中醫(yī)培訓(xùn)課件：《藥物組方的諸因素》

藥物組方的諸因素

何為經(jīng)方后漢·班固的《漢書(shū)·藝文志》，醫(yī)家類記載經(jīng)方十一家，這是漢代以前的醫(yī)學(xué)著作。指《素問(wèn)》、《靈樞》、《傷寒論》、《金匱要略》的方劑，內(nèi)經(jīng)載方13首?！秱摗?、《金匱要略》記載的方劑，共收載方劑314首，后世多指第三說(shuō)。個(gè)人觀點(diǎn)：隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，后世一些著名醫(yī)學(xué)家的方劑也應(yīng)當(dāng)納入經(jīng)方的范疇。比如犀角地黃湯、黃連解毒湯、玉屏風(fēng)散、生脈飲、補(bǔ)中益氣湯。經(jīng)方藥味組成較少，一般2-6味藥，結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)，經(jīng)過(guò)上千年無(wú)數(shù)次的臨床實(shí)踐，證明其療效卓著的方劑。四君子湯：理中湯去白術(shù)，加茯苓；四物湯：膠艾湯去膠艾、甘草而成；六味地黃丸：金匱腎氣丸去桂附而成?！秱s病論》的出現(xiàn)，標(biāo)志著中醫(yī)辨證的理論體系已經(jīng)形成，為后世中醫(yī)臨床各科及方劑學(xué)的發(fā)展都有深遠(yuǎn)的影響。后世許多著名的方劑都是經(jīng)方的基礎(chǔ)上演化而來(lái)。歷史上，喜歡用傷寒、金匱方的就稱為經(jīng)方派醫(yī)生，喜歡用后世醫(yī)學(xué)家方劑的就稱為時(shí)方派醫(yī)生。經(jīng)方派醫(yī)生功底深厚，對(duì)傷寒、金匱上的條文非常熟悉，對(duì)方劑的適應(yīng)癥把握準(zhǔn)確，療效出奇的好，而且很少加減變化。以麻黃湯為例，分析處方結(jié)構(gòu)及臨床用。麻黃湯：主治外感風(fēng)寒表實(shí)證，無(wú)汗而喘，脈浮緊。功效：發(fā)汗解表，宣肺平喘。臨床案例三則相須相使臣君佐使桂枝麻黃杏仁炙甘草發(fā)汗平喘止咳調(diào)和諸藥附方：1.麻黃加術(shù)湯：治濕家身煩疼；2.麻杏苡甘湯：治汗出當(dāng)風(fēng)，風(fēng)濕一身疼

痛；3.大青龍湯：麻黃湯中倍用麻黃甘草加姜

棗，治表寒里熱。即麻黃湯

證兼有里熱煩躁。三拗湯的臨床應(yīng)用

由麻黃、杏仁、甘草組成，功能解表、宣肺、平喘，大凡表證的咳喘不論偏寒、偏熱、痰多、痰少、老人、小孩均可以本方為基礎(chǔ)加減治療。（1）風(fēng)寒表證咳喘：合華蓋散（蘇子、桑白皮、陳皮、茯苓）；（2）表寒寒痰內(nèi)停：合苓甘五味姜辛湯；（3）肺熱咳喘：合麻杏石甘湯；（4）痰熱咳喘：合小陷胸湯（連夏蔞）；（5）表寒肺熱哮喘：合定喘湯（半夏、蘇子、白果、桑白皮、款冬花、黃芩）；（6）表寒濕痰咳喘：合二陳湯；（7）老年寒痰咳喘兼食滯：合三子養(yǎng)親湯；（8）小兒肺熱咳喘：合瀉白散；（9）老慢支上實(shí)下虛而又兼風(fēng)寒表證咳喘：合蘇子降氣湯。通過(guò)三拗湯的加減應(yīng)用，充分體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的精華所在。藥物組方的諸因素一、方劑學(xué)的性質(zhì)中醫(yī)理論作指導(dǎo)中藥為基礎(chǔ)方劑學(xué)相須相使配伍君臣佐使形成組方融理法方藥于一體是辯證論治的具體應(yīng)用配伍規(guī)律臨床應(yīng)用歷來(lái)跟師學(xué)習(xí)都強(qiáng)調(diào)學(xué)員背誦方劑歌訣。二、藥物組方的諸因素1.辯證求因所謂辯證求因，就是應(yīng)用中醫(yī)的基本理論將四診所收集的臨床證候和體征，進(jìn)行綜合分析，為疾病作出診斷，為下一步的論治奠定基礎(chǔ)，所以，辯證求因是藥物組方的首要條件，只有辯證正確，下面的治法、選方才會(huì)正確，才能做到“方從法出、法隨證立、依法選方”。如果辯證錯(cuò)誤，后面的治法處方全盤皆錯(cuò)。病案舉例：1）膽囊炎：誤診為膽道蛔蟲(chóng)證——烏梅丸2）濕腳氣：誤診為風(fēng)濕痹痛外傷

（濕腳氣應(yīng)用雞鳴散）3）寒邪凝滯經(jīng)脈由此可見(jiàn)，只要辯證準(zhǔn)確，處方對(duì)證，便能收到立竿見(jiàn)影的效果。2.審因論治：所謂審因論治是在辯證求因，確定疾病性質(zhì)的基礎(chǔ)上。擬定相應(yīng)的治法。依據(jù)方從法出課堂診病依法選方遣藥組方辨方統(tǒng)方“師其法，而不論其方”。病案舉例：疑似胃癌病人。3、熟悉藥性《本草思辯錄》：“人之辯證之難，甚于辨藥，孰之方之不效，由于不識(shí)證者半，不識(shí)藥者亦半，證識(shí)矣而藥不當(dāng)，非特不效，抑且貽害”。由此可見(jiàn)，如果中藥的性能不熟悉，就不能準(zhǔn)確地選用成方，更不能遣藥組方，也不能靈活變通，加減運(yùn)用成方。

藥物的性能是多方面的，同一味藥，常常因配伍不同而有不同的功效：補(bǔ)中益氣湯當(dāng)歸補(bǔ)血湯玉屏風(fēng)散補(bǔ)陽(yáng)還五湯防己黃芪湯透膿散十全大補(bǔ)湯左邊七首方劑均用了黃芪并為方中君藥或臣藥4、藥物按君臣佐使形式配伍成方

《內(nèi)經(jīng)》：“主病之謂君，佐君之謂臣，應(yīng)臣之謂使”。大凡以藥物名稱命名的方劑，該要多為本方君藥。藿香正氣散主治：外感風(fēng)寒，內(nèi)傷濕滯藿香解表散寒芳香化濕和中止嘔5、結(jié)合現(xiàn)代研究成果隨著社會(huì)的進(jìn)步，中醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代自然科學(xué)相結(jié)合，將是中醫(yī)走向現(xiàn)代化的必然趨勢(shì)。用現(xiàn)代藥理學(xué)的方法揭示中醫(yī)復(fù)方的藥理作用。在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，結(jié)合現(xiàn)代研究成果，研制新的中成藥。生脈飲生脈注射液：具有強(qiáng)心、升

壓作用，用于心力衰竭地奧心血康膠囊從黃山藥中提取的

總皂甙：治療冠心病青蒿青蒿素：治療瘧疾脂必肽的處方篩選高脂血癥的病機(jī)飲食不節(jié)過(guò)度肥甘久坐少動(dòng)脾胃受損濕濁痰濁淤血凝滯血脈有人說(shuō)”高脂血癥為血中痰濁”。治法：健脾化濕、活血化瘀根據(jù)“方從法出”選用什么藥物或方劑？佐紅曲君山楂臣白術(shù)佐澤瀉活血化瘀健脾消食，善消油膩之積滲濕降脂現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，山楂、紅曲、澤瀉均有降脂作用，全放用藥又符合中醫(yī)辨證施治的原則。糖尿病藥方治法：益氣養(yǎng)陰，清熱化瘀病機(jī)氣陰兩虛為本燥熱瘀血為標(biāo)補(bǔ)氣生津山茱萸山藥生地

玄參、麥冬葛根人參

黃芪

——補(bǔ)氣石膏知母黃連大黃桃紅

赤芍

——活血化瘀甘草

調(diào)和諸藥養(yǎng)陰生津苦寒瀉火白虎湯辛寒清熱清熱瀉火無(wú)水舟停增水行舟6.用藥計(jì)量藥物計(jì)量藥量大小單味藥計(jì)量藥物相對(duì)計(jì)量病情輕重藥物性能量少則效減量多易傷正氣細(xì)辛、川烏大黃一般情況，君藥臣藥用量較大，其他藥量較小，同一首方劑，由于藥量不同，其功能主治亦不同。小承氣湯厚樸三物湯枳術(shù)丸：大黃枳實(shí)厚樸12g3枚6g12g5枚24g枳實(shí)大于白術(shù)，或白術(shù)大于枳實(shí)桂枝加芍藥湯：治太陽(yáng)病誤下，腹?jié)M時(shí)痛。病案舉例：1）產(chǎn)后三天感受風(fēng)寒，眼瞼奇癢2）烏頭用量過(guò)大或炮制不當(dāng)，中毒身亡。7、選擇劑型方劑由于采用的劑型不同，藥物奏效的速度、作用的強(qiáng)弱也有差異。選擇什么樣的劑型是由兩個(gè)方面決定：一是病情的輕重緩急，二是藥物的性能決定的。《本經(jīng)》記載：“藥性有宜丸者，宜水煎者……也有不可入湯藥者”?！坝旨灿幸朔枵?，宜服湯者，宜服酒者，宜服膏者……”。病案舉例。用藥法象：“湯者蕩也，去大病用之，散者散也，去急病用之，丸者緩也，而不能速去之。”一般而言，病情較急多用湯劑、口服液或者針劑，慢性病多用丸劑，滋補(bǔ)類方劑多用膏劑，風(fēng)濕病多用酒劑，傷科類多用散劑。8、因地制宜中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人與自然是一個(gè)統(tǒng)一的整體，自然界的運(yùn)動(dòng)變化會(huì)影響著人體的生理和病理，所以中醫(yī)治病要做到“因地制宜”以制方。因時(shí)：春夏秋冬四時(shí)氣候的變化對(duì)人體影響；因地：東南西北、高山平原地域的不同；因人：男女老幼、體質(zhì)強(qiáng)弱、生活方式習(xí)慣不同。所以，醫(yī)生在辨證施治過(guò)程中能做到因地制宜，便可“雜合以治，各得其所宜”。小結(jié)：