臨床流行病學緒論課件

臨流緒論-研究生臨床流行病學緒論---臨床科研方法學臨流緒論-研究生這是什么？流行病學臨床流行病學循證醫(yī)學臨流緒論-研究生一﹑臨床流行病學的概念二﹑臨床流行病學的主要研究內(nèi)容和方法三.臨床研究方法的基本規(guī)則四、臨床流行病學對臨床醫(yī)學發(fā)展的作用五.

國內(nèi)外學術(shù)組織的發(fā)展概況臨流緒論-研究生

一﹑臨床流行病學的概念

臨流緒論-研究生概念

臨床流行病學是應用現(xiàn)代統(tǒng)計學與流行病學方法，通過設(shè)計、測量、評價（DME）的途徑研究疾病病因與預后，評價診治方法和醫(yī)院管理的質(zhì)量，并進行決策分析。一門基礎(chǔ)方法學

臨流緒論-研究生

臨床醫(yī)學→病人個體+→↓

流行病學→病人群體↓群體研究方法

疾病發(fā)生發(fā)展與診治效果評價臨流緒論-研究生DavidSackett,1960s:theapplication,byaphysicianwhoprovidesdirectpatientcare,of

epidemiologicandbiostatisticalmethodstothestudyofdiagnosticandtherapeuticprocessesinordertoeffectanimprovementinhealth1967:Dept.ofClinicalEpidemiologyandBiostatistics,McMasterUniversity臨流緒論-研究生

FletcherRH,FletcherSW,WagnerEH.Clinicalepidemiology:theessentials.FirstmoderntextbookofCE:1982臨流緒論-研究生臨流緒論-研究生臨流緒論-研究生二﹑臨床流行病學的主要研究內(nèi)容和方法臨流緒論-研究生

病因設(shè)計診斷測量治療評價預后管理臨流緒論-研究生

某病人，男性，52歲，因腹痛、體重日減而被收容入院。病人素來健康，但在入院前8周漸覺腹上部疼痛，并向背部放射。其后數(shù)周內(nèi)疼痛程度加劇，并轉(zhuǎn)為持久性。回顧既往史，病人在過去幾個月以來一直食欲不佳，并已減重15磅。醫(yī)生詢問了整個病史，作了體檢，查了血常規(guī)及各血清化學指標，最終未找出導致病人各病狀的特殊病癥。臨流緒論-研究生

內(nèi)容解決的問題研究方法

1．正常/異常

正常范圍？患病與否？

異常的臨床界線

2．診斷

診斷試驗的真實性與效益如何？

診斷試驗評價與決策

3．發(fā)生率

在各種人群（住院、門診、普通)現(xiàn)況研究

中的發(fā)生率如何？

4．治療何種治療措施有效、安全？臨床試驗（RCT）；

何種治療方案得益多? 治療決策

5．預后

疾病及其治療措施的結(jié)局如何？

隨訪研究

6．病因病因及其進程的生物學標志分析性和分子流行病學

7.循征醫(yī)學病因、診、治、防的問題文獻、評價、決策

8.決策分析某個病人,某種處理決策樹研究的主要內(nèi)容臨流緒論-研究生高患人群中運動試驗的診斷價值運動試驗冠脈造影（≥75%狹窄）計+-+55(a)7(b)62--49(c)84(d)133

10491195臨流緒論-研究生臨流緒論-研究生臨流緒論-研究生人群患病率+PV

-PV診斷價值1、30歲，男，無心絞痛史526972、62歲，男，有心絞痛史9499113、45歲，男，不典型心絞痛468570

無

無

有運動試驗的診斷價值（不同患病率與+PV、-PV之關(guān)系）（%）臨流緒論-研究生

內(nèi)容解決的問題研究方法

1．正常/異常

正常范圍？患病與否？

異常的臨床界線

2．診斷診斷試驗的真實性與效益如何？診斷試驗評價與決策

3．發(fā)生率

在各種人群（住院、門診、普通)現(xiàn)況研究

中的發(fā)生率如何？

4．治療何種治療措施有效、安全？臨床試驗（RCT）；

何種治療方案得益多? 治療決策

5．預后

疾病及其治療措施的結(jié)局如何？

隨訪研究

6．病因病因及其進程的生物學標志分析性和分子流行病學

7.循征醫(yī)學病因、診、治、防的問題文獻、評價、決策

8.決策分析某個病人,某種處理決策樹研究的主要內(nèi)容臨流緒論-研究生

內(nèi)容解決的問題研究方法

1．正常/異常

正常范圍？患病與否？

異常的臨床界線

2．診斷診斷試驗的真實性與效益如何？診斷試驗評價與決策

3．發(fā)生率

在各種人群（住院、門診、普通)現(xiàn)況研究

中的發(fā)生率如何？

4．治療何種治療措施有效、安全？臨床試驗（RCT）；

何種治療方案得益多? 治療決策

5．預后疾病及其治療措施的結(jié)局如何？隨訪研究

6．病因病因及其進程的生物學標志分析性和分子流行病學

7.循征醫(yī)學病因、診、治、防的問題文獻、評價、決策

8.決策分析某個病人,某種處理決策樹研究的主要內(nèi)容臨流緒論-研究生描述性研究:病例調(diào)查

爆發(fā)與流行調(diào)查現(xiàn)況研究

分析性研究:病例對照研究隊列研究

干預性研究(實驗性研究):

人群/社區(qū)臨床(治療)實驗流行病學研究的主要類型臨流緒論-研究生

內(nèi)容解決的問題研究方法

1．正常/異常

正常范圍？患病與否？

異常的臨床界線

2．診斷診斷試驗的真實性與效益如何？診斷試驗評價與決策

3．發(fā)生率

在各種人群（住院、門診、普通)現(xiàn)況研究

中的發(fā)生率如何？

4．治療何種治療措施有效、安全？臨床試驗（RCT）；

何種治療方案得益多? 治療決策

5．預后

疾病及其治療措施的結(jié)局如何？

隨訪研究

6．病因病因及其進程的生物學標志分析性和分子流行病學

7.循征醫(yī)學病因、診、治、防的問題文獻、評價、決策

8.決策分析某個病人,某種處理決策樹研究的主要內(nèi)容臨流緒論-研究生遵循證據(jù)的醫(yī)學:指醫(yī)護人員依據(jù)最新研究證據(jù)和臨床經(jīng)驗，結(jié)合病人情況和要求，提出和實施最佳診治方案并加以評價的醫(yī)療實踐活動Caplan:治療決策是由復雜的人為復雜的人做出的!循證醫(yī)學(evidence-basedmedicine)

臨流緒論-研究生

醫(yī)療中的問題最佳診療效果

科學決策最佳研究證據(jù)臨床醫(yī)生(復雜的人)臨床流行病學方法個人經(jīng)驗患者(復雜的人)參與三者最妙的結(jié)合—技術(shù)和藝術(shù)(JAMA、梁萬年)臨流緒論-研究生3．病人情況和要求

,第三要素

1810年,美國:塞繆爾·湯普森:“每個人都是自己的醫(yī)生”

“久病成郎中”

21世紀:人類自我醫(yī)療的時代

⑶主動參與決策基礎(chǔ)--伙伴--重新認識（2010年）臨流緒論-研究生

醫(yī)療中的問題最佳診療效果

科學決策最佳研究證據(jù)臨床醫(yī)生(復雜的人)臨床流行病學方法個人經(jīng)驗患者(復雜的人,

)參與自己的醫(yī)生2010年模式德高的醫(yī)學藝術(shù)家決策三者最妙的結(jié)合—技術(shù)和藝術(shù)(JAMA、梁萬年)臨流緒論-研究生1、醫(yī)療中的問題2、查尋策略3、檢索文獻:書籍、期刊、網(wǎng)絡、數(shù)據(jù)庫4、評價文獻資料5、應用（決策）循證醫(yī)學步驟:臨流緒論-研究生科學證據(jù)

臨床流行病學循證醫(yī)學經(jīng)驗型臨床醫(yī)學科學型臨床醫(yī)學其他學科循證醫(yī)學和臨床流行病學之關(guān)系循證醫(yī)學是臨床流行病學發(fā)展之高級階段臨床流行病學是循證醫(yī)學之基礎(chǔ)絕對不能忽視臨床流行病學臨流緒論-研究生臨流緒論-研究生臨流緒論-研究生臨流緒論-研究生DME嚴密的設(shè)計（D）精確的測量（M）規(guī)范的評價（E）

三.研究方法的基本規(guī)則：臨流緒論-研究生1.嚴密的設(shè)計（D）臨流緒論-研究生

牙髓病名臨床診斷（例數(shù)）病理診斷（例數(shù)）符合率%

牙髓充血700

急性牙髓炎51611.76

亞急性牙髓炎11

慢性牙髓炎37724564.99

牙髓部分壞死44715.91

牙髓全部壞死492346.94

牙髓退變8562.50

髓石引起牙痛4125.00

計54128853.24541例兩種診斷方法比較(1983年)臨流緒論-研究生

牙髓炎牙髓壞死急性慢性部分全部靈敏度46.1581.3928.0027.00

漏診率53.8518.6172.0072.94

特異度91.4845.0092.8394.30

誤診率8.5255.007.175.70

門診患病率2.4055.644.6215.71

陽性預測率11.7664.9915.9146.93

陰性預測率98.5765.8596.3887.39

總符合率90.3965.2589.8383.73臨床診斷真實性、可靠性（%，1987年）臨流緒論-研究生

FletcherRH,FletcherSW,WagnerEH.Clinicalepidemiology:theessentials.FirstmoderntextbookofCE:1982臨流緒論-研究生臨流緒論-研究生FletcherRH,FletcherSW：“當我們解釋資料時，由于大部分人對估計機遇作用的統(tǒng)計學印象很深，與偏倚相比，機遇有過份估計的危險。大體上說，‘如果P<0.001，有一點偏倚也無足輕重!’但是，在資料匯總時遇到未被察覺的偏倚時，用什么樣的統(tǒng)計方法都無可挽救?！迸R流緒論-研究生39

系統(tǒng)(流行病)與隨機(統(tǒng)計學)誤差關(guān)系的示意圖系統(tǒng)誤差

小

小大大隨機誤差小大小大臨流緒論-研究生

2.精確的測量（M）臨流緒論-研究生精確的測量:引起測量偏倚的主要原因和控制方法

1.研究對象:無應答偏倚回憶偏倚報告偏倚2.研究者:預期偏倚誘導偏倚

3.研究(檢查)方法:錯分偏倚臨流緒論-研究生回憶偏倚(recallingbias)1.影響因素研究項目:發(fā)生時間的遠近、持續(xù)時間長短、重要性和對其自身關(guān)聯(lián)或刺激的強度研究者:態(tài)度和技巧2.可評估回憶偏倚之大小臨流緒論-研究生兩次詢問吸煙量（支/日）比較第一次詢問第二次詢問0*1～5～15～25～50～計0～8**1

91～

41

55～

1133

1715～

491

1425～

130450～

1

1計8618135050*吸煙量**人數(shù)臨流緒論-研究生說謊偏倚研究對象因某原因故意夸大或縮小某些信息:

隱私:年齡,未婚流產(chǎn)，性亂關(guān)系、收入、勞保、福利、不良習慣:吸煙,酗酒,吸毒藥物的療效報告偏倚（reportingbias）臨流緒論-研究生錯分偏倚1.上述偏倚之結(jié)果2.研究(檢查)方法(研究者)臨流緒論-研究生不同暴露標準的調(diào)查結(jié)果作者標準OR同一作者結(jié)合雌激素，至少用6個月4.9任何外源性雌激素,6個月以上2.3結(jié)合雌激素只要用過,長短不一2.0

任何雌激素只要用過,長短不一0.9（雌激素與子宮內(nèi)膜癌）臨流緒論-研究生卵巢癌危險因素:與流腮、麻疹、水痘的關(guān)系。病例麻疹患病史:50%(31/62)對照麻疹患病史:50%(62/124)1982年研究時:病例,對照:平均年齡47歲:1935年出生1964年開始使用麻苗:29歲麻疹史都能記住麻疹隱性感染率病例與對照的麻疹患病史應:?%卵巢癌危險因素調(diào)查(某大學):90-100%臨流緒論-研究生科學性評價臨床意義的評價(循證醫(yī)學中)3.規(guī)范的評價（E）臨流緒論-研究生

四、臨床流行病學對臨床醫(yī)學發(fā)展的作用

臨流緒論-研究生“幾百年來直到20世紀初西醫(yī)的發(fā)展主要是根據(jù)經(jīng)驗性的和一般描述性臨床試驗。臨床醫(yī)生往往憑經(jīng)驗而確定藥物的療效”。何曼德教授-匹茲堡大學傳染病學系主任（中傳1993；9（2）：92）臨流緒論-研究生

“為什么人們對臨床治療試驗重要性認識如此的晚？與近代的科學和生物技術(shù)不同，臨床治療試驗一般不需理論的突破和精密的儀器設(shè)備，以致人們認為方法很簡單，從而未予很大的關(guān)注”。

臨流緒論-研究生

Fisher應用臨床對照試驗，“在長達10年的研究中，推翻了乳腺癌根治術(shù)為唯一必要的手術(shù)的教條。Fisher獲得1986年Lasker獎（僅次于諾貝爾醫(yī)學獎）”。（NEnglJMed1985;312:674）臨流緒論-研究生

王寶恩、姚光弼（中華內(nèi)科學會主委、副主委）：回顧昨天，展望明天，迎接新的飛躍

——紀念《中華內(nèi)科雜志》創(chuàng)刊四十周年（1992；31（8）：458）“臨床流行病學及分子流行病學的崛起及普及使許多疾病從發(fā)病機理到診斷治療有了明顯的改觀。不少疾病的病因，發(fā)病機理、防治關(guān)鍵的所在，僅從患者個體去考察，是得不到確切的結(jié)論的。從群體去研究，往往迎忍而解。

臨流緒論-研究生

篇數(shù)%流行病學專業(yè)1950.0與流行病學相關(guān)1334.2其他615.8計38100.01985年JAMA原著中流行病學論文比例臨流緒論-研究生JAMA(29)學報(41)

篇數(shù)%篇數(shù)%

臨床流行病學

1241.41843.9

臨床試驗6(20.7)10(24.4)

RBCT10RCT40

非隨機對照01

無對照04

病例報告15

診斷試驗07(17.1)

病因41

預后20

一般流行病學

1241.437.3

實驗研究001639.0

其它517.249.8

JAMA與學報部分原著的比較(1988)臨流緒論-研究生臨流緒論-研究生1.PreventionofDepressioninAt-RiskAdolescents:ARandomizedControlledTrial.高危青少年抑郁癥的預防:一項RCT(隨機對照試驗)2.One-YearSurvivalofExtremelyPretermInfantsAfterActivePerinatalCareinSweden.瑞典經(jīng)圍產(chǎn)期主動保健后的孕27周前早產(chǎn)兒一年生存率3.TimingandTempoofFirst-YearRapidGrowthinRelationtoCardiovascularandMetabolicRiskProEarlyAdulthood.生后第一年的體重增加的速度及其時間和成年期早期心血管及代謝性疾病危險因素之間的聯(lián)系4.AssociationBetweenPentavalentRotavirusVaccineandSevereRotavirusDiarrheaAmongChildreninNicaragua尼加拉瓜兒童輪狀病毒的重型腹瀉發(fā)病和口服減毒活疫苗之間的關(guān)系

JAMA

CURRENTISSUE:Vol.301,No.21,June3,2009.OriginalContributions(原著共4篇)臨流緒論-研究生1.EffectofGlucosamineonPain-RelatedDisabilityinPatientsWithChronicLowBackPainandDegenerativeLumbarOsteoarthritis:ARandomizedControlledTrial.氨基葡萄糖對慢性下背痛和退行性腰椎骨性關(guān)節(jié)炎病人疼性傷殘的作用：一項隨機對照試驗。2.SurvivalDifferencesFollowingLungTransplantationAmongUSTransplantCenters.美國移植中心肺移植后的生存差異。3.TightBloodPressureControlandCardiovascularOutcomesAmongHypertensivePatientsWithDiabetesandCoronaryArteryDisease.在伴有糖尿病和冠狀動脈疾患的高血壓病人中血壓被穩(wěn)定控制和心血管的結(jié)局。JAMA

CURRENTISSUE:Vol.304,No.1,July7,

2010.OriginalContributions(原著共3篇)臨流緒論-研究生OriginalContributionsAssociationofBMDandFRAXScoreWithRiskofFractureinOlderAdultsWithType2Diabetes在2型糖尿病老年患者中骨密度和骨折風險算法評分之關(guān)系2.AssociationofOperativeTimeofDayWithOutcomesAfterThoracicOrganTransplant一天中手術(shù)時間和胸部器官移植預后之關(guān)系June1,2011,Vol305,No.21,pp2145-2244JAMA.

臨流緒論-研究生柳葉刀：911事件的持久性健康效應“醫(yī)緯達JustPublished”于

2011年9月7日

19:15:01發(fā)送給

完整信息醫(yī)緯達JustPublished[柳葉刀]

于

2011年9月7日

19:15:01臨流緒論-研究生1.9/11的持久性健康效應TheLancet.2011;378:888-97.

2.恐怖主義的延后效應TheLancet.2011;378:879-87.3.參與

9/11救災的消防員的癌癥預后TheLancet.2011;378:898-905.4.伊拉克自殺式炸彈襲擊的后果TheLancet.2011;378:906-14.[柳葉刀]

于

2011年9月7日

19:15:01臨流緒論-研究生功能評估對老年患者為何如此重要？

BMJ.2011;343:d4681.PMID21859792患者家屬的臨終決策：如何能最好地做出抉擇？

JHospPalliatNurs.2011;13:249-56.使用電子健康記錄可以改善護理質(zhì)量嗎？

NEJM.2011;365:825-33.

來自其他國際期刊文獻精選全科醫(yī)學臨流緒論-研究生

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PediatrAnaesth.2011;21:924-31.PMID27575101交叉雙臂在刺激感知和神經(jīng)處理中的作用

Pain.2011;152:1418–23.PMID21440992外科學煙囪支架對治療

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JVascSurg.2011;53:1520–7.PMID21514774DBS電極植入后的癲癇發(fā)作

JNeurosurg.2011;115:310-15.PMID21548744臨流緒論-研究生呼吸病學無創(chuàng)通氣在急性呼吸衰竭姑息治療中的應用

IntensiveCareMed.2011;37:1250–7.PMID21656292肺癌預防、篩查、診斷和治療之最新進展

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NEJM.2011;365:815-24.腎臟/泌尿外科學假體植入乳房再造中初步脂肪移植術(shù)的評估

JPlastReconstrAesthetSurg.2011臨流緒論-研究生感染性疾病去勢難治性前列腺癌患者的預后有望改善嗎？

Eu