo)管操作相

關(guān)并發(fā)癥。如果出現(xiàn)急性心包填塞，應(yīng)立即行心包穿刺引流，必要時行外科

心包切開引流術(shù)。4.其他：造影過程中出現(xiàn)咳嗽需警惕咯血，咯血與對比劑注射過程中導(dǎo)致小血管損傷有關(guān)，注意觀察咯血量，防止窒息，當(dāng)咯血較多時給予止血藥物對

癥治療；造影可能加重肺動脈高壓患者心力衰竭，使用水溶性非離子型碘對

比劑和吸氧可能降低心衰加重風(fēng)險。操作規(guī)程(