顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)課件

顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)

顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除一）腦出血后灶周水腫的性質(zhì)

1.血塊收縮、血清成分析出是形成超早期血腫周圍病灶的主要原因

2.腦出血后灶周以血管源性水腫為主，僅在大量出血時(shí)存在細(xì)胞毒性損害

3.血腫內(nèi)釋放出的血液成分，如凝血酶等是導(dǎo)致灶周水腫的主要原因顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除二）腦出血后腦水腫的發(fā)生機(jī)制：a.血腫的物理因素：Mendelow及Sinar等通過(guò)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)血腫所致的局部腦血流量（CBF）的減少、對(duì)周圍腦組織的壓迫可引起血管活性胺從損傷的腦組織中釋放，破壞血腦屏障，產(chǎn)生腦水腫。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除b.血腫周圍的缺血因素：Nath及Yang等人的動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)血腫周圍及遠(yuǎn)隔區(qū)域的繼發(fā)性缺血損傷與腦水腫關(guān)系密切，腦缺血致使缺血區(qū)血腦屏障（BBB）受損，通透性增加以及腦細(xì)胞損傷而至腦水腫。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除c.血腫成份的影響：Wagner等報(bào)道血腫中的血小板、白細(xì)胞、血漿蛋白、血清蛋白、紅細(xì)胞分解產(chǎn)生的血紅蛋白等彌散在腦細(xì)胞間隙中，滲透壓的增高可引發(fā)腦水腫。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除d.凝血酶：Lee、Xi等人的試驗(yàn)證實(shí)，腦出血后血漿及血細(xì)胞共同作用所產(chǎn)生的尿激酶，通過(guò)位于血小板、血管內(nèi)皮細(xì)胞、纖維母細(xì)胞、神經(jīng)原及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞上的凝血酶受體形成直接的毒性作用，且可以影響血腦屏障（BBB）滲透性，是腦水腫形成的重要因素之一。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除e.自由基：Yamamoto等發(fā)現(xiàn)腦出血后自由基反應(yīng)增強(qiáng)，產(chǎn)生脂質(zhì)過(guò)氧化損害，是腦水腫產(chǎn)生的原因之一。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除f.其他：補(bǔ)體C9、內(nèi)源性阿片肽（相應(yīng)受體）及血管收縮因子（5-羥色胺）等均是腦水腫產(chǎn)生的因素之一。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除血腫周圍腦水腫多在出血7-8小時(shí)左右出現(xiàn)，24—48小時(shí)達(dá)到高峰。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除二、顱內(nèi)血腫治療方法的演變與發(fā)展顱內(nèi)血腫根據(jù)出血部位和出血量，采用非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療的目的:預(yù)防和治療腦水腫和顱內(nèi)高壓，保護(hù)血腫周圍腦組織，防止再出血，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。對(duì)于出血量較多的重癥病人，則應(yīng)采取積極的手術(shù)治療，及時(shí)清除血腫。

顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除手術(shù)治療方法在100年的期間內(nèi)，發(fā)生了巨大的變化，特別是對(duì)高血壓性腦出血的治療。1.腦出血手術(shù)治療的評(píng)價(jià):目前尚無(wú)結(jié)論。

1)美國(guó)及我國(guó)每年仍有大量的腦出血患者接受開(kāi)顱血腫清除術(shù)，但并未證實(shí)其有效性。

2)歐洲最新的一組多中心隨機(jī)對(duì)照研究提示立體定向血腫抽吸引流術(shù)能有效地清除血腫、改善預(yù)后。

顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除2抽吸引流治療

有取代傳統(tǒng)的開(kāi)顱血腫清除術(shù)之勢(shì)，卻缺乏統(tǒng)一規(guī)范的處理原則。主要有六個(gè)系列：①以傳統(tǒng)的開(kāi)顱手術(shù)為基礎(chǔ)施行的小骨窗血腫清除術(shù):

創(chuàng)傷大，需手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行，對(duì)腦葉出血較合適，對(duì)活動(dòng)性出血可以直視下止血。②超聲引導(dǎo)的血腫清除術(shù):

需開(kāi)骨窗，對(duì)血腫清除的量可實(shí)時(shí)評(píng)估。③MRI引導(dǎo)的簡(jiǎn)易立體定向血腫清除術(shù):

不能術(shù)中實(shí)時(shí)引導(dǎo)，術(shù)后引流管對(duì)MRI成像干擾大，且普通序列超早期診斷敏感性不高。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除④碎吸穿刺技術(shù):

需小骨窗開(kāi)顱，利用阿基米得原理繼以螺旋鋼絲搗碎血腫，同時(shí)負(fù)壓吸引以吸引出血塊。主要弊端是螺旋鋼絲搗碎血腫時(shí)易損傷血管，同時(shí)負(fù)壓吸引亦易致再出血，血腫中的纖維蛋白易纏結(jié)在鋼絲上引起堵管。⑤以簡(jiǎn)易手錐或小顱鉆錐顱:

插入引流管抽吸血腫并注入尿激酶液化血腫，置引流管易引起重復(fù)損傷，且軟管不固定、易堵管。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除⑥微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù):

利用YL-1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針和生化酶技術(shù)對(duì)顱內(nèi)血腫進(jìn)行沖洗、液化、引流以達(dá)到消除顱內(nèi)血腫的目的。優(yōu)點(diǎn):設(shè)備要求簡(jiǎn)單、費(fèi)用低、病床邊可以進(jìn)行；固定性、密閉性好、創(chuàng)傷小；沖洗針射出的液流呈霧狀使液體作用于血塊的面積大，引流效果好；缺陷:非直視下操作和不能有效止血,復(fù)查CT時(shí)金屬針的偽影對(duì)圖像的干擾。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除顯微外科-外側(cè)裂入路血腫清除術(shù)前顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除顯微外科-外側(cè)裂入路血腫清除術(shù)后顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除2005-10-28顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除2005-10-29顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除2005-11-06顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除2005-12-21顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除2006-02-02顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除2006-02-03耳上直切口,小骨窗顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除2006-02-04顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除2006-02-06顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除丘腦出血血腫穿刺術(shù)前顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除丘腦出血血腫穿刺術(shù)后顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除高血壓腦室內(nèi)出血術(shù)前顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除高血壓腦室內(nèi)出血一星期后顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除3.血腫抽吸引流的理論依據(jù)和目的理論依據(jù):降低顱內(nèi)壓；引流大量具有神經(jīng)毒性作用的血清成分，稀釋或拮抗細(xì)胞毒性物質(zhì)，達(dá)到減輕腦水腫的目的。減少血紅蛋白及其崩解產(chǎn)物亞鐵離子等的神經(jīng)毒作用。

顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除

目的：①降低顱內(nèi)壓

有效的引流血腫及血腫釋放出的半固態(tài)成分、降低顱內(nèi)壓和減輕繼發(fā)性腦水腫，挽救患者生命②改善功能

當(dāng)無(wú)以上兩種情況時(shí)，如血腫較小或位于相對(duì)靜區(qū)如腦葉出血雖然血腫較大，但患者生命體征平穩(wěn)、癱瘓不嚴(yán)重，均不需引流治療。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除4、手術(shù)適應(yīng)癥顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)僅存在微小的針道損傷，對(duì)深在的幕上出血和小腦出血均可以施行，相對(duì)適應(yīng)癥寬（顱內(nèi)血腫、硬膜下血腫、腦室出血）顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除5、手術(shù)時(shí)機(jī)

1）宜盡早采取有效的干預(yù)措施，從始動(dòng)環(huán)節(jié)上抑制或減輕繼發(fā)性損傷。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除1.HCH局部病理生理和病理改變：血腫形成30分鐘后，其周圍腦實(shí)質(zhì)出現(xiàn)海綿樣變性（海綿層），3小時(shí)后海綿層變得廣泛，6小時(shí)后靠近血腫的腦實(shí)質(zhì)出現(xiàn)壞死（壞死層），壞死層外側(cè)的腦實(shí)質(zhì)的小血管，特別是靜脈周圍出現(xiàn)環(huán)狀或片狀出血灶的出血層，再外為海綿層，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，壞死層、出血層、海綿層不斷向周圍腦組織擴(kuò)展，12小時(shí)后壞死層與出血層融合成片。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除2.HCH超早期手術(shù)治療與局部病理生理和病理改變：HCH發(fā)生后血腫的機(jī)械壓迫、各種血液成份的浸潤(rùn)、局部壓力的增加，使周圍腦組織內(nèi)發(fā)生小血管受壓、血液循環(huán)障礙、血管通透性增加、和紅細(xì)胞外漏，使周圍腦組織壞死層逐漸出現(xiàn)，組織壞死則其功能喪失為不可逆，因壞死層多在6小時(shí)后出，所以超早期清除血腫阻止壞死層的出現(xiàn)或增大是神經(jīng)機(jī)能恢復(fù)的前提。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除保守治療的患者，2—3周后CT增強(qiáng)可見(jiàn)明顯環(huán)狀增強(qiáng)影。日本學(xué)者保坂泰昭曾超早期治療一例HCH患者，其神經(jīng)功能恢復(fù)并獨(dú)立生活8月后因其他原因死亡，病理解剖示原血腫腔壞死層極薄，僅有輕度膠質(zhì)增生；而另一例同類血腫發(fā)病24小時(shí)以后手術(shù)清除，術(shù)后臥床不起，一年后死于其它原因，病理解剖示腦實(shí)質(zhì)壞死范圍廣泛，呈高度增生狀態(tài)。說(shuō)明保守或晚期手術(shù)，可導(dǎo)致血腫周圍的組織發(fā)生廣泛的神經(jīng)細(xì)胞變性、膠質(zhì)細(xì)胞和毛細(xì)血管增生。超早期治療可以減輕這些組織學(xué)變化。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除3.HCH時(shí)血流動(dòng)力學(xué)改變：Mizukami通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)血腫及其周圍腦水腫對(duì)相鄰腦組織的壓迫可使局部腦血流（rCBF）顯著降低。血腫形成后周圍腦組織微循環(huán)發(fā)生機(jī)械崩解，血漿中水份及離子滲入血管細(xì)胞致管腔狹窄進(jìn)一步加重，rCBF將進(jìn)一步下降；實(shí)驗(yàn)證實(shí)腦內(nèi)血腫形成后，在顱內(nèi)壓（ICP）、腦灌注壓（CPP）相對(duì)正常時(shí)，rCBF即明顯下降，ICP增高、CPP明顯降低后，rCBF顯著降低；盡快清除血腫減壓，結(jié)合脫水劑及改善局部腦血流藥物的應(yīng)用可阻止rCBF的進(jìn)一步降低并促進(jìn)其逐漸恢復(fù)。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除4.HCH時(shí)局部生化改變：Nath報(bào)道延遲手術(shù)清除血腫后ICP及CPP恢復(fù)正常，但局部腦損害不能恢復(fù)；他用組織化學(xué)法觀察到，血腫形成后基底節(jié)區(qū)有一個(gè)紊亂的酶功能區(qū)，出血發(fā)生時(shí)即出現(xiàn)并迅速擴(kuò)大，酶（葡萄糖磷酸化酶等）損害區(qū)域與組織學(xué)缺血區(qū)不一致，提示生化異常出現(xiàn)更早，且更敏感，其恢復(fù)依賴恢復(fù)適度且持續(xù)的正常含氧和正常壓力的供血,次亦需要盡快清除血腫減壓和恰當(dāng)?shù)乃幬镏委?顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除5.CT連續(xù)掃描觀察：金子滿雄、保坂等發(fā)現(xiàn)HCH出血持續(xù)時(shí)間多在30分鐘之內(nèi)，之后出血自行停止。但急性期病人出現(xiàn)昏迷、惡心、嘔吐、呼吸不暢致胸腔壓力增高等，可使已經(jīng)停止的出血再出血，血腫迅速擴(kuò)大，病情惡化，這種出血多發(fā)生在出血6小時(shí)以內(nèi)，且源于初次出血的同一動(dòng)脈（他們認(rèn)為超早期手術(shù)治療可以預(yù)防急性期再出血）。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除6小時(shí)之內(nèi)手術(shù)清除血腫，術(shù)后增強(qiáng)CT掃描無(wú)環(huán)狀增強(qiáng)影；7-8小時(shí)以后手術(shù)者，術(shù)后增強(qiáng)CT掃描，原血腫處有環(huán)狀增強(qiáng)影。（應(yīng)用特制一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針超早期治療HCH,作到血腫中心定位準(zhǔn)確、正確使用粉碎針、適當(dāng)應(yīng)用止血?jiǎng)梢宰鞯窖杆偾宄糠?、大部分或近全血腫，止血?jiǎng)┑膽?yīng)用可以阻止再出血，防止病情進(jìn)一步惡化，獲得最佳治療效果）顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除2）超早期引流可能并發(fā)嚴(yán)重的再出血，最佳的引流時(shí)機(jī)極待研究和規(guī)范。

A、血腫的壓迫效應(yīng)有利于破裂的血管止血，且顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)是非直視下操作和不能有效止血

Fujii等觀察419例腦出血病人發(fā)現(xiàn)60例（14.3%）血腫擴(kuò)大；Brott等觀察一組3h內(nèi)入院的病人，入院1h復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)26%的病人血腫體積增加三分之一。Kazui等研究發(fā)現(xiàn)83%的繼續(xù)出血發(fā)生于6h以內(nèi)，17%發(fā)生于6～24h，24～48h繼續(xù)出血的可能性很小。Bae等認(rèn)為慢性高血壓及腦動(dòng)脈淀粉洋變是繼續(xù)出血的主要原因；

Neau等認(rèn)為腦葉出血和年輕是復(fù)發(fā)性腦出血的主要危險(xiǎn)因素，腦出血后控制血壓有助于預(yù)防再出血。

B、不同時(shí)期血腫的狀態(tài)不一（固態(tài)、液態(tài)、膠態(tài)）至引流的效果不一，超早期手術(shù)不利于止血而便于引流；，顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除YL-1一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針用途及特點(diǎn)：

針、鉆一體化，采用硬通道技術(shù)，不切割神經(jīng)，是用顱骨自鎖技術(shù)，不需縫合頭皮即可將穿刺針長(zhǎng)期固定在血腫靶點(diǎn)，應(yīng)用正壓連續(xù)沖刷液化原理，結(jié)合生化酶血腫液化技術(shù)，對(duì)血腫進(jìn)行連續(xù)沖洗、融碎、液化、引流，直至血腫清除，而非機(jī)械式的破碎，在治療過(guò)程中可使病人顱壓保持平穩(wěn)，

顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除外形結(jié)構(gòu)及組成：

1.針鉆一體化鉆頭；2.鉆蓋；3.三通針體；4.針形血腫粉碎器；5.無(wú)孔蓋帽；6.鈍頭針芯；7.密封環(huán)；8.引流管；9.連接管；10.連接封條。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除CT片定位法1.CT掃描基線（畫線）

2.確定血腫穿刺平面

3.確定頭表穿刺點(diǎn)（畫線）4.在CT中血腫穿刺平面圖上確定頭表穿刺點(diǎn)顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除CT片定位法CT片定位法是按照骨性結(jié)構(gòu)來(lái)定位具體步驟如下：一;確定CT掃描基線的位置頭部CT掃描常用的基線應(yīng)該是OM,EM.但常因腦出血患者CT掃描時(shí)不能很好配合,CT掃描基線不準(zhǔn).我們必需利用CT片上顯示有關(guān)的骨性標(biāo)志與顱表可確立的相應(yīng)標(biāo)志相結(jié)合的辦法來(lái)確定基線.首先要細(xì)看CT片第一張層面線定位圖的基線的前，后方通過(guò)眼眶,眼球或外耳道的哪一部分，然后用龍膽紫在患者顱表相應(yīng)位置上作標(biāo)記.同時(shí)參考第二張，第三張層面圖，此后再查看上述基線的前，后方與骨性結(jié)構(gòu)的眥鄰關(guān)系,最后確定CT掃描基線的位置.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除

第五層

第六層顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除

第一層第二層顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除確定基線；顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除

二;確定穿刺平面.

單發(fā)血腫;一般有以下三個(gè)原則;穿刺平面應(yīng)該是血腫的最大層面且血腫的外側(cè)邊緣離顱骨內(nèi)板相對(duì)較近；血腫的中間層面層.如CT上顯示有三個(gè)層面的血腫，其中第二層面既是血腫的最大層，又是血腫的中間層面，以球形血腫而言自然也是外側(cè)緣離顱骨內(nèi)板最近，該層就是所要確定的穿刺平面.如同時(shí)存在二個(gè)不同部位的血腫，可根據(jù)病情需要，運(yùn)用上述原則的酌情選擇二個(gè)穿刺平面，采用雙針穿刺血腫.確定后，在患者顱表已劃出與基線平行的穿刺平面線.該層面即是我們要穿刺的平面。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除5cm顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除三;確定血腫顱表穿刺點(diǎn)及穿刺針深度。穿刺點(diǎn)可按以下步驟確定.(１)在CT片血腫穿刺層面圖上確定靶點(diǎn)O和將被確定的顱表穿刺點(diǎn)A,O兩點(diǎn)引一條直線AO線。(２)用直角尺在該層面圖上作二條互相垂直的直線，前冠狀線CD線和最外側(cè)矢狀線BA線，EA和CD線是互相垂直的.(３)通過(guò)CT片上的比例尺分別測(cè)量AE，CE的實(shí)際距離。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除AOCDoE顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除如何確定穿刺點(diǎn)BCAM顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除1.由于頭顱近似圓形,無(wú)論如何轉(zhuǎn)動(dòng),腦室?guī)缀跏冀K位于中心.

2.無(wú)論基線是否準(zhǔn)確,標(biāo)準(zhǔn)OM上第五,六層面圖形位置不會(huì)有大的改變.

3.第五,六層面可作為參照層面進(jìn)行定位.

顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除標(biāo)準(zhǔn)OM上5CM顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除如何做到準(zhǔn)確穿刺到靶點(diǎn)在實(shí)際操作中由于不注意CT掃描基線是否對(duì)稱，而過(guò)分強(qiáng)調(diào)進(jìn)針于矢狀面垂直導(dǎo)致針頭不能到達(dá)預(yù)先設(shè)想的靶點(diǎn),常靠上或靠下.特別是深部出血（如丘腦），造成引流效果不好.這是穿刺角度掌握不好所致。在確定了準(zhǔn)確的穿刺點(diǎn)后(根據(jù)以上所講),進(jìn)針時(shí)要沿著實(shí)際CT掃描基線的方向進(jìn)針;1如CT掃描基線左右對(duì)稱,進(jìn)針要垂直于矢狀面.2;如CT掃描基線左右不對(duì)稱,進(jìn)針要于矢狀面取一定的角度.為了成功地穿刺到靶點(diǎn)，鉆顱時(shí)不要鋪洞巾，由一位助手幫助觀察兩個(gè)方向的穿刺角度，待穿刺針鉆透顱骨后再鋪洞巾。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除如掃描基線左右對(duì)稱,穿刺時(shí)嚴(yán)格按”+”方向進(jìn)針既要垂直于矢狀面又要平行于穿刺面MM顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除如左右不對(duì)稱穿刺時(shí)要與矢狀面取一定角度平行于基線M顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除顱內(nèi)重要結(jié)構(gòu)的體表投影1.主要標(biāo)志線：顱內(nèi)重要結(jié)構(gòu)的體表投影，常以六條標(biāo)線為依據(jù)：（1）下橫線：自眶下緣至外耳門上緣的連線。AB（2）上橫線：自眶上緣向后畫一與下橫線相平行的線。CD（3）矢狀線：眉間至枕外隆凸的連線。（4）前垂直線：經(jīng)顴弓中點(diǎn)做與上、下橫線相垂直的線。EF（5）中垂直線：經(jīng)下頜骨髁突中點(diǎn)向上作一與前垂直線平行的線。HG（6）后垂直線：經(jīng)乳突根部后緣作一與前、中垂直線平行的線。KI（7）翼點(diǎn)：在顴弓中點(diǎn)上方4cm處(約2橫指)。上橫線的與前垂直線交點(diǎn)。M顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除腦膜中動(dòng)脈：腦膜中動(dòng)脈主干的投影，從下橫線與前垂直線的相交處止顴弓中點(diǎn)上方約2cm處，分為前、后兩支。前支向上前行至翼點(diǎn)，然后再向上后走向顱頂；后支經(jīng)過(guò)上橫線與中垂直線的交點(diǎn)，斜向上后走向人字點(diǎn)。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除矢狀竇、竇匯、橫竇、枕竇顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除穿刺點(diǎn)靠近翼點(diǎn)給角度進(jìn)針顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除慢性硬膜下血腫穿刺點(diǎn)選擇血腫最大層面限位器引流時(shí)注意顱內(nèi)壓平衡.防止顱內(nèi)積氣.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除據(jù)引流情況逐步退針顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除小腦出血的定位定位方法;標(biāo)出枕頂部中線,橫竇,乙狀竇的顱表位置,延長(zhǎng)CT掃描基線至矢狀中線處,在顱表標(biāo)出血腫最大層層面線,經(jīng)血腫中心作一平行于矢狀平面的線與血腫最大層層面線的交點(diǎn)即為穿刺點(diǎn).先行腦室引流穿刺點(diǎn)要求在橫竇下2厘米,枕竇旁邊2厘米區(qū)域,穿刺時(shí)要掌握力度注意穿刺針滑向枕大孔.小腦穿刺注意事項(xiàng).半球進(jìn)針需與兩平面的交面進(jìn)針或需一定的角度(小腦蚓部).顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)后4天顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除基線不易確定,穿刺點(diǎn)選擇橫竇下,中線旁2CM處顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除穿刺時(shí)需一角度顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)后3天顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除五.操作步驟：1.安裝鉆頭:選定好所用的長(zhǎng)度規(guī)格，取出一體化鉆頭，與充電式手鉆（轉(zhuǎn)速≤700轉(zhuǎn)／分）直接連接固定（與鉆頭根部留有適當(dāng)距離），鉆頭垂直向上，扣動(dòng)電鉆扳機(jī)，觀察鉆頭轉(zhuǎn)動(dòng)，發(fā)現(xiàn)鉆頭擺動(dòng)，應(yīng)將鉆頭取下，轉(zhuǎn)動(dòng)方向重新安裝，重復(fù)上述操作，直至鉆頭轉(zhuǎn)動(dòng)平穩(wěn)為止。

顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除2.錐顱:根據(jù)血腫位置，選擇適當(dāng)?shù)拇┐厅c(diǎn)沿穿刺方向進(jìn)行穿刺（穿刺時(shí)電鉆一定要正轉(zhuǎn)及順時(shí)針旋轉(zhuǎn)），鉆透硬腦膜。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除3.拔出鉆蓋:將鉆頭與電鉆分離，用無(wú)菌剪刀剪開(kāi)鉆蓋與三通針體連接封條最窄部分，拔出鉆蓋，三通針體不動(dòng)。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除4.進(jìn)針：將鈍頭針芯插入三通針體內(nèi)，并與三通針體一起平緩地推入至血腫邊緣。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除5.接引流管:將引流管一頭與三通針體側(cè)引流口連接，一頭與注射器連接，拔出鈍頭針芯，將密封環(huán)放置在三通針體上端平面內(nèi)，將無(wú)孔蓋帽與三通針體擰緊。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除6.負(fù)壓抽吸:用注射器抽吸液態(tài)血腫（轉(zhuǎn)動(dòng)三通針體，沿360度方向抽吸，尋找液態(tài)血腫），便抽吸邊將三通針體緩慢推入至血腫中心，切忌抽吸過(guò)猛、過(guò)快，首次抽吸量一般不超過(guò)總血腫量的1／3。

顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除7.等量置換:注射器抽取5毫升生理鹽水，通過(guò)引流管進(jìn)行等量置換。采用振蕩手法造出針形血腫粉碎器起步工作空間。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除8.沖洗：擰下無(wú)孔蓋帽，插入針形血腫粉碎器并擰緊，利用血腫沖洗液或血腫液化劑，經(jīng)針形血腫粉碎器用力推入血腫，對(duì)半固態(tài)及固態(tài)血腫進(jìn)行連續(xù)沖刷和融碎。切記推注藥液不得超過(guò)5毫升，等量置換。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除9.液化血腫：引流管與引流袋連接并夾閉，通過(guò)針形血腫粉碎器注入適量血腫液化劑（一般不得超過(guò)3毫升），擰下針形血腫粉碎器，換上無(wú)孔蓋帽并擰緊，夾閉4小時(shí)后開(kāi)放引流。重復(fù)抽吸、沖洗、液化、引流，直至血腫清除，拔出三通針體。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除血壓的控制a.160-180/90-110mmHGb.先控制血壓再行穿刺c.穿刺后血壓持續(xù)監(jiān)護(hù)d.硝酸甘油、硝普鈉等e.微量泵持續(xù)緩慢滴入顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除穿刺時(shí)的常見(jiàn)失誤a.穿刺方向偏斜b.無(wú)菌概念差c．持鉆不穩(wěn)d.限位器或穿刺針座損傷皮膚顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除繼續(xù)出血和繼發(fā)出血

a.超早期發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血注入止血?jiǎng)゜.原血腫處繼發(fā)出血c.穿刺處硬膜外血腫d.穿刺道腦內(nèi)血腫e．拔針后繼發(fā)出血顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除血腫清除緩慢a.定位準(zhǔn)否b.粉碎針的應(yīng)用c.脫水劑用量d.液化劑種類、量、應(yīng)用頻度

顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除顱內(nèi)積氣a.粉碎血腫時(shí)b.注入液化劑時(shí)c.過(guò)渡引流d.一般無(wú)特殊治療顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除

穿刺點(diǎn)腦脊液漏a.引流時(shí)間過(guò)長(zhǎng)b.穿刺點(diǎn)皮膚與顱骨未錯(cuò)開(kāi)c.局部皮膚壞死d.梗阻性及交通性腦積水e.Diamox嚴(yán)密縫合顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除

穿刺點(diǎn)頭皮壞死a.溫度b.損傷c.壓迫d.切除縫合

顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除顱內(nèi)感染a.穿刺時(shí)消毒不嚴(yán)b.注入液化劑時(shí)污染c.有效抗菌素全身、局部應(yīng)用顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除消化道應(yīng)急性潰瘍、出血a.下丘腦損傷、昏迷、腦干損傷b.交感神經(jīng)興奮c.迷走神經(jīng)興奮d.losec、止血?jiǎng)?/p>

顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除呼吸道感染a.臥床誤吸b.昏迷咳嗽反射弱排痰不暢c.昏迷護(hù)理氣管切開(kāi)d.有效抗生素的應(yīng)用顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除

急性神經(jīng)源性肺水腫

a.顱內(nèi)壓增高—神經(jīng)體液反射—肺動(dòng)脈高壓—肺淤血水腫b.呼吸困難—鑼音及水泡音—粉紅色泡沫樣痰—低氧血癥c.半坐位—吸氧—無(wú)水酒精霧化吸入—?dú)夤芮虚_(kāi)d.呼吸機(jī)輔助呼吸—呼氣末正壓換氣e.脫水—降顱壓—激素—鎮(zhèn)靜—利尿—強(qiáng)心顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除急性腎功能衰竭

a.神經(jīng)源性腎損傷下丘腦—垂體—腎上腺素軸b.腎素—血管緊張素增加，腎缺血壞死c.甘露醇結(jié)晶損傷腎小管d.腎前性血容量不足，病程中有低血壓

顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除心力衰竭

a.近年來(lái)較常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡原因，2002年兩例因心衰死亡b.原有心臟疾患c.起病后加重d.常來(lái)不及搶救顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除水、電介質(zhì)的平衡a.重危病人搶救成功的基本概念b．與腦水腫關(guān)系密切b．與腎功能衰竭的出現(xiàn)關(guān)系密切d.與心臟并發(fā)癥關(guān)系密切顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除三、顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)研究過(guò)程中的臨床驗(yàn)證

1992年1月-1994年2月北京朝陽(yáng)醫(yī)院神經(jīng)外科應(yīng)用本方法治療154例各種顱內(nèi)血腫。（高血壓腦出血112例，其他腦出血42例）外傷性顱內(nèi)血腫38例，其他原因引起顱內(nèi)血腫4例全部治愈出院。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除隨訪結(jié)果（154例）：

1994年1月－7月通訊信訪、門診、電話等對(duì)病人進(jìn)行隨訪。參考相關(guān)評(píng)分方法制定生存質(zhì)量評(píng)估計(jì)分方法如表12。25例硬膜外血腫病例均恢復(fù)原工作，17例其他原因引起的顱內(nèi)血腫，全部良好。112例高血壓腦出血病例中除死亡病例外隨訪到56例，男38例，女18例；年齡：50-60歲36例，61-70歲18例。分析如下：正常人生活及恢復(fù)工作（20分）18例，生活自理（18-19分）32例，部分自理（18分以下）6例。

高血壓腦出血隨訪率為56/99=56.6%。正常生活工作為32.1%（18/56），生活自理占57.1（32/56），部分自理為10.7%。生活自理+正常生活工作為89.3%（50/56）。

154例隨訪率為98/141=68.1%，正常生活工作為41.8%（59/141），生活自理占22.7（32/141），部分自理為50%（7/141）。生活自理+正常生活工作為64.5%（91/141）。在未隨訪到的病例中，我們估計(jì)有部分屬地址或工作單位變遷，另有一部分可能是恢復(fù)不良生活不能自理等不愿回信者。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除四、安全性、有效性及社會(huì)、經(jīng)濟(jì)效益分析1、安全性分析：應(yīng)用本技術(shù)進(jìn)行治療，患者在全治療過(guò)程中僅受一次性3mm直徑針道損傷代替開(kāi)顱手術(shù)避免了重復(fù)穿刺，減少了再出血機(jī)會(huì)。穿刺針長(zhǎng)度是根據(jù)血腫位置而選擇的，因而不會(huì)損傷正常組織。清除血腫應(yīng)用針形血腫粉碎器及生化酶技術(shù)代替機(jī)械方法，能保留血腫部位殘存的神經(jīng)組織。在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中僅需局麻，不需輸血，大大減省了抗生素及降顱壓藥物的使用。由于穿刺針的特殊設(shè)計(jì)，密閉性好，不切割神經(jīng)，也相應(yīng)地減少了合并癥，在穿刺時(shí)只要注意選擇穿刺點(diǎn)，避開(kāi)大血管及主要功能區(qū)，其操作是十分安全的。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除2、有效性分析：本項(xiàng)技術(shù)清除各種顱內(nèi)血腫的成功率為100%，能做到半小時(shí)內(nèi)全部清除顱內(nèi)血腫，使移位變形的腦室系統(tǒng)，中線結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常。實(shí)踐證明在2-4天內(nèi)逐步清除顱內(nèi)血腫對(duì)老年人的康復(fù)更有利。由于本技術(shù)在保持顱壓平穩(wěn)下連續(xù)清除顱內(nèi)血腫，突破了傳統(tǒng)的年齡限制，現(xiàn)治療的患者60%為60歲以上老年人，最高年齡達(dá)98歲，最小年齡僅為30天。應(yīng)用該方法治療硬膜外血腫，成功率100%，且全部痊愈，無(wú)后遺癥。

顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除3、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)效益分析：（1）醫(yī)院方面應(yīng)用本項(xiàng)技術(shù)治療各種顱內(nèi)血腫、膿腫，一般患者可在1-2周內(nèi)出院，大大地加快了病床使用率，可為使用此技術(shù)的醫(yī)院帶來(lái)很好的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益。

（2）患者、社會(huì)方面根據(jù)144家醫(yī)院隨機(jī)抽樣調(diào)查表明本技術(shù)治療費(fèi)一次平均費(fèi)用為3500元左右，而其他方法費(fèi)用為6800元左右，僅此一項(xiàng)一個(gè)患者就可節(jié)省3000多元的治療費(fèi)用。以3000元計(jì)算，若每年全國(guó)有20萬(wàn)患者使用此方法治療，僅此一項(xiàng)就可為國(guó)家節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用6億元。據(jù)調(diào)查結(jié)果表明，有近二分之一的患者可重返工作崗位，需人