面部除皺術(shù)診療規(guī)范

面部除皺術(shù)第一節(jié)額部除皺術(shù)【適應(yīng)證】面頸部皮膚松垂的美容求助者；【禁忌證】精神疾病、比較嚴(yán)重的身體疾患（如糖尿病、心臟病等）和局部條件不適合者?！静僮鞣椒俺绦颉浚ㄒ唬┟继嵘g(shù)(1)切口：在眉毛中外2/3上緣約2～3mrn處做水平狀切口，與眉毛的毛根方向并行。(2)剝離：沿切口在皮下組織內(nèi)向上行皮下剝離，對(duì)某些特殊的病人，其剝離范圍要足夠。(3)縫合固定：切除松弛的皮膚，逐層縫合皮下組織和皮膚。眉提升術(shù)可作為：①上瞼贅皮整形的輔助手術(shù)。②單獨(dú)地行雙側(cè)眉毛下垂的矯正。③當(dāng)兩側(cè)眉毛不對(duì)稱(chēng)時(shí)，可行單側(cè)眉上提術(shù)。④紋眉失敗而要求切除者的手術(shù)。（二）眉間皺紋的矯正1．眉間皺紋切除直接縫合術(shù)：沿眉間皺紋做橢圓形切除，包括皮膚、皮下組織及部分皺眉肌，仔細(xì)止血，分層縫合肌層、皮下和皮膚。由于這種方法可能會(huì)在眉間遺留永久性瘢痕，應(yīng)慎重選擇，尤其是對(duì)面部膚色較紅或較黑的人更應(yīng)慎重。2．皺眉肌去除術(shù)：可在眉毛內(nèi)側(cè)或額部做切口，分離達(dá)皺眉肌范圍，去除部分或全部皺眉肌，手術(shù)可在內(nèi)鏡下進(jìn)行，特別是額部切口。此手術(shù)適于皺眉肌比較發(fā)達(dá)，患者又不愿意額部留有明顯瘢痕者。（三）額橫皺紋的直接切除縫合術(shù)該方法可在局麻下進(jìn)行，讓患者取仰臥位，常規(guī)消毒面部皮膚后，在額部將要切除的皺紋處設(shè)計(jì)切口，沿設(shè)計(jì)切口切除皮膚，仔細(xì)止血后，分層縫合皮下組織和皮膚，然后予以包扎即可。在選擇這種方法時(shí)，應(yīng)持慎重態(tài)度，而且要向病人講明術(shù)后情況，因?yàn)樗鼤?huì)形成永久性的瘢痕。（四）額橫皺紋去賒術(shù)1．麻醉：局部麻醉或全身麻醉，根據(jù)病人的具體情況來(lái)決定。2．切口：根據(jù)患者的具體情況和要求選擇在發(fā)際內(nèi)或發(fā)際緣，通常選擇在發(fā)際內(nèi)。一般情況下，距前額發(fā)際邊緣約5～8cm，而且切口取弧線。對(duì)于發(fā)際較高且病人守苣夠接受額部瘢痕者，可采用沿前額中央的發(fā)際邊緣設(shè)計(jì)切口，然后逐漸進(jìn)入發(fā)際內(nèi)。3．剝離：切開(kāi)頭皮至骨膜，在帽狀腱膜層或額肌下層進(jìn)行鈍性或銳性剝離，向兩側(cè)剝離延伸至眉外側(cè)，且應(yīng)仔細(xì)分離眶上緣的纖維性連接（由外向內(nèi)），注意保護(hù)眶上神經(jīng)。繼續(xù)向前剝離至眉間區(qū)，將鼻根部組織游離，酌情切除或切斷皺眉肌，在眶上緣水平以上，酌情切斷或切除部分額肌。4．止血：為減少術(shù)中出血，切口應(yīng)分段進(jìn)行：術(shù)中應(yīng)用電凝器或結(jié)扎法仔細(xì)止血，以避免術(shù)后發(fā)生出血及血凝塊，影響手術(shù)效果。5．切除、縫合：牽拉頭皮瓣至合適位置后，先用絲線固定幾針，再將多余的頭皮切除，然后依次縫合皮下和皮膚組織。6-包扎術(shù)區(qū)放置油紗條以及紗布和棉墊，用繃帶給予加壓包扎?！拘g(shù)后處理】1．術(shù)后酌情應(yīng)用抗生素，以預(yù)防感染。2.術(shù)后酌情放置引流，根據(jù)傷口引流情況，確定換藥及拔除引流條或引流管的時(shí)間。3．術(shù)后根據(jù)傷口愈合情況及張力情況確定拆線時(shí)間?！咀⒁馐马?xiàng)】1．血腫血腫是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)密切觀察病人。預(yù)防措施：(1)術(shù)中注意密切觀察血壓的變化情況，盡量避免出現(xiàn)血壓升高情況（用藥除外，如注射加有腎上腺素的利多卡因），一旦出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)查明原因，并采取措施（如給予藥物）將血壓控制在比較理想的范圍內(nèi)。(2)術(shù)中盡量減輕病人疼痛，使病人處于比較放松、無(wú)痛苦情況下手術(shù)，多數(shù)病人在術(shù)后幾小時(shí)會(huì)有不適或疼痛感，因?yàn)榇藭r(shí)麻醉藥物的作用開(kāi)始逐漸減弱（尤其是局麻情況下）。(3)術(shù)中仔細(xì)操作尤其是掌握好剝離層次，避免損傷血管和神經(jīng)。(4)術(shù)后酌情放置引流和適當(dāng)加壓包扎。術(shù)后一旦發(fā)現(xiàn)血腫形成，應(yīng)立即給予處理，必要時(shí)應(yīng)立即返回手術(shù)室，將縫線拆除后，清除血腫，檢查出血部位并給予結(jié)扎。2．水腫:一般情況下，術(shù)后都會(huì)有水腫現(xiàn)象，只要無(wú)特殊的非常明顯的水腫，就可不予特殊的處理，術(shù)后包扎時(shí)不宜過(guò)緊，過(guò)緊時(shí)會(huì)致血流淋巴回流不暢，而加重水腫。術(shù)后應(yīng)將頭稍抬高，以利于靜脈回流。3．血清腫:在皮瓣下可能會(huì)有血清腫，一般情況下不須特殊處理，多會(huì)自行吸收。4．淤血:術(shù)后由于血腫或其他原因而出現(xiàn)廣泛的淤血，可向病人解釋?zhuān)@種情況過(guò)幾周后會(huì)自行消失。5．脫發(fā)或禿發(fā):術(shù)后可出現(xiàn)脫發(fā)或禿發(fā)，明顯禿發(fā)的發(fā)生率約為1～3%。6．神經(jīng)損傷:面部除皺術(shù)發(fā)生神經(jīng)損傷的情況較為少見(jiàn)，如果發(fā)生，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的處理。幾乎所有發(fā)生神經(jīng)損傷的病人都會(huì)隨著時(shí)間的推移而有所改善，其恢復(fù)期為2～6個(gè)月，在其完全恢復(fù)之前，應(yīng)每隔3～4周進(jìn)行1次檢查，必耍時(shí)做相應(yīng)處理。7．瘢痕增生:盡管術(shù)中操作非常仔細(xì)，術(shù)后處理非常注意，但仍有少數(shù)病人可能會(huì)發(fā)生較明顯的瘢痕，而且瘢痕在幾周或幾個(gè)月內(nèi)可能會(huì)變得越來(lái)越大，這種情況較多見(jiàn)于膚色較深的人，或者是面色紅潤(rùn)、有雀斑者。8．皮膚壞死:皮膚壞死與張力及血液循環(huán)障礙有關(guān)。經(jīng)過(guò)認(rèn)真仔細(xì)處理后一般會(huì)自行愈合。9．面部輪廓形態(tài)不規(guī)則:面頰部的淺表肌腱膜系統(tǒng)(SMAS)折疊縫合可能會(huì)產(chǎn)生暫時(shí)性的面部不對(duì)稱(chēng)或者是在面部皮膚出現(xiàn)淺窩，2～3周后自行消失。一旦發(fā)生這種情況時(shí)，應(yīng)向病人解釋清楚：10．感染面部除皺術(shù)后發(fā)生感染的情況較為少見(jiàn)，如果發(fā)生，可進(jìn)行一般的抗感染治療。11．瘙癢:術(shù)后最初幾周可能會(huì)有瘙癢感，不常發(fā)生，而且會(huì)逐漸消失，不必做特殊的處理。其發(fā)生的原因可能與皮瓣的神經(jīng)再生有關(guān)。對(duì)于不可忍受的瘙癢，可應(yīng)用鎮(zhèn)靜止癢類(lèi)藥物治療。12．麻木:術(shù)后初期可能會(huì)有麻木感，由于術(shù)中剝離皮瓣時(shí)損傷支配該區(qū)域的神經(jīng)所致。通常不須特殊處理，在6～8個(gè)月內(nèi)就可恢復(fù)正常。顳部除皺術(shù)【適應(yīng)證】同奉章“額部除皺術(shù)”。【禁忌證】同本章“額部除皺術(shù)”?！静僮鞣椒俺绦颉?．麻醉:可選擇局部麻醉或全身麻醉。2．切口設(shè)計(jì):位于顥區(qū)發(fā)際內(nèi)或發(fā)際緣。3．切開(kāi)、剝離:沿四口設(shè)計(jì)線切開(kāi)皮膚，于顳淺筋膜表面進(jìn)行皮下剝離，剝離范圍為向前達(dá)外眥水平，向下達(dá)顴弓至眼輪匝肌下緣，上達(dá)顳上線水平。淺袁肌腱膜系統(tǒng)(SMAS)的處理以較小切I：】切開(kāi)顳淺筋膜達(dá)顳深筋膜淺層，在此層分離！范圍間皮下剝離。然后拉緊顳淺筋膜，酌情折疊縫合或去除切口處部分顳淺筋膜并與顳深筋膜固定縫合。對(duì)于魚(yú)尾紋較深和眼輪匝肌較松垂者可同時(shí)處理眼輪匝肌。(1)在眼輪匝肌外緣做放射狀外牽拉縫合，以舒展眼輪匝肌。(2)在眼輪陋肌外緣1cm處，平行于肌外緣半環(huán)形切開(kāi)顥淺筋膜，向前分離至眼輪匝肌，形成筋膜·肌瓣，外牽拉重疊縫合或去除多余部分后縫合，此法應(yīng)謹(jǐn)慎操作，防止損傷顳淺筋膜下的麗神經(jīng)和進(jìn)入眼輪匝肌的小分支。5．切除、縫合:拉緊頭皮，將多余的皮膚組織切除，縫合?！拘g(shù)后處理及注意事項(xiàng)】同本章“額部除皺術(shù)”。面頰部除皺術(shù)【適應(yīng)證】同本章“額部陳皺術(shù)”?！窘勺C】同本章“額部除皺術(shù)”?！静僮鞣椒俺绦颉?．麻醉:該手術(shù)可選擇局部麻醉或全身麻醉。2．切口設(shè)計(jì):于耳屏前向上進(jìn)入發(fā)際內(nèi)約4～5cm，向下可延伸至耳垂。3．切開(kāi)、剝離:沿切口設(shè)計(jì)線切開(kāi)皮膚，行皮下剝離，剝離范圍為向前達(dá)或超過(guò)鼻唇溝，上達(dá)外眥水平，向下達(dá)口角水平，對(duì)于嚴(yán)重者可達(dá)頜下線。4．淺表肌腱膜系統(tǒng)(SMAS)的處理:從耳屏前腮腺表面開(kāi)始，酌情行SMAS下剝離，用刀切開(kāi)SMAS，用組織剪在SMAS下分離形成SMAS瓣。其范圍是上至顴突，下至頜下線，內(nèi)至鼻唇溝區(qū)轉(zhuǎn)入顴大肌的表面SMAS上。將形成的單獨(dú)SMAS瓣向后上方向推進(jìn)并做褥式縫合，將SMAS瓣固定于顴弓上顳深筋膜表面，皮瓣也以同樣的方式向后上方推移固定。5．切除、縫合:待縫合固定好后，將多余的皮膚組織切除。【術(shù)后處理及注意事項(xiàng)】同本章“額部除皺術(shù)”。第四節(jié)面頸部除皺術(shù)【適應(yīng)證】同本章“額部除皺術(shù)”?！窘勺C】同本章“額部除皺術(shù)”?！静僮鞣椒俺绦颉?．麻醉:可選擇局部麻醉或全身麻醉。2．切口設(shè)計(jì):于耳屏前向上進(jìn)入發(fā)際內(nèi)約4～5cm，向下可延伸至耳垂然后繞過(guò)耳垂至耳垂后溝，向后上沿耳郭后溝成弧形（約90。）進(jìn)入發(fā)際內(nèi)約2～3cm。3．切開(kāi)、剝離:沿切口設(shè)計(jì)線切開(kāi)皮膚，行皮下剝離，剝離范圍為向前達(dá)或超過(guò)鼻唇溝，上迭外眥水平，向下達(dá)頸中部或根據(jù)頸部松垂程度而定。4．SMAS的處理:從耳屏前腮腺表面開(kāi)始，酌情在SMAS下剝離，切開(kāi)SMAS，用組織剪在SMAS下分離形成SMAS瓣。其范圍是上至顴突，下至頷下線，內(nèi)至鼻唇溝區(qū)轉(zhuǎn)入顴大肌的表面SMAS上，下在胸鎖乳突肌處切斷頸闊肌一耳韌帶，并向前剝離部分頸闊肌。將形成的SMAS-頸闊肌瓣向后上方向拉緊褥式縫合。5．切除、縫合:向后上拉緊面頸部皮瓣，將多余的皮膚組織切除縫合?！拘g(shù)后處理及注意事項(xiàng)】同本章“額部除皺術(shù)”。第五節(jié)中面部除皺術(shù)【適應(yīng)證】同本章“額部除皺術(shù)”?！窘勺C】同本章“額部除皺術(shù)”。【操作方法及程序】1.沿下瞼睫毛下約Imm至外下魚(yú)尾紋處切開(kāi)皮膚，在眼輪匝肌下分離達(dá)眶下緣骨膜，切開(kāi)骨膜在其下分離上頜骨和部分顴骨體表面。2．向上外提緊骨膜和軟組織，將骨膜提緊重疊縫合，眼輪匝肌瓣固定縫合在眶外側(cè)骨膜上，去除多余的眼輪匝肌和皮膚，縫合切口?！拘g(shù)后處理及注意事項(xiàng)】同本章“額部除皺術(shù)”：第六節(jié)全顏面頸部除皺術(shù)【適應(yīng)證】同本章“額部除皺術(shù)”?！窘勺C】同本章“額部除皺術(shù)”。【操作方法及程序】1．切口設(shè)計(jì):切口的設(shè)計(jì)線是圍繞耳周進(jìn)行的，顳部的切口設(shè)計(jì)線則在發(fā)際內(nèi)，即從顳部發(fā)際內(nèi)與前額發(fā)際同高處開(kāi)始，向下彎成弧形，人發(fā)際內(nèi)約4cm，向上與對(duì)側(cè)的切口設(shè)計(jì)線在頭頂部相匯合（即冠狀切口），注意頭皮內(nèi)切口設(shè)計(jì)線應(yīng)距發(fā)際邊緣約5～6cm;向下至耳輪腳前，沿耳輪腳前皺紋轉(zhuǎn)向后下方，沿耳屏的內(nèi)側(cè)面，向下至耳垂，然后繞過(guò)耳垂至耳垂后溝，向后上沿耳郭后溝成弧形（約90。）進(jìn)入發(fā)際內(nèi)約2～3cm。2．切開(kāi)、剝離:先沿冠狀切口切開(kāi)頭皮至顱骨骨膜，在帽狀腱膜層下進(jìn)行鈍性或銳性剝離，一直至眉的水平，對(duì)于敏眉肌和額肌的處理同本章“額部除皺術(shù)，，。然后繼續(xù)沿切口設(shè)計(jì)線切開(kāi)皮膚組織，從上方的顥部切口開(kāi)始，將組織剪伸入至皮下組織，向上至額部發(fā)際內(nèi)，達(dá)顳淺筋膜層，然后行皮下鈍性或銳性剝離，向前繼續(xù)分離，掀起顳部全厚皮瓣。繼而向顴突處進(jìn)行皮下剝離，在顴突處剝離時(shí)應(yīng)注意保持剝離層次不要過(guò)深，尤其是在面頰部中線以后，以避免損傷面神經(jīng)的顴支和頰支。3．淺袁肌腱膜系統(tǒng)(SMAS)的處理(1)SMAS翻折的選擇①用鑷子提起SMAS并向后上牽拉時(shí)，若見(jiàn)到面下部的皮膚松弛現(xiàn)象明顯改善，便可采用SMAS翻折法。②在進(jìn)行翻折（或折疊）過(guò)程中，要用鑷子夾住SMAS并提起，然后向后上方向推進(jìn)，就可看到面部皮瓣被懸吊向上，改善鼻唇溝和F領(lǐng)情況。(2)SMAS部分切除術(shù)：沿切口皮下組織分離至低于顴部突出部位，從此處開(kāi)始分離SMAS，向前至耳屏處，且繼續(xù)向下至頸部，這可能與頸闊肌相連續(xù)或者包括頸闊肌在內(nèi)。然后在顳肌下方、耳屏前方向下至下頜緣（至少距下領(lǐng)緣4cni）或頸部水平做一直線切口，然后于頂端做一橫切口，將SMAS掀起并形成一組織瓣，于該組織瓣的頂端做一三角形組織切除，然后用絲線將該組織瓣向上固定縫合。4．骨膜下剝離:在眶上緣，眉外側(cè)與顴弓上緣約1.5cni之間切開(kāi)骨膜，用骨膜剝離子在此切口骨膜下向下、內(nèi)、外側(cè)剝離顴骨和上顴骨骨膜，上達(dá)眶下緣，內(nèi)達(dá)梨狀孔緣，外達(dá)下頜骨升支前緣，下達(dá)齦頰淘頂。5．頸闊肌的處理(1)頸闊肌的部分切除：應(yīng)將頜頸角進(jìn)一步加深，在至少距下頷骨緣4cni處將頸闊肌的前緣及后緣切除，然后將頸闊肌組織瓣向前推進(jìn)并重新給予固定縫合。(2)頸闊肌橫行切斷：對(duì)于頦頸角完全消失者，可以考慮將頸闊肌的上半部分進(jìn)行橫行切斷，然后將切斷的上部向頦部縫合固定，創(chuàng)面的下部向F推移后縫合固定。6．頦頸部過(guò)多脂肪的處理(1)脂肪抽吸：術(shù)中進(jìn)行脂肪抽吸，這僅適合于局部脂肪較多而皮膚松弛不十分明顯者。在進(jìn)行脂肪抽吸時(shí)，應(yīng)注意抽吸的層次，及保持抽吸層次的一致。(2)脂肪切除：對(duì)于應(yīng)用脂肪抽吸效果不明顯者可以考慮采用此法。先在頦下區(qū)設(shè)計(jì)一個(gè)長(zhǎng)2～3cm的切口線，沿設(shè)計(jì)線切開(kāi)皮膚、皮下組織后，進(jìn)行皮下剝離使頦頸部脂肪暴露，然后將脂肪組織切除，在切除過(guò)程中應(yīng)注意保留一薄層脂肪組織，將創(chuàng)面徹底止血后，依次縫合皮下組織和皮膚。7．局部假體充填:顳部明顯凹陷亦是面部老化的一種表現(xiàn)，可在顥部顳深筋膜淺層表面放置組織代用品，以矯正凹陷，增加術(shù)后豐滿(mǎn)美感。8．固定、切除、縫合:注意應(yīng)先將頭部的冠狀切口固定，切除多余的頭皮組織；再將SMAS固定縫合后，將多余的皮膚組織切除，在切除過(guò)程中應(yīng)注意將面頸部皮瓣向外上方向牽拉，而且應(yīng)時(shí)刻注意皮瓣張力不要過(guò)大。然后依次縫合皮下組織和皮膚。9．包扎:待完全縫合后，放置油紗、平紗和棉墊，用繃帶行加壓包扎?！拘g(shù)后處理及注意事項(xiàng)】同本章“額部除皺術(shù)”。第七節(jié)復(fù)合除皺術(shù)【適應(yīng)證】同本章“額部除皺術(shù)”?！窘勺C】同本章“額部除皺術(shù)”?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉:手術(shù)可在全麻下進(jìn)行。2．切口設(shè)計(jì):同本章“全顏面頸部除皺術(shù)’’。3．下瞼袋去除術(shù):同肌皮瓣法下瞼袋去除術(shù)，可與面部除皺術(shù)一期完成，也可分期完成。4．面頸部潛行分離(1)皮下分離，沿設(shè)計(jì)線切開(kāi)皮膚達(dá)皮下組織，在此層自耳前分離到顴突與耳垂前2cm的連線，上到顴弓下到頜線。再行顳區(qū)皮下分離，然后轉(zhuǎn)向耳后頸部皮下分離，在頜線水平以下一直分離到頸中線，見(jiàn)到頸闊肌后緣時(shí)，注意保持分離在肌層表面。(2)SMAS-頸闊肌下分離，切開(kāi)耳前SMAS和頸闊肌后緣，在其下向前分離至咬肌前緣，剪斷SMAS-顴頰部韌帶。向上前分離時(shí)辨明眼輪匝肌和顴大肌、顴小肌起始部。進(jìn)入顴肌表面并離斷顴弓韌帶，顴肌表面分離至鼻外側(cè)并越過(guò)鼻唇溝，剪斷顴肌在鼻唇溝真皮處的附著。將跟輪匝肌保留在皮瓣上，并可剪除部分眼輪匝肌下綠，以矯正眼輪匝肌松垂所致的弦月樣畸形。5．額部處理:同本章“額部除皺術(shù)”。6．閉合切口:朝外上方向提緊復(fù)合組織瓣，將面部頸闊肌后緣縫合固定在耳垂前的腮腺筋膜或后下方的致密區(qū)，然后上提、去除多余組織，對(duì)應(yīng)縫合同全顏面除皺術(shù)，但張力可相對(duì)較大。最后關(guān)閉下瞼切口，將眼輪匝肌上提與眶外緣骨膜縫合固定，去除多余的皮膚肌肉組織后，間斷縫合。術(shù)后處理及注意事項(xiàng)同本章“額部除皺術(shù)”。第八節(jié)骨膜下除皺術(shù)【適應(yīng)證】同本章“額部除皺術(shù)”。【禁忌證】同本章“額部除皺術(shù)”?！静僮鞣椒俺绦颉?．手術(shù)可在全麻下進(jìn)行。2．設(shè)計(jì)切口同本章“額顳部除皺術(shù)”。3．切開(kāi)頭皮，剝離，額肌和顳淺筋膜等處理同本章“額頹部除皺術(shù)”。4．在眶上緣，眉外側(cè)與顴弓上緣之間切開(kāi)骨膜，用骨膜剝離子在此切口骨膜下向下、內(nèi)、外側(cè)剝離起顴骨和上頜骨骨膜，上達(dá)眶下緣，內(nèi)達(dá)梨狀孔緣，外達(dá)下頜支前緣，下達(dá)齦頰溝頂。5．剝離完畢頭皮處理同本章“額顳部除皺術(shù)”。6．可同時(shí)按多種標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式進(jìn)行下面頸部除皺術(shù)?！拘g(shù)后處理及注意事項(xiàng)】同本章“額部除皺術(shù)”。內(nèi)鏡下除皺術(shù)【適應(yīng)證】1．中青年皮膚松弛現(xiàn)象不嚴(yán)重，彈性良好者。2．對(duì)于有眉下垂、頰袋、鼻唇溝加深或頸闊肌松弛、頦頸角變鈍等宜行頸闊肌懸吊及行吸脂術(shù)而不須行