跟骨骨折術(shù)后的康復(fù)護(hù)理

跟骨骨折術(shù)后的康復(fù)護(hù)理一、概述（一）跟骨的解剖概要跟骨是足骨中最大的骨，以松質(zhì)骨為主，呈長而略帶弓形，跟骨后端為足跟的著力點(diǎn)之一。跟骨與距骨形成距跟關(guān)節(jié)。跟骨后部隆突為跟骨結(jié)節(jié)，其向內(nèi)側(cè)突出的部分叫載距突，它與距骨頸接觸，支撐距骨頭并承擔(dān)體重。跟骨結(jié)節(jié)與第1跖骨頭和第5跖骨頭形成足的3點(diǎn)負(fù)重，并形成足弓。（二）跟骨骨折的定義跟骨骨折是指由于各種原因?qū)е赂堑耐暾允軗p，主要表現(xiàn)為足跟部劇烈疼痛，腫脹和淤斑明顯，足跟不能著地行走，跟骨壓痛。好發(fā)于青壯年。常由高處墜落和擠壓傷所致。是足部較常見的損傷，約占全部跗骨骨折的60%。約5%跟骨骨折合并有胸、腰椎骨折，故注意查體并照胸腰段脊柱正側(cè)位片，以免漏診。（三）臨床表現(xiàn)（護(hù)理需要格外關(guān)注）1、全身表現(xiàn)：休克、發(fā)熱（是否感染）2、局部表現(xiàn)：軟組織損傷、疼痛、壓痛、局部腫脹、瘀斑、功能障礙3、骨折的特有體征：畸形、反?；顒?dòng)、骨擦音（感）（四）跟骨骨折的并發(fā)癥1、跟骨畸形或骨突形成2、距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎3、腓骨肌腱卡壓綜合征4、屈趾肌腱粘連爪狀趾畸形5、跟腱無力6、跟后墊痛7、神經(jīng)嵌壓8、足外翻畸形9、跟骨感染（五）、跟骨骨折的影像學(xué)檢查1、X線平片（包括正、側(cè)位及跟骨軸線位片）一般即可明確診斷，診斷困難者可行CT掃描或MRI檢查，尤其是CT掃描在該骨折分型診斷及預(yù)后判定上作用較大。而MRI在判斷脊柱新鮮骨折與陳舊骨折具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。2、X線檢查，除攝側(cè)位片外，應(yīng)拍跟骨軸位像，以確定骨折類型及嚴(yán)重程度。此外，跟骨屬海綿質(zhì)骨，壓縮后常無清晰的骨折線，有時(shí)不易分辨，常須依據(jù)骨的外形改變，結(jié)節(jié)-關(guān)節(jié)角的測(cè)量，來分析骨折的嚴(yán)重程度。二、跟骨骨折的類型及病因根據(jù)暴力作用的大小、受力部位和傷前骨質(zhì)量的不同分成兩大類：不波及距骨下關(guān)節(jié)的跟骨骨折；波及距骨下關(guān)節(jié)的骨折。（一）不波及距骨下關(guān)節(jié)的跟骨骨折1、跟骨結(jié)節(jié)縱行骨折多為高處跌下時(shí)，足跟外翻位結(jié)節(jié)底部著地，結(jié)節(jié)的內(nèi)側(cè)隆起部受剪切外力所致。很少移位，一般不需處理。2、跟骨結(jié)節(jié)水平(鳥嘴形)骨折為跟腱撕脫骨折的一種。如撕脫骨塊小，不致影響跟腱功能。如骨折片超過結(jié)節(jié)的1/3，且有旋轉(zhuǎn)及嚴(yán)重傾斜，或向上牽拉嚴(yán)重者，可手術(shù)復(fù)位，螺絲釘固定。3、跟骨載距突骨折為足內(nèi)翻位時(shí)，載距突受到距骨內(nèi)下方?jīng)_擊而引起，極少見。一般移位不多，如有移位可用拇指將其推歸原位，用短腿石膏固定4～6周。4、跟骨前端骨折較少見。損傷機(jī)制為前足強(qiáng)烈內(nèi)收加上跖屈。應(yīng)拍X線斜位片，以排除跟骨前上突撕裂骨折，短腿石膏固定4～6周即可。5、接近跟距關(guān)節(jié)的骨折為跟骨體的骨折，損傷機(jī)制亦為高處跌下跟骨著地，或足跟受到從下面向上的反沖擊力量而引起。骨折線為斜行。X線片正面看，骨折線由內(nèi)后斜向前外，但不通過跟距關(guān)節(jié)面。因跟骨為骨松質(zhì)，因此軸線位觀，跟骨體兩側(cè)增寬;側(cè)位像，跟骨體后一半連同跟骨結(jié)節(jié)向后上移位，使跟骨腹部向足心凸出成搖椅狀。6、治療原則①非手術(shù)治療功能鍛煉。②手術(shù)治療切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；關(guān)節(jié)融合術(shù)；跟骨體截骨矯形外側(cè)增寬部分修整術(shù)。（二）波及距骨下關(guān)節(jié)的骨折1、垂直壓縮骨折跟骨后關(guān)節(jié)面被距骨所傳導(dǎo)的垂直暴力作用，使跟骨發(fā)生壓縮或塌陷。2、I度損傷：單純剪切暴力骨折3、II度損傷：剪切和擠壓暴力骨折4、III度損傷：粉碎骨折5、非手術(shù)治療①無移位的跟骨骨折包括骨折線通向關(guān)節(jié)者，用小腿石膏托制動(dòng)4～6周。待臨床愈合后即拆除石膏，用彈性繃帶包扎，促進(jìn)腫脹消退。同時(shí)作功能鍛煉。但下地行走不宜過早，一般在傷后12周以后。②有移位的骨折如跟骨縱行裂開，跟骨結(jié)節(jié)撕脫骨折和跟骨載距突骨折等。可在麻醉下行手法復(fù)位，然后用小腿石膏固定于功能位4～6周。后結(jié)節(jié)骨折需固定于跖屈位。③60歲以上老年人的嚴(yán)重壓縮粉碎性骨折采用功能療法。即休息3—5天后用彈性繃帶包扎局部，再做功能鍛煉，同時(shí)輔以理療按摩等。手術(shù)治療①跟骨舌狀骨折、跟骨體橫形骨折波及關(guān)節(jié)并有移位者可在麻醉下用骨圓針撬撥復(fù)位，再用小腿石膏固定于輕度跖屈位4～6周。②有移位的跟骨橫形骨折、舌狀骨折以及跟骨后結(jié)節(jié)骨折應(yīng)行切開復(fù)位，加壓螺絲釘內(nèi)固定。術(shù)后石膏固定于功能位4～6周。③青壯年的跟骨壓縮骨折甚至粉碎性骨折有人主張?jiān)缙诩葱星虚_復(fù)位并植骨，以恢復(fù)跟骨的大體形態(tài)及足縱弓。視情況用或不用內(nèi)固定。術(shù)后用小腿石膏固定6～8周。④跟骨嚴(yán)重粉碎性骨折有人主張?jiān)缙谛嘘P(guān)節(jié)融合術(shù)，包括跟距、跟骰關(guān)節(jié)。但多數(shù)人主張先行功能療法，以促進(jìn)水腫消退，預(yù)防肌腱、關(guān)節(jié)粘連。待后期出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，再行足三關(guān)節(jié)融合術(shù)。三、跟骨骨折的護(hù)理圍手術(shù)期的護(hù)理1、術(shù)前護(hù)理：入院評(píng)估、心理支持、疼痛護(hù)理、功能鍛煉2、術(shù)后護(hù)理：生命體征、?？谱o(hù)理、并發(fā)癥的觀察和護(hù)理護(hù)理評(píng)估1、全身評(píng)估2、一般資料、疾病史3、過敏史4、關(guān)節(jié)局部情況5、入院評(píng)估6、?？圃u(píng)估7、血循環(huán)情況8、有無并發(fā)癥9、心理支持評(píng)估10、評(píng)估患者職業(yè)、心理學(xué)（三）常見護(hù)理問題1、疼痛2、知識(shí)缺乏3、部分生活自理能力缺陷4、焦慮、恐懼4、有合并顱底骨折的可能。5、有合并脊柱骨折與脊髓損傷的可能。6、潛在并發(fā)癥：感染、便秘、壓瘡、深靜脈血栓、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。（四）護(hù)理措施1、非手術(shù)治療及術(shù)前護(hù)理：（1）、心理指導(dǎo):①介紹病房的環(huán)境，探視陪住制度、主管護(hù)士、醫(yī)生的姓名，消除患者對(duì)陌生壞境的焦慮。②因?yàn)樘弁础⒒顒?dòng)受限、患者心理變得煩躁不安，鼓勵(lì)患者積極配合治療，學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié)。③講解手術(shù)的目的和重要性、術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容和注意事項(xiàng)，解釋術(shù)后可能出現(xiàn)的不適及應(yīng)對(duì)方法，使患者能積極配合治療。、評(píng)估患者的一般情況：有無高血壓、糖尿病、心肺疾病等，有無口服激素等藥物如有應(yīng)停藥后兩周在行手術(shù)治療。（3）合并癥的觀察：①顱底骨折：注意病人神志、瞳孔有無異常，有無頭痛及其嚴(yán)重程度，有無噴射性嘔吐，有無耳鼻液漏，熊貓眼等征象。②脊柱骨折：有無雙下肢感覺、活動(dòng)異常，大小便有無障礙。、合理營養(yǎng):長期臥床，要合理安排飲食，保證營養(yǎng)、以促進(jìn)骨折的愈合，骨折早期及伴有感染者，指導(dǎo)患者進(jìn)清淡易消化飲食，多進(jìn)食新鮮點(diǎn)的蔬菜水果；骨折后期患者可以進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素和粗纖維及含鈣量高的飲食，如瘦肉、雞蛋、骨頭湯、牛奶、蔬菜等，以促進(jìn)骨折的愈合。（5）、完善各項(xiàng)術(shù)前檢查：告知患者各項(xiàng)檢查的注意事項(xiàng)，以便配合。（6）、體位：患肢要抬高，高于心臟的水平以利于回流，促進(jìn)腫脹的消除。訓(xùn)練床上大小便。（7）、疼痛護(hù)理：超前鎮(zhèn)痛、預(yù)防性鎮(zhèn)痛（8）患足皮膚的準(zhǔn)備：①術(shù)前一般不進(jìn)行備皮，當(dāng)手術(shù)部位或者其周圍毛發(fā)干擾手術(shù)須去除時(shí)，應(yīng)在進(jìn)入手術(shù)室之前即時(shí)進(jìn)行，并使用剪刀或電動(dòng)剪去除，而不應(yīng)用刮刀和脫毛劑。②跟骨骨折病人軟組織腫脹明顯時(shí)，除按醫(yī)囑給予消腫藥物外，傷口用冰袋冷敷，以減輕患肢腫脹。出現(xiàn)張力性水皰不影響手術(shù)切口者不需給予處理。如腫脹嚴(yán)重，水皰張力高，且位于切口附近，在無菌條件下于水皰下緣作局部穿刺抽液。傷后3-4天可用烤燈為創(chuàng)口加溫，以促進(jìn)血液循環(huán)及組織液的吸收，保持局部干燥，讓表皮自然粘連，高溫還可避免局部創(chuàng)口細(xì)菌繁殖引起感染?？緹魺襞?0-60W，與傷口距離30-50cm，定時(shí)觀察，避免燙傷。2、非手術(shù)治療及術(shù)前康復(fù)指導(dǎo)：（1）石膏固定期間的康復(fù)訓(xùn)練:指導(dǎo)患者行“足趾各關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸訓(xùn)練”、“股四頭肌等長收縮訓(xùn)練”、“直抬腿練習(xí)”，每日2組，每組持續(xù)5-10分鐘；同時(shí)還應(yīng)指導(dǎo)患者做健側(cè)肢體的各組肌群肌力訓(xùn)練，防止失用性萎縮。（2）骨折后期康復(fù)指導(dǎo)：骨折后第4-6周可拆除石膏。隨后可繼續(xù)進(jìn)行雙下肢“直抬腿”、“雙踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸”訓(xùn)練，每日3組，每組持續(xù)10-15分鐘；骨折后第7周。可逐漸增加患肢踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的主動(dòng)練習(xí)，每日2組，每組持續(xù)10-30分鐘。（3）訓(xùn)練床上大小便3、術(shù)后護(hù)理（1）疼痛護(hù)理：解釋術(shù)后疼痛的必然性，指導(dǎo)運(yùn)用放松技術(shù)，并預(yù)防性使用止痛劑。（2）早期并發(fā)癥預(yù)防：深靜脈血栓、脂肪栓塞、出血、骨筋膜室綜合癥等。

（3）患肢護(hù)理：術(shù)后適當(dāng)抬高患足20～30cm，注意肢體保暖，以促進(jìn)靜脈血液和淋巴液的回流，改善末梢循環(huán)，減輕局部腫脹。坐位時(shí)避免傷足下垂，在病情允許時(shí)，盡早開始患肢活動(dòng)，也可使用理療，促進(jìn)水腫的消退。（4）

藥物使用：解釋應(yīng)用抗凝等藥物的目的及注意事項(xiàng)。

（5）傷口護(hù)理：①密切觀察患肢腫脹及末梢血液循環(huán)（注意“5P征”）、活動(dòng)、感覺情況；②術(shù)后密切觀察體溫變化，對(duì)術(shù)后體溫持續(xù)過高者，注意觀察傷口情況，有無紅腫、波動(dòng)感，考慮傷口有感染的可能，立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。③保持引流管通常，密切觀察引流量、色、質(zhì)，防止因引流不暢而引起傷口內(nèi)積血，導(dǎo)致傷口愈合不良。④保持切口敷料干燥，有滲出及時(shí)予換藥加壓包扎（如為石膏外固定患者常規(guī)做好石膏護(hù)理）。⑤留置止痛泵者做好止痛泵管道觀察，妥善固定，防脫出。飲食指導(dǎo)：早期應(yīng)進(jìn)食清淡易消化的食物，多食新鮮的蔬菜、水果等，忌食辛辣刺激性食物。骨折中后期，指導(dǎo)其食高蛋白、高維生素、含粗纖維及含鈣量高的食物，如瘦肉、雞蛋、骨頭湯、牛奶、蝦米等。4、康復(fù)治療:第一階段康復(fù)時(shí)間：1-4周目標(biāo)：①控制水腫和疼痛②防止骨折加重③加強(qiáng)其他部位的運(yùn)動(dòng)能力治療：①保持中立,抬高患肢.加壓冰敷②正確使用拐杖和輪椅③股四頭肌等長收縮（可忍受范圍內(nèi)）④加強(qiáng)其他肢體練習(xí)第二階段康復(fù)時(shí)間：5-8周目標(biāo)：①控制水腫和疼痛②防止并發(fā)癥③防止踝關(guān)節(jié)攣縮，恢復(fù)腳趾運(yùn)動(dòng)功能④加強(qiáng)其他部位的運(yùn)動(dòng)能力和心肺功能治療：①繼續(xù)抬高患肢和加壓冰敷②輕負(fù)重和使用拐杖行走③加強(qiáng)相鄰關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和力量練習(xí)④加強(qiáng)上肢力量和心肺功能第三階段康復(fù)（時(shí)間：9-12周）目標(biāo)：①進(jìn)入負(fù)重狀態(tài)②正常步態(tài)的練習(xí)③全面恢復(fù)運(yùn)動(dòng)④全面恢復(fù)治療：①正常的步態(tài)練習(xí)，必要時(shí)增加輔助練習(xí)②輕負(fù)重和使用拐杖行走③加強(qiáng)距下關(guān)節(jié)練習(xí)，增加障礙練習(xí)。關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)，距下關(guān)節(jié)、脛距關(guān)節(jié)等④加強(qiáng)腓腸肌，足底筋膜，或其他適當(dāng)?shù)慕M織⑤加強(qiáng)體育活動(dòng)如跳繩、游泳、爬山⑥