2024年執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試-臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試近5年真題集錦（頻考類試題）帶答案

（圖片大小可自由調(diào)整）2024年執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試-臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試近5年真題集錦（頻考類試題）帶答案第I卷一.參考題庫(共100題)1.急性闌尾炎的治療原則2.簡述急性心力衰竭的臨床表現(xiàn)。3.慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)4.簡要病史：女性，28歲，間斷性大咯血，伴有膿痰1周。請針對該案例，說明問診內(nèi)容與技巧。5.病歷摘要女性，32歲，已婚。尿頻、尿急、尿痛伴發(fā)熱3天。3天前勞累后出現(xiàn)發(fā)熱，疲乏無力、頭暈、食欲缺乏，尿頻、尿急、尿痛，有尿道燒灼樣疼痛，尿色淡黃，稍混濁，無腹痛、腰背痛。自服羅紅霉素治療癥狀未緩解。既往史：無結(jié)核病史。已婚，育有一子。無藥物過敏史。查體：T38℃，P108次／分，R20次／分，BP100/70mmHg。神志清楚，自動體位，查體合作，淺表淋巴結(jié)無腫大，眼瞼無水腫，鞏膜黃染。心肺檢查未見異常。腹平軟，恥骨上區(qū)有壓痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。左肋脊角有叩痛，雙下肢無水腫。實驗室檢查：尿常規(guī)，蛋白（+），RBC5～8/HP，WBC30～40/HP；血常規(guī)，WBC8.5×109/L，N0.78，L0.20，Hb124g/L。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。6.簡述類風濕關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷7.簡述惡心與嘔吐的病史采集要點8.簡述食管癌的治療原則9.簡述肝癌－CT表現(xiàn)10.病歷摘要男性，2歲。發(fā)熱4天，皮疹2天?；純壕幼∞r(nóng)村，4天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39℃左右，伴流涕、清咳、流淚，在當在醫(yī)院就診，予退熱及"感冒藥"等對癥處理，無好轉(zhuǎn)。2天前發(fā)現(xiàn)自頭面部開始出現(xiàn)皮疹，逐漸增多，現(xiàn)已發(fā)展至軀干部和四肢。病程中無驚厥，無腹痛、腹瀉，食欲缺乏，小便正常。既往史：無其他疾病史，無過敏史，無特殊喂養(yǎng)史，預(yù)防接種不規(guī)則。父母平時體健，否認家族性遺傳性疾病史。查體：T39℃，P152次／分，R52次／分，BP86/65mmHg。神志清楚，精神較差，呼吸略促，無三凹征，面色紅潤。全身皮膚自頭面部至軀干、四肢均可見散在分布的紅色斑丘疹，壓之褪色，部分融合成小片狀，疹間可見正常皮膚。雙眼結(jié)膜輕度充血，無膿性分泌物，雙側(cè)頰黏膜可見散在少量白色斑點，不易拭去。頸無抵抗，頸部可觸及數(shù)枚綠豆至黃豆大小的淋巴結(jié)，質(zhì)軟，可活動。兩肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音。心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，肝肋下1cm，質(zhì)軟，脾未及。四肢肌張力正常。輔助檢查：血常規(guī)：Hb120×109／L，WBC4.5×109/L，N0.45，L0.48，PLT248×109／L。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。11.男性，24歲。主訴：腹痛伴嘔吐、腹瀉1天急診就診。請針對該案例，說明問診內(nèi)容與技巧。問診內(nèi)容12.慢性腎小球腎炎的概念。13.請演示單手滑行觸診膽囊和Murphy征的檢查方法。14.心電圖診斷為15.患者女性，26歲。主訴：下腹痛伴頭暈、乏力4天，加重1h。病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律，量多，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)時間為2007年8月18日，于2007年9月30日開始陰道出血，量較少，色暗且淋漓不凈，4天來常感頭暈、乏力及下腹痛，未診治。今日下午3時突感下腹劇痛，伴肛門墜脹感，頭暈，并昏倒，遂來急診。23歲結(jié)婚，孕2產(chǎn)1，末次生產(chǎn)2年前，帶環(huán)1年。既往體健，否認心、肝、腎等疾患。查體：T37.5℃，P112次／分，BP70/45mmHg，急性病容，面色蒼白，出冷汗，可平臥。心肺無異常。外陰有血跡，陰道暢，宮頸光滑，有舉痛，子宮前位，正常大小，稍軟，可活動，輕壓痛，子宮左后方可及7cm×6cm×6cm不規(guī)則包塊，壓痛明顯，右側(cè)（－），直腸子宮陷凹不飽滿。輔助檢查：HCG（+），Hb90g/L，WBC10.8×109/L，PLT206×109/L。B超可見宮內(nèi)避孕環(huán)，子宮左后6.8cm×7．0cm×6.2cm囊性包塊，形狀欠規(guī)則，直腸子宮陷凹有大量液性暗區(qū)。16.男性，62歲。主訴：反復(fù)心前區(qū)疼痛4年，雙下肢水腫半個月就診。有“冠心病”病史5年。請針對該案例，說明問診內(nèi)容與技巧。17.病史摘要：女性，24歲，因間斷喘憋10余年，加重2小時入院?；颊?0余年前無明顯誘因漸出現(xiàn)發(fā)作性喘憋，呼吸急促，伴大汗，口唇發(fā)紺，于當?shù)蒯t(yī)院就診診斷"支氣管哮喘"，具體治療不詳。曾口服氨茶堿0.2g，Bid。每年間斷發(fā)作5～6次。此次發(fā)作表現(xiàn)為受涼后嘔吐胃內(nèi)容物100ml，繼之出現(xiàn)喘憋、口唇發(fā)紺、伴大汗入院。既往過敏性鼻炎15年，花粉、塵蠟等過敏。個人史和家族史無特殊。查體：T37.3℃，P140次／分，R26次／分，BP110/70mmHg。神志清楚，言語不能連貫，焦慮、大汗、端坐呼吸?？诖阶辖C明顯，三凹征。心界不大，心率140次／分，律齊。雙肺滿布哮鳴音。腹平軟，肝脾未及。雙下肢不腫。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC12×109/L，N85%，PLT200×109/L，Hb140g/L；尿常規(guī)（-）。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個以上診斷，應(yīng)分別寫出各自診斷依據(jù)，未分別寫出扣分）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。18.簡述胰腺癌的輔助檢查19.簡述腸梗阻的診斷要點20.簡述急性胃炎的診斷依據(jù)21.簡述尿路感染的鑒別診斷。22.簡述主動脈瓣狹窄的臨床表現(xiàn)23.簡述蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見病因24.患者，男，55歲?？人浴⑻抵信紟аz3月，發(fā)熱2天?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)劇烈咳嗽，痰中帶血絲。曾口服抗生素效果不佳。既往無特殊病史。吸煙30年，每天20支。查體：T37.5℃，P80次／分，R18次／分，BP110/70mmHg。無發(fā)紺，淺表淋巴結(jié)未及腫大；頸軟，無頸靜脈怒張。右下肺叩診濁音，語顫減弱，未聞及啰音。心臟未見異常。特殊檢查：胸片見右肺門有一局限性陰影。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個以上診斷，應(yīng)分別寫出各自診斷依據(jù)，未分別寫出扣分）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。25.男，70歲，頭部外傷約2天，頭部CT平掃結(jié)果如下圖，應(yīng)診斷為（）A、左額、顳部急性硬膜下血腫B、左額、顳部急性硬膜外血腫C、基底節(jié)出血D、顱骨骨折E、腦膿腫26.女性，55歲。右上腹痛伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱3天?；颊?天前進食油膩食物后開始出現(xiàn)右上腹痛，疼痛呈持續(xù)性伴陣發(fā)性加重，伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹脹、惡心，未嘔吐。大便顏色變淺，小便色深黃，睡眠差。既往有發(fā)作性右上腹痛伴皮膚黃染、寒戰(zhàn)、發(fā)熱病史。禁食、休息后癥狀可自行緩解，未曾就診。無煙酒嗜好，無遺傳病家族史。查體：T39℃，P110次／分，R22次／分，BP130/70mmHg；體胖，神志清楚，皮膚鞏膜明顯黃染，未見出血點及皮疹。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，口唇無發(fā)紺，甲狀腺無腫大。雙肺未聞及干濕性啰音。心界不大，心率110次／分，律齊。右上腹略緊張，伴局限性壓痛，無反跳痛，右肋弓下腋前線處可捫及腫大的膽囊，觸痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-），聽診腸鳴音弱。脊柱、四肢未見異常。實驗室檢查：血常規(guī)：Hb110g/L，WBC17.0×109/L，N0.90，Plt205×109/L。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個以上診斷，應(yīng)分別寫出各自診斷依據(jù)，未分別寫出扣分）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。27.簡述胃癌的進一步檢查28.男性，48歲。主訴：會餐后出現(xiàn)劇烈左上腹痛、腹脹伴嘔吐2小時。請針對該案例，說明問診內(nèi)容與技巧。29.患者，女，45歲。發(fā)作性上腹脹痛不適6年?；颊哂?年前過量進食后出現(xiàn)上腹部脹痛，伴惡心，無發(fā)熱、嘔吐及腹瀉，自服中成藥后癥狀緩解。此后每飲食不當即感上腹隱痛，脹滿，癥狀時輕時重，可伴噯氣，偶有胃灼熱、反酸?；疾∫詠?，食欲正常，無劇烈腹痛發(fā)作，也無嘔血、黑便及體重下降等癥狀。既往體健，無慢性肝炎、糖尿病和高血壓病史，無手術(shù)史，無煙酒嗜好。查體：T36.9℃，P70次／分，R14次／分，BP135/80mmHg。一般情況好，淺表淋巴結(jié)無腫大，瞼結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染。心肺未見異常。腹部平坦，無胃型及蠕動波，腹壁柔軟，劍突下偏左輕壓痛，無反跳痛，膽囊區(qū)無壓痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，肝濁音界存在，腸鳴音正常。輔助檢查：胃鏡檢查示胃竇黏膜充血，色澤紅白相間，以紅相為主，可見散在出血點和少量糜爛面。腹部超聲檢查：肝膽胰脾腎大致正常。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個以上診斷，應(yīng)分別寫出各自診斷依據(jù)，未分別寫出扣分）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。30.患者女性，30歲。主訴：胸腹部受傷6h。病史：患者6h前因車禍傷及右下胸及上腹部后，上腹部持續(xù)劇痛，范圍逐漸增大，以右側(cè)顯著。近2h來口渴明顯，伴心悸和輕度煩躁不安。無呼吸困難、無大小便失禁，神志清。既往體健，嗜酒，無肝炎或結(jié)核病史，無高血壓史。查體：T38.5℃，P112次／分，BP95／70mmHg。神清，輕度不安，結(jié)膜稍蒼白，心肺（－），腹稍脹，右下胸及上腹部可見挫傷痕跡，明顯壓痛，全腹均有壓痛、反跳痛和肌緊張，以右上腹最著，移動性濁音（+），腸鳴音弱。輔助檢查：Hb93g／L，WBC12×109/L。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。31.病歷摘要女性，61歲。黏液血便、乏力、消瘦4個月?；颊?個月前開始出現(xiàn)大便帶血及黏液，并有大便次數(shù)增多、伴里急后重及便不盡的感覺。繼而出現(xiàn)糞便帶血及黏液?；疾∫詠?，自感全身乏力，食欲減退。體重減輕近5千克。無腹痛，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱。查體：T36.8℃，P85次／分，R18次／分，BP120/80mmHg，瞼結(jié)膜蒼白，心肺未見異常。腹部平軟，肝脾未觸及，未觸及包塊，腸鳴音正常。直腸指診：距肛門4cm，直腸左側(cè)可觸及質(zhì)硬腫物，指套染血。肛門鏡檢：僅進入4cm，可見菜花樣腫物，表面糜爛。實驗室檢查：血WBC6.9×109／L，RBC3.17×1012/L，Hb87g/L。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。32.病史摘要：男性，60歲，因咳嗽、咳痰20年，加重伴發(fā)熱1周入院。患者于20年前，無明顯誘因常于秋冬季節(jié)出現(xiàn)咳嗽，咳痰，晨起及夜間入睡時為重。痰量不多，為白色泡沫狀。不伴發(fā)熱、胸痛、咯血等。間斷服用中藥治療無效。7年前，上述癥狀較前加重，患者上3層樓有明顯的氣促、喘憋。行肺功能檢查：FEV/FVC為50%；FEV占預(yù)計值40%，診斷COPD，給予抗感染、解痙、平喘治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。1周前，受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38℃，痰量增多，為黃色膿痰，口唇發(fā)紺，氣短、喘憋加重，休息時也感呼吸困難，為進一步診治而入院。既往否認高血壓、冠心病等病史。吸煙40年，每日20支。無毒物、粉塵接觸史。家族史無特殊。查體：T38℃，P100次／分，R25次／分，BP110／70mmHg。慢性病容，神志清楚，端坐呼吸，喘息?？诖桨l(fā)紺，淺表淋巴結(jié)未及腫大，鞏膜無黃染。心界不大，心音低，心率100次／分，律齊，無雜音。桶狀胸，雙肺叩診過清音，呼吸音低，散在哮鳴音，右肺可聞少量濕啰音。腹平軟，肝脾未及。雙下肢輕度可凹性水腫。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC10×10/L，N85%，PLT180×10/L，Hb150g/L；尿常規(guī)（-）。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個以上診斷，應(yīng)分別寫出各自診斷依據(jù)，未分別寫出扣分）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。33.病歷摘要男性，17歲。發(fā)熱、咽痛3周，血尿5天?；颊?周前受涼后發(fā)熱，體溫38.2℃，伴咽痛，就診當?shù)蒯t(yī)院，給予青霉素肌內(nèi)注射2天后退熱，癥狀緩解。5天前發(fā)現(xiàn)肉眼血尿，伴眼瞼水腫，近3天水腫明顯加重，尿量減少，伴惡心、食欲缺乏、疲乏。發(fā)病以來，睡眠尚可，排便正常。既往史：平時體健，無肝臟病史，無藥物過敏史。個人史無特殊。查體：T37.2℃，P100次／分，R22次／分，BP140/1OOmmHg。神志清楚，自動體位，查體合作。淺表淋巴結(jié)無腫大，眼瞼水腫，鞏膜無黃染，咽部充血，扁桃體Ⅱ度腫大。雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音，心界不大，心率100次／分，律齊。腹部檢查未見異常。雙下肢水腫（++）。實驗室檢查：尿常規(guī)：蛋白（++），RBC（++）。血常規(guī)：Hb96g/L，WBC6.5×109／L，N0.70，L0.30，血肌酐256μmol/L。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。34.簡述二尖瓣狹窄的輔助檢查35.男性，62歲。主訴：咳嗽、痰中帶血2周就診。吸煙40年。請針對該案例，說明問診內(nèi)容與技巧。36.簡述急性闌尾炎的診斷要點37.簡述二尖瓣關(guān)閉不全的臨床表現(xiàn)38.簡要病史：女，2歲，發(fā)熱1天，抽搐發(fā)作半小時。請針對該案例，說明問診內(nèi)容與技巧。39.患者男性，65歲。主訴：尿頻、尿分叉10多年，間斷血尿2年多。病史："前列腺增生"病史10多年。尿頻，尿分叉10多年，間斷尿血2年多，一度每天尿血伴小腹脹，尿不盡，每次尿解2～3次才能解完，伴尿痛，伴腰痛、乏力、行走無力。夜尿6～8次。否認肝炎、結(jié)核等病史及其密切接觸史。查體：患者老年男性，營養(yǎng)良好，發(fā)育正常，皮膚鞏膜無蒼白黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺無異常。腹平軟，肝脾、雙腎未及。雙側(cè)附睪尾部可及小指頭大小硬結(jié)，前列腺指診約雞蛋大小，中央溝很淺、質(zhì)中壓痛。輔助檢查：血常規(guī)正常；前列腺液常規(guī)：紅細胞滿視野，白細胞7～10，卵磷小體5～10/HP；尿常規(guī)：淡紅色、糖（弱陽性）、蛋白質(zhì)（++），隱血試驗（+++）、紅細胞35～50/HP。B超：前列腺大6.5cm×6．0cm×5.5cm，其內(nèi)見點狀強回聲，分布不均勻。40.病歷摘要男性，55歲。右上腹痛2個月，發(fā)現(xiàn)上腹包塊2周?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹脹、鈍痛，為持續(xù)性，有時向右肩背部放射，無惡心、嘔吐，自服去痛片止痛，未予診斷。1周前，腹痛加重，服止痛藥效果不好，自摸上腹部似有包塊，壓痛明顯。發(fā)病以來，食欲大減，無嘔吐、腹瀉，偶有發(fā)熱（體溫最高37.8℃），大小便正常，體重下降約5千克。既往史：18年前有乙型肝炎，后治愈。無煙酒嗜好，家族中無類似疾病或遺傳性疾病史。查體：T36.8℃，P79次／分，R19次／分，BP114/70mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)可，皮膚無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜輕度黃染，結(jié)膜略蒼白，無水腫，口唇蒼白無發(fā)紺，頸無抵抗，甲狀腺不大，氣管居中，心肺（-）。腹軟，無腹壁靜脈曲張，右上腹飽滿，輕度壓痛，無肌緊張，肝大，肋下3cm，邊緣鈍、質(zhì)韌，有觸痛，Murphy征（-），脾肋下未觸及，腹部叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，肝上界叩診在第5肋間，肝區(qū)叩痛陽性，聽診可聞及腸鳴音8次／分，肛門指診未發(fā)現(xiàn)異常。輔助檢查：Hb88g/L，WBC5.5×109／L，ALT84U/L，TP65g/L，Alb35g/L，Tbi130.0Umol/L，DBil10.0Umol/L，ALP188U/L，GGT64U/L，AFP880Ug/L，CEA24ug/L。腹部CT片顯示：肝右葉有一5cm×4.5cm大小實性占位病變。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。41.簡述胃食管反流病的臨床表現(xiàn)42.男性，23歲，間斷腹瀉、膿血便1年，加重1周。患者1年來間斷腹瀉，大便3～4次／日，為不成形便伴少量膿血。輕度左下腹痛，排便后可緩解。無惡心、嘔吐、發(fā)熱。糞便常規(guī)檢查：紅細胞、白細胞高倍鏡下滿視野，曾予諾氟沙星及甲硝唑治療2周無效。1周來因?qū)W習緊張癥狀加重，大便5~6次／日，為膿血便，伴左下腹痛、里急后重、低熱。1年來體重下降3kg。平素體健。否認疫水接觸史。無藥物及食物過敏史。查體：T37.8℃，P88次／分。貧血貌，結(jié)膜蒼白。心、肺無異常。腹軟，左下腹壓痛陽性，無反跳痛、肌緊張，肝脾肋下未觸及，腸鳴音活躍。輔助檢查：血常規(guī)：WBC10.3×109／L，Hb109g/L。糞便常規(guī)：膿血便，WBC10.20/HP、RBC高倍鏡下滿視野，未見病原體，培養(yǎng)無致病菌。鋇灌腸：直腸、乙狀結(jié)腸黏膜粗亂，管壁邊緣毛糙，可見小龕影。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。43.簡述宮頸癌的臨床分期。44.女性，36歲。主訴：低熱、四肢關(guān)節(jié)痛3周就診。請針對該案例，說明問診內(nèi)容與技巧。45.簡述急性盆腔炎的治療原則46.簡述腹部壓痛和反跳痛檢查方法47.男性，41歲。間斷上腹痛5年，嘔吐3天。 患者5年前開始反復(fù)出現(xiàn)上腹痛，曾于醫(yī)院就診，上消化道X線鋇餐造影檢查如圖所示。自服慶大霉素及法莫替丁癥狀可緩解，但上述癥狀于秋末冬初季節(jié)反復(fù)發(fā)作，未正規(guī)治療。3天來感上腹部脹滿，反復(fù)嘔吐，嘔吐物含大量宿食，嘔吐后癥狀可緩解。發(fā)病以來，食欲減退，有排氣，但排便量減少，體重略減輕。 查體：T36.5℃，P70次／分，R16次／分，BP120/80mmHg。淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無黃染，雙肺查體無異常，心率70次／分，律齊。腹軟，未見胃腸型及蠕動波，上腹壓痛（+），無反跳痛，肝脾未觸及，振水音陽性。雙下肢無水腫。 實驗室檢查：血常規(guī)：Hb126g/L，RBC4.9×1012/L，WBC8.5×109/L，分類正常，Ph300×109/L。糞常規(guī)：鏡檢（-），隱血（-）。 要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個以上診斷，應(yīng)分別寫出各自診斷依據(jù)，未分別寫出扣分）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。48.患者男性，28歲。主訴：左季肋部外傷后腹痛10h，加重5h。病史：患者于10h前騎馬時不慎被馬踢中左季肋部。當時疼痛劇烈，到當?shù)蒯t(yī)院拍片證實有肋骨骨折，臥床休息和局部固定后好轉(zhuǎn)，但仍有左上腹痛伴惡心。5h后覺全腹疼痛，發(fā)脹，伴頭暈、心悸。查體：T37.6℃，P110次／分，BP90/60mmHg。神清，顏面、結(jié)膜明顯蒼白，心肺（－），左季肋部皮下瘀斑，壓痛。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹顯著，肌緊張不明顯，但有明顯反跳痛，移動性濁音（+），腸鳴音可聞及，但較弱。輔助檢查：Hb82g/L，WBC90×109/L。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。49.請演示如何辨別腹壁靜脈曲張血流方向（須口述檢查內(nèi)容）50.簡述痔的進一步檢查程序51.膽石病、膽道感染的病因52.簡述惡心與嘔吐的概念53.簡述慢性阻塞性肺病、肺心病的病例分析。54.心電圖診斷為55.簡述胃、十二指腸穿孔的診斷要點56.男性，32歲。間斷咳嗽、咳痰，痰中帶血1年，咯血2小時。患者1年前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳少許膿性痰，伴痰中帶血，約5~10ml/d。無發(fā)熱、胸悶、胸痛。數(shù)天后血痰自行消失。后上述癥狀曾間斷出現(xiàn)3次，均自行好轉(zhuǎn)。1周前淋雨后再次咳嗽、咳黃膿痰，量約20~30ml/d，伴痰中帶血?？诜?抗生素"（具體不詳）后病情無明顯改善。2小時前用力大便后咯整口鮮血，量約200ml，伴心悸、頭暈、急診入院。本次發(fā)病以來精神、飲食可，睡眠及大小便正常，體重無明顯變化。幼年時曾患"麻疹肺炎"。否認肺結(jié)核、心臟病痛史。無藥物過敏史，無煙酒嗜好。無遺傳病家族史。查體：T37.7℃，P94次／分，R24次／分，BP106/76mmHg。消瘦，口唇無發(fā)紺，胸廓無畸形，雙肺叩診清音．雙下肺可聞及少許細濕啰音。心界無擴大，心率94次／分，律齊，未聞及心臟雜音，腹平軟，肝脾肋下來觸及。雙下肢無水腫。實驗室檢查：血常規(guī)：Hb123g/L，RBC4.11×1012/L，WBC12.3×109/L，NO.85，桿狀核0.08，Plt255×109/L。胸部X線片：雙下肺紋理增粗紊亂，左下肺可見小囊狀透亮區(qū)，其內(nèi)可見液平，雙下肺多發(fā)斑片狀影。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個以上診斷，應(yīng)分別寫出各自診斷依據(jù)）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。57.簡述腦血栓形成的常見病因58.簡述高血壓病的進一步檢查59.體格檢查考試項目：胸膜摩擦感檢查。60.簡要病史：男性，49歲。間斷咳嗽、咳痰、咯血伴低熱1周門診入院。要求：你作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，寫出應(yīng)該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容。61.簡述尿路結(jié)石的治療原則。62.男性，62歲。上腹脹半年，皮膚鞏膜黃染伴尿色加深15天。患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹滿不適、食欲減退、厭油膩食物，無腹痛、惡心、嘔吐，無發(fā)熱、皮膚鞏膜黃染，尿色加深，大便呈白色陶土樣，伴持續(xù)低熱、全身乏力。黃疸癥狀進行性加重。發(fā)病以來，睡眠差，體重下降4kg。否認肝膽、胃腸疾病史，無藥物過敏及手術(shù)、外傷史。無煙酒嗜好。查體：T37.2℃，P90次／分，R17次／分，BP115/60mmHg。神志清楚，表情自然，自動體位，查體合作，未見肝掌及蜘蛛痣。全身皮膚及鞏膜黃染。雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕啰音。心界不大，心率90次／分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，全腹無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及。右肋緣下可觸及腫大膽囊，無壓痛。移動性濁音陰性，腸鳴音3次／分，雙下肢無水腫。實驗室檢查：ALT452U/L，AST258U/L，TBIL311.2μmol/L，DBIL251.21μmol/L，CA19-9106U/L，凝血功能正常。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。63.男性，60歲，頸部皮膚硬腫、疼痛伴發(fā)熱5天?；颊呃戆l(fā)時致頸部輕微擦傷，于5天前開始局部皮膚硬腫、疼痛，皮膚硬腫范圍逐漸增大，疼痛加劇，伴畏寒、發(fā)熱、全身乏力。發(fā)病以來食欲欠佳，大小便正常，睡眠差，體重無明顯減輕。既往有糖尿病病史10年。無藥物過敏及手術(shù)史。無煙酒嗜好。查體：T39.5℃，P106次／分，R22次／分，BP135/85mmHg。體胖，神志清楚，鞏膜無黃染，心、肺、腹、脊柱、四肢檢查未見異常。頸部可見約5cm×4cm橢圓形皮膚隆起區(qū)，色暗紅，中央呈紫褐色，表面多處膿點，頸部兩側(cè)可觸及數(shù)枚腫大淋巴結(jié)，觸痛。輔助檢查：血WBC25.0×109/L，N0.90，Hb120g/L，Plt240×109/L。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。64.患者女性，30歲。主訴：腹痛2天。病史：患者于2天前突然出現(xiàn)全腹痛，以右下腹最明顯，為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐，開始嘔吐物為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。2天來未進食，亦未排便、排氣，尿少，無發(fā)熱，有闌尾切除手術(shù)史。查體：急性病容，神智清楚，T37.8℃BP108/68mmHg，P120次／分，皮膚無黃染，干燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音亢進，有氣過水音。輔助檢查：Hb160g／L，WBC10.6×109／L。尿常規(guī)陰性。腹部透視示有多個液氣平面。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。65.簡述缺鐵性貧血實驗室檢查。66.體格檢查考試項目：語音震顫檢查。67.簡述腸梗阻的鑒別診斷68.簡述一氧化碳中毒的進一步檢查69.簡述消化性潰瘍的鑒別診斷70.簡述卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的診斷要點71.簡述急性盆腔炎的臨床表現(xiàn)72.膽石病、膽道感染的治療原則73.簡述化膿性腦膜炎（流行性腦脊髓膜炎）的鑒別診斷74.簡述二尖瓣關(guān)閉不全的治療75.男性，45歲。主訴：1小時前工作時突然倒地，抽搐、呼之不應(yīng)，心前區(qū)捶擊后蘇醒，訴心前區(qū)疼痛，急診入院。請針對該案例，說明問診內(nèi)容與技巧。76.病歷摘要男性，21歲，大學生?；顒雍笮募隆⒎α?、氣促3年，加重1周。緣于3年前開始出現(xiàn)活動后心悸、氣促，因不影響正常工作與生活而未予以特殊治療。1周前自覺癥狀加重，偶感心前區(qū)疼痛。晚間睡眠時不能平臥、伴有咳嗽、少量泡沫痰。發(fā)病以來無發(fā)熱，無關(guān)節(jié)疼痛。食欲尚可，大小便正常。既往史：無高血壓病、糖尿病家族史，無藥物過敏史，無飲酒嗜好。查體：T36.5℃，P88次／分，呼吸18次／分，BP140/50mmHg。神志清楚，口唇無發(fā)紺。雙肺呼吸音清晰。心界向左下擴大，心率88次／分，胸骨左緣第3肋間可聞及舒張期嘆氣樣雜音，向胸骨左下緣傳導(dǎo)，心尖部未聞及雜音。腹部檢查未發(fā)現(xiàn)異常。毛細血管搏動征陽性。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。77.肝硬化的診斷及診斷依據(jù)78.心電圖診斷為79.體格檢查考試項目：心臟觸診檢查。80.男性，35歲。上腹痛、嘔吐1天?；颊?天前空腹飲酒后出現(xiàn)持續(xù)上腹燒灼樣痛，陣發(fā)性加劇，疼痛無放射。伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無鮮血、咖啡渣樣物，嘔吐后腹痛可暫緩解。排成形便一次，大便色黃，無黏液膿血。無發(fā)熱、反酸、胃灼熱。未服藥。既往體健。無藥物過敏史。查體：T36.8℃，神志清楚。鞏膜無黃染，結(jié)膜無蒼白。雙肺呼吸音清。心律齊，未聞及雜音。腹軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛、肌緊張。肝脾未觸及，麥氏點無壓痛。Murphy征陰性。肝腎區(qū)無叩痛。腸鳴音正常。實驗室檢查：血：WBC6.3×109/L，AMY75U/L。尿：AMY210U/L。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。81.病歷摘要男性，65歲。進行性排尿困難伴尿頻、尿急1年，加重3個月?；颊?年前起出現(xiàn)排尿費力，尿線變細，伴尿頻、尿急，夜尿3～4次。近3個月來，癥狀加重，出現(xiàn)排尿滴瀝，尿頻、尿急明顯，伴有尿痛，夜尿5～6次。無肉眼血尿，無發(fā)熱。既往史：5年前曾出現(xiàn)一次腦卒中，經(jīng)治療未出現(xiàn)后遺癥。查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及；心、肺、腹未見異常。直腸指診：前列腺增大，中央溝消失，表面光滑，質(zhì)地不均勻，無硬結(jié)，無壓痛。肛門括約肌張力正常。輔助檢查：尿常規(guī)，RBC100/HP，WBC20/HP，尿蛋白（-）。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。82.患者男性，50歲。主訴：進行性乏力、消瘦伴心悸1年病史：患者于1年前出現(xiàn)乏力、體重下降，有時伴有心悸，并且逐漸加重，時有牙齦出血。查體：貧血貌，脾平臍。輔助檢查：WBC50×109／L，RBC4×1012／L，Hb100g/L，PLT120×109／L，骨髓增生明顯活躍，以中、晚幼細胞為主，紅系和巨核系基本正常，NAP陽性，Ph染色體（+）。83.簡述閉合性顱腦損傷的診斷要點與鑒別診斷84.簡述腹部包塊檢查方法（深部滑行觸診法）85.急性化膿性膽管炎的鑒別診斷86.男，55歲，左側(cè)肢體偏癱4小時，有高血壓史，急診頭部CT平掃結(jié)果如下圖，應(yīng)診斷為（）A、急性硬膜下血腫B、急性硬膜外血腫C、顱骨骨折D、急性腦梗死E、急性腦出血87.簡述化膿性腦膜炎（流行性腦脊髓膜炎）的進一步檢查88.簡述短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的治療原則89.女孩，2歲，消瘦1年，加重半年，伴食欲差、間斷腹瀉。請針對該案例，說明問診內(nèi)容與技巧。90.簡述閉合性顱腦損傷的進一步檢查91.病歷摘要男孩，7歲。高熱、頭痛伴嘔吐、驚厥1天?；純航?天突發(fā)高熱，體溫最高達39.3℃，伴畏寒、劇烈頭痛。入院前嘔吐3次，呈噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物。發(fā)生驚厥1次，于2月3日急診入院。查體：T39.1℃，P84次／分，R18次／分，BP90/60mmHg。神志欠清，煩躁不安。全身皮膚散在多數(shù)瘀點、瘀斑，淺表淋巴結(jié)未觸及。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在，頸抵抗。雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音，心界不大，心率108次／分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音4次／分，雙下肢無水腫?？耸险麝栃?。實驗室檢查：血WBC20×109/L，N0.90。腰穿：腦脊液壓力280mmH20，外觀渾濁，蛋白定性（潘氏）試驗強陽性，有核細胞6000×106／L，多核0.88；腦脊液涂片可見革蘭陰性腎形雙球菌；糖和氯化物明顯降低。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。92.女性，50歲。主訴：突發(fā)右下腹部持續(xù)性脹痛5小時。請針對該案例，說明問診內(nèi)容與技巧。93.簡述急性腎小球腎炎的病因。94.簡述二尖瓣關(guān)閉不全的病理生理95.病歷摘要男性，38歲，油漆工人。發(fā)現(xiàn)脾大、白細胞增多2天?；颊?天前進食涼拌菜后出現(xiàn)腹瀉，排水樣糞便3次，無膿血。在當?shù)蒯t(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)脾大，白細胞53.4×109／L，急轉(zhuǎn)來院。自述無發(fā)熱，有腹瀉癥狀，經(jīng)口服"黃連素片"已好轉(zhuǎn)。近2個月有時夜間盜汗。食欲尚佳，睡眠可，體重無明顯減輕，大小便正常。既往史：體健，無藥物過敏及手術(shù)史。查體：T36.5℃，P84次／分，R20次／分，BP110/80mmHg。神志清楚，皮膚黏膜未見出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及。鞏膜無黃染，胸骨下段壓痛，雙肺呼吸音清晰，未聞及啰音，心界不大，心率84次／分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音稍活躍，肝肋下未觸及，脾肋下Ⅰ線6.Ocm，Ⅱ線8.Ocm，Ⅲ線+1.Ocm，質(zhì)中。雙下肢無水腫。實驗室檢查：WBC56.5×109/L，分類見中幼粒細胞0.04，晚幼粒細胞0.08，肝狀核粒細胞0.12，分葉核粒細胞0.44，L0.16，M0.02，E0.08，B0.06，Hb146g/L，PLT230×109/L。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。96.男性，43歲。主訴：4小時前晨練時突然發(fā)生左側(cè)腰部劇痛，并向大腿放射。請針對該案例，說明問診內(nèi)容與技巧。97.簡述再生障礙性貧血的治療原則。98.體格檢查考試項目：腹部血管雜音聽診。99.女性，59歲。主訴：消瘦伴多尿1個月。請針對該案例，說明問診內(nèi)容與技巧。100.男性，26歲，腹痛、腹瀉、發(fā)熱10小時。患者于10小時前出現(xiàn)下腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，自服黃連素和嗎叮啉未見好轉(zhuǎn)，腹痛由胃部移至右下腹部，并出現(xiàn)發(fā)熱（自測體溫38.5℃）及腹瀉數(shù)次，為稀便，無膿血便，去某院急診。查便常規(guī)陰性，查血象WBC18×109/L，急收入院。既往體健，無肝腎病史，無結(jié)核及疫水接觸史，無藥物過敏史。查體：T38.7℃，P120次／分，BP110/70mmHg。發(fā)育營養(yǎng)正常，全身皮膚無黃染，無出血點及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次／分，律齊，未聞及雜音。雙肺呼吸音清，未聞干濕啰音，腹平，肝脾未及，無包塊。全腹壓痛以右下腹麥氏點周圍為著，無明顯肌緊張及反跳痛，腸鳴音亢進：10～15次／分。輔助檢查：Hb162g/L，WBC25×109/L，中性分葉85%，桿狀9%，尿常規(guī)（-）。糞便常規(guī)：稀水樣便，WBC3～5/高倍，RBC0～2/高倍，肝功能正常。 要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。第I卷參考答案一.參考題庫1.參考答案： （1）非手術(shù)治療：應(yīng)用抗菌藥物或中藥治療，適用于單純性闌尾炎。 （2）手術(shù)治療：闌尾切除術(shù)，適用于化膿性或壞疽（穿孔）性闌尾炎。2.參考答案： 病人突然出現(xiàn)嚴重呼吸困難、端坐呼吸、煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、大汗淋漓。頻繁咳嗽，嚴重時咳粉紅色泡沫痰。聽診雙肺滿布濕啰音和哮鳴音。心尖部可聞及舒張期奔馬律，P2亢進。3.參考答案： 1.左心衰竭：主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低所致的臨床綜合征。 （1）癥狀①呼吸困難：是左心衰竭較早出現(xiàn)的主要癥狀。典型表現(xiàn)是勞力性呼吸困難，夜間陣發(fā)性呼吸困難和端坐呼吸。②咳嗽、咳痰和咯血：坐位或立位時咳嗽可減輕或停止；痰通常為漿液性，白色泡沫狀；發(fā)生急性肺水腫時，可有粉紅色泡沫痰。③其他：可有體力下降、乏力、虛弱、失眠、心悸等。 （2）體征①一般體征：重者可出現(xiàn)發(fā)紺、脈壓減小、動脈收縮壓下降、脈快等。②心臟體征：一般以左室增大為主，可聞及舒張早期奔馬律，P2亢進，心尖部可聞及收縮期雜音。③肺部體征：肺底濕啰音是左心衰竭的主要體征。 2.右心衰竭：主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血為主的綜合征。 （1）癥狀①胃腸道癥狀。②腎臟癥狀。③肝區(qū)疼痛。 （2）體征①心臟體征：可表現(xiàn)為右室肥大，亦可表現(xiàn)為全心擴大。可聞及右室舒張早期奔馬律。②肝頸靜脈反流征，頸靜脈怒張：是右心衰竭的早期體征，肝較大，皮下水腫出現(xiàn)早。③淤血性肝大和壓痛：常發(fā)生在皮下水腫出現(xiàn)之前，是右心衰竭最重要和較早出現(xiàn)的體征之一。④水腫：是右心衰竭的典型體征。首先出現(xiàn)在足、踝、脛骨前，向上延及全身，發(fā)展緩慢。⑤胸水和腹水。 3.全心衰竭：同時具有左、右心衰竭的臨床表現(xiàn)。4.參考答案： 本例患者最可能是支氣管擴張癥。 病史采集要點：（總分15分） 1.問診內(nèi)容（13分） （1）現(xiàn)病史（10分）根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）①咯血的特征、量、次數(shù)、顏色。（2分）②誘發(fā)因素，是否有咳嗽、發(fā)熱、胸痛等伴隨癥狀。（2分）③膿痰的氣味、顏色、量及與體位改變之間的關(guān)系。（2分）④是否伴有貧血、營養(yǎng)不良、杵狀指、食欲不振、消瘦以及二便、睡眠情況。（2分）診療經(jīng)過（2分）①抗生素治療、痰細菌培養(yǎng)、痰量控制、出血控制情況。（1分）②影像學診斷情況（胸部X線片，支氣管造影-支擴部位、范圍、性狀），支氣管鏡檢查-咯血來源等。（0.5分）③既往肺部感染史、咯血史及其治療情況。（0.5分）（2）相關(guān)病史（3分）①有無藥物過敏史。（1分）②結(jié)核史、哮喘史、心臟病史。（2分） 2.問診技巧（2分） （1）條理性強、能抓住重點。（1分） （2）能夠圍繞病情詢問。（1分）5.參考答案： 初步診斷及診斷依據(jù) 初步診斷：急性腎盂腎炎 診斷依據(jù)：1.典型尿路刺激癥狀：尿頻、尿急、尿痛、尿道燒灼樣疼痛。2.腎臟受累的癥據(jù)：左肋脊角有叩痛。3.感染引起的全身癥狀：發(fā)熱、疲乏無力、食欲缺乏。4.實驗室檢查：尿白細胞增多，血中性粒細胞略增高。 鑒別診斷：1.急性膀胱炎2.慢性腎盂腎炎（急性發(fā)作） 進一步檢查：1.中段尿細菌培養(yǎng)和藥敏。2.尿找結(jié)核菌、真菌及其他病原學檢查。3.血肌酐、腎小管功能檢查，腎臟B超、X線及靜脈腎盂造影。4.婦科檢查。 治療原則：1.一般治療：適當臥床休息，酌情輸液治療。2.抗生素治療：使用抗革蘭陰性桿菌有效的藥物，療程14天。3.療程結(jié)束后1周和1個月復(fù)查尿常規(guī)、尿細菌學，尿菌轉(zhuǎn)陰可視為治愈。6.參考答案： 1.骨關(guān)節(jié)炎：其特點包括：①中、老年人多發(fā)，起病緩慢；②膝、髖、手及脊柱關(guān)節(jié)易受累，而掌指、腕和其他關(guān)節(jié)較少受累；③活動后疼痛加重；④晨僵小于半小時。⑤無皮下結(jié)節(jié)及血管炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)；⑥RF陰性。 2.反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎：其特點為：①青年男性多見；②起病急，發(fā)病前常有腸道或泌尿道感染史；③以外周大關(guān)節(jié)（尤其下肢關(guān)節(jié)）非對稱性受累為主；④關(guān)節(jié)外表現(xiàn)為眼炎、尿道炎、龜頭炎、溢膿性皮膚角化病及發(fā)熱等；⑤HLA-B27多陽性；⑥RF陰性。 3.強直性脊柱炎：主要特點為：①青年男性多發(fā)，起病緩慢；②以骶髂及脊柱關(guān)節(jié)受累為主；③常伴有肌腱病的表現(xiàn)；④關(guān)節(jié)外表現(xiàn)多為虹膜睫狀體炎、心臟傳導(dǎo)阻滯及主動脈瓣關(guān)閉不全等；⑤X線可見骶髂關(guān)節(jié)侵蝕、破壞或融合；⑥HLA-B27陽性；⑦RF陰性；⑧有家族發(fā)病傾向。 4.銀屑病關(guān)節(jié)炎：本病患者RF陰性，關(guān)節(jié)受累比類風濕關(guān)節(jié)炎少，有特征性銀屑疹和指甲病變。 5.系統(tǒng)性紅斑狼瘡：SLE關(guān)節(jié)外的系統(tǒng)性表現(xiàn)如蝶形紅斑、脫發(fā)、蛋白尿等較突出。血清抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體多陽性，補體降低。7.參考答案： 1.惡心和嘔吐的特點 （1）病程。 （2）發(fā)病：急性或慢性，持續(xù)性或間歇性。 （3）嘔吐的頻率、量和劇烈程度。 （4）嘔吐與進餐的關(guān)系：餐后立即發(fā)生，早期發(fā)生，晚期發(fā)生。 （5）前驅(qū)癥狀：吐前惡心；不伴惡心，突發(fā)噴射性嘔吐。 （6）嘔吐物的性狀：無色或淡黃色，膽綠色，咖啡色，暗紅色，鮮紅色；含咖啡樣沉渣，血塊，未消化食物，隔夜食物，糞便；酸味，苦味，腐臭味。 2.伴隨癥狀：有無腹瀉，寒戰(zhàn)，發(fā)熱，腹痛，消化不良，食欲不振，消瘦，乏力，皮膚、鞏膜黃染，三多癥狀，頭痛，眼痛，鼻竇壓痛，眩暈，耳鳴，聽力障礙，頭暈，意識障礙，感覺運動障礙。3.相關(guān)疾病和病史 （1）不潔食物史，傳染病接觸史。 （2）消化系統(tǒng)疾病史（幽門梗阻、腸梗阻、急腹癥、胃輕癱、賁門失弛緩癥、膽總管結(jié)石等）。 （3）急性中樞系統(tǒng)感染，腦血管意外，基底動脈供血不足。 （4）內(nèi)分泌代謝?。禾悄虿∷嶂卸荆谞钕俟δ芸哼M危象，腎上腺危象，尿毒癥等。 （5）梅尼埃病，內(nèi)耳迷路炎，急性青光眼，急性鼻竇炎。 （6）飲酒史，藥物史（胃黏膜刺激性藥物，化療藥，洋地黃，阿片肽類藥物等）。 （7）神經(jīng)性嘔吐。 （8）妊娠。 （9）急性心肌梗死。 （10）腎絞痛。 （11）腹部手術(shù)外傷史。8.參考答案： 食管癌應(yīng)盡可能手術(shù)切除，手術(shù)前后輔以化療、放療。若患者不能手術(shù)，可行食管內(nèi)支架置放術(shù)，以達到緩解梗阻、延長生存期的目的。9.參考答案： 肝癌的CT分型與病理分型相同，也分巨塊型、結(jié)節(jié)型和彌漫型。肝癌表現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)、圓形或類圓形或不規(guī)則形腫塊，有完整包膜者腫瘤邊緣清晰光滑。彌漫型結(jié)節(jié)分布廣泛、境界不清。腫塊多數(shù)為低密度，少數(shù)表現(xiàn)等密度或高密度。巨塊型肝癌可發(fā)生中央壞死而出現(xiàn)更低密度區(qū)，合并出血或發(fā)生鈣化則腫塊內(nèi)表現(xiàn)高密度灶。有時腫塊周圍出現(xiàn)小的結(jié)節(jié)灶，稱為子灶。 多期CT對比增強或動態(tài)對比增強掃描，通過觀察、研究腫瘤的血流動態(tài)過程，對增加癌灶檢出率和鑒別診斷有重要臨床意義。動脈期，主要為門靜脈供血的肝臟還未出現(xiàn)明顯對比增強，而主要由肝動脈供血的肝癌，出現(xiàn)明顯的斑片狀、結(jié)節(jié)狀早期增強。門靜脈期，腫瘤對比增強密度迅速下降。平衡期，由于腫瘤增強密度持續(xù)下降，腫瘤又回到原來的低密度狀態(tài)（圖8-7）。 A.平掃，顯示肝右葉邊緣低密度腫塊，密度欠均勻，邊界較清；B.動脈期，腫瘤不均勻明顯強化，周圍肝實質(zhì)強化不明顯；C.靜脈期，腫瘤強化程度逐漸降低，周圍肝實質(zhì)逐漸強化；D.平衡期，腫瘤呈低密度，周圍包膜強化，周圍肝實質(zhì)強化較明顯10.參考答案： 初步診斷及診斷依據(jù) 初步診斷： 1.麻疹 2.肺炎 診斷依據(jù)： 1.病史：（1）患兒2歲，急性起病。（2）臨床表現(xiàn)：發(fā)熱3天后出現(xiàn)皮疹，體溫39℃左右，伴流涕、清咳、流淚。皮疹自頭面部開始，逐漸發(fā)展至軀干部和四肢。 2.查體：（1）典型皮疹：全身皮膚自頭面部至軀干、四肢均可見散在分布的紅色斑丘疹，壓之褪色，部分融合成小片狀，疹間可見正常皮膚，雙眼結(jié)膜輕度充血，口腔雙側(cè)頰黏膜可見散在少量白色斑點，不易拭去。（2）兩肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音。 3.輔助檢查：血白細胞總數(shù)偏低（4.5×109／L），淋巴細胞相對增多（0.48）。 鑒別診斷 1.風疹 2.幼兒急診 3.猩紅熱 4.藥物疹 進一步檢查 1.胸部X線片。 2.血清麻疹抗體。 3.病毒抗原檢測或病毒分離。 治療原則 1.一般治療：休息、多飲水、注意營養(yǎng)。 2.對癥治療：退熱。 3.并發(fā)癥治療：合并肺炎使用抗生素、必要時吸氧。 4.抗病毒治療及隔離觀察。11.參考答案： 現(xiàn)病史： 1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 （1）發(fā)病誘因：有無不潔飲食、服用藥物、暴飲暴食等；是否集體發(fā)病。 （2）腹部的部位、性質(zhì)、放射性及于腹瀉的關(guān)系和腹瀉情況（大便次數(shù)、性狀、量）。 （3）嘔吐次數(shù)，嘔吐物的性質(zhì)：包括性狀、氣味、量。 （4）伴隨癥狀：有無發(fā)熱、頭痛、寒戰(zhàn)、眩暈，有無食欲缺乏、厭油等，有無里急后重。 （5）發(fā)病以來睡眠、大小便情況。 2.診療經(jīng)過 （1）是否曾到醫(yī)院就診，做過何種檢查：血常規(guī)、糞常規(guī)和隱血、腹部B超等。 （2）治療情況：用藥、效果。 相關(guān)病史： 1.有無藥物過敏史。 2.與該病有關(guān)的其他疾病史：有無類似發(fā)作，有無慢性胃腸疾病、肝病史。 問診技巧 1.條理性強，能抓住重點。 2.能圍繞病情詢問。參考診斷急性胃腸炎12.參考答案： 慢性腎小球腎炎簡稱慢性腎炎，指蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)，病情遷延，病變緩慢進展，可有不同程度的腎功能減退，最終將發(fā)展為慢性腎衰竭的一組腎小球病。13.參考答案： （1）考生站位正確、告知被檢查者體位、姿勢正確（1分）被檢查者仰臥，雙腿屈曲，腹部放松，考生站在被檢查者右側(cè)。 （2）檢查手法正確，動作規(guī)范（7分）①單手滑行觸診膽囊（4分）考生將右手示指、中指、無名指、小指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部（1分），囑被檢查者呼氣，考生于被檢查者呼氣時手指壓向腹部深處（1分）；吸氣時，手指向前向上在膽囊點下方滑行觸診下移的膽囊（1分）。如上腹部觸及包塊，應(yīng)垂直于長軸方向滑行觸診（1分）。②Murphy征檢查（3分）考生左手掌平放于被檢查者右胸下部，拇指指腹勾壓于膽囊點處（1分），告知其緩慢做深吸氣（1分），突然出現(xiàn)膽囊點觸痛或因疼痛而屏住呼吸為Murphy征陽性（1分）。 問題與解答 1.當體檢觸及腫大的膽囊時，提示何種疾?。看穑耗懯Y、膽囊炎、胰頭癌或壺腹周圍癌或膽囊癌等。 2.Murphy征陽性常見于什么疾病？答：Murphy征陽性常見于膽囊炎癥。14.參考答案： 一度房室傳導(dǎo)阻滯。 ①RR間距基本相等，故本例心律整齊，選用口訣1解題。②Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)PR間期恒定為0.24s（>0.20s，即5小橫格），每個P波后緊跟QRS波，無QRS波脫落。 口訣1：小三大五竇速緩，三五之間無異變。一度三度阻滯劑，缺血梗死ST。 P波缺如室上速，心律整齊難不住。 V1和V5區(qū)分右和左；v1上為右，V5上為左；寬大是完束，高尖為室肥。15.參考答案： 1.診斷及診斷依據(jù)（8分） （1）診斷 ①異位妊娠破裂出血。 ②急性失血性休克。 （2）診斷依據(jù) ①有突發(fā)下腹痛，有停經(jīng)史和陰道不規(guī)則出血史。 ②BP70/45mmHg，急性病容，面色蒼白，伴出冷汗。血紅蛋白低于正常。 ③宮頸抬舉痛，子宮左后可觸及包塊。 ④B超可見囊性包塊，子宮直腸陷凹有大量液性暗區(qū)。 ⑤尿妊娠試驗（+）。 2.鑒別診斷（5分） ①卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)。 ②卵巢黃體破裂。 ③外科急腹癥，如急性闌尾炎、胃腸穿孔。 ④內(nèi)科腹痛，如急性腸炎、菌痢。 3.進一步檢查（4分） ①后穹隆穿刺。 ②尿、糞常規(guī)。 ③血HCG定量檢查。 4.治療原則（3分） ①輸液，輸血，抗休克的同時積極準備手術(shù)。 ②剖腹探查，沖洗腹腔，左輸卵管切除或部分切除。16.參考答案： 問診內(nèi)容 現(xiàn)病史： 1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 （1）發(fā)病誘因：有無運動或勞累、精神緊張、感染、心律失常。 （2）水腫特點：水腫程度，是否呈凹陷性、對稱性，有無顏面部水腫，水腫加重的時間。 （3）心前區(qū)疼痛的特點：性質(zhì)、持續(xù)時間（持續(xù)性或發(fā)作性），是否放射，與呼吸的關(guān)系，緩解及加重因素。 （4）伴隨癥狀：有無心悸、胸悶、頭暈、頭痛、有無咳嗽、咳痰、咯血，有無反酸、噯氣、腹脹，有無少尿、血尿、腰痛。 （5）飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。 2.診療經(jīng)過 （1）是否曾到醫(yī)院就診，做過何種檢查：胸部X線片、心電圖、超聲心動圖、腹部B超等。 （2）治療情況：用藥、效果。 相關(guān)病史： 1.有無藥物過敏史。 2.與該病有關(guān)的其他病史：有無高血壓病、血脂異常、糖尿病病史，有無慢性腎病史，有無慢性肝炎、肝硬化病史，有無慢性阻塞性肺疾病和支氣管哮喘病史。有無煙酒嗜好。有無早發(fā)冠心病的家族史。 問診技巧 1.條理性強，能抓住重點。 2.能圍繞病情詢問。參考診斷冠心病、心絞痛、心力衰竭17.參考答案： 分析參考：（總分22分） 1.診斷及診斷依據(jù)（8分） （1）診斷（4分） 支氣管哮喘急性發(fā)作。（4分） （2）診斷依據(jù)（4分） ①年輕女性，發(fā)作性喘憋。（1.5分） ②查體滿肺哮鳴音。（1.5分） ③過敏性鼻炎病史。（1分） 2.鑒別診斷（6分） （1）心源性哮喘年輕，無心臟病史，無典型粉紅色泡沫痰等。（3分） （2）喘息型慢性支氣管炎多見于老年人，常有肺氣腫體征。（3分） 3.進一步檢查（4分） （1）動脈血氣：了解血氧及酸堿平衡狀況。（1分） （2）胸部X線檢查：除外感染等。（1分） （3）肺功能檢查：控制急性發(fā)作后評估監(jiān)測治療。（2分） 4.治療原則（4分） （1）吸氧。（1分） （2）可靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。（1分） （3）支氣管舒張劑：速效β2腎上腺素受體激動劑。（1分） （4）急性發(fā)作控制后綜合防治。（1分）18.參考答案： （1）血液檢查。 （2）黃疸時血清膽紅素進行性升高，以結(jié)合膽紅素為主。 （3）腫瘤標志物：CA19-9：臨界值為37U/ml。 （4）影像學檢查①B超：可顯示直徑>2cm的胰腺腫瘤。②CT：螺旋CT是診斷和評價胰腺癌范圍及決定手術(shù)可切除性的最好方法，可檢測出直徑>2cm的腫瘤。③MRI：敏感性略高于CT。④內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）：主要適用于CT檢查陰性的可疑胰腺癌患者；胰腺癌轉(zhuǎn)移不能手術(shù)，為減輕黃疸需放置膽道支架引流者。⑤超聲內(nèi)鏡（EUS）：可檢查出直徑19.參考答案： （1）詳細詢問病史：有無腹部手術(shù)、外傷史，有無結(jié)核（特別是腹腔結(jié)核、腸結(jié)核等）、炎性腸病、心血管疾?。ㄈ绶款?、附壁血栓）、血管炎等慢性病史。 （2）癥狀：腹痛、腹脹、嘔吐、停止排便排氣四大癥狀，如治療不及時還可能出現(xiàn)全身性病理變化，如水電解質(zhì)紊亂、嚴重的感染和中毒癥狀、休克甚至呼吸、循環(huán)衰竭。 （3）體檢：腹脹、腸型、蠕動波，局限性壓痛或包塊，以及腸鳴音亢進或消失等典型體征。 （4）實驗室檢查：血象檢查可發(fā)現(xiàn)白細胞及中性粒細胞數(shù)增加，晚期病例由于脫水和血液濃縮，血紅蛋白、血細胞比容、尿比重均可能增高；血電解質(zhì)濃度可能降低。立、臥位腹部X線平片檢查可見充氣、擴張的腸管，腸腔內(nèi)可見多個液氣平面，呈階梯狀。20.參考答案： 確診則有賴于急診胃鏡檢查。一般應(yīng)在出血后24～48小時內(nèi)進行。胃鏡表現(xiàn)為以多灶性糜爛、淺表潰瘍和出血灶為特征的急性胃黏膜病變，黏膜活檢組織學改變?yōu)榧毙匝装Y。21.參考答案：1.尿道綜合征：患者出現(xiàn)尿頻、尿急及尿痛癥狀，多次尿細菌、真菌、厭氧菌培養(yǎng)陰性，并排除結(jié)核感染，臨床上可診斷為尿道綜合征。2.泌尿系結(jié)核：由結(jié)核分枝桿菌引起的特殊類型尿路感染。其特點：①腎外結(jié)核病灶存在；②午后低熱、盜汗、食欲減退及體重減輕等結(jié)核中毒癥狀；③明顯的膀胱刺激癥狀；④反復(fù)多次尿培養(yǎng)或鏡檢可發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌；⑤影像學檢查可見腎盂、腎盞蟲蝕樣缺損或攣縮膀胱；⑥一般抗生素治療無效。3.前列腺炎：前列腺炎常常出現(xiàn)尿急、尿痛及下腹痛癥狀，需與膀胱炎、尿道炎相鑒別。（1）急性細菌性前列腺炎：擠壓或按摩前列腺獲得的膿性分泌物培養(yǎng)到大量細菌，可得以確診。（2）慢性細菌性前列腺炎：常無癥狀；確診是從擠壓或按摩前列腺后分泌物中培養(yǎng)出大量病原菌，并顯著高于第一次排尿或中段尿。（3）非細菌性前列腺炎：特點是擠壓或按摩前列腺后尿液標本中含有白細胞1000個/ml，或至少是第一次排尿、中段尿標本中白細胞數(shù)量的10倍以上，尿細菌培養(yǎng)陰性。4.無菌性膿尿：尿白細胞增多，但反復(fù)多次尿培養(yǎng)陰性，稱之為無菌性膿尿。一般無膀胱刺激癥狀，尿細菌學檢查陰性。22.參考答案： （1）癥狀：典型的癥狀是呼吸困難、運動時暈厥和心絞痛三大主癥。①呼吸困難：疲乏、無力和頭暈是很早期癥狀。勞力性呼吸困難為晚期肺淤血引起的首發(fā)癥狀。輕度的左心衰竭可出現(xiàn)氣短、呼吸困難，嚴重者可出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難和端坐呼吸，甚或急性肺水腫，其預(yù)后很差。②暈厥或眩暈：常發(fā)生于勞力后或身體向前彎曲時，少數(shù)在休息時發(fā)生。③心絞痛：常見，隨年齡增長，發(fā)作更頻繁。④猝死：有20%～25%病人發(fā)生猝死，可為首發(fā)癥狀。 （2）體征：收縮期噴射性雜音，呈吹風性，粗糙，響亮，3～4級或以上，多伴有震顫，呈遞增-遞減型，在胸骨右緣第2肋間和胸骨左緣3、4肋間最響，向頸部傳導(dǎo)，也可沿胸骨下及心尖區(qū)傳導(dǎo)。23.參考答案： 有先天性顱內(nèi)動脈瘤、腦動靜脈畸形、腦底異常血管網(wǎng)（煙霧病）、腦動脈粥樣硬化性動脈瘤、腦血管炎、顱內(nèi)腫瘤、血液病及抗凝藥物等。24.參考答案： 1.初步診斷支氣管肺癌。 2.診斷依據(jù)①主訴：老年男性。咳嗽、痰中偶帶血絲3月。②癥狀：咳嗽，痰中帶血絲，口服抗生素效果不佳。③體征：右下肺叩診濁音，語顫減弱。④特檢結(jié)果：胸片見右肺門有一局限性陰影。⑤個人史：吸煙史30年。 3.鑒別診斷①肺結(jié)核；②支氣管肺炎、肺膿腫、支氣管擴張。③肺部其他腫瘤，如良性腫瘤、支氣管腺瘤等。 4.進一步檢查①痰液脫落細胞學檢查；②胸部CT；③支氣管鏡檢查。 5.治療原則①外科治療：肺葉切除、全肺切除；②放射治療：中等敏感。③化學治療：小細胞肺癌化療效果較好；④免疫治療、中醫(yī)中藥治療。25.參考答案：A26.參考答案： 1.初步診斷（1）膽總管結(jié)石；（2）膽總管梗阻伴急性膽管炎。 2.診斷依據(jù)①既往有腹痛、黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱病史。②本次發(fā)作有典型的Charcot三聯(lián)征。③皮膚、鞏膜明顯黃染，右上腹局限性壓痛，可觸及腫大的膽囊，觸痛。④血常規(guī)：白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例增高。 3.鑒別診斷①急性膽囊炎；②胰頭癌或壺腹部癌；③腸梗阻；④胰腺炎。 4.進一步檢查①腹部B超、CT或MRI（MRCP）；②肝腎功能、電解質(zhì)；③尿常規(guī)、糞常規(guī)。④血清腫瘤標志物（CA199、CEA等）；⑤ERCP、PTC或PTCD等。 5.治療原則①手術(shù)治療；②靜脈滴注抗生素。③糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂；④加強營養(yǎng)支持及補充維生素K。27.參考答案： （1）纖維胃鏡檢查：胃鏡檢查結(jié)合黏膜活檢是目前可靠的診斷手段。 （2）B超與CT：了解病變侵犯范圍，有無肝、腹腔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移等，為制定治療方案作準備。28.參考答案： 問診內(nèi)容 現(xiàn)病史： 1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 （1）發(fā)病誘因：有無飲食不當。 （2）腹痛的具體部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、規(guī)律性、進展情況，有無放射，加重及緩解因素。腹脹的程度，進展情況。 （3）嘔吐的量，是否呈噴射性，嘔吐物性狀、顏色，有無咖啡色樣物。 （4）伴隨癥狀：有無黑糞、反酸、噯氣，有無肛門排氣，有無發(fā)熱等。 （5）睡眠、大小便情況。 2.診療經(jīng)過 （1）是否曾到醫(yī)院就診，做過何種檢查：血常規(guī)、血和尿淀粉酶、腹部X線平片、腹部B超、心電圖等。 （2）治療情況：用藥、效果。 相關(guān)病史： 1.有無藥物過敏史。 2.與該病有關(guān)的其他病史：有無類似發(fā)作，有無肝炎、消化性潰瘍、膽道疾病史。有無腫瘤家族史。 問診技巧 1.條理性強，能抓住重點。 2.能圍繞病情詢問。參考診斷急性胰腺炎29.參考答案： 1.初步診斷 慢性淺表性胃炎。 2.診斷依據(jù) ①中年女性，慢性發(fā)??；②發(fā)作性上腹脹痛不適6年；③心肺未見異常，劍突下偏左輕壓痛；④胃鏡檢查示胃竇黏膜充血，紅白相間。 3.鑒別診斷 ①慢性膽囊炎，膽石癥；②胃潰瘍；③慢性活動性肝炎。 4.進一步檢查 ①幽門螺桿菌（Hp）檢測；②肝炎病毒標志物檢測、肝功能；③血清學檢測：促胃液素、抗壁細胞抗體、抗內(nèi)因子抗體、維生素B12 5.治療原則 ①消除病因，解除癥狀，防治復(fù)發(fā)。②若Hp陽性，則應(yīng)行根除幽門螺桿菌治療。30.參考答案： 1.診斷及診斷依據(jù)（8分）（1）診斷①閉合性腹部損傷（肝破裂）。②失血性休克。（2）診斷依據(jù)①右上腹外傷史。②右上腹持續(xù)腹痛并擴大至全腹痛。③有腹膜刺激征和移動性濁音。④有口渴、煩躁、血壓下降、結(jié)膜蒼白等失血性休克的早期表現(xiàn)，血紅蛋白低子正常。 2.鑒別診斷（5分）①單純腹壁和胸壁挫傷。②空腔臟器損傷。③肋骨骨折。 3.進一步檢查（4分）①腹部B超或CT檢查。②腹腔穿刺或灌洗。③胸片和腹片。④重復(fù)查血、尿常規(guī)。 4.治療原則（3分）①注意病情發(fā)展，嚴密觀察生命體征，必要時輸血。②剖腹探查、止血，清創(chuàng)后修補肝臟裂口、清洗腹腔。31.參考答案： 初步診斷及診斷依據(jù) 初步診斷：1.直腸癌2.失血性貧血 診斷依據(jù)：1.病史：典型的臨床表現(xiàn)，如排便習慣改變，黏液血便，伴乏力、體重明顯下降。2.查體：瞼結(jié)膜蒼白，直腸指診：距肛門4cm，直腸左側(cè)可觸及質(zhì)硬腫物，指套染血。3.輔助檢查：血紅蛋白下降（Hb87g/L）。肛門鏡檢查可見菜花樣腫物，表面糜爛。 鑒別診斷：1.內(nèi)痔2.直腸息肉3.慢性細菌性痢疾4.潰瘍性結(jié)腸炎 進一步檢查：1.腸鏡檢查，并取活體組織病理檢查。2.必要時可行X線鋇劑灌腸，了解全結(jié)腸情況。3.腹部及盆腔B超級CT和腫瘤標記物（CEA.測定。 治療原則：1.做好術(shù)前準備。2.手術(shù)治療：腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)。3.輔助治療：放、化療和免疫治療等。32.參考答案： 分析參考：（總分22分） 1.診斷及診斷依據(jù)（8分） （1）診斷（4分） 慢性阻塞性肺?。篊OPD（重度）（4分） （2）診斷依據(jù)：（4分） ①老年男性，咳、痰、喘20年。長期吸煙史。（1分） ②肺功能檢查：FEV/FVC50%；FEV占預(yù)計值40%。（2分） ③近1周癥狀加重，伴發(fā)熱、膿痰，肺部可聞啰音。（1分） 2.鑒別診斷：（6分） （1）支氣管擴張。（2分） （2）支氣管哮喘。（2分） （3）肺炎。（2分） 3.進一步檢查：（4分） （1）胸部影像學可見肺部陰影，確定肺部感染為急性加重誘因。（2分） （2）血氣分析確定呼吸衰竭的類型。（1分） （3）痰涂片及培養(yǎng)感染的病原學證據(jù)，指導(dǎo)抗生素治療。（1分） 4.治療原則：（4分） （1）控制性氧療：維持氧合水平PaO2>60mmHg或SaO2>90%，避免吸入氧濃度過高引起二氧化碳潴留。（1分） （2）抗生素：可選用β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑、喹喏酮類等，主要根據(jù)痰菌檢查結(jié)果調(diào)整抗生素。（1分） （3）支氣管舒張劑：抗膽堿藥和（或）β2腎上腺素受體激動劑霧化吸入。（1分） （4）可短期靜脈使用糖皮質(zhì)激素。（1分）33.參考答案： 初步診斷及診斷依據(jù) 初步診斷：1.急性腎小球腎炎（鏈球菌感染后）2.急性腎功能不全3.繼發(fā)性貧血4.腎性高血壓 診斷依據(jù)：1.前驅(qū)感染：發(fā)病前3周發(fā)熱、咽痛、扁桃體腫大。2.典型臨床表現(xiàn)：肉眼血尿、水腫、尿少、蛋白尿、血壓高。3.實驗室檢查：血肌酐升高；血紅蛋白降低。 鑒別診斷：1.急進行腎小球腎炎2.狼瘡性腎炎，紫癜性腎炎，糖尿病腎病3.IgA腎病4.其他病原感染后急性腎炎 進一步檢查：1.免疫學檢查（包括補體水平，ASO）。2.狼瘡、紫癜、糖尿病相關(guān)檢查（ANA，ds-DNAAb，血小板計數(shù)及功能，血糖等）。3.腎臟B超。 治療原則：1.一般治療：低鹽飲食，適當控制液體入量。2.治療感染灶：抗生素治療。3.對癥處理：控制高血壓，利尿消腫。34.參考答案： （1）胸部X線：典型者心影呈梨形，稱二尖瓣型心。表現(xiàn)為左房、右室增大，肺動脈段凸出，主動脈結(jié)縮小?？梢姺斡傺憩F(xiàn)。 （2）心電圖：左房擴大，可有"二尖瓣P(guān)波"和右室肥厚。 P波增寬，時限≥0.12秒，常呈雙峰型，兩峰間距≥0.04秒。 V1導(dǎo)聯(lián)R/S≥1，呈R型或Rs型；RVl+SV5>1.05mV；電軸右偏。 （3）超聲心動圖（UCG）： ①M型：典型表現(xiàn)是城墻樣改變，二尖瓣前葉活動曲線EF斜率降低，雙峰消失，前后葉同向運動。 ②二維UCG可顯示狹窄瓣膜的形態(tài)和活動度，測量二尖瓣口面積。 ③食管超聲。 （4）心導(dǎo)管檢查：一般經(jīng)詳細的UCG檢查，不必再行本項檢查。35.參考答案： 問診內(nèi)容 現(xiàn)病史： 1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 （1）發(fā)病誘因：有無受涼、疲勞、上呼吸道感染、誤吸。 （2）咳嗽的特點：性質(zhì)，咳嗽的時間與規(guī)律，咳嗽的音色，咳痰的性狀和痰量，痰中所帶血的顏色、量。 （3）有無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難，有無乏力、盜汗。 （4）發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便和體重變化情況。 2.診療經(jīng)過 （1）是否曾到醫(yī)院就診，做過何種檢查：血常規(guī)、胸部X線片等。 （2）治療情況：用藥、效果。 相關(guān)病史： 1.有無藥物過敏史。 2.與該病有關(guān)的其他病史：有無慢性支氣管炎、肺結(jié)核、支氣管擴張、高血壓病、心臟病、糖尿病史；有無過敏性疾病史（過敏性鼻炎等）；吸煙的量（年／支）；職業(yè)。 問診技巧 1.條理性強，能抓住重點。 2.能圍繞病情詢問。參考診斷肺癌36.參考答案： （1）病史：典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴有惡心的病史。 （2）體征：固定右下腹麥氏點附近壓痛、肌緊張和反跳痛。 （3）血中白細胞增加，中性粒細胞比例升高。37.參考答案： （1）癥狀 ①慢性：輕度二尖瓣關(guān)閉不全可終身無癥狀，嚴重反流導(dǎo)致心排血量低下可引起倦怠、乏力，肺淤血癥狀如呼吸困難等出現(xiàn)較晚。 ②急性：輕度二尖瓣反流癥狀較輕，嚴重急性反流可很快出現(xiàn)急性左心衰竭，甚至出現(xiàn)急性肺水腫或心源性休克。 （2）體征 ①慢性 心尖搏動明顯，向左下移位，呈抬舉性搏動。 心音：重度二尖瓣關(guān)閉不全時，S1減弱或不能聞及；嚴重反流心尖區(qū)可聞及S3；S4為最常見體征。 心臟雜音：心尖區(qū)全收縮期雜音，伴收縮晚期加強，雜音響度常在Ⅲ級或Ⅲ級以上，可伴震顫，雜音向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)。 ②急性：P2亢進，心尖區(qū)S4常見，心尖區(qū)可聞及低調(diào)、呈遞減型收縮期雜音。38.參考答案： 初步診斷：本病考慮小兒高熱驚厥。病史采集要點：（共15分） 1.問診內(nèi)容（13分） （1）現(xiàn)病史（共10分）①發(fā)病誘因：是否受涼及飲食規(guī)律、情緒變化等。（1分）②體溫多少度，是否持續(xù)發(fā)熱，熱型。有無寒戰(zhàn)。（2分）③全身抽搐表現(xiàn)，發(fā)作時間，發(fā)作持續(xù)時間，發(fā)作過后意識狀況，一共發(fā)作次數(shù)。（2分）④伴隨癥狀，有無惡心嘔吐，有無呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)等感染癥狀。（2分）⑤發(fā)病以來的一般情況：生長發(fā)育、喂養(yǎng)狀況，飲食情況，大小便情況等。（1分）⑥診療經(jīng)過：是否就診過，相應(yīng)的輔助檢查所見及結(jié)果，應(yīng)用過何種治療及效果。（2分） （2）相關(guān)病史（共3分）①藥物過敏史及外傷手術(shù)史。（1分）②與該病有關(guān)的其他病史：既往驚厥病史，傳染病接觸史，接種史，出生情況。（2分） 2.問診技巧（2分） （1）條理性差、不能抓住重點。（-0.5分） （2）沒有圍繞病情詢問。（-0.5分） （3）問診語言不恰當。（-0.5分） （4）暗示性問診。（-0.5分）39.參考答案： 1.診斷及診斷依據(jù)（8分） （1）診斷：前列腺良性增生。 （2）診斷依據(jù) ①尿頻、尿分叉10多年，間斷血尿3年多。 ②血常規(guī)正常；前列腺液常規(guī)：紅細胞滿視野，白細胞7～10，卵磷小體5～10/HP；尿常規(guī)：淡紅色、糖（弱陽性）、蛋白質(zhì)（++）、潛血（+++）、紅細胞35～50/HP。 ③雙側(cè)附睪尾部可及小指頭大小硬結(jié)，前列腺指診約雞蛋大小，中央溝很淺、質(zhì)中壓痛。 ④B超所見：前列腺大6.5cm×6.0cm×5.5cm，其內(nèi)見點狀強回聲，分布不均勻。 2.鑒別診斷（5分） ①膀胱頸攣縮。 ②前列腺癌。 ③尿路感染。 3.進一步檢查（4分） ①前列腺特異性抗原（PSA.檢測。 ②靜脈尿路造影。 ③膀胱鏡檢查。 ④前列腺穿刺活檢。 4.治療原則（3分） 經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)。40.參考答案： 初步診斷及診斷依據(jù) 初步診斷：1.原發(fā)性肝細胞性肝癌2.慢性乙型肝炎3.貧血 診斷依據(jù)：1.病史：右上腹痛逐漸加重，伴有腹脹，食欲缺乏，體重下降，近期出現(xiàn)上腹部包塊，有乙型肝炎病史。2.查體：鞏膜輕度黃染，肝大。3.輔助檢查：Hb降低，TBil、GGT升高，AFP>400ug/L。4.CT增強掃描：肝右葉有一5cm×4.5cm大小實性占位性病變。 鑒別診斷：1.轉(zhuǎn)移性肝癌2.肝硬化3.肝膿腫 進一步檢查：1.必要時肝穿刺活檢。2.乙肝病毒標記物。3.腎功能、血小板、電解質(zhì)。 治療原則：1.介入治療。2.手術(shù)治療。3.肝移植。41.參考答案： GERD的典型癥狀為胃灼熱感，反流。 1.反流癥狀：反流物為不消化食物為反食，為酸味液體為反酸。 2.反流物刺激食管引起的癥狀：主要有胃灼熱感、吞咽困難、胸痛。胃灼熱感為GERD的特征性表現(xiàn)，常在餐后60分鐘出現(xiàn)，屈曲、彎腰、平臥發(fā)生較多。吞咽困難多為間歇性發(fā)生。反流物刺激引起食管痙攣，造成胸骨后疼痛，酷似心絞痛。 3.食管以外的刺激癥狀：包括無季節(jié)性夜間哮喘、咳嗽，睡醒后聲嘶等。 4.并發(fā)癥：①食管狹窄；②Barrett食管；③上消化道出血。42.參考答案： 一、初步診斷及診斷依據(jù) （一）初步診斷潰瘍性結(jié)腸炎 （二）診斷依據(jù)1.青年患者，慢性腹瀉、膿血便，伴左下腹隱痛。抗感染治療無效。學習緊張癥狀加重。2.查體貧血貌，左下腹壓痛陽性。3.輔助檢查血常規(guī)：Hb109g/L；糞便常規(guī)：膿血便，WBC10~20/HP，培養(yǎng)未見致病菌。4.鋇灌腸直腸、乙狀結(jié)腸黏膜粗亂，管壁邊緣毛糙，可見小龕影。 二、鑒別診斷1.慢性細菌性痢疾2.克羅恩病3.大腸癌 三、進一步檢查1.結(jié)腸鏡及活檢病理檢查。2.血沉、C-反應(yīng)蛋白，肝、腎功能、電解質(zhì)。 四、治療原則1.一般治療充分休息，流質(zhì)飲食或富營養(yǎng)少渣飲食。維持水、電解質(zhì)平衡。避免精神緊張。2.氨基水楊酸制劑。3.如病情不能控制，可予糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療。43.參考答案： 44.參考答案： 問診內(nèi)容 現(xiàn)病史： 1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 （1）發(fā)病誘因：有無受涼、勞累、呼吸道感染等。 （2）發(fā)熱的起病方式、程度、熱型。 （3）發(fā)生疼痛的關(guān)節(jié)部位，疼痛性質(zhì)，有無紅腫、活動障礙、關(guān)節(jié)畸形。 （4）伴隨癥狀：有無咳嗽、咳痰，有無腹痛、腹瀉，有無頭痛，有無乏力、盜汗，有無皮疹、光過敏、脫發(fā)，有無肌痛、肌無力。 （5）發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便和體重變化情況。 2.診療經(jīng)過 （1）是否曾到醫(yī)院就診，做過何種檢查：血常規(guī)、血沉、胸部X線片、關(guān)節(jié)X線片、自身抗體等。 （2）治療情況。 相關(guān)病史： 1.有無藥物過敏史。 2.與該病有關(guān)的其他病史：有無結(jié)核病、結(jié)締組織病、糖尿病、痛風或腫瘤病史。外傷手術(shù)史。月經(jīng)史、流產(chǎn)或分娩史等。職業(yè)。 問診技巧 1.條理性強，能抓住重點。 2.能圍繞病情詢問。參考診斷結(jié)締組織疾病45.參考答案： 主要為抗生素藥物治療，必要時輔以手術(shù)治療。46.參考答案： 1.檢查者站位和被檢者體位被檢查者仰臥，雙腿屈曲，腹部放松，檢查者站在被檢查者右側(cè)。 2.檢查手法檢查者前壁應(yīng)在被檢查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，讓被檢查者適應(yīng)片刻，然后以輕柔動作開始觸診，觸診時應(yīng)避免用指尖猛戳腹壁。用指腹壓于腹壁，觀察被檢者有無疼痛反應(yīng)，當出現(xiàn)疼痛時，手指可于原處稍停片刻，使壓痛感覺趨于穩(wěn)定，然后迅速將手指抬起，詢問被檢查者有無腹痛驟然加重。47.參考答案： 1.初步診斷 （1）幽門梗阻；（2）十二指腸腸潰瘍（答"消化性潰瘍"）。 2.診斷依據(jù) （1）幽門梗阻： ①在十二指腸潰瘍基礎(chǔ)上，反復(fù)嘔吐宿食，嘔吐后癥狀緩解；②振水音陽性。 （2）十二指腸潰瘍： ①青年男性，慢性病程，發(fā)病與季節(jié)有關(guān)；②上腹痛，抗菌藥物及H2受體拮抗劑治療有效。 ③上腹壓痛（+）；④上消化道造影檢查符合十二指腸潰瘍改變。 3.鑒別診斷 ①胃潰瘍；②膽石病、膽囊炎；③胃癌。 4.進一步檢查 （答出"上消化道X線鋇餐造影"扣2分） ①胃鏡及活組織病理檢查；②肝、腎功能、血電解質(zhì)及動脈血氣分析，腫瘤標志物。 ③腹部B超；④擇期幽門螺桿菌檢測。 5.治療原則 ①胃腸減壓，禁飲食，休息；②靜脈補液、腸外營養(yǎng)。 ③靜脈應(yīng)用抑酸劑（H2受體拮抗劑、PPI）；④必要時外科治療。 ⑤若有Hp感染，擇期行根除幽門螺桿菌治療（PPI、鉍制劑十二種以上抗菌藥物）。48.參考答案： 1.診斷及診斷依據(jù)（8分）（1）診斷①脾破裂，腹腔內(nèi)出血。②肋骨骨折。（2）診斷依據(jù)①左季肋部外傷史。②胸片證實肋骨骨折。③腹痛遍及全腹，伴有失血癥狀。④有全腹壓痛，移動性濁音、左上腹反跳痛等腹腔內(nèi)出血的體征。⑤血紅蛋白低于正常、白細胞計數(shù)正常。 2.鑒別診斷（5分）①單純肋骨骨折及軟組織挫傷。②其他腹腔臟器損傷，如肝、小腸。③血胸。 3.進一步檢查（4分）①腹部B超或CT，有無肝脾破裂及血腫塊。②腹部平片，有無膈下游離氣體。③胸片，了解肋骨情況，有無胸腔積液。④腹腔穿刺，有無積液。 4.治療原則（3分）①嚴密觀察病情，注意生命體征，必要時輸血。②剖腹探查，如脾切除術(shù)，若條件允許可行脾修補或脾部分切除術(shù)。49.參考答案： （1）考生站位、告知被檢者體位和姿勢正確（1分）被檢者仰臥位，雙腿屈曲，考生站在右側(cè)，充分暴露腹部。 （2）檢查手法正確，動作規(guī)范（3分）考生將一只手示指和中指并攏壓在靜脈上，然后一只手指緊壓靜脈向外滑動，擠出該段靜脈內(nèi)血液，至一定距離（3～4cm）放松該手指，另一手指緊壓不動，看靜脈是否迅速充盈，如迅速充盈，則血流方向是從放松的一端流向緊壓手指得一端（1分）。再同法放松另一手指，即可看出血流方向（1分）。正常時，臍水平線以上得腹壁靜脈血流自下而上；臍水平線以下得腹壁靜脈血流自上而下（1分）。（無口述內(nèi)容扣3分） 問題與解答 腹壁靜脈曲張常見于哪些情況？如何判斷？答：腹壁靜脈曲張見于肝硬化門靜脈高壓癥或上下腔靜脈回流受阻而有側(cè)支循環(huán)建立時，門靜脈高壓時，腹壁靜脈曲張常以臍為中心向四周伸展。下腔靜脈阻塞時，曲張靜脈大都分布在腹壁兩側(cè)，有時在臀部及股部外側(cè)，臍以下的腹壁淺靜脈血流方向向上。上腔靜脈阻塞時，上腹壁或胸壁的淺靜脈曲張，血流方向均向下。50.參考答案： （1）肛門視診。 （2）直腸指診。 （3）肛門鏡檢查。 （4）直