腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)【完美版課件】

腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)1992年P(guān)erra最先報(bào)道了腹腔鏡單純膀胱切除術(shù)。腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展大大提高了根治性膀胱切除術(shù)的安全性。該術(shù)式具有視野清晰、出血少、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，有助于精細(xì)地觀察盆底解剖結(jié)構(gòu)、保留神經(jīng)血管束、保護(hù)尿道括約肌。該手術(shù)的難點(diǎn)：尿流改道，其術(shù)式主要有乙狀結(jié)腸或直腸代膀胱、回腸膀胱和原位回腸膀胱等。概述

手術(shù)適應(yīng)癥：較大的、多發(fā)的、反復(fù)復(fù)發(fā)以及T2、T3期腫瘤。手術(shù)禁忌癥：1、高?；颊哂袊?yán)重的心血管疾病，不能耐受手術(shù)、預(yù)期壽命10年以下者；2、腹部皮膚或組織的感染，活動(dòng)性的腹腔內(nèi)感染、腹膜炎、腸梗阻等；3、膀胱癌侵犯周圍臟器或遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。如行新膀胱術(shù)，應(yīng)滿足下列條件：1、男性膀胱頸以下無腫瘤；2、女性膀胱三角區(qū)以下無腫瘤；3、同時(shí)術(shù)中病理冰凍切片檢查證實(shí)尿道遠(yuǎn)側(cè)端無腫瘤。概述

膀胱的解剖及功能1主要手術(shù)方式與步驟2手術(shù)護(hù)理配合要點(diǎn)3小結(jié)4主要內(nèi)容

膀胱是儲(chǔ)存尿液的肌性囊狀器官其形態(tài)、大小、位置都隨著充盈狀態(tài)的改變而變化：空虛時(shí)呈三棱錐體形；充盈時(shí)呈卵圓形。成人容量約350-500ml膀胱的解剖及功能毗鄰膀胱的解剖及功能男性女性精囊、輸精管壺腹子宮、陰道上部前外側(cè)面膀胱前、后間隙下界恥骨前列腺韌帶恥骨膀胱韌帶兩側(cè)肛提肌、閉孔內(nèi)肌、盆壁筋膜、輸精管子宮圓韌帶后下壁直腸，精囊腺、輸精管、輸精管壺腹直腸膀胱子宮陷窩及子宮體上面被以腹膜，常附以小腸袢和乙狀結(jié)腸膀胱的韌帶臍正中韌帶，膀胱外側(cè)韌帶，恥骨前列腺韌帶和恥骨膀胱韌帶膀胱的解剖及功能男性膀胱的血管1、動(dòng)脈膀胱上動(dòng)脈：由臍動(dòng)脈未閉合部分發(fā)出。膀胱下動(dòng)脈：陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出。直腸下動(dòng)脈的膀胱支：膀胱后面和部分精囊腺。閉孔動(dòng)脈的膀胱支：供血膀胱底2、靜脈不與動(dòng)脈伴行，在膀胱底部構(gòu)成靜脈網(wǎng)，通過膀胱下靜脈注入髂內(nèi)靜脈。膀胱的解剖及功能男性膀胱的淋巴和神經(jīng)1、淋巴前壁：沿臍動(dòng)脈到髂內(nèi)淋巴結(jié)；后壁：流入髂外淋巴結(jié)；三角區(qū)：注入髂外淋巴結(jié)和髂內(nèi)淋巴結(jié)；頸部：主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)（腰淋巴結(jié)）、主動(dòng)脈淋巴結(jié)或主動(dòng)脈后淋巴結(jié)。膀胱的解剖及功能男性膀胱的淋巴和神經(jīng)膀胱的解剖及功能2、神經(jīng)副交感神經(jīng)：來自S2-4脊髓段，興奮時(shí)逼尿肌收縮，括約肌松弛，膀胱排空。交感神經(jīng)：T11-L2脊髓段，興奮時(shí)逼尿肌松弛，括約肌收縮，膀胱儲(chǔ)尿。1、Trocar的放置：臍下或臍上邊緣放置12mmTrocar，放置30o腹腔鏡臍下2-3cm腹直肌旁放置兩個(gè)12mmTrocar左右髂前上棘上內(nèi)方2-3cm處放置兩個(gè)5mmTrocar主要手術(shù)方式與步驟邱組：強(qiáng)生穿刺器：三大兩?。挥?號(hào)八針八線固定。高組：舒貝康或者康基穿刺器加強(qiáng)生大一個(gè)；用絲線角針加膠管固定。2、游離雙側(cè)輸尿管：先于右側(cè)髂內(nèi)外動(dòng)脈分叉附近找到右側(cè)輸尿管，沿輸尿管行程向下剪開腹膜，向下游離輸尿管至膀胱壁外并阻斷。同法分離左側(cè)。主要手術(shù)方式與步驟用超聲刀進(jìn)行分離暴露，用PK刀或雙極電凝進(jìn)行止血，用結(jié)扎夾結(jié)扎輸尿管。保持超聲刀和PK刀刀頭的清潔（4）髂動(dòng)靜脈間淋巴組織荷包線，皮膚釘，拆釘器，鈦夾，于腸系膜對(duì)側(cè)縱行剖開腸管折成W行或M行，用3-0Dexon可吸收線連續(xù)內(nèi)翻縫合建成儲(chǔ)尿囊。輸尿管支架管經(jīng)造口引出體外。1992年P(guān)erra最先報(bào)道了腹腔鏡單純膀胱切除術(shù)。2、女性膀胱三角區(qū)以下無腫瘤；該術(shù)式具有視野清晰、出血少、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，有助于精細(xì)地觀察盆底解剖結(jié)構(gòu)、保留神經(jīng)血管束、保護(hù)尿道括約肌。成人容量約350-500ml抗菌微喬0、0/2、0/3、0/4（八針八線)、0、0/2、0/3若干，微喬0/4若干；腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展大大提高了根治性膀胱切除術(shù)的安全性。腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展大大提高了根治性膀胱切除術(shù)的安全性。邱組：用絲線和結(jié)扎夾將膀胱懸吊以暴露膀胱后壁2、女性膀胱三角區(qū)以下無腫瘤；5、前入路游離膀胱前壁，顯露恥骨后間隙，結(jié)扎背深靜脈復(fù)合體3、同時(shí)術(shù)中病理冰凍切片檢查證實(shí)尿道遠(yuǎn)側(cè)端無腫瘤。進(jìn)行開放手術(shù)，準(zhǔn)備好開放手術(shù)器械3、雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)包括切除：（1）髂動(dòng)脈周圍淋巴組織（2）輸精管（3）髂外動(dòng)脈前及外側(cè)淋巴組織（4）髂動(dòng)靜脈間淋巴組織（5）閉孔神經(jīng)周圍淋巴組織主要手術(shù)方式與步驟邱組：把不同的淋巴結(jié)用手套手指分裝，各型號(hào)結(jié)扎夾做標(biāo)記，應(yīng)點(diǎn)好手指?jìng)€(gè)數(shù)。最好及時(shí)拿出來裝好標(biāo)本袋4、游離輸精管、精囊及前列腺后壁（1）后入路游離輸精管及精囊：將結(jié)腸向上牽拉，顯露膀胱直腸陷窩，找到兩個(gè)弓狀隆突的腹膜返折并切開。主要手術(shù)方式與步驟邱組：用絲線和結(jié)扎夾將膀胱懸吊以暴露膀胱后壁（2）切開Denonvillier筋膜：將輸精管、精囊向膀胱前方提起，緊靠輸精管壺腹部和精囊縱向切開狄氏筋膜，即可見到直腸前脂肪，沿該平面分離至前列腺尖部。主要手術(shù)方式與步驟此處會(huì)進(jìn)行直腸指檢5、前入路游離膀胱前壁，顯露恥骨后間隙，結(jié)扎背深靜脈復(fù)合體主要手術(shù)方式與步驟用2-0抗菌薇喬或柯惠倒刺線結(jié)扎6、分離切斷兩側(cè)膀胱及前列腺側(cè)韌帶主要手術(shù)方式與步驟用超聲刀或結(jié)扎夾結(jié)扎并切斷膀胱側(cè)韌帶后，緊貼前列腺外側(cè)分離前列腺側(cè)韌帶并切斷。7、超聲刀離斷尿道后，切除膀胱前列腺，從下腹部正中切口約6cm，取出標(biāo)本。主要手術(shù)方式與步驟進(jìn)行開放手術(shù)，準(zhǔn)備好開放手術(shù)器械核對(duì)手指和標(biāo)本名稱個(gè)數(shù)。標(biāo)本一般有：膀胱前例腺左側(cè)輸尿管斷端右側(cè)輸尿管斷端左側(cè)盆腔淋巴結(jié)右側(cè)盆腔淋巴結(jié)8、回腸代膀胱術(shù)（1）腹腔鏡下完成：距回盲瓣15cm截取15cm長(zhǎng)回腸，切斷腸管和系膜，恢復(fù)兩斷端腸道的連續(xù)性。主要手術(shù)方式與步驟邱組：腹腔進(jìn)行：用3-0抗菌薇喬在腸管上做標(biāo)記，愛惜龍切割閉合；開放手術(shù)進(jìn)行：TLC側(cè)側(cè)吻合，恢復(fù)連續(xù)性。（2）外小切口開放手術(shù)完成主要手術(shù)方式與步驟用帶系膜的回腸做膀胱，近心端封閉。將左側(cè)輸尿管經(jīng)乙狀結(jié)腸系膜后戳口拉出至腹腔右側(cè)。雙側(cè)輸尿管內(nèi)置8F單J管，用4-0薇喬與回腸膀胱壁吻合?；啬c膀胱遠(yuǎn)端經(jīng)右側(cè)腹壁造口拉出并做成乳頭成形（造口：小針線進(jìn)行腸管與腹壁的縫合）輸尿管支架管經(jīng)造口引出體外。單J管配套接頭接尿袋，根據(jù)顏色分好左右側(cè)（4）髂動(dòng)靜脈間淋巴組織一次性物品22#、11#刀片、●10*20▲8*24●6*17、1，4，7號(hào)絲線、吸管三條、電刀、電刀擦、燈套、粗、細(xì)膠管、尿管16-20號(hào)*2、冬菇管20-24號(hào)*2，尿袋若干、胃管、多功能引流管、負(fù)壓引流瓶*2、10、20、50ml注射器*2、灌食空針、石蠟油、八號(hào)手套、大中小貼若干、紗布、紗球、輸尿管導(dǎo)管、紅色單腔尿管、美藍(lán)；（2）輸尿管儲(chǔ)尿囊吻合：直接吻合法。直腸，精囊腺、輸精管、輸精管壺腹將輸精管、精囊向膀胱前方提起，緊靠輸精管壺腹部和精囊縱向切開狄氏筋膜，即可見到直腸前脂肪，沿該平面分離至前列腺尖部。荷包線，皮膚釘，拆釘器，鈦夾，直腸膀胱子宮陷窩及子宮體強(qiáng)生或美外端端吻合器,TLC10切割閉合器（釘倉3個(gè)），左右髂前上棘上內(nèi)方2-3cm處放置兩個(gè)5mmTrocar核對(duì)手指和標(biāo)本名稱個(gè)數(shù)。邱組：用絲線和結(jié)扎夾將膀胱懸吊以暴露膀胱后壁2、腹部皮膚或組織的感染，活動(dòng)性的腹腔內(nèi)感染、腹膜炎、腸梗阻等；進(jìn)行開放手術(shù)，準(zhǔn)備好開放手術(shù)器械1992年P(guān)erra最先報(bào)道了腹腔鏡單純膀胱切除術(shù)。膀胱下動(dòng)脈：陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出。3、雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)1、高危患者有嚴(yán)重的心血管疾病，不能耐受手術(shù)、預(yù)期壽命10年以下者；直腸，精囊腺、輸精管、輸精管壺腹9、新膀胱術(shù)（1）從切口牽出兩側(cè)輸尿管，采用20cm長(zhǎng)的乙狀結(jié)腸，將其結(jié)腸帶切除建成儲(chǔ)尿囊。如采用回腸，則距回盲腸交界處15-20cm處切斷，游離一段長(zhǎng)50cm帶系膜的回腸。于腸系膜對(duì)側(cè)縱行剖開腸管折成W行或M行，用3-0Dexon可吸收線連續(xù)內(nèi)翻縫合建成儲(chǔ)尿囊。主要手術(shù)方式與步驟（2）輸尿管儲(chǔ)尿囊吻合：直接吻合法。（3）儲(chǔ)尿囊-尿道吻合：采用開放手術(shù)或腹腔鏡下吻合，可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)來選擇。主要手術(shù)方式與步驟主要手術(shù)方式與步驟手術(shù)間擺放示意圖：手術(shù)床麻醉機(jī)大器械臺(tái)小器械臺(tái)腹腔鏡系統(tǒng)工作站XXSCO2手術(shù)護(hù)理配合要點(diǎn)電刀超聲刀PK刀雙極一助主刀持鏡者麻醉師器械士床頭手術(shù)護(hù)理配合要點(diǎn)一次性物品22#、11#刀片、●10*20▲8*24●6*17、1，4，7號(hào)絲線、吸管三條、電刀、電刀擦、燈套、粗、細(xì)膠管、尿管16-20號(hào)*2、冬菇管20-24號(hào)*2，尿袋若干、胃管、多功能引流管、負(fù)壓引流瓶*2、10、20、50ml注射器*2、灌食空針、石蠟油、八號(hào)手套、大中小貼若干、紗布、紗球、輸尿管導(dǎo)管、紅色單腔尿管、美藍(lán)；邱教授組手術(shù)前準(zhǔn)備：Hem-o-lok（大號(hào)）綁7號(hào)絲線，七號(hào)絲線穿過無芯的氣腹針，牽拉用。低溫物品泌外腹腔鏡器械、中空腸鉗、抓鉗、30度鏡、超聲刀及線、PK刀、雙極、電刀、長(zhǎng)電刀頭、熱水杯、腹腔鏡金屬氣腹針1個(gè)；高溫物品胃腸儀（或直腸Ca包）、甲包、衣服、盆仔、夾單、尿擴(kuò)條；備物高值耗材抗菌微喬0、0/2、0/3、0/4（八針八線)、0、0/2、0/3若干，微喬0/4若干；柯惠倒刺線5/8的0/3、0兩條，1、0/2兩條；普理靈0/