跟骨骨折術(shù)后的康復護理

跟骨骨折術(shù)后的康復護理一、概述（一）跟骨的解剖概要跟骨是足骨中最大的骨，以松質(zhì)骨為主，呈長而略帶弓形，跟骨后端為足跟的著力點之一。跟骨與距骨形成距跟關(guān)節(jié)。跟骨后部隆突為跟骨結(jié)節(jié)，其向內(nèi)側(cè)突出的部分叫載距突，它與距骨頸接觸，支撐距骨頭并承擔體重。跟骨結(jié)節(jié)與第1跖骨頭和第5跖骨頭形成足的3點負重，并形成足弓。（二）跟骨骨折的定義跟骨骨折是指由于各種原因?qū)е赂堑耐暾允軗p，主要表現(xiàn)為足跟部劇烈疼痛，腫脹和淤斑明顯，足跟不能著地行走，跟骨壓痛。好發(fā)于青壯年。常由高處墜落和擠壓傷所致。是足部較常見的損傷，約占全部跗骨骨折的60%。約5%跟骨骨折合并有胸、腰椎骨折，故注意查體并照胸腰段脊柱正側(cè)位片，以免漏診。（三）臨床表現(xiàn)（護理需要格外關(guān)注）1、全身表現(xiàn)：休克、發(fā)熱（是否感染）2、局部表現(xiàn)：軟組織損傷、疼痛、壓痛、局部腫脹、瘀斑、功能障礙3、骨折的特有體征：畸形、反?；顒?、骨擦音（感）（四）跟骨骨折的并發(fā)癥1、跟骨畸形或骨突形成2、距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎3、腓骨肌腱卡壓綜合征4、屈趾肌腱粘連爪狀趾畸形5、跟腱無力6、跟后墊痛7、神經(jīng)嵌壓8、足外翻畸形9、跟骨感染（五）、跟骨骨折的影像學檢查1、X線平片（包括正、側(cè)位及跟骨軸線位片）一般即可明確診斷，診斷困難者可行CT掃描或MRI檢查，尤其是CT掃描在該骨折分型診斷及預后判定上作用較大。而MRI在判斷脊柱新鮮骨折與陳舊骨折具有獨特優(yōu)勢。2、X線檢查，除攝側(cè)位片外，應拍跟骨軸位像，以確定骨折類型及嚴重程度。此外，跟骨屬海綿質(zhì)骨，壓縮后常無清晰的骨折線，有時不易分辨，常須依據(jù)骨的外形改變，結(jié)節(jié)-關(guān)節(jié)角的測量，來分析骨折的嚴重程度。二、跟骨骨折的類型及病因根據(jù)暴力作用的大小、受力部位和傷前骨質(zhì)量的不同分成兩大類：不波及距骨下關(guān)節(jié)的跟骨骨折；波及距骨下關(guān)節(jié)的骨折。（一）不波及距骨下關(guān)節(jié)的跟骨骨折1、跟骨結(jié)節(jié)縱行骨折多為高處跌下時，足跟外翻位結(jié)節(jié)底部著地，結(jié)節(jié)的內(nèi)側(cè)隆起部受剪切外力所致。很少移位，一般不需處理。2、跟骨結(jié)節(jié)水平(鳥嘴形)骨折為跟腱撕脫骨折的一種。如撕脫骨塊小，不致影響跟腱功能。如骨折片超過結(jié)節(jié)的1/3，且有旋轉(zhuǎn)及嚴重傾斜，或向上牽拉嚴重者，可手術(shù)復位，螺絲釘固定。3、跟骨載距突骨折為足內(nèi)翻位時，載距突受到距骨內(nèi)下方?jīng)_擊而引起，極少見。一般移位不多，如有移位可用拇指將其推歸原位，用短腿石膏固定4～6周。4、跟骨前端骨折較少見。損傷機制為前足強烈內(nèi)收加上跖屈。應拍X線斜位片，以排除跟骨前上突撕裂骨折，短腿石膏固定4～6周即可。5、接近跟距關(guān)節(jié)的骨折為跟骨體的骨折，損傷機制亦為高處跌下跟骨著地，或足跟受到從下面向上的反沖擊力量而引起。骨折線為斜行。X線片正面看，骨折線由內(nèi)后斜向前外，但不通過跟距關(guān)節(jié)面。因跟骨為骨松質(zhì)，因此軸線位觀，跟骨體兩側(cè)增寬;側(cè)位像，跟骨體后一半連同跟骨結(jié)節(jié)向后上移位，使跟骨腹部向足心凸出成搖椅狀。6、治療原則①非手術(shù)治療功能鍛煉。②手術(shù)治療切開復位內(nèi)固定術(shù)；關(guān)節(jié)融合術(shù)；跟骨體截骨矯形外側(cè)增寬部分修整術(shù)。（二）波及距骨下關(guān)節(jié)的骨折1、垂直壓縮骨折跟骨后關(guān)節(jié)面被距骨所傳導的垂直暴力作用，使跟骨發(fā)生壓縮或塌陷。2、I度損傷：單純剪切暴力骨折3、II度損傷：剪切和擠壓暴力骨折4、III度損傷：粉碎骨折5、非手術(shù)治療①無移位的跟骨骨折包括骨折線通向關(guān)節(jié)者，用小腿石膏托制動4～6周。待臨床愈合后即拆除石膏，用彈性繃帶包扎，促進腫脹消退。同時作功能鍛煉。但下地行走不宜過早，一般在傷后12周以后。②有移位的骨折如跟骨縱行裂開，跟骨結(jié)節(jié)撕脫骨折和跟骨載距突骨折等?？稍诼樽硐滦惺址◤臀?，然后用小腿石膏固定于功能位4～6周。后結(jié)節(jié)骨折需固定于跖屈位。③60歲以上老年人的嚴重壓縮粉碎性骨折采用功能療法。即休息3—5天后用彈性繃帶包扎局部，再做功能鍛煉，同時輔以理療按摩等。手術(shù)治療①跟骨舌狀骨折、跟骨體橫形骨折波及關(guān)節(jié)并有移位者可在麻醉下用骨圓針撬撥復位，再用小腿石膏固定于輕度跖屈位4～6周。②有移位的跟骨橫形骨折、舌狀骨折以及跟骨后結(jié)節(jié)骨折應行切開復位，加壓螺絲釘內(nèi)固定。術(shù)后石膏固定于功能位4～6周。③青壯年的跟骨壓縮骨折甚至粉碎性骨折有人主張早期即行切開復位并植骨，以恢復跟骨的大體形態(tài)及足縱弓。視情況用或不用內(nèi)固定。術(shù)后用小腿石膏固定6～8周。④跟骨嚴重粉碎性骨折有人主張早期行關(guān)節(jié)融合術(shù)，包括跟距、跟骰關(guān)節(jié)。但多數(shù)人主張先行功能療法，以促進水腫消退，預防肌腱、關(guān)節(jié)粘連。待后期出現(xiàn)并發(fā)癥時，再行足三關(guān)節(jié)融合術(shù)。三、跟骨骨折的護理圍手術(shù)期的護理1、術(shù)前護理：入院評估、心理支持、疼痛護理、功能鍛煉2、術(shù)后護理：生命體征、專科護理、并發(fā)癥的觀察和護理護理評估1、全身評估2、一般資料、疾病史3、過敏史4、關(guān)節(jié)局部情況5、入院評估6、?？圃u估7、血循環(huán)情況8、有無并發(fā)癥9、心理支持評估10、評估患者職業(yè)、心理學（三）常見護理問題1、疼痛2、知識缺乏3、部分生活自理能力缺陷4、焦慮、恐懼4、有合并顱底骨折的可能。5、有合并脊柱骨折與脊髓損傷的可能。6、潛在并發(fā)癥：感染、便秘、壓瘡、深靜脈血栓、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。（四）護理措施1、非手術(shù)治療及術(shù)前護理：（1）、心理指導:①介紹病房的環(huán)境，探視陪住制度、主管護士、醫(yī)生的姓名，消除患者對陌生壞境的焦慮。②因為疼痛、活動受限、患者心理變得煩躁不安，鼓勵患者積極配合治療，學會自我調(diào)節(jié)。③講解手術(shù)的目的和重要性、術(shù)前準備內(nèi)容和注意事項，解釋術(shù)后可能出現(xiàn)的不適及應對方法，使患者能積極配合治療。、評估患者的一般情況：有無高血壓、糖尿病、心肺疾病等，有無口服激素等藥物如有應停藥后兩周在行手術(shù)治療。（3）合并癥的觀察：①顱底骨折：注意病人神志、瞳孔有無異常，有無頭痛及其嚴重程度，有無噴射性嘔吐，有無耳鼻液漏，熊貓眼等征象。②脊柱骨折：有無雙下肢感覺、活動異常，大小便有無障礙。、合理營養(yǎng):長期臥床，要合理安排飲食，保證營養(yǎng)、以促進骨折的愈合，骨折早期及伴有感染者，指導患者進清淡易消化飲食，多進食新鮮點的蔬菜水果；骨折后期患者可以進食高熱量、高蛋白、高維生素和粗纖維及含鈣量高的飲食，如瘦肉、雞蛋、骨頭湯、牛奶、蔬菜等，以促進骨折的愈合。（5）、完善各項術(shù)前檢查：告知患者各項檢查的注意事項，以便配合。（6）、體位：患肢要抬高，高于心臟的水平以利于回流，促進腫脹的消除。訓練床上大小便。（7）、疼痛護理：超前鎮(zhèn)痛、預防性鎮(zhèn)痛（8）患足皮膚的準備：①術(shù)前一般不進行備皮，當手術(shù)部位或者其周圍毛發(fā)干擾手術(shù)須去除時，應在進入手術(shù)室之前即時進行，并使用剪刀或電動剪去除，而不應用刮刀和脫毛劑。②跟骨骨折病人軟組織腫脹明顯時，除按醫(yī)囑給予消腫藥物外，傷口用冰袋冷敷，以減輕患肢腫脹。出現(xiàn)張力性水皰不影響手術(shù)切口者不需給予處理。如腫脹嚴重，水皰張力高，且位于切口附近，在無菌條件下于水皰下緣作局部穿刺抽液。傷后3-4天可用烤燈為創(chuàng)口加溫，以促進血液循環(huán)及組織液的吸收，保持局部干燥，讓表皮自然粘連，高溫還可避免局部創(chuàng)口細菌繁殖引起感染?？緹魺襞?0-60W，與傷口距離30-50cm，定時觀察，避免燙傷。2、非手術(shù)治療及術(shù)前康復指導：（1）石膏固定期間的康復訓練:指導患者行“足趾各關(guān)節(jié)主動屈伸訓練”、“股四頭肌等長收縮訓練”、“直抬腿練習”，每日2組，每組持續(xù)5-10分鐘；同時還應指導患者做健側(cè)肢體的各組肌群肌力訓練，防止失用性萎縮。（2）骨折后期康復指導：骨折后第4-6周可拆除石膏。隨后可繼續(xù)進行雙下肢“直抬腿”、“雙踝關(guān)節(jié)主動屈伸”訓練，每日3組，每組持續(xù)10-15分鐘；骨折后第7周。可逐漸增加患肢踝關(guān)節(jié)活動范圍的主動練習，每日2組，每組持續(xù)10-30分鐘。（3）訓練床上大小便3、術(shù)后護理（1）疼痛護理：解釋術(shù)后疼痛的必然性，指導運用放松技術(shù)，并預防性使用止痛劑。（2）早期并發(fā)癥預防：深靜脈血栓、脂肪栓塞、出血、骨筋膜室綜合癥等。

（3）患肢護理：術(shù)后適當抬高患足20～30cm，注意肢體保暖，以促進靜脈血液和淋巴液的回流，改善末梢循環(huán)，減輕局部腫脹。坐位時避免傷足下垂，在病情允許時，盡早開始患肢活動，也可使用理療，促進水腫的消退。（4）

藥物使用：解釋應用抗凝等藥物的目的及注意事項。

（5）傷口護理：①密切觀察患肢腫脹及末梢血液循環(huán)（注意“5P征”）、活動、感覺情況；②術(shù)后密切觀察體溫變化，對術(shù)后體溫持續(xù)過高者，注意觀察傷口情況，有無紅腫、波動感，考慮傷口有感染的可能，立即報告醫(yī)生，及時處理。③保持引流管通常，密切觀察引流量、色、質(zhì)，防止因引流不暢而引起傷口內(nèi)積血，導致傷口愈合不良。④保持切口敷料干燥，有滲出及時予換藥加壓包扎（如為石膏外固定患者常規(guī)做好石膏護理）。⑤留置止痛泵者做好止痛泵管道觀察，妥善固定，防脫出。飲食指導：早期應進食清淡易消化的食物，多食新鮮的蔬菜、水果等，忌食辛辣刺激性食物。骨折中后期，指導其食高蛋白、高維生素、含粗纖維及含鈣量高的食物，如瘦肉、雞蛋、骨頭湯、牛奶、蝦米等。4、康復治療:第一階段康復時間：1-4周目標：①控制水腫和疼痛②防止骨折加重③加強其他部位的運動能力治療：①保持中立,抬高患肢.加壓冰敷②正確使用拐杖和輪椅③股四頭肌等長收縮（可忍受范圍內(nèi)）④加強其他肢體練習第二階段康復時間：5-8周目標：①控制水腫和疼痛②防止并發(fā)癥③防止踝關(guān)節(jié)攣縮，恢復腳趾運動功能④加強其他部位的運動能力和心肺功能治療：①繼續(xù)抬高患肢和加壓冰敷②輕負重和使用拐杖行走③加強相鄰關(guān)節(jié)的主動運動和力量練習④加強上肢力量和心肺功能第三階段康復（時間：9-12周）目標：①進入負重狀態(tài)②正常步態(tài)的練習③全面恢復運動④全面恢復治療：①正常的步態(tài)練習，必要時增加輔助練習②輕負重和使用拐杖行走③加強距下關(guān)節(jié)練習，增加障礙練習。關(guān)節(jié)活動度練習，距下關(guān)節(jié)、脛距關(guān)節(jié)等④加強腓腸肌，足底筋膜，或其他適當?shù)慕M織⑤加強體育活動如跳繩、游泳、爬山⑥