醫(yī)學(xué)教程 消化系統(tǒng)常見(jiàn)病的藥物治療幻燈片

第十一章

消化系統(tǒng)常見(jiàn)病

的藥物治療第1節(jié)消化性潰瘍(pepticulcer)消化性潰瘍（pepticulcer）主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍類型：胃潰瘍（gastriculcer，GU）十二指腸潰瘍（duodenalulcer，DU)潰瘍的形成與胃酸和胃蛋白酶的消化有關(guān)，潰瘍的黏膜缺損超過(guò)黏膜肌層概述消化性潰瘍的形成：胃、十二指腸黏膜的自身防御-修復(fù)（保護(hù)）因素和侵襲（損害）因素平衡失調(diào)GU：自身防御-修復(fù)（保護(hù)）因素減弱為主DU：侵襲（損害）因素增強(qiáng)為主H.Pylori

（不同毒力菌株）、宿主（遺傳狀況）、環(huán)境因素三者參與PU的發(fā)生病因和發(fā)病機(jī)制保護(hù)因素黏液/碳酸氫鹽屏障黏膜屏障黏膜血流量細(xì)胞更新前列腺素表皮生長(zhǎng)因子損害因素胃酸胃蛋白酶幽門螺桿菌（H.Pylori）NSAIDs酒精、吸煙、應(yīng)激炎癥、自由基H.pylori的作用機(jī)制粘附作用：H.Pylori具有黏附素能緊貼上皮細(xì)胞，使細(xì)胞絨毛斷裂蛋白酶作用：H.Pylori產(chǎn)生蛋白酶分解蛋白質(zhì)，破壞黏液屏障結(jié)構(gòu)尿素酶作用：H.Pylori具有尿素酶活性，分解尿素為NH3，損傷上皮細(xì)胞，保護(hù)細(xì)菌生長(zhǎng)毒素作用：H.Pylori具有細(xì)胞毒素相關(guān)基因蛋白，能引起強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)H.Pylori菌體作為抗原產(chǎn)生免疫反應(yīng)二、非甾體抗炎藥直接損傷胃黏膜抑制COX-1導(dǎo)致前列腺素的合成，削弱黏膜的保護(hù)作用三、胃酸和胃蛋白酶

PU是由于胃酸－胃蛋白酶自身消化所致，這一概念在“HP時(shí)代”仍未改變

胃蛋白酶胃壁主細(xì)胞分泌胃蛋白酶原pH＞4，失活降解蛋白質(zhì)分子胃酸起決定性的作用H+DU患者胃酸分泌增多與下列因素有關(guān)：壁細(xì)胞總數(shù)增多壁細(xì)胞對(duì)刺激物的敏感性增強(qiáng)胃酸分泌的正常反饋抑制機(jī)制發(fā)生缺陷遺傳、H.Pylori感染迷走神經(jīng)的張力增高刺激壁細(xì)胞分泌鹽酸、刺激G細(xì)胞分泌促胃液素四、遺傳因素PU有家族史：發(fā)病率是一般人群的3倍“O”型血人群發(fā)病率可高出40%現(xiàn)“遺傳因素”受到挑戰(zhàn)，“家族史”可能為HP感染的“家庭聚集”現(xiàn)象五、胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常DU患者胃排空快→十二指腸酸的負(fù)荷加大→黏膜損傷GU患者胃排空延緩→胃竇張力↑→G細(xì)胞分泌促胃液素↑→胃酸分泌↑同時(shí)存在十二指腸-胃反流，損傷胃黏膜，加重HP感染六、應(yīng)激與心理因素緊張、憂傷、焦慮、強(qiáng)烈的精神刺激，可影響胃酸分泌、胃腸運(yùn)動(dòng)、黏膜血流調(diào)控引起潰瘍七、其他危險(xiǎn)因素吸煙：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氫鹽，降低幽門括約肌張力飲食因素：黏膜損傷，胃酸分泌增多病毒感染：Ⅰ型單純皰疹病毒消化性潰瘍的臨床特點(diǎn)：慢性過(guò)程（數(shù)年至數(shù)十年）周期性發(fā)作，發(fā)作期與緩解期交替，常有季節(jié)性發(fā)作時(shí)上腹痛呈節(jié)律性臨床表現(xiàn)一、慢性節(jié)律性上腹痛疼痛原因：潰瘍與周圍組織的炎性病變，對(duì)胃酸的痛閾降低局部肌張力的增高或痙攣胃酸刺激潰瘍面的神經(jīng)末梢疼痛性質(zhì)：饑餓樣不適感、鈍痛、脹痛、灼痛（燒心）或劇痛疼痛部位：GU—?jiǎng)ν幌抡谢蚱驞U—上腹正中或偏右疼痛的節(jié)律性：DU：進(jìn)食→疼痛緩解→疼痛（多為空腹痛、可伴有夜間疼痛）GU：進(jìn)食→疼痛→緩解（多為餐后痛，一小時(shí)左右發(fā)作）二、其它癥狀伴隨癥狀：上腹膨脹、噯氣、反酸，以GU多見(jiàn)并發(fā)癥癥狀：后壁慢性穿孔急性穿孔出血幽門梗阻特殊類型的消化性潰瘍無(wú)癥狀性潰瘍：約15%～35%，老年人多見(jiàn)老年消化性潰瘍：臨床表現(xiàn)多不典型，無(wú)癥狀者多見(jiàn)GU多位于胃體上部或胃底部，潰瘍常較大復(fù)合性潰瘍：幽門梗阻發(fā)生率較高球后潰瘍：夜間痛及背部放射痛多見(jiàn)、療效差、易并發(fā)出血幽門管潰瘍：癥狀常不典型，餐后痛多見(jiàn)，對(duì)抗酸藥反應(yīng)差，易出現(xiàn)嘔吐、幽門梗阻及并發(fā)出血、穿孔實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

1.內(nèi)鏡檢查和黏膜活檢－首選檢查內(nèi)鏡下潰瘍多呈圓形或橢圓形，底部平整，覆蓋有白色或灰白色苔膜，邊緣整齊，周圍黏膜充血，水腫，分活動(dòng)期（A1、A2）、愈合期（H1、H2）和疤痕期（S1、S2）病理區(qū)別良、惡性潰瘍送HP檢測(cè)2.幽門螺桿菌（HP）檢測(cè)：侵入性試驗(yàn)：快速尿素酶試驗(yàn)（首選）、黏膜涂片染色、組織學(xué)檢查、微需氧培養(yǎng)、PCR非侵入性試驗(yàn)：13C、14C尿素呼氣試驗(yàn)（13C-UBT、14C-UBT，根除治療后復(fù)查的首選方法）、血清學(xué)試驗(yàn)GU：胃酸分泌正?；虻陀谡U：部分DU胃酸分泌↑對(duì)PU的診斷與鑒別診斷價(jià)值不大主要用于胃泌素瘤的輔助診斷：胃酸、胃泌素同時(shí)↑BAO>15mmol/hMAO>60mmol/hBAO/MAO>60%3.胃液分析血清胃泌素一般與胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；胃酸高，胃泌素低胃泌素瘤時(shí),兩者同時(shí)升高,胃泌素>200pg/mlPU時(shí)血清胃泌素稍高，無(wú)診斷意義4.血清胃泌素測(cè)定診斷病史與主要癥狀可作出初步診斷X線鋇餐檢查：發(fā)現(xiàn)潰瘍龕影可確診，80%～90%有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。直接征象：潰瘍龕影—可確診間接征象：激惹、局部壓痛、變形、胃大彎側(cè)痙攣性切跡－不能作為確診依據(jù)內(nèi)鏡檢查和黏膜活檢可以確診2.穿孔發(fā)生率GU為2%～5%，DU為6%～10%

三種后果：潰破入腹腔引起彌漫性腹膜炎（游離穿孔）潰瘍穿孔并受阻于毗鄰實(shí)質(zhì)性器官如肝、胰、脾等（穿透性潰瘍）潰瘍穿孔入空腔器官形成瘺管3.幽門梗阻發(fā)生率2%～4%，由DU或幽門管潰瘍引起表現(xiàn)為上腹脹滿不適，餐后疼痛加重，嘔吐酸臭隔夜食物，營(yíng)養(yǎng)不良和體重減輕功能性梗阻：局部充血、水腫、痙攣器質(zhì)性梗阻：疤痕、粘連4.癌變

GU癌變率〈1%

注意癌變可能：長(zhǎng)期慢性GU病史、年齡45歲以上無(wú)并發(fā)癥而疼痛的節(jié)律性喪失，療效差GI檢查示胃癌糞OB試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性經(jīng)一個(gè)療程（6～8周）的嚴(yán)格內(nèi)科治療，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)者治療

治療目的：消除病因解除癥狀愈合潰瘍防止復(fù)發(fā)避免并發(fā)癥1.一般治療生活規(guī)律，工作勞逸結(jié)合，避免過(guò)勞和精神緊張，改變不良的生活習(xí)慣合理飲食，避免對(duì)胃有刺激的食物和藥物戒煙酒停服NSAID2.藥物治療70年代以前：抗酸藥、抗膽堿藥第一次變革：H2RA第二次變革：根除H.Pylori(1)根除H.Pylori治療藥物：鉍劑：枸櫞酸鉍鉀220～240mgbid果膠鉍 100mg bid抗生素：阿莫西林1.0 bid甲硝唑 0.4 bid替硝唑 0.5 bid克拉霉素 0.25～0.5 bid方案三聯(lián)療法：質(zhì)子泵抑制劑+二種抗生素鉍劑+二種抗生素如Losec40mg/d+克拉霉素500mg/d+甲硝唑800mg/d枸櫞酸鉍鉀480mg/d+阿莫西林1.0/d+甲硝唑800mg/d療程為1～2周四聯(lián)療法：PPI+鉍劑+二種抗生素用于初次治療失敗者（2）抑制胃酸分泌的常用藥物H2RA：Cimetidine 400mg bidRanitidine 150mgbidFamotidine 20mgbidNizatidine 150mgbidPPI：Omeprazole 20mg qdLansoprazole 30mg qdPantoprazole 40mg qdRabeprazole 10mg qdEsoprazole 20mgqd（3）保護(hù)胃黏膜治療硫糖鋁：不被胃腸吸收，極易粘附在潰瘍基底部，形成抗酸、抗蛋白酶的屏障，防止H+逆彌散用法：1.03～4次/d，療程4～8周枸櫞酸鉍鉀：沉淀于胃黏膜和潰瘍基底部，保護(hù)黏膜，殺滅H.Pylori

用法：110mg3-4次/d，療程4-6周前列腺素類3.潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防除去危險(xiǎn)因素：HP感染、服用NSAID、吸煙等，潰瘍復(fù)發(fā)頻繁，應(yīng)排除胃泌素瘤預(yù)防重點(diǎn)對(duì)象：有并發(fā)癥的潰瘍或難治性潰瘍、高齡或伴有嚴(yán)重疾病者預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)的措施：一個(gè)療程后，用H2RA或奧美拉唑10mg/d，每周2～3次維持治療，采用自我調(diào)節(jié)方式，間歇給藥，以減少?gòu)?fù)發(fā)，預(yù)防并發(fā)癥。維持治療3～6個(gè)月或更長(zhǎng)4.PU治療的策略區(qū)分HP(+)(-)如HP(+)，抗HP治療+抑酸治療（H2RA或PPI）如HP(-)，常規(guī)抑酸治療或加黏膜保護(hù)治療療程：抗HP治療1-2周抑酸治療：DU4～6周；GU6～8周維持治療：根據(jù)潰瘍復(fù)發(fā)頻率、年齡、服用NSAID、吸煙、合并其他嚴(yán)重疾病、潰瘍并發(fā)癥等決定5.NSAID潰瘍的治療和預(yù)防暫停或減少NSAID劑量檢測(cè)H.Pylori感染并行根除治療未能終止NSAID者，選擇PPI治療既往有PU病史或潰瘍高危人群，必需用NSAID治療者，同時(shí)服用抗PU藥

PPI或米索前列醇，H2RA無(wú)預(yù)防作用6.PU手術(shù)治療適應(yīng)證上消化道大出血經(jīng)內(nèi)科緊急處理無(wú)效者急性穿孔疤痕性幽門梗阻內(nèi)科治療無(wú)效的頑固性潰瘍胃潰瘍疑有癌變復(fù)習(xí)思考題1.胃酸和胃蛋白酶在十二指腸潰瘍致病中的作用，十二指腸潰瘍和胃潰瘍二者發(fā)病機(jī)制有何異同？H.Pylori在本病致病中的地位。2.PU的主要臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)。3.PU的主要診斷方法。4.PU常見(jiàn)并發(fā)癥，其中最多見(jiàn)的是哪種并發(fā)癥，如何診斷和處理？5.PU治療原則？6.目前臨床常用的抑酸制劑和胃黏膜保護(hù)劑有哪些？P:醫(yī)生,我總覺(jué)得胸口這里發(fā)燙,好象喝了開(kāi)水一樣.D:還有其他什么不舒服的嗎?P:有時(shí)還覺(jué)得喉嚨象有什么東西堵住一樣。D:多長(zhǎng)時(shí)間了?P:有一年多了。D：以前有什么疾病嗎?P:平時(shí)身體蠻好的D:你抽煙、喝酒嗎？P：煙酒都不沾，喜歡喝咖啡，喝了后就不舒服。D:哦，知道了。你。。。。。。臨床病例胃食管反流病GastroesophagealRefluxDiseaseGERD胃-十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒心等癥狀，可引起反流性食管炎,以及咽喉、氣道等食管以外組織的化學(xué)性炎癥性損害.

定義西方國(guó)家胃食管反流癥狀：7-15％GERD：患病率5％年齡：發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加，以40~60歲為高峰性別：男女發(fā)病大致相當(dāng)，但RE以男性為多（2~3：1）流行病學(xué)non-whitemenwhitemenwhitewomennon-white

women1968–19721973–19771978–19821983–19871988–19921970–19741975–19791980–19841985–19891990–1992Deathrate

permillionProportionalrate

per10,000hospitalisations0.00.51.01.52.02.5010020025035040050150300Esophagitis(year)Refluxdisease(year)El-Serag&Sonnenberg1998

TheprevalenceofGERDisincreasingSenegalItalyBeninSwedenBelgiumEngland0510152025Prevalence(%)USASpainFrance(Paris)JapanNewZealandSouthAfricaGabonDenmarkNorwaySwitzerlandOllyoetal1993

ThereportedprevalenceofGERDvariesbetweencountries流行病學(xué)國(guó)內(nèi)：患病率較西方國(guó)家者為低，且病情較輕。北京與上海：GERD患病率：5.77％RE發(fā)生率：1.92％抗反流防御反流物的攻擊

病因和發(fā)病機(jī)制抗反流屏障食管清除作用食管粘膜屏障胃酸胃蛋白酶非結(jié)合膽鹽胰酶發(fā)病機(jī)制抗反流屏障

下食管括約肌(LES)TLESR低張LESH+andLES膈肌角膈食管韌帶His角食管清除蠕動(dòng)重力唾液食粘膜屏障上皮屏障后上皮屏障

胃排空HClPepsinPancreaticenzymes下食管括約?。↙ES）食管清除作用膈腳作用食管粘膜屏障食管裂孔疝反流物的攻擊作用胃運(yùn)動(dòng)功能反流性食管炎發(fā)病機(jī)制TheroleofH.pyloriinGERD

isquestionableIngeneral,infection

withH.pyloricauses

gastricdisease.ButisH.pylori

infectionprotective

againstGERD?復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞層增生粘膜固有層乳頭向上皮腔面延長(zhǎng)固有層內(nèi)炎癥細(xì)胞主要是中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)糜爛及潰瘍胃－食管連接處以上出現(xiàn)Barrett食管改變

食管炎的病理

臨床表現(xiàn)－典型癥狀燒心Heartburn胸痛Chestpain

反酸regurgitation

Describingheartburnas“aburningfeelingrising

fromthestomachorlowerchestuptowardstheneck”canhelppatientsrecognisethissymptom.n=196Patientsdonotalwayscorrectlyidentifythesymptomofheartburn42%RefluxquestionnaireIdentified

aburningfeelingrisingfromthestomachorlowerchest

uptowardstheneckastheir

mainsymptomCarlssonetal1998a咽喉部癥狀

咽部異物感、發(fā)聲困難、咳嗽、癔球癥、喉痛、聲嘶肺部癥狀

嗆咳、哮喘樣發(fā)作、吸入性肺炎、肺不張、肺膿腫和肺間質(zhì)纖維化臨床表現(xiàn)－不典型癥狀食管以外的刺激癥狀Cough

responseStimulationofvagusnerveGastricrefluxateEsophageal–bronchialtransmissionvia

coughcentreAspirationtolower

respiratorytreeGastricrefluxateCoughcanbecausedbyacidrefluxateenteringthelungand/orstimulatingthevagusnerveIrwinetal1993;Irwinetal2000上消化道出血食管狹窄Barrett食管和Barrett潰瘍癌變并發(fā)癥是由英國(guó)心胸外科醫(yī)生Barrett在上世紀(jì)50年代首次報(bào)告提出在食管黏膜修復(fù)過(guò)程中，食管賁門交界處的齒狀線２cm以上的食管鱗狀上皮被特殊的柱狀上皮取代稱之為Barrett食管，是食管腺癌的主要癌前病變Barrett食管NormalsquamocolumnarjunctionBarrett’sesophaguswithdisplacedsquamocolumnarjunctionSquamousepitheliumColumnarepithelium診斷方法

內(nèi)鏡陰性GERD（endoscopicnegativerefluxdisease,ENRD）(非糜爛性GERD，non-erosiverefluxdisease,NERD)

內(nèi)鏡陽(yáng)性GERD（糜爛性GERD）1、內(nèi)鏡檢查：是診斷RE最準(zhǔn)確的方法

內(nèi)鏡下反流性食管炎洛杉磯分類法（1994年）

正常食管粘膜無(wú)破損A級(jí)病灶局限于食管粘膜皺襞,直徑小于0.5cm。診斷方法-內(nèi)鏡檢查B級(jí)：病灶仍局限與食管粘膜皺襞，相互不融合，但直徑大于0.5cm。

診斷方法-內(nèi)鏡檢查C級(jí)：病灶在粘膜頂部相融合，但不環(huán)繞整個(gè)食管壁。

診斷方法-內(nèi)鏡檢查

D級(jí)：病灶相融合，且范圍大于75％的食管壁。

診斷方法-內(nèi)鏡檢查L(zhǎng)AGradeBisthemostprevalentgradeofesophagitisEl-Serag&Johanson200234%39%20%7%GradeAGradeBGradeCGradeDI’mworried

andconcerned

GIsymptoms

botherme!MywholelifeisaffectedHeartburndisturbsmysleepIcannoteatanddrinkwhateverIlike

Icannotbend

overorexerciseIllustrator:EricWernerGERD:twomaincategoriesPatientswithENRD

60%Patientswithesophagitis

40%Patientswithoutcomplications35%Patientswithcomplications5%PatientswithGERD

100%AdaptedfromQuigley20012、24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)：是目前診斷有否胃食管反流最好的定性與定量的檢查方法。

pH<4為確定反流存在的界限點(diǎn)。pH<4的時(shí)間稱為反流時(shí)間，是臨床應(yīng)用最廣泛的反流變量。

診斷方法在內(nèi)鏡下將特制的無(wú)導(dǎo)管pH電極送達(dá)LES上緣之上5cm處，并吸附于管壁

診斷方法BRAVOpH膠囊3、食管吞鋇X線檢查敏感性不高排除食管癌等鋇餐檢查，觀察食管的運(yùn)動(dòng)情況，可注意到有無(wú)返流征象診斷方法

滴注0.1N鹽酸時(shí)出現(xiàn)類同平時(shí)的癥狀（胸骨后疼痛或燒心）則認(rèn)定本試驗(yàn)陽(yáng)性

診斷方法－Bernstein試驗(yàn)（酸滴注試驗(yàn)）從記錄圖形可測(cè)出LES的壓力、長(zhǎng)度，以及位置可同時(shí)檢查食管的順應(yīng)性等LES壓<6mmHg時(shí)，易導(dǎo)致返流

診斷方法－食管壓力測(cè)定食道LES3cm5cm5cm5cmP1P2P3P4P1P2P3P4灌注系統(tǒng)壓力傳感器食道導(dǎo)管6、治療試驗(yàn)（質(zhì)子泵抑制劑試驗(yàn)）對(duì)疑及GERD的患者，可服用奧美拉唑20mg，每日2次，連服1周，以確定是否為GERD。若癥狀消失或基本好轉(zhuǎn)可診斷GERD。對(duì)于有非典型癥狀患者，亦可運(yùn)用此作試驗(yàn)性治療。

診斷方法酸與膽汁混合返流居多，對(duì)食管損傷較大用Bilitec2000來(lái)測(cè)定返流物中的膽紅素

診斷方法－食管內(nèi)膽紅素測(cè)定證明反流食管鋇餐檢查24小時(shí)動(dòng)態(tài)PH試驗(yàn)確定GERD是癥狀的病因Bernstein試驗(yàn)與癥狀相聯(lián)系的24小時(shí)PH試驗(yàn)食管損傷食管鋇餐檢查內(nèi)鏡檢查

GERD診斷的評(píng)估有明顯的反流癥狀內(nèi)鏡下有食管炎的表現(xiàn)食管過(guò)度酸反流的客觀證據(jù)食管腔內(nèi)pH監(jiān)測(cè)和膽紅素監(jiān)測(cè)診斷診斷步驟其他原因食管炎：藥物性、感染性、放射性等胸痛：心臟疾病、膽道疾病、彌漫性食管痙攣泛酸：消化性潰瘍、功能性消化不良等吞咽困難：食管癌、賁門失弛緩癥、硬皮病等其他：出現(xiàn)其他系統(tǒng)表現(xiàn)時(shí)，須與該系統(tǒng)有關(guān)疾病進(jìn)行鑒別鑒別診斷一般治療藥物治療維持治療抗反流手術(shù)治療并發(fā)癥的治療

治療飲食：高蛋白低脂；少食多餐；避免煙酒、咖啡、濃茶等生活習(xí)慣：抬高床頭；衣著寬松；保持大便通暢其他：咀嚼口香糖等

一般治療質(zhì)子泵抑制劑抑制壁細(xì)胞H+-K+-ATP酶，阻止H+排泌

OmeprazoleLansoprazolePentoprazoleRabeprazoleEsomeprazole

藥物治療H2受體阻斷劑

CimetidineRanitidineFamotidineNizatidine藥物治療粘膜保護(hù)劑鋁碳酸鎂硫糖鋁

藥物治療促動(dòng)力劑胃復(fù)安:中樞和周圍多巴胺受體拮抗劑多潘立酮:多巴胺受體拮抗劑西沙必利:選擇性5-HT4激動(dòng)劑莫沙必利:部分選擇性5-HT4激動(dòng)紅霉素類:胃動(dòng)素受體激動(dòng)劑藥物治療目前對(duì)于膽汁返流的治療常用硫糖鋁和鋁碳酸鎂，以吸附膽汁，以后者為佳宜用促動(dòng)力藥，以減少返流對(duì)膽汁返流的治療中和胃酸與80%胃蛋白酶原呈可逆性結(jié)合能100%與膽酸鹽和溶血性卵磷脂結(jié)合，在酸性環(huán)境下防止膽酸鹽和溶血性卵磷脂對(duì)胃黏膜的破壞作用鋁碳酸鎂胃黏膜保護(hù)作用，加固胃黏膜屏障有一定的膽汁吸附作用硫糖鋁內(nèi)鏡下賁門黏膜縫合皺褶成型術(shù)將賁門部黏膜和黏膜下層縫合而形成黏膜皺褶，起抗返流作用內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)（APC）近報(bào)道用APC治療Barrett食管取得較理想的療效內(nèi)鏡下治療內(nèi)科治療不能緩解食管和肺部癥狀，或預(yù)防狹窄，或有嚴(yán)重并發(fā)癥者。Nissen胃底折疊術(shù)并發(fā)食管癌，或有癌疑病變，或有重度不典型增生者宜切除病變部位GERD的手術(shù)治療NissenfundoplicationToupetprocedure對(duì)于GERD的藥物治療該用多長(zhǎng)時(shí)間尚無(wú)定論，目前，大多數(shù)學(xué)者主張down-step的策略，先用PPI以控制癥狀，隨后減量或改成H2RA，并以小劑量維持、相對(duì)長(zhǎng)療程為宜，不宜急速停藥建議用藥1年或更長(zhǎng)

GERD的療程食管狹窄內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張術(shù)抗反流手術(shù)長(zhǎng)程PPIBarrett食管積極藥物治療抗反流手術(shù)加強(qiáng)隨訪，及時(shí)手術(shù)治療

并發(fā)癥的治療常有憂郁、焦慮等心理障礙黛安神百憂解GERD的心身治療可能的診斷需要的檢查治療方案及注意事項(xiàng)病例的診治世界范圍內(nèi)胃食管反流病發(fā)病率在上升ElSerag2007食管損傷引起的癥狀返流性食管炎返流引起的狹窄Barrett′s食管腺癌癥狀并發(fā)癥經(jīng)典的返流癥狀

返流引起的胸痛癥狀已經(jīng)確立與返流相關(guān)的疾病返流性咳嗽返流性喉炎返流性哮喘牙齒侵蝕損傷食管的癥狀食管外的癥狀

蒙特利爾GERD定義與分類推測(cè)與返流相關(guān)的疾病鼻竇炎肺部纖維化咽炎反復(fù)發(fā)作的中耳炎胃食管反流?。℅ERD）是指胃內(nèi)容物返流引起的一系列不適癥狀和/或并發(fā)癥的一種疾病狀態(tài)Vakiletal,AmJGastroenterol2006癥狀是診斷GERD的重要工具典型的不適癥狀(燒心、返酸或胃內(nèi)容物返流)有助于診斷GERD典型的返流癥狀在診斷GERD的敏感度上是適中的典型的返流綜合征(燒心和返流)非常具有特異性Vakiletal,AmJGastroenterol2006,Klauseretal,Lancet1990GERD的癥狀和內(nèi)窺鏡檢查結(jié)果沒(méi)有相關(guān)性Kuligetal200428532660702n=癥狀嚴(yán)重度ProGERD0%20%40%60%80%100%NERDERDBarrett嚴(yán)重較重中度輕度Carlssonetal199842%n=196病史+內(nèi)窺鏡檢查:診斷:功能性消化不良,沒(méi)有顯著的燒心感返流性疾病調(diào)查問(wèn)卷:一種來(lái)自胃部或者下胸部的燒灼感向上向頸部放射，這一癥狀是他們的主要的主要癥狀消化不良，是GERD常見(jiàn)的誤診疾病未調(diào)查的GERD非糜爛性胃食管反流病(NERD)返流性食管炎(RE)GERD的初始治療：三個(gè)主要群體GERD的治療目標(biāo)使燒心和其他癥狀完全（充分）緩解治愈潛在的食管炎維持癥狀上和內(nèi)窺鏡檢查上的無(wú)異常治療或者預(yù)防并發(fā)癥Dentetal1999?x2每天質(zhì)子泵抑制劑+H2受體拮抗劑治療x2dailyPPIx1dailyPPIx1每天?劑量的質(zhì)子泵抑制劑治療胃腸道動(dòng)力藥物+H2受體拮抗劑治療胃腸道動(dòng)力藥物*抗酸治療+生活方式抗酸治療生活方式H2受體拮抗劑*或*尚未建立明顯的劑量和療效之間的關(guān)系最好療效最差療效推薦應(yīng)該舍棄目前指南GERD治療方法的主流選擇afterDentetal2002市售的質(zhì)子泵抑制劑之間有沒(méi)有意義較大的差異？14.0埃索美拉唑

40mg10.1泮托拉唑

40mg?11.8奧美拉唑

20mg?11.5蘭索拉唑

30mg?12.1雷貝拉唑

20mg*0510152034名幽門螺旋桿菌陰性的GERD病人–交叉研究*p=0.0010?p<0.0001胃內(nèi)pH值>4所能維持的小時(shí)數(shù)所有的質(zhì)子泵抑制劑都是一樣的嗎?

(5種不同治療方案的交叉研究)Mineretal200304812162024雷貝拉唑10mg蘭索拉唑

15mg胃內(nèi)pH>4維持的小時(shí)數(shù)埃索美拉唑

20mgp

0.01埃索美拉唑

20mgp<0.05p

0.0001埃索美拉唑

20mg泮托拉唑20mgn=26n=30n=41質(zhì)子泵抑制劑的維持劑量

交叉研究R?hssetal200421.116.904812162024埃索美拉唑40mgb.d.泮托拉唑40mgb.d.Miehlkeetal2005小時(shí)p<0.0001胃內(nèi)pH>4維持的時(shí)間

交叉研究健康幽門螺旋桿菌陰性的志愿者:n=30PH研究結(jié)論與第一代質(zhì)子泵抑制劑相比，維持劑量、治愈劑量或者兩倍劑量的埃索美拉唑能夠更有效的抑制胃酸分泌更有效的抑制胃酸分泌是否意味著臨床獲益更好?NERD的初始治療

抗酸劑、H2受體拮抗劑和胃腸道動(dòng)力藥物與安慰劑相比，并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)Lauritsen19970204060燒心感消失的病人%01–23–46–8治療的周數(shù)H2受體拮抗劑Meta-分析n=2.198質(zhì)子泵抑制劑p<0.000180尚有待改善!返流性食管炎的患者癥狀緩解的速度Chibaetal1997燒心感持續(xù)緩解所需要的時(shí)間(EXPO)0123456789天?持續(xù)的癥狀緩解:燒心感完全消失達(dá)到一周的第一天6log-ranktestp=0.0003患者獲得持續(xù)的癥狀緩解所需的中位時(shí)間?

8埃索美拉唑

40mg泮托拉唑

40mgLabenzetal2005EXPO:n=3,151返流性食管炎的患者020406080100泮托拉唑

40mg埃索美拉唑

40mgn=3.0724周時(shí)的燒心感緩解率%74.368.7p<0.001燒心感緩解的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子:PPI的選擇(OR1.32)年齡較大男性幽門螺旋桿菌陽(yáng)性沒(méi)有其他伴隨癥狀總的燒心感的緩解:

埃索美拉唑vs.泮托拉唑

Labenzetal2006(A)NERD:按需服用vs持續(xù)使用PPI–COMMAND研究Tsaietal,AlimentPharmacolTher20046個(gè)月后患者的滿意率,%8893020406080100埃索美拉唑20mg按需服用n=311蘭索拉唑

15mg每天服用n=311p=0.02藥物消耗“按需服用”vs.每天服用:-72%在4周時(shí)返流性食管炎的愈合(EXPO)81.074.5Log-rankp=0.00064周n=1.5621.589埃索美拉唑40mg泮托拉唑

40mg020406080100%已愈合Labenzetal2005%癥狀消退率020406080100050100150從維持治療期第一次劑量藥物開(kāi)始所經(jīng)歷的天數(shù)埃索美拉唑20mg

泮托拉唑20mg

74.9%87.0%p=0.0001在維持治療期的癥狀消退率Labenzetal2005EXPO:n=2.7666個(gè)月時(shí)內(nèi)窺鏡檢查病癥消退的病人總的88.176.6p<0.0001Logranktest1.3891.376n=%020406080100埃索美拉唑20mg泮托拉唑

20mg未經(jīng)調(diào)查的GERD的初始治療(循證醫(yī)學(xué)回顧)質(zhì)子泵抑制劑是治療的選擇抗酸劑、H2

受體拮抗劑和促進(jìn)胃腸道動(dòng)力藥物較安慰劑沒(méi)有明顯優(yōu)勢(shì)GERD在亞洲越來(lái)越常見(jiàn)這一地區(qū)的大多數(shù)患者有非糜爛性胃食管反流病或者輕度侵蝕性食管炎總結(jié)&結(jié)論I：仔細(xì)的病史采集可以詢問(wèn)出經(jīng)典的GERD癥狀(燒心和返流)，這是診斷的重要基礎(chǔ)PPI測(cè)試陽(yáng)性更加證實(shí)了診斷的正確性癥狀反復(fù)發(fā)作、癥狀不典型、癥狀嚴(yán)重或有警示癥狀的病人應(yīng)接受內(nèi)窺鏡檢查總結(jié)&結(jié)論II：PPI是所有GERD患者初始治療和長(zhǎng)期治療的合適選擇治療一開(kāi)始就必須使用高效的PPI(干預(yù)途徑)總結(jié)&結(jié)論III：質(zhì)子泵抑制劑抑酸作用的功效與侵蝕性食管炎患者的癥狀緩解的速度、食管炎愈合以及長(zhǎng)期的癥狀上和內(nèi)窺鏡檢查無(wú)異常密切相關(guān)埃索美拉唑在任何劑量上抑制胃酸的功效都要強(qiáng)于第一代PPI總結(jié)&結(jié)論IV：對(duì)于未經(jīng)調(diào)查的GERD、NERD和輕度侵蝕性食管炎患者的長(zhǎng)期治療選擇上，需要根據(jù)其癥狀來(lái)確定藥物治療劑量方案重度侵蝕性食管炎的患者須接受持續(xù)（足夠劑量）的PPI治療被證實(shí)患有Barrett′s食管的患者必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)隨訪總結(jié)&結(jié)論V：抗返流手術(shù)必須限于嚴(yán)格加以選擇的一些患者內(nèi)鏡下進(jìn)行治療操作目前仍處于試驗(yàn)階段總結(jié)&結(jié)論VI：第3節(jié)

炎癥性腸?。↖nflammatoryboweldisease,IBD）炎癥性腸?。菏且阅c道炎癥為主要表現(xiàn)的不同疾病的總稱，如感染性腸炎、中毒性腸炎、放射性腸炎、自身免疫性腸炎及慢性非特異性腸炎等狹義上的炎癥性腸病(IBD)是病因不明的慢性腸道炎癥性疾病，包括兩個(gè)獨(dú)立的疾病，潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerativecolitis,UC）和克羅恩?。–rohndisease,CD）定義本病病因不明，發(fā)病機(jī)制亦不甚清楚，目前認(rèn)為由多因素相互作用所致，主要包括環(huán)境、感染、遺傳、免疫等因素病因和發(fā)病機(jī)制環(huán)境因素發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率持續(xù)增高吸煙能促進(jìn)血栓形成，增加克羅恩病危險(xiǎn)性，但能有預(yù)防UC的作用快餐食品增加CD，UC的發(fā)病率。另過(guò)敏食物可能加重腸道反應(yīng)

與某些感染性腸病有臨床癥狀相似之處（癥狀，病理）長(zhǎng)期探索及可疑病原中，多種渠道檢測(cè)無(wú)陽(yáng)性結(jié)果發(fā)現(xiàn)結(jié)核感染：Crohn病組織采用PCR檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)核分支桿菌DNA，CD呈慢性肉芽腫性炎癥，與分支桿菌肉芽腫類似病毒、衣原體感染：均未能作出實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型（重復(fù)性差）多數(shù)學(xué)者認(rèn)為細(xì)菌感染可能為其促發(fā)因素感染因素異常免疫反應(yīng)（自身正常腸道菌叢）

動(dòng)物模型和試驗(yàn)證實(shí)：無(wú)菌狀態(tài)下不致病或輕微損傷炎癥病變常發(fā)生在細(xì)菌密集高的部位，該處細(xì)菌移居，陽(yáng)性率達(dá)60%。腸腔其他部位正常菌群移位也增多，細(xì)菌滯留能促發(fā)CD發(fā)生因此IBD病人可能存在對(duì)正常菌群免疫耐受缺損認(rèn)為IBD與免疫反應(yīng)異常重要的關(guān)系（質(zhì)和量）各種自身抗體→病理?yè)p傷→疾病發(fā)生p-ANCA（抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體）UC↑CCA-IgG（結(jié)腸炎結(jié)合抗體）UC↑T淋巴細(xì)胞Th1參與細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)CD↑↑Th2產(chǎn)生體液免疫反應(yīng)UC↑↑免疫因子、介質(zhì):調(diào)節(jié)性細(xì)胞因子IL-2免疫抑制性細(xì)胞因子IL-10促炎癥細(xì)胞因子等IL-6參與炎癥損傷修復(fù)物質(zhì)：反應(yīng)性氧化產(chǎn)物（RCMS）一氧化氮（NO)免疫因素

大量研究資料表明：本病在同一家族中單卵雙胎高于雙卵雙胎患者一級(jí)親屬發(fā)病率高，其配偶發(fā)病率不高在不同種族間也有明顯差別，白種人發(fā)病高于黑種人，提示其發(fā)病可能與遺傳因素有關(guān)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為IBD病符合多基因病的遺傳規(guī)律，是由許多對(duì)等位基因共同作用的結(jié)果，在一定的環(huán)境因素作用下由于遺傳易感性而發(fā)病遺傳因素精神因素

精神抑郁和焦慮，對(duì)本病的發(fā)生與復(fù)發(fā)可能有一定的影響。認(rèn)為精神因素可以是本病發(fā)作的誘因，也可以是本病反復(fù)發(fā)作的繼發(fā)性表現(xiàn)IBD的發(fā)病機(jī)制

作用腸道菌叢參與環(huán)境因子遺傳易感者腸道免疫和非免疫系統(tǒng)啟動(dòng)

免疫反應(yīng)和炎癥臨床癥狀

UC和CD發(fā)病機(jī)制的不同特征

概述

概述

病理

病理

臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)

鑒別診斷

鑒別診斷

治療

治療克羅恩病潰瘍性結(jié)腸炎講授主要內(nèi)容Crohn病Crohn病習(xí)稱局限性腸炎、節(jié)段性腸炎或肉芽腫性腸炎，是病因未明的胃腸道慢性炎性肉芽腫性疾病病變多見(jiàn)于末段回腸和臨近結(jié)腸，呈節(jié)段性分布臨床上以腹痛、腹瀉、腹塊、瘺管形成和腸梗阻為特點(diǎn)，可伴有發(fā)熱、貧血、營(yíng)養(yǎng)障礙及關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口腔黏膜、肝臟等腸外損害有終生復(fù)發(fā)傾向，重癥患者遷延不愈，預(yù)后不良。15～30歲多見(jiàn)，歐美多見(jiàn)病理侵犯部位：回腸末段與臨近右側(cè)結(jié)腸者最多見(jiàn)病變分布呈節(jié)段性病理特點(diǎn)：組織學(xué)為全壁性腸炎，淋巴管閉塞、淋巴液外漏、黏膜下水腫、腸壁非干酪性肉芽腫性炎癥等克羅恩病病變部位（陰影部分為病變部位）臨床表現(xiàn)

不同病例差異較大，多與病變部位、病期及并發(fā)癥有關(guān)一、消化系統(tǒng)表現(xiàn)腹痛：為最常見(jiàn)癥狀部位：右下腹或臍周發(fā)作特點(diǎn)：間歇性發(fā)作，痙攣性疼痛伴有腸鳴，餐后加重，排便后暫時(shí)緩解如持續(xù)性腹痛、壓痛明顯，提示炎癥波及腹膜或腹腔內(nèi)膿腫形成急腹癥：可能是病變腸段急性穿孔所致腹瀉：為常見(jiàn)癥狀原因：由病變腸段炎癥滲出、蠕動(dòng)增加及繼發(fā)性吸收不良引起特點(diǎn)：間歇性發(fā)作，病程后期為持續(xù)性。糊狀便，一般無(wú)膿血或粘液，病變涉及結(jié)腸下段或直腸者，可有黏液血便及里急后重腹部腫塊:約見(jiàn)10％～20％患者，以右下腹與臍周為多見(jiàn)瘺管形成：因透壁性炎性病變穿透腸壁全層至腸外組織或器官而形成瘺管。瘺管形成是Crohn病臨床特征之一，分為內(nèi)、外瘺肛門直腸周圍病變：瘺管、膿腫形成及肛裂等病變，是部分病人首發(fā)癥狀二、全身表現(xiàn)發(fā)熱：常見(jiàn)的全身表現(xiàn)之一，系由于腸道炎癥活動(dòng)或繼發(fā)感染引起營(yíng)養(yǎng)障礙：消瘦、貧血、低蛋白血癥、維生素缺乏、缺鈣致骨質(zhì)疏松等。因慢性腹瀉、食欲減退及慢性消耗等所致急性發(fā)作期有水、電解質(zhì)紊亂三、腸外表現(xiàn)

部分病人有杵狀指、關(guān)節(jié)炎、虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、口腔黏膜潰瘍、小膽管周圍炎、硬化性膽管炎、慢性肝炎等。偶見(jiàn)淀粉樣變性或血栓栓塞性疾病并發(fā)癥腸梗阻：最常見(jiàn)腹腔內(nèi)膿腫吸收不良綜合征急性穿孔、大量便血：偶見(jiàn)中毒性結(jié)腸擴(kuò)張：罕見(jiàn)癌變：1%

腸外并發(fā)癥：膽石癥、尿路結(jié)石、脂肪肝實(shí)驗(yàn)室和其他檢查貧血，Hb↓，活動(dòng)期WBC↑，ESR↑，血清白蛋白↓，糞便OB試驗(yàn)(+)

X線檢查：目的：確定病變性質(zhì)、部位和范圍，了解病變嚴(yán)重程度表現(xiàn)：黏膜皺襞粗亂，縱行潰瘍或裂溝，鵝卵石征，假性息肉，多發(fā)性狹窄，瘺管形成等征象，病變呈節(jié)段性分布?？梢?jiàn)跳躍征、線樣征

結(jié)腸鏡檢查：1、節(jié)段性分布2、見(jiàn)縱行或匐行性潰瘍，潰瘍周圍黏膜正?；蛟錾戍Z卵石樣鵝卵石征：縱橫交錯(cuò)深凹陷性潰瘍和裂溝，將殘存的黏膜分割成許多小塊，由于黏膜下病變使黏膜稍隆起，表面呈半球型，周圍有潰瘍包繞，呈大小不等結(jié)節(jié)3、腸腔狹窄，炎性息肉，病變腸段之間黏膜外觀正常活檢：非干酪壞死性肉芽腫橫結(jié)腸回盲部降結(jié)腸直腸乙狀結(jié)腸診斷標(biāo)準(zhǔn)

Crohn病主要根據(jù)病史、X線和結(jié)腸鏡檢查進(jìn)行綜合分析作出臨床診斷。但必需排除腸道感染性疾病或非感染性疾病及腸道腫瘤WHO標(biāo)準(zhǔn)：①非連續(xù)性腸道病變②腸黏膜呈鋪路卵石樣表現(xiàn)或有縱行潰瘍③全層性腸道炎癥性病變，伴有腫塊或狹窄④結(jié)節(jié)病樣非干酪壞死性肉芽腫⑤裂溝或瘺管⑥肛門病變，有難治性潰瘍、肛瘺或肛裂①②③疑診；加上④⑤⑥之一者可確診；④加上①②③中的兩項(xiàng)，也可確診臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)典型的臨床表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)作的右下腹或臍周疼痛，可伴有嘔吐、腹瀉或便秘。阿弗他口炎偶見(jiàn)。有時(shí)腹部可出現(xiàn)相應(yīng)部位的炎性腫塊。可伴有腸梗阻、瘺管、腹腔或肛周膿腫等并發(fā)癥?？砂橛谢虿话橛邢到y(tǒng)性癥狀，如發(fā)熱、多關(guān)節(jié)炎、虹膜睫狀體炎等X線表現(xiàn)：有胃腸道的炎性病變，如裂隙狀潰瘍、鵝卵石征、假息肉、單發(fā)或多發(fā)性狹窄、瘺管形成等，病變呈節(jié)段性分布。CT可顯示腸壁增厚的腸襻，盆腔或腹腔的膿腫內(nèi)鏡檢查：可見(jiàn)到跳躍式分布的縱行或匐行性潰瘍，周圍黏膜正?；蛟錾戍Z卵石樣，或病變活檢有非干酪壞死性肉芽腫或大量淋巴細(xì)胞聚集具備1為臨床可疑，若同時(shí)具備1和2或3，臨床可擬診為本病太原標(biāo)準(zhǔn)：太原標(biāo)準(zhǔn)分為臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和病理診斷標(biāo)準(zhǔn)1、腸壁和腸系膜淋巴結(jié)無(wú)干酪樣壞死2、鏡下特點(diǎn)①節(jié)段性病變，全壁炎；②裂隙狀潰瘍；③黏膜下層高度增寬(水腫，淋巴管、血管擴(kuò)張，纖維組織、淋巴組織增生等所致)；④淋巴細(xì)胞聚集；⑤結(jié)節(jié)病樣肉芽腫確診：具備1和2項(xiàng)下任何四點(diǎn)可疑：基本具備病理診斷條件但無(wú)腸系膜淋巴結(jié)標(biāo)本的病理檢查結(jié)果病理診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷需與各種腸道感染性或非感染性疾病及腸道腫瘤鑒別特別注意：急性發(fā)作時(shí)與急性闌尾炎、慢性發(fā)作時(shí)與腸結(jié)核及腸道惡性淋巴瘤、病變單純累及結(jié)腸者與潰瘍性結(jié)腸炎鑒別腸結(jié)核：最重要Crohn病與腸結(jié)核的鑒別

臨床鑒別

Crohn病腸結(jié)核腸外結(jié)核灶多無(wú)可有腹壁或器官膿腫可有多無(wú)肛門直腸病變可有無(wú)活動(dòng)性便血可有少見(jiàn)腸瘺可有少見(jiàn)腸穿孔可有少見(jiàn)PPD皮試－＋血ADA活性升高無(wú)可有糞、尿查抗酸桿菌多陰性可有陽(yáng)性術(shù)后復(fù)發(fā)率較高較低抗結(jié)核治療無(wú)效療效較好病理鑒別

Crohn病

腸結(jié)核裂隙狀潰瘍多見(jiàn)少見(jiàn)淋巴細(xì)胞聚集常見(jiàn)可見(jiàn)黏膜下層增寬常見(jiàn)可有淋巴管、血管擴(kuò)張常見(jiàn)可有黏膜下層閉鎖少見(jiàn)可有肌層破壞少見(jiàn)可有淋巴結(jié)或腸壁內(nèi)干酪樣壞死性肉芽腫無(wú)常見(jiàn)治療目的：控制病情活動(dòng)、維持緩解及防治并發(fā)癥一般治療：飲食調(diào)理和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，補(bǔ)充多種維生素及微量元素嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、腸瘺及短腸綜合征者，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)病情重禁食，輸液、白蛋白，廣譜抗生素腹痛、腹瀉者對(duì)癥治療糖皮質(zhì)激素：適用活動(dòng)期，特別是以小腸病變?yōu)橹?、有腸外表現(xiàn)者。不能防止復(fù)發(fā)，潑尼松30～60mg/日，病情緩解后遞減維持免疫抑制劑：適用于激素療效不佳或有依賴的慢性活動(dòng)性病例，可減少激素用量乃至停用硫唑嘌呤

2～2.5mg/(kg·d)。療程1～2年，可使病情改善或緩解副反應(yīng)：白細(xì)胞減少等骨髓抑制表現(xiàn)

甲氨蝶呤環(huán)孢素氨基水楊酸制劑：作用：①抑制局部和全身炎性反應(yīng)②抑制免疫反應(yīng)③清除氧自由基，降低腸上皮通透，減輕腸道炎癥控制輕、中度者有一定療效。特別是對(duì)結(jié)腸Crohn病人為首選藥物

柳氮磺胺吡啶（SASP）4.0～6.0/日，分4次口服，病情緩解后2.0/日，維持1～2年

5-氨基水楊酸（5-ASA）3.0～4.0/日，分4次口服，病情緩解后2.0/日，維持治療一年以上其他：抗菌藥：甲硝唑、環(huán)丙沙星對(duì)瘺有一定療效手術(shù)治療：手術(shù)后復(fù)發(fā)率高手術(shù)適應(yīng)證：限于完全性腸梗阻、瘺管與膿腫形成、急性穿孔或不能控制的大量出血促炎細(xì)胞因子或免疫調(diào)節(jié)劑潰瘍性結(jié)腸炎

（ulcerativecolitis）

潰瘍性結(jié)腸炎：病因未明的直腸和結(jié)腸炎性病變，病變限于大腸黏膜與黏膜下層臨床表現(xiàn)：反復(fù)腹瀉、粘液膿血便、腹痛本病可發(fā)生在任何年齡，多見(jiàn)于20～40歲，男女發(fā)病率無(wú)明顯差別病理病變部位：位于大腸，呈連續(xù)性非節(jié)段性分布，多數(shù)在直腸、乙狀結(jié)腸。也可擴(kuò)展至全結(jié)腸，如果累及回腸末端，稱為倒灌性回腸炎病變?cè)缙冢吼つ浡匝装Y，可見(jiàn)充血、水腫、灶性出血，黏膜面呈彌漫性細(xì)顆粒狀，組織變脆、觸之易出血。有淺潰瘍、隱窩膿腫、杯狀細(xì)胞減少等，病變主要在黏膜層與黏膜下層病程中、晚期：大量肉芽腫組織增生，出現(xiàn)假性息肉，結(jié)腸變形縮短，腸腔變窄，少數(shù)可癌變臨床表現(xiàn)起病多數(shù)緩慢，少數(shù)急性起病，偶見(jiàn)暴發(fā)起病病程呈慢性經(jīng)過(guò)，發(fā)作期與緩解期交替，少數(shù)持續(xù)并逐漸加重誘因：飲食失調(diào)、勞累、精神刺激、感染等臨床表現(xiàn)與病變范圍、病型及病期有關(guān)腹瀉原因：主要由于炎癥導(dǎo)致大腸黏膜對(duì)水鈉吸收障礙及結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能失常所致特點(diǎn)：黏液膿血便（活動(dòng)期重要表現(xiàn)）腹痛：疼痛程度不一部位：左下腹特點(diǎn)：隱痛，陣痛，有疼痛—便意—便后緩解的規(guī)律中毒性巨結(jié)腸，持續(xù)性劇烈腹痛其他：常有腹脹，食欲不振、惡心、嘔吐等

消化系統(tǒng)癥狀體征輕、中型者左下腹輕壓痛，條狀包塊重型和暴發(fā)型者：明顯壓痛和鼓腸中毒性結(jié)腸擴(kuò)張、腸穿孔等并發(fā)癥時(shí)可出現(xiàn)腹膜炎全身表現(xiàn)活動(dòng)期：低熱或中等發(fā)熱，重癥或有合并癥者高熱，心率增快病情進(jìn)展與惡化患者:衰竭、消瘦、貧血、水電解質(zhì)失衡、低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)障礙等腸外表現(xiàn)同Crohn病所見(jiàn)的腸外表現(xiàn)按本病的病程、程度、范圍及病期進(jìn)行綜合分型根據(jù)病程經(jīng)過(guò)分型：初發(fā)型、慢性復(fù)發(fā)型、慢性持續(xù)型、急性暴發(fā)型根據(jù)病情嚴(yán)重程度分型①輕型：腹瀉4次/d以下，無(wú)全身癥狀，血沉正常②中型：介于輕、重度之間，一般指腹瀉4次/d以上，僅伴有輕微全身表現(xiàn)③重型：腹瀉6次/d以上，有明顯粘液血便，T＞37.7℃，P＞90次/min，Hb≤75g/L，ESR＞30mm/h，血清白蛋白＜30g/L，短期內(nèi)體重明顯減輕臨床分型根據(jù)病變范圍分型：直腸炎直腸乙狀結(jié)腸炎左半結(jié)腸炎廣泛性或全結(jié)腸炎（倒灌性）區(qū)域分布者稱區(qū)域性結(jié)腸炎根據(jù)病期可分為:

活動(dòng)期緩解期并發(fā)癥1.中毒性結(jié)腸擴(kuò)張：多發(fā)生于暴發(fā)型或重癥病人，毒血癥明顯，脫水、電解質(zhì)紊亂，鼓腸，腹部壓痛，腸鳴音消失，WBC↑↑X線腹部平片：結(jié)腸擴(kuò)張，結(jié)腸袋消失可引起急性穿孔。常因低鉀、鋇灌腸、使用抗膽堿藥或鴉片酊誘發(fā)2.直腸結(jié)腸癌變3.其他并發(fā)癥：腸大出血發(fā)生率約3%，腸穿孔、腸梗阻，偶見(jiàn)瘺管形成、肛門直腸周圍膿腫實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查1.血液檢查：Hb：中、重度患者下降WBC：活動(dòng)期升高ESR↑及C反應(yīng)蛋白↑：活動(dòng)期之標(biāo)志血清白蛋白↓水電解質(zhì)失衡PT延長(zhǎng)2.糞便檢查：常規(guī)檢查：常有粘液、膿血便，鏡檢有RBC、WBC及巨噬細(xì)胞病原學(xué)檢查：排除感染性結(jié)腸炎常規(guī)致病菌培養(yǎng)新鮮糞便找阿米巴滋養(yǎng)體及包囊血吸蟲(chóng)卵及孵化3.自身抗體檢測(cè)

特異性抗體特異性

UCp－ANCA14％～98％（抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體）

CDASCA56％～92％（抗釀酒酵母抗體）4.結(jié)腸鏡檢查,特征性病變有：①黏膜粗糙呈細(xì)顆粒狀，黏膜血管模糊，質(zhì)脆易出血②黏膜有多發(fā)性淺表潰瘍，其形態(tài)、大小不一，呈彌漫性分布，附有膿血性分泌物，黏膜彌漫性充血、水腫③可見(jiàn)假性息肉（炎性息肉）形成，結(jié)腸袋往往變鈍或消失活檢：見(jiàn)炎癥表現(xiàn)，可有糜爛、潰瘍、隱窩膿腫、腺體排列異常、杯狀細(xì)胞減少及上皮變化早期潰結(jié)直腸早期（輕度）潰結(jié)直腸中度潰結(jié)直腸潰結(jié)乙狀結(jié)腸，中度潰結(jié)降結(jié)腸，中重度潰結(jié)脾曲潰結(jié)橫結(jié)腸

5.X線鋇劑灌腸檢查：

目的：①確定病變部位和范圍②了解病變活動(dòng)性和嚴(yán)重性③確診并發(fā)癥和鑒別診斷表現(xiàn)：①黏膜粗亂或有細(xì)顆粒改變②多發(fā)性淺潰瘍，表現(xiàn)為管壁邊緣毛糙呈毛刺狀或鋸齒狀，以及見(jiàn)小龕影或條狀存鋇區(qū)，也可見(jiàn)多個(gè)小的原形充盈缺損③結(jié)腸袋消失，腸壁變硬、腸管縮短、變細(xì)，可呈鉛管狀④息肉形成診斷標(biāo)準(zhǔn)1993年全國(guó)慢性非感染性腸道疾病學(xué)術(shù)研討會(huì)制定的太原標(biāo)準(zhǔn)（摘要）①臨床表現(xiàn)：持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作的粘液血便、腹痛，伴有不同程度的全身癥狀，在排除感染性腸炎、Crohn病、缺血性腸病、放射性腸炎等基礎(chǔ)上，具有上述結(jié)腸鏡檢查、病理、X線鋇劑灌腸征象中之一項(xiàng)，可以診斷本?、谂R床表現(xiàn)不典型而有典型結(jié)腸鏡表現(xiàn)或典型X線鋇灌腸檢查表現(xiàn)者可診斷③有典型的臨床表現(xiàn)或典型既往史而目前結(jié)腸鏡檢查或X線鋇灌腸檢查無(wú)典型改變，應(yīng)列為“疑診”隨診臨床有慢性腹瀉、粘液便或粘液血便，疑診本病時(shí)應(yīng)作下列檢查：

1．多次糞便培養(yǎng)痢疾桿菌，涂片找阿米巴以及根據(jù)流行區(qū)特點(diǎn)作除外血吸蟲(chóng)病等的檢查

2.乙狀結(jié)腸鏡或結(jié)腸鏡檢查，兼作黏膜活檢，暴發(fā)型和重癥患者可以暫緩檢查

3．鋇劑灌腸檢查確定病變的性質(zhì)、程度及范圍，同時(shí)除外腸道其他疾病診斷步驟慢性細(xì)菌性痢疾阿米巴腸炎慢性血吸蟲(chóng)病大腸癌腸易激綜合征Crohn病鑒別診斷項(xiàng)目結(jié)腸Crohn病潰瘍性結(jié)腸炎癥狀有腹瀉但膿血便少膿血便多見(jiàn)病變分布呈節(jié)段性病變連續(xù)直腸受累少見(jiàn)絕大多數(shù)受累末段回腸受累多見(jiàn)少見(jiàn)腸腔狹窄多見(jiàn)、偏心性少見(jiàn)、中心性瘺管形成多見(jiàn)罕見(jiàn)內(nèi)鏡表現(xiàn)縱行或匍行潰瘍伴周圍黏膜正?；蝙Z卵石樣改變潰瘍淺，黏膜彌漫性充血、水腫，顆粒狀、脆性增加病理改變節(jié)段性全壁炎，有裂隙狀潰瘍，非干酪性肉芽腫病變主要在黏膜層，有淺潰瘍、隱窩膿腫，杯狀細(xì)胞減少潰瘍性結(jié)腸炎與結(jié)腸Crohn病的鑒別治療

控制急性發(fā)作，維持緩解，減少?gòu)?fù)發(fā)，防治并發(fā)癥一般治療：強(qiáng)調(diào)休息、飲食和營(yíng)養(yǎng)糾正水、電解質(zhì)失衡輸血改善貧血，輸白蛋白等病情嚴(yán)重者禁食、靜脈營(yíng)養(yǎng)開(kāi)展心理治療腹痛、腹瀉對(duì)癥處理，控制繼發(fā)感染藥物治療：⑴氨基水楊酸制劑①柳氮磺胺吡啶（SASP）：4.0～6.0/d，分4次口服，病情緩解2.0/d，維持1～2年②5-氨基水楊酸（5-ASA）：3.0～4.0/d，分4次口服，病情緩解，1～2g/d，維持治療③病變局限于乙狀結(jié)腸以下，可考慮灌腸治療

SASP2g或5-ASA1g

地塞米松5mg保留灌腸1次/d

生理鹽水100ml⑵糖皮質(zhì)激素：適用于暴發(fā)型或重型患者，控制、減輕毒血癥潑尼松

40～60mg/d，分次口服，病情緩解后，逐漸遞減至10～15mg/d，可維持?jǐn)?shù)月⑶免疫抑制劑：

硫唑嘌呤

1.5mg/(kg·d)，分次口服，療程一年手術(shù)治療：

緊急手術(shù)指征：大出血、腸穿孔、重型患者特別是合并中毒性結(jié)腸擴(kuò)張經(jīng)積極內(nèi)科治療無(wú)效且伴嚴(yán)重毒血癥者

擇期手術(shù)指征：并發(fā)癌變、腹腔內(nèi)膿腫、瘺管形成，頑固性全結(jié)腸炎內(nèi)科治療效果不理想且嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，或雖然激素可控制病情但副作用太大不能耐受者復(fù)習(xí)思考題1.什么是炎癥性腸?。?.潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病的臨床表現(xiàn)有何不同？3.潰瘍性結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)有哪些？門靜脈高壓癥

腹水前言正常值約1.27～2.35kPa（13～24cmH2O），平均1.76kPa（18cmH2O）。門脈壓力增高，脾大、脾功能亢進(jìn)-食管胃底靜脈曲張、嘔血和黑便，以及腹水等。在我國(guó)90%由肝炎后肝硬化引起的肝竇變窄或閉塞。1980年以來(lái)-肝移植治療終末期肝病，存活率>75%。

一、解剖概要

肝是身體里唯一享受雙重血液供應(yīng)的器官。肝血流1500ml／分＝心輸出量的20%～25%。門靜脈主干：門靜脈系：一端是胃、腸、脾、胰的毛細(xì)血管網(wǎng)，另一端是肝小葉內(nèi)的肝竇。

門靜脈系與腔靜脈系之間四個(gè)交通支1、胃底、食管下段交通支：2、直腸下端、肛管交通支：3、前腹壁交通支：4、腹膜后交通支：最主要的是胃底、食管下段交通支圖示側(cè)枝循環(huán)建立和開(kāi)放二、病理生理

門靜脈無(wú)瓣膜，壓力通過(guò)流入的血量和流出阻力形成并維持。門脈高壓癥：肝前、肝內(nèi)和肝后三型。肝內(nèi)型門脈高壓癥分為：竇前、竇后和竇型。病因肝炎后肝硬化-常見(jiàn)病因。肝內(nèi)竇前阻塞病因－血吸蟲(chóng)。肝前型門脈高壓癥病因：肝外門靜脈血栓形成先天性畸形