039.中國腎移植受者免疫抑制治療指南 （2016 版）

中國腎移植受者免疫抑制治療指南（2016版）演講人2024-04-15目錄01.免疫抑制誘導治療07.藥物之間的相互影響03.免疫抑制劑的長期維持治療05.急性排斥反應的治療02.免疫抑制治療的初始方案04.免疫抑制劑血藥濃度的監(jiān)測06.慢性移植腎損傷的治療08.總結【摘要】為提高臨床醫(yī)師對腎移植受者免疫抑制治療的認識，規(guī)范國內腎移植受者管理，幫助醫(yī)師在腎移植臨床實踐中做出合理決策，我們組織專家制訂了《中國腎移植受者免疫抑制治療指南（2016版)》。該指南以《2009版改善全球腎病預后組織（KDIGO）腎移植受者管理指南》為主要參考，結合我國的臨床實踐經(jīng)驗，希望能為相關臨床科室提供工作指引。免疫抑制誘導治療01前言免疫抑制誘導治療臨床應用表明，抗體誘導治療可減少急性排斥反應，可使術后早期急性排斥反應發(fā)生率降低30%～40%，但在什么情況下需要誘導治療仍是目前尚未統(tǒng)一的問題。1誘導治療方案推薦１：推薦在腎移植術前或術中即開始聯(lián)合應用免疫抑制劑（1A）。推薦２：推薦將使用抗體誘導治療納入腎移植受者的初始免疫抑制方案中（1A）。（１）推薦將IL-2RA作為誘導治療的一線用藥（1B）。（２）對排斥反應風險較高的腎移植受者，建議使用淋巴細胞清除性抗體［如家兔抗胸腺細胞球蛋白（Rabbitantithymocyteglobulin,rATG）、抗胸腺細胞球蛋白-Fresenius（antithymocyteglobulin-Fresenius,ATG-F）］進行誘導治療（2B）。2急性排斥反應的危險因素(1)人類白細胸抗原（humanleukocyteantigen,HLA)錯配位點較多（A級）。1（2）受者較年輕（B級）。2（3）供者年齡較大（B級）。3（4）群體反應性抗體（Panelreactiveantibody,PRA)>0（B級）。4（5）術前存在或術后出現(xiàn)供者特異性抗體（B級）。5（6）血型不匹配（B級）。6（7）移植腎功能延遲恢復（B級）。7（8）冷缺血時間>24h（C級）。8推薦３：基于臨床研究證據(jù),腎移植受者的急性排斥反應危險因素如下：免疫抑制治療的初始方案02免疫抑制治療的初始方案免疫抑制維持治療是一個長期的治療方案,在移植術前或術中即開始啟動。推薦4：推薦在維持方案中聯(lián)合使用免疫抑制劑（包括CN1和抗增殖類藥物,包括或不包括糖皮質激素（1B）。推薦５：建議在腎移植術前或術后使用他克莫司或環(huán)孢素（CsA）（2B）。(1)選擇他克莫司作為CN1用藥方案(2B)?？诜跏紕┝繎獮?.05～0.25ｍｇ/(kgd），分2次口服，維持治療根據(jù)血藥濃度調整劑量。(2)選擇CsA作為CN1用藥方案（2C）。CsA的使用劑量為6～8ｍｇ/（kgd）,維持治療根據(jù)血藥濃度調整劑量。推薦６：建議將MPA類藥物作為抗增殖類的一線用藥(2B)。免疫抑制治療的初始方案(1)嗎替麥考酚酯(mycophenolate,MMF)劑量為腎移植術前12h或移植術后24h內開始口服，劑量一般為每次0.5～1.0ｇ，每日2次，維持治療根據(jù)臨床表現(xiàn)或血藥濃度調整劑量。(2)麥考酚鈉腸溶片推薦的起始劑量為360～720mg，每日2次。(3)排斥反應不會引起MPA藥代動力學改變，無需減少劑量或中斷治療。DGF的受者無須調整劑量。推薦7：抗增殖類二線用藥。腎移植術前巨細胞病毒(cytomegalovirus,CMV)感染高危受者，建議選擇咪唑立賓作為抗增殖二線用藥，推薦劑量為150～200mg/d(2B)。推薦8：如使用西羅莫司，推薦在移植腎功能完全恢復、手術傷口愈合之后開始使用（1B）。免疫抑制劑的長期維持治療03免疫抑制劑的長期維持治療目前國內外最常用的免疫抑制維持治療方案是以CN1為基礎的三聯(lián)免疫抑制方案，即環(huán)孢素或他克莫司聯(lián)合一種抗增殖類藥物（如MPA類藥物或咪唑立賓等）加糖皮質激素。推薦9：如未發(fā)生急性排斥反應，建議移植術后2～4個月采用低劑量的免疫抑制維持方案（2C）。推薦10：建議持續(xù)應用以CNI為基礎的免疫抑制方案,如無特殊情況,不建議停用CNI（2B）。推薦11：出現(xiàn)MPA類藥物相關的腹瀉、腹脹等消化道癥狀、骨髓抑制、丙型肝炎病毒（hepatitisCvirus,HCV）復制活躍或CMV、BK病毒（BKvirus,BKV）感染等情況時，推薦減量或停用MPA類藥物或轉換應用二線抗增殖類藥物，如咪唑立賓（2B）。免疫抑制劑血藥濃度的監(jiān)測04免疫抑制劑血藥濃度的監(jiān)測個體化用藥原則要求根據(jù)受者的病情變化來調整治療方案，醫(yī)師通過分析血藥濃度等檢查結果決定方案中聯(lián)合用藥的組合和具體劑量。推薦12：免疫抑制劑血藥濃度的監(jiān)測（1）推薦檢測CNI的血藥濃度（1B）。檢測頻率至少應該達到：移植術后短期內隔日檢測，直至達到目標濃度（2C）；在更改藥物或受者狀況出現(xiàn)變化可能影響血藥濃度時，隨時測定（2C）；出現(xiàn)腎功能下降提示有腎毒性或排斥反應時，隨時測定（2C）。（2）建議用于監(jiān)測CsA血藥濃度的指標（2D）：服藥后12h谷濃度；服藥后2h血藥濃度或濃度時間曲線下面積（areaunderthecurve,AUC）。（3）在CsA＋MPA類藥物＋激素的三聯(lián)方案中CsA的血藥谷濃度與峰濃度（C2），CsA的目標谷濃度參考值：術后1個月內200～350ng/ml，1～3個月150～300ng/ml,3～12個月100～250ng/ml，1年以上大于50ng/ml。CsA的目標血藥峰濃度參考值：術后1個月內1000～1500ng/ml，1～3個月800～1200ng/ml，3～12個月600～1000ng/ml，1年以上大于400ng/ml。推薦12：免疫抑制劑血藥濃度的監(jiān)測（4）建議用于監(jiān)測他克莫司血藥濃度的指標（2C）：服藥后12h谷濃度。在他克莫司＋MPA類藥物＋激素的三聯(lián)方案中，他克莫司的目標谷濃度參考值：術后1個月內10～15ng/ml，1～3個月8～15ng/ml，3～12個月5～12ng/ml，1年以上5～10ng/ml。（5）對于新生抗供體特異性抗體（denovodonorspecificantiody,dnDSA）陽性且腎功能穩(wěn)定的腎移植受者，建議維持他克莫司血藥谷濃度大于6ng/ml。推薦13：如果使用IL-2RA或淋巴細胞清除性抗體作為誘導治療用藥，CNI類藥物目標藥物濃度可適當減低。推薦14：建議監(jiān)測MPA類藥物的血藥濃度(2D）。推薦15：建議監(jiān)測西羅莫司血藥濃度（2C）。急性排斥反應的治療05急性排斥反應的治療急性排斥反應是腎移植后１年內最常見的并發(fā)癥，是導致慢性排斥反應和移植腎失功的最重要的危險因素，是影響腎移植受者生存的主要因素之一。推薦16：推薦在治療急性排斥反應前進行活檢，除非活檢會明顯延遲治療（1C）。推薦17：建議對亞臨床和臨界急性排斥反應進行干預（2D）。推薦18：推薦使用糖皮質激素作為急性細胞性排斥反應的初始用藥（1D）。（1）建議對發(fā)生急性排斥反應時未使用皮質激素的受者加用或恢復維持劑量的潑尼松（2D）。（2）對于激素沖擊治療效果不佳或復發(fā)的急性細胞性排斥反應，建議使用淋巴細胞清除性抗體或者抗人T細胞CD3鼠單抗（mousemonoclonalantibodyagainsthumanCD3antigen,OKT3）（2C）。急性排斥反應的治療推薦19：建議使用如血漿置換、靜脈應用免疫球蛋白（intravenousimmunoglobulin,IVIG）、抗CD20單克隆抗體、淋巴細胞清除性抗體等單一或聯(lián)合方案治療急性抗體介導的排斥反應（antibodymediatedrejection,AMR），可聯(lián)用或不聯(lián)用糖皮質激素（2C）。推薦20：發(fā)生急性排斥反應的受者，如未使用MPA類藥物，則建議加用MPA類藥物。正在使用硫唑嘌呤者建議換用MPA類藥物（2D）。慢性移植腎損傷的治療06慢性移植腎損傷的治療慢性移植腎損傷（chronicallograftinjury,CAI）既往曾被為“慢性排斥反應”或“慢性移植腎腎病”，是影響移植腎長期存活的主要因素，在臨床上表現(xiàn)為移植腎功能漸進性下降的移植腎病變，主要是腎間質纖維化和腎小管萎縮，其他可能出現(xiàn)的臨床癥狀包括亞臨床排斥反應、移植腎腎小球病或移植腎血管病變。推薦21：推薦對于所有不明原因腎功能下降的受者進行移植腎活檢，以發(fā)現(xiàn)潛在的可能原因（1C）。推薦22：有CAI以及CNI毒性反應的組織學證據(jù)的受者，建議減量、撤除或替代CNI（2C）。對有CAI，估算腎小球濾過率（estimatedglomerularfiltrationrate,eGFR）＞40ml/（min1.73m2），尿蛋白/尿肌酐比值＜500mg/g（或其他等效蛋白尿評估方法）的受者，建議使用哺乳動物雷帕霉素靶蛋白抑制劑（mammaliantargetofrapamycininhibitor,mTORi）替代CN1（2D）。藥物之間的相互影響07藥物之間的相互影響移植術后給予免疫抑制劑治療是維持移植腎功能和腎移植遠