臨床人工瓣膜評估、反流及其他相關(guān)概述

臨床人工瓣膜評估、反流及其他相關(guān)概述人工瓣膜評估臨床資料應(yīng)包括研究指征、患者癥狀、置換瓣膜的大小和類型以及手術(shù)日期（如有），以便于研究測量值與預(yù)期的正常人工心臟瓣膜（PHV）血流動力學(xué)進(jìn)行比較。同樣，血壓、心率、身高、體重和體表面積也應(yīng)包括在內(nèi)。心率影響舒張充盈的持續(xù)時間，從而影響二尖瓣和三尖瓣的平均壓差；體表面積有助于評估腔室大小及有無人工瓣膜和患者不匹配（PPM）。建議PHV患者按照ASE指南對心腔、收縮和舒張功能、主動脈根部和升主動脈進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化測量。應(yīng)使用多切面局部放大成像來評估人工瓣膜的各部分。由于人工瓣膜材料的聲學(xué)混響，顯示中央閉合或瓣葉可能需要離軸成像。雙平面成像可同時實(shí)時評估瓣膜結(jié)構(gòu)，并通過彩色多普勒定位瓣周反流。輕度增厚通常是生物瓣膜原發(fā)功能障礙的第一征象，也是縮短隨訪研究間隔的指征。置換瓣膜的獨(dú)立或搖擺運(yùn)動是裂開的征象，對于主動脈位置的瓣膜可能更有診斷價值。在二尖瓣位置，瓣膜的正?；顒有栽黾涌赡苁怯捎诎戥h(huán)運(yùn)動、心房或瓣環(huán)重建、或縫合環(huán)的位置（即在左心房內(nèi)）；需要通過有無瓣周漏（PVL）與裂開鑒別。植入無支架瓣膜后，由于血腫和水腫導(dǎo)致的主動脈根部增厚通常在3至6個月內(nèi)消退，但可能被誤認(rèn)為是主動脈根部膿腫?；仡櫺g(shù)后或術(shù)中研究有助于證實(shí)這一發(fā)現(xiàn)。注意，關(guān)注瓣環(huán)或縫合環(huán)水平膿腫形成的可能。使用3D超聲心動圖時，應(yīng)通過最佳可視化瓣膜或瓣周結(jié)構(gòu)成像切面的3D容積數(shù)據(jù)集對人工瓣膜進(jìn)行評估（有或無彩色多普勒）。人工瓣膜的整面切面可更容易定位瓣周漏和指導(dǎo)經(jīng)皮介入。在獲取三維數(shù)據(jù)集時，應(yīng)使用二維多平面成像來優(yōu)化線密度和幀頻率，以便準(zhǔn)確評估時空變化。這可通過實(shí)時3D模式的單拍窄容積或?qū)崟r3D、縮放或全容積模式的多拍采集來實(shí)現(xiàn)，優(yōu)選容積速率超過20Hz。3D容積測量應(yīng)首選高容積速率單拍采集。然而，如果需要3D彩色多普勒來量化縮流斷面（VC）面積，則可能需要多點(diǎn)采集來提高線密度和容積率。最佳的3D采集應(yīng)包括周圍組織和瓣膜標(biāo)志，以便根據(jù)ASE和歐洲超聲心動圖協(xié)會的指南參考和顯示病變的位置。多普勒超聲心動圖:脈沖波（PW）、連續(xù)波（CW）和彩色多普勒檢查和記錄通過人工瓣膜流速的原理與評估生理瓣膜功能原理相似。人工瓣膜壓差測定通過人工瓣膜的速度取決于流量、瓣膜大小和瓣膜類型。簡化伯努利方程（ΔP=4V2）是無創(chuàng)計算壓差的關(guān)鍵。主動脈瓣置換術(shù)，心排血量高或左室流出道（LVOT）狹窄，近端流速（V1）>1.5m/sec的患者，不可忽略近端流速，估測壓差為ΔP=4（V22-V12）。然而，與生物瓣膜相比，雙葉人工瓣膜和球籠瓣膜中可能更容易高估壓差，特別是在小瓣膜和心輸出量高的情況下有效瓣口面積（EOA）由于EOA較少依賴通過瓣膜的流量，利用連續(xù)性方程推導(dǎo)出的人工瓣膜EOA是比單純壓差更好的瓣膜功能指標(biāo)：EOA=每搏輸出量/人工瓣膜速度-時間積分（VTI）。在利用LVOT計算每搏輸出量時，LVOT直徑測量和PW多普勒樣本量取樣容積的對應(yīng)位置是估計EOA的最大誤差。直徑應(yīng)始終是垂直于左心室流出道方向測量的最大直徑，而不是平均值，因?yàn)檎`差源于低估了左心室流出道直徑。在外科主動脈瓣置換術(shù)中，直徑在瓣膜平面下方測量。PW多普勒取樣容積也應(yīng)放置在收縮期峰值支架框架的頂端?？梢允褂弥Ъ軆?nèi)徑，但支架內(nèi)匹配的PW多普勒取樣容積可能會記錄血流加速度，高估每搏輸出量（圖4）。不建議使用人工瓣膜的標(biāo)簽尺寸來計算瓣環(huán)橫截面積。左室容積計算的雙平面法（改良的Simpson法）和三維左室容積是計算左室每搏輸出量和EOA的替代方法，特別是在左室血流加速的情況下。然而，強(qiáng)烈建議避免左室成像縮減和使用超聲造影劑，以防低估左心室每搏輸出量。在人工二尖瓣中，如果無明顯的二尖瓣、主動脈瓣或肺動脈瓣反流，則可測量主動脈瓣環(huán)或肺動脈瓣環(huán)以計算每搏輸出量。

多普勒速度指數(shù)（DVI）在人工主動脈瓣中，DVI（瓣膜近端VTI與通過瓣膜的VTI之比）可以用來評估主動脈瓣功能。DVI≤0.35與SAVR的不良結(jié)局相關(guān)，而與TAVI無關(guān)。該比值的倒數(shù)用于人工二尖瓣（圖5）。對于二尖瓣，該比值也有助于檢測明顯的二尖瓣返流（MR），因?yàn)槎獍暄魉俣仍黾?，左心室流出道血流速度降低，則MR明顯。DVI參數(shù)也可用于人工肺動脈瓣和三尖瓣，但需要更多的驗(yàn)證。生理返流機(jī)械瓣通常有少量的反流?？捎^察到兩種“生理性”反流：閉合容積（由閉合運(yùn)動引起的血液逆行移位）和閉合鉸鏈處真正的輕微或輕度反流。對于Starr-Edwards瓣膜，關(guān)閉容積通常較小，很少或無真正的跨瓣反流。單葉斜碟瓣表現(xiàn)為兩種類型反流，但模式可能不同：Bjork-Shiley瓣可有小的射流，位于閉合處與外殼相連接的縫合環(huán)內(nèi)，而Bjork-Shiley瓣也有相同的射流，并且通過瓣中心孔的旋轉(zhuǎn)大射流。目前常用的雙葉瓣通常有多處射流，位于閉合瓣葉與外殼相連接的縫合環(huán)內(nèi)，以及瓣葉閉合時的中心位置。這些“沖洗射流”被認(rèn)為可以防止在縫合環(huán)內(nèi)淤滯部位形成血栓。反流分?jǐn)?shù)通常不超過10%~15%；相關(guān)的彩色射流可能表現(xiàn)為較多反流，長達(dá)5cm（尤其是Medtronic-Hall瓣膜），但在其起源處很窄。沖洗射流通常見于雙葉瓣，每個支點(diǎn)兩束；有時，這些單一的中軸沖洗射流會分成兩到三個獨(dú)立的“羽流”。射流的動量始終很低，其顏色是均勻的，混疊主要局限在射流的底部。在正常生物瓣膜中，反流的報道越來越多，主要是因?yàn)槟壳俺曉O(shè)備的多普勒靈敏度提高了。無支架瓣膜（包括同種移植物和自體移植物）比支架瓣膜更有可能出現(xiàn)少量反流。經(jīng)皮主動脈瓣很少有小的中心反流。更多情況下，瓣周反流發(fā)生在瓣膜支架與鈣化的自體瓣膜的位置。隨著瓣裙設(shè)計的改進(jìn)，瓣周反流的發(fā)生率顯著降低。病理性人工瓣膜反流病理性反流可呈中心型或瓣周型。病理性中心型瓣膜反流最常見于生物瓣，而瓣周型反流在兩類瓣中均可觀察到，但在機(jī)械瓣和經(jīng)皮瓣中更為常見。瓣周反流的定位可能較困難，但如果可以觀察到起源于縫合環(huán)并在縫合環(huán)外傳播的射流，則定位瓣周反流是可能的。這可能需要使用多個探頭位置和離軸切面。多平面和/或3DTEE可能有幫助，特別是二尖瓣和三尖瓣反流。雖然瓣周反流屬于異常，但小射流并不少見，尤其是在術(shù)后早期的圍手術(shù)期檢查中。植入后即刻瓣周反流的發(fā)生率為5%-20%；然而，這些反流大多數(shù)在臨床上和血流動力學(xué)上并不重要，并在無心內(nèi)膜炎的情況下，具有良性病程。一般而言，定量自體瓣膜反流的方法也可用于人工瓣膜，但這些方法的應(yīng)用可能更具挑戰(zhàn)性。由于來自人工瓣的的聲學(xué)混響和聲影，TTE較難檢測二尖瓣和三尖瓣的反流，尤其是機(jī)械瓣。來自各種多普勒參數(shù)的間接征象可提示顯著反流。然而，人工二尖瓣反流通常需TEE進(jìn)行診斷。頻發(fā)的偏心反流射流，特別機(jī)械瓣，使得定量和評估反流通常更加困難或受限。無法準(zhǔn)確量化多個小的正?？缛斯ぐ昴ど淞?，但這些通常與臨床無關(guān)。對于瓣周射流，射流占縫合環(huán)周長的比例可以大致反映嚴(yán)重程度。用于確定反流容積或分?jǐn)?shù)的比較流量測量通常依賴于瓣環(huán)部位每搏輸出量，可用于人工主動脈瓣及肺動脈瓣反流，但不適用于人工二尖瓣反流，因?yàn)闊o法使用多普勒測量人工二尖瓣的流入量。3DTEE聯(lián)合多普勒超聲可提高對人工瓣膜反流的評估和定量。負(fù)荷期間的變化負(fù)荷超聲心動圖可用于評估人工瓣膜患者的癥狀，尤其是當(dāng)靜息瓣膜血流動力學(xué)與患者癥狀不一致時。功能正常和異常的人工瓣膜在靜息狀態(tài)下可具有相似的跨瓣壓差。癥狀可由人工瓣膜狹窄或反流、PPM、冠狀動脈狹窄或肺部疾病發(fā)展而來，這些可通過負(fù)荷超聲心動圖進(jìn)行評估。由于踏車負(fù)荷后血流動力學(xué)可迅速恢復(fù)至基線水平，因此仰臥自行車和多巴酚丁胺藥物負(fù)荷是首選方法。這兩種方法都可以評估負(fù)荷和峰值負(fù)荷時的瓣膜血流動力學(xué)。運(yùn)動通常優(yōu)于藥物負(fù)荷，因?yàn)槠渖矸磻?yīng)在這些臨床情況下很重要。一般而言，對瓣膜梗阻的評估應(yīng)與對自體瓣膜狹窄的評估相似。術(shù)中和術(shù)中引導(dǎo)的注意事項(xiàng)經(jīng)食管超聲心動圖2D和3D成像仍是術(shù)中和術(shù)中指導(dǎo)PHV植入的主要方法。此外，包括三維心腔內(nèi)超聲心動圖和圖像融合在內(nèi)的心腔內(nèi)超聲心動圖（ICE）在結(jié)構(gòu)性手術(shù)中的圖像引導(dǎo)也越來越重要。根據(jù)專家經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)室很少使用其他方法，如心外膜和主動脈外超聲心動圖。①人工瓣膜植入期間的術(shù)中超聲心動圖除了評估功能障礙的人工瓣膜或新植入的人工瓣膜，經(jīng)食管超聲心動圖還可以識別以前未發(fā)現(xiàn)的病變，指導(dǎo)手術(shù)計劃和插管置入，以促進(jìn)體外循環(huán)，特別是在微創(chuàng)和機(jī)器人瓣膜手術(shù)中。對新植入的瓣膜進(jìn)行術(shù)中評估的基本目標(biāo)是診斷任何需要恢復(fù)體外循環(huán)和立即手術(shù)矯正的病理。這些并發(fā)癥包括明顯的瓣周反流、人工瓣裂開和鄰近結(jié)構(gòu)的并發(fā)癥，如冠狀動脈口梗阻或人工瓣瓣葉嵌頓。與其他位置相比，二尖瓣靠近左心房，并且可以觀察整個二尖瓣的整面切面，因此三維TEE在評估二尖瓣位PHV方面具有重要作用。三維TEE對瓣周反流的診斷和鑒別診斷具有重要價值。ASE指南中討論了使用經(jīng)食管超聲心動圖輔助手術(shù)決策的更全面的人工瓣膜術(shù)中成像方法。②經(jīng)皮人工瓣膜置換術(shù)中的成像引導(dǎo)a.二維及三維TEE：TEE是經(jīng)皮PHV置換術(shù)（尤其是人工二尖瓣置換術(shù)）及瓣周反流修復(fù)的重要圖像引導(dǎo)工具。TEE用于TAVI也已得到廣泛綜述。肺動脈瓣置換術(shù)常在心內(nèi)超聲心動圖（ICE）引導(dǎo)下進(jìn)行。三尖瓣干預(yù)仍處于實(shí)驗(yàn)階段，但可使用TEE進(jìn)行指導(dǎo)，必要時輔以ICE。b.TAVI：使用經(jīng)胸和經(jīng)食管超聲心動圖進(jìn)行TAVI術(shù)中的圖像引導(dǎo)。關(guān)鍵是在檢測瓣周反流的同時，了解TAVI后可能發(fā)生的主要并發(fā)癥，如主動脈瓣環(huán)破裂、室間隔缺損、主動脈周圍血腫、LVOT梗阻和對二尖瓣功能的干擾。大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室僅在這種情況下采用彩色多普勒半定量方法，并在需要時通過有創(chuàng)血流動力學(xué)和主動脈造影證實(shí)。c.二尖瓣修復(fù)或置換：三維TEE在指導(dǎo)經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣邊緣至邊緣修復(fù)術(shù)和瓣膜植入方面具有革命性意義。對于退化的生物瓣、手術(shù)環(huán)修復(fù)失敗的