一例兒童急性白血病患者的化療期護(hù)理與心理支持

一例兒童急性白血病患者的化療期護(hù)理與心理支持一、疾病概述兒童急性白血病是兒童時(shí)期最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，主要是由于造血干細(xì)胞異常增殖，導(dǎo)致白細(xì)胞數(shù)量異常增多，同時(shí)抑制正常造血功能。急性白血病可分為急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）和急性髓細(xì)胞白血病（AML），其中ALL較為常見(jiàn)。兒童急性白血病病情進(jìn)展迅速，如不及時(shí)治療，會(huì)危及生命。但隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，兒童急性白血病的治愈率也在不斷提高。二、病因及發(fā)病機(jī)制（一）病因1.遺傳因素：部分兒童急性白血病患者可能存在遺傳易感性，如某些基因突變或染色體異常。例如，唐氏綜合征患兒患急性白血病的風(fēng)險(xiǎn)比正常兒童高。2.環(huán)境因素：長(zhǎng)期接觸某些有害物質(zhì)，如苯、甲醛等化學(xué)物質(zhì)，電離輻射等，可能增加兒童急性白血病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。此外，病毒感染，如人類T淋巴細(xì)胞病毒（HTLV）等，也可能與兒童急性白血病的發(fā)生有關(guān)。3.免疫因素：兒童免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，免疫功能低下，可能導(dǎo)致白血病細(xì)胞逃脫免疫系統(tǒng)的監(jiān)視，從而發(fā)生白血病。（二）發(fā)病機(jī)制1.白血病細(xì)胞的異常增殖：白血病細(xì)胞具有無(wú)限增殖的能力，它們?cè)诠撬柚写罅糠e聚，抑制正常造血細(xì)胞的生長(zhǎng)和發(fā)育，導(dǎo)致貧血、出血和感染等癥狀。2.白血病細(xì)胞的浸潤(rùn)：白血病細(xì)胞可以浸潤(rùn)到身體的各個(gè)器官和組織，如肝、脾、淋巴結(jié)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等，引起相應(yīng)的癥狀。例如，白血病細(xì)胞浸潤(rùn)到肝臟和脾臟，可導(dǎo)致肝脾腫大；浸潤(rùn)到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可引起頭痛、嘔吐、視力模糊等癥狀。3.免疫功能紊亂：白血病患者的免疫系統(tǒng)功能紊亂，一方面，白血病細(xì)胞可以逃避免疫系統(tǒng)的攻擊；另一方面，免疫系統(tǒng)也可能對(duì)正常組織和器官產(chǎn)生攻擊，導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生。三、臨床表現(xiàn)（一）發(fā)熱1.發(fā)熱是兒童急性白血病最常見(jiàn)的癥狀之一，可由感染或白血病細(xì)胞本身釋放的致熱物質(zhì)引起。發(fā)熱的程度和類型各不相同，可為低熱、中度發(fā)熱或高熱，熱型也可為不規(guī)則熱、弛張熱或稽留熱。2.感染是引起發(fā)熱的主要原因，常見(jiàn)的感染部位有呼吸道、消化道、泌尿道等。由于白血病患者的免疫力低下，感染往往難以控制，容易反復(fù)發(fā)作。（二）貧血1.貧血也是兒童急性白血病的常見(jiàn)癥狀之一，主要是由于白血病細(xì)胞抑制了正常造血功能，導(dǎo)致紅細(xì)胞生成減少。貧血的程度可輕可重，輕者可僅有面色蒼白、乏力等癥狀，重者可出現(xiàn)頭暈、心悸、氣短等癥狀。2.隨著病情的進(jìn)展，貧血會(huì)逐漸加重，影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育和生活質(zhì)量。（三）出血1.出血是兒童急性白血病的另一個(gè)常見(jiàn)癥狀，主要是由于血小板減少和凝血功能異常引起。出血的部位可遍及全身，常見(jiàn)的有皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑、鼻出血、牙齦出血等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)顱內(nèi)出血、消化道出血等危及生命的情況。2.出血的程度也各不相同，輕者僅為皮膚少量瘀點(diǎn)、瘀斑，重者可出現(xiàn)大量出血，甚至導(dǎo)致休克。（四）肝脾腫大1.白血病細(xì)胞可以浸潤(rùn)到肝臟和脾臟，引起肝脾腫大。肝脾腫大的程度可輕可重，輕者可僅有輕度腫大，無(wú)明顯癥狀；重者可出現(xiàn)腹脹、腹痛、食欲減退等癥狀。2.肝脾腫大的程度與白血病的類型和病情嚴(yán)重程度有關(guān)，一般來(lái)說(shuō)，ALL患者的肝脾腫大較為明顯。（五）淋巴結(jié)腫大1.白血病細(xì)胞可以浸潤(rùn)到淋巴結(jié)，引起淋巴結(jié)腫大。淋巴結(jié)腫大可發(fā)生在全身各處的淋巴結(jié)，但以頸部、腋窩、腹股溝等部位的淋巴結(jié)腫大較為常見(jiàn)。2.淋巴結(jié)腫大的程度可輕可重，輕者可僅有單個(gè)淋巴結(jié)輕度腫大，無(wú)明顯癥狀；重者可出現(xiàn)多個(gè)淋巴結(jié)融合成塊，伴有疼痛、壓痛等癥狀。（六）其他癥狀1.白血病細(xì)胞還可以浸潤(rùn)到其他器官和組織，引起相應(yīng)的癥狀。例如，浸潤(rùn)到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可引起頭痛、嘔吐、視力模糊、抽搐等癥狀；浸潤(rùn)到骨骼和關(guān)節(jié)，可引起骨痛、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀；浸潤(rùn)到睪丸，可引起睪丸腫大等癥狀。2.兒童急性白血病患者還可能出現(xiàn)食欲不振、消瘦、乏力、盜汗等全身癥狀。四、治療要點(diǎn)（一）化療1.誘導(dǎo)緩解治療：目的是迅速殺滅白血病細(xì)胞，使患者達(dá)到完全緩解狀態(tài)。誘導(dǎo)緩解治療通常采用聯(lián)合化療方案，包括多種化療藥物，如長(zhǎng)春新堿、柔紅霉素、門冬酰胺酶等。誘導(dǎo)緩解治療的療程一般為46周。2.鞏固強(qiáng)化治療：在誘導(dǎo)緩解治療后，患者需要進(jìn)行鞏固強(qiáng)化治療，以進(jìn)一步殺滅殘留的白血病細(xì)胞，防止疾病復(fù)發(fā)。鞏固強(qiáng)化治療的方案和療程根據(jù)患者的病情和類型而定，一般需要進(jìn)行多個(gè)療程的化療。3.維持治療：在鞏固強(qiáng)化治療后，患者需要進(jìn)行維持治療，以維持緩解狀態(tài)，防止疾病復(fù)發(fā)。維持治療的方案和療程也根據(jù)患者的病情和類型而定，一般需要持續(xù)23年。（二）造血干細(xì)胞移植1.對(duì)于高?；驈?fù)發(fā)難治的兒童急性白血病患者，造血干細(xì)胞移植是一種有效的治療方法。造血干細(xì)胞移植可以分為自體造血干細(xì)胞移植和異基因造血干細(xì)胞移植兩種。2.自體造血干細(xì)胞移植是指采集患者自身的造血干細(xì)胞，在經(jīng)過(guò)處理后回輸給患者。異基因造血干細(xì)胞移植是指采集他人的造血干細(xì)胞，在經(jīng)過(guò)處理后回輸給患者。異基因造血干細(xì)胞移植的療效較好，但也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，如移植物抗宿主病等。（三）支持治療1.抗感染治療：由于白血病患者的免疫力低下，容易發(fā)生感染，因此需要給予抗感染治療?？垢腥局委煈?yīng)根據(jù)感染的部位和病原體的類型選擇合適的抗生素。2.輸血治療：白血病患者常伴有貧血和出血，需要給予輸血治療。輸血治療應(yīng)根據(jù)患者的病情和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果選擇合適的血液制品，如紅細(xì)胞、血小板等。3.營(yíng)養(yǎng)支持治療：白血病患者由于食欲減退、消化吸收功能障礙等原因，容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，因此需要給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。營(yíng)養(yǎng)支持治療應(yīng)根據(jù)患者的病情和營(yíng)養(yǎng)狀況選擇合適的營(yíng)養(yǎng)支持方式，如口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、腸外營(yíng)養(yǎng)支持等。五、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（一）血常規(guī)1.白細(xì)胞計(jì)數(shù)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)可高可低，也可正常。ALL患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般較高，可高達(dá)100×10?/L以上；AML患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)可正?；蚪档汀?.血紅蛋白和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：血紅蛋白和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，表現(xiàn)為貧血。3.血小板計(jì)數(shù)：血小板計(jì)數(shù)降低，容易出現(xiàn)出血癥狀。（二）骨髓象1.骨髓增生明顯活躍或極度活躍。2.白血病細(xì)胞大量增生，原始細(xì)胞和幼稚細(xì)胞比例明顯增高，可占骨髓有核細(xì)胞的30%以上。3.正常造血細(xì)胞受抑制，成熟紅細(xì)胞、粒細(xì)胞和巨核細(xì)胞明顯減少。（三）細(xì)胞化學(xué)染色1.有助于白血病的分型診斷。例如，ALL患者的原始淋巴細(xì)胞過(guò)氧化物酶（POX）染色陰性，糖原（PAS）染色陽(yáng)性；AML患者的原始粒細(xì)胞POX染色陽(yáng)性。2.細(xì)胞化學(xué)染色還可以幫助判斷白血病細(xì)胞的成熟程度和分化方向。（四）免疫學(xué)檢查1.利用單克隆抗體檢測(cè)白血病細(xì)胞的表面抗原，有助于白血病的分型診斷。例如，ALL患者可表達(dá)CD10、CD19、CD20等B細(xì)胞抗原或CD3、CD7等T細(xì)胞抗原；AML患者可表達(dá)CD13、CD33、CD117等髓系抗原。2.免疫學(xué)檢查還可以幫助判斷白血病細(xì)胞的來(lái)源和分化階段。（五）細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)檢查1.檢測(cè)白血病細(xì)胞的染色體異常和基因突變，有助于白血病的診斷、分型、預(yù)后判斷和治療選擇。例如，ALL患者常見(jiàn)的染色體異常有t(12;21)、t(9;22)等；AML患者常見(jiàn)的染色體異常有t(8;21)、inv(16)等。2.分子生物學(xué)檢查還可以檢測(cè)白血病細(xì)胞中的特定基因表達(dá)水平，如融合基因、微小殘留病變等，為治療提供依據(jù)。六、護(hù)理診斷（一）體溫過(guò)高：與白血病細(xì)胞釋放致熱物質(zhì)、感染等有關(guān)。（二）有感染的危險(xiǎn)：與白細(xì)胞減少、免疫功能低下等有關(guān)。（三）出血傾向：與血小板減少、凝血功能異常等有關(guān)。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與食欲減退、消化吸收功能障礙等有關(guān)。（五）焦慮：與疾病的嚴(yán)重程度、治療效果的不確定性等有關(guān)。（六）知識(shí)缺乏：缺乏疾病的相關(guān)知識(shí)和自我護(hù)理方法。七、護(hù)理措施（一）化療期護(hù)理1.病情觀察密切觀察生命體征：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染、出血等并發(fā)癥的早期癥狀。觀察化療藥物的不良反應(yīng)：如惡心、嘔吐、脫發(fā)、口腔潰瘍等，及時(shí)給予相應(yīng)的處理。觀察骨髓抑制情況：定期復(fù)查血常規(guī)，了解白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板等的變化，及時(shí)采取預(yù)防感染和出血的措施。2.預(yù)防感染嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作：醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止交叉感染。加強(qiáng)口腔護(hù)理：每天用生理鹽水或復(fù)方硼砂溶液漱口，保持口腔清潔。如有口腔潰瘍，可給予口腔潰瘍貼膜、錫類散等藥物治療。加強(qiáng)皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，勤洗澡、勤換衣。避免皮膚破損，如有破損應(yīng)及時(shí)消毒處理。預(yù)防呼吸道感染：保持室內(nèi)空氣清新，定期通風(fēng)換氣。避免去人員密集的場(chǎng)所，外出時(shí)應(yīng)佩戴口罩。3.預(yù)防出血避免碰撞和外傷：兒童患者應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)和玩耍，防止碰撞和外傷。如有出血傾向，應(yīng)及時(shí)給予止血藥物治療。保持大便通暢：避免用力排便，以免引起肛門周圍出血。如有便秘，可給予開塞露等藥物通便。避免鼻腔干燥：保持鼻腔濕潤(rùn)，避免用手摳鼻。如有鼻出血，應(yīng)及時(shí)給予止血處理。4.飲食護(hù)理給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食：如牛奶、雞蛋、魚肉、蔬菜、水果等，以滿足患者的營(yíng)養(yǎng)需求。避免食用辛辣、刺激性食物：如辣椒、生姜、大蒜等，以免刺激胃腸道，引起惡心、嘔吐等癥狀。注意飲食衛(wèi)生：避免食用不潔食物，防止腸道感染。5.心理護(hù)理關(guān)心患者：了解患者的心理狀態(tài)，關(guān)心、安慰患者，給予心理支持。鼓勵(lì)患者表達(dá)情感：鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的恐懼、焦慮、悲傷等情感，幫助患者緩解心理壓力。提供信息和教育：向患者和家屬介紹疾病的相關(guān)知識(shí)和治療進(jìn)展，讓患者和家屬了解疾病的治療過(guò)程和預(yù)后，增強(qiáng)患者和家屬的信心。（二）心理支持1.建立良好的醫(yī)患關(guān)系醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與患者和家屬建立良好的溝通和信任關(guān)系，尊重患者和家屬的意見(jiàn)和需求，及時(shí)解答患者和家屬的疑問(wèn)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注患者的心理狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的心理問(wèn)題，并給予相應(yīng)的心理支持和干預(yù)。2.鼓勵(lì)患者參與治療醫(yī)護(hù)人員應(yīng)鼓勵(lì)患者積極參與治療過(guò)程，讓患者了解自己的病情和治療方案，增強(qiáng)患者的自我管理能力和治療依從性。醫(yī)護(hù)人員可以讓患者參與一些治療決策，如選擇化療藥物、飲食方案等，讓患者感受到自己的參與和價(jià)值。3.提供社會(huì)支持醫(yī)護(hù)人員可以幫助患者和家屬聯(lián)系社會(huì)支持機(jī)構(gòu)，如慈善組織、志愿者組織等，為患者和家屬提供物質(zhì)和精神上的支持。醫(yī)護(hù)人員可以鼓勵(lì)患者和家屬與其他白血病患者和家屬交流，分享治療經(jīng)驗(yàn)和心得，增強(qiáng)患者和家屬的信心和勇氣。八、案例分析（一）現(xiàn)病史患者，男，8歲。因“面色蒼白、乏力、發(fā)熱1周”入院?；颊?周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)面色蒼白、乏力，伴有發(fā)熱，體溫最高達(dá)39℃，無(wú)咳嗽、咳痰、腹痛、腹瀉等癥狀。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，血紅蛋白和血小板計(jì)數(shù)降低。為進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院就診。入院查體：體溫38.5℃，脈搏110次/分，呼吸22次/分，血壓90/60mmHg。神志清楚，精神差。面色蒼白，全身皮膚可見(jiàn)散在瘀點(diǎn)、瘀斑。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺聽診無(wú)異常。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)50×10?/L，血紅蛋白70g/L，血小板計(jì)數(shù)30×10?/L。骨髓象示骨髓增生明顯活躍，原始淋巴細(xì)胞占80%。細(xì)胞化學(xué)染色示POX染色陰性，PAS染色陽(yáng)性。免疫學(xué)檢查示CD10、CD19、CD20陽(yáng)性。細(xì)胞遺傳學(xué)檢查示t(12;21)陽(yáng)性。（二）診斷急性淋巴細(xì)胞白血?。ㄖ形＝M）。（三）治療及護(hù)理1.治療誘導(dǎo)緩解治療：采用長(zhǎng)春新堿、柔紅霉素、門冬酰胺酶、潑尼松等藥物聯(lián)合化療。鞏