血液系統(tǒng)-兒童貧血

兒童貧血

醫(yī)院兒科

1.造血和血象特點3.營養(yǎng)性貧血2.貧血概述中胚葉造血期1.胚胎造血期肝脾造血期骨髓造血期造血和血象特點2.生后造血31.中胚葉造血期胚胎造血期（彼此相互交錯）2.肝脾造血期3.骨髓造血期造血和血象特點生后造血4中胚葉造血:

胚胎第2-3周開始，第6周后減退，3個月末消失卵黃囊有許多血島形成，形成原始血細胞;主要是原始有核紅細胞5中胚葉造血期胚胎造血期肝脾造血期骨髓造血期造血和血象特點生后造血6包括：肝臟、脾臟、胸腺、淋巴結(jié)造血肝臟造血：是胚胎中期主要造血部位；主要產(chǎn)生有核紅細胞，少量粒細胞和巨核細胞；胚胎第5~8周開始，4~5月達高峰，6個月

后漸少肝脾造血期7第8周開始，紅系為主，隨后粒系也活躍

●第12周后出現(xiàn)淋巴細胞和單核細胞●5個月后紅、粒系減退，為終生造淋巴細胞器官脾臟造血淋巴結(jié)造血●第11周開始造淋巴細胞●終生造淋巴細胞和漿細胞●短暫的紅系造血功能8●6~7周開始生成淋巴細胞

來源于卵黃囊、肝或骨髓的淋巴干/祖細胞

→胸腺→前T或成熟T淋巴細胞→外周淋巴組織→不同T淋巴細胞亞群●短暫的紅系和粒系造血功能胸腺造血9中胚葉造血期胚胎造血期肝脾造血期骨髓造血期造血和血象特點生后造血10

胚胎第6周出現(xiàn)骨髓；

胎兒4個月開始有造血活動，成為胚胎期主要的造血器官

生后2~5周成為兒童唯一的造血場所；骨髓造血期11造血和血象特點生后造血脴胎期造血12骨髓造血：出生后主要是骨髓造血

嬰兒期為紅骨髓，代償潛力?。蝗缧柙黾釉煅?，可出現(xiàn)髓外造血；

5~7歲黃髓逐漸代替長骨中的紅髓；

年長兒、成人限于扁骨（肋骨、胸骨、脊椎、骨盆、顱骨、鎖骨、肩胛骨等）有紅髓，黃髓有潛在造血功能；出生后造血13

正常情況下極少骨髓外造血；嬰兒期造血需要增加時(如感染、溶血等)，可髓外造血→肝、脾、淋巴結(jié)等恢復(fù)造血狀態(tài)；外周血中可出現(xiàn)有核紅細胞和幼稚中性粒細胞；骨髓外造血14血象特點紅細胞(RBC)和血紅蛋白(Hb)

RBC(×1012/L)Hb(g/L)備注6~12小時5.0~7.0150~220血液濃縮

2~3月3.0100生理性貧血

>3月↑↑

12歲后成人水平成人水平15生理性貧血的原因

紅細胞生成減少：生后自主呼吸血氧上升，RBC

需要減少→紅細胞生成素減少→骨髓造血功能暫時性降低，網(wǎng)織紅細胞減少；生理性溶血：胎兒紅細胞壽命較短；生長發(fā)育迅速：血循環(huán)量增加、血液稀釋。16網(wǎng)織紅細胞數(shù)

3天內(nèi)：0.04~0.06

7天后：0.02~以下(約0.003)

隨生理性貧血恢復(fù)而短暫上升

嬰兒期以后與成人相同17白細胞計數(shù)與分類

白細胞計數(shù)

出生(15~20)×109/L

6~12小時(21~28)×109/L1周12×109/L

嬰兒期10×109/L

8歲以后接近成人水平分類：中性粒細胞和淋巴細胞比例變化18

4-6天1-4歲4-6歲7歲后80%060%40%20%時間淋巴中性粒中性粒細胞和淋巴細胞比例生理性交叉19血小板數(shù)與成人相似

(150~250)×109/L血容量占體重比相對較成人多新生兒10%

兒童8%~10%

成人6%~8%20造血和血象特點營養(yǎng)性貧血貧血概述世界衛(wèi)生組織6月~6歲≥110g/L6~14歲≥120g/L

*血紅蛋白正常值中國兒科血液學(xué)組新生兒≥145g/L1~4月≥90g/L4~6月≥100g/L

*海拔每升高1000m，Hb上升4%22

貧血定義:

外周血中單位容積內(nèi)紅細胞數(shù)或血紅蛋白量低于正常23兒童貧血分度

極重度重度中度輕度血紅蛋白(g/L)<30<60<90<120*(<60)(<90)(<120)(<145)RBC數(shù)<1.0<2.0<3.0<4.0(×1012/L)*括號內(nèi)為新生兒分度標準24貧血分類

病因?qū)W分類

紅細胞和血紅蛋白生成不足紅細胞破壞增加(溶血)

紅細胞丟失過多25紅細胞和血紅蛋白生成不足

▲

造血物質(zhì)(營養(yǎng))缺乏

缺鐵性貧血，巨幼細胞性貧血(B12、葉酸缺乏)、VitB6缺乏、VitC缺乏蛋白質(zhì)缺乏、銅缺乏

▲

骨髓造血功能障礙再生障礙性貧血單純紅細胞再生障礙性貧血

▲其它：感染、炎癥、腎病、癌癥、鉛中毒等26紅細胞破壞增加

▲

紅細胞自身存在缺陷

●

膜結(jié)構(gòu)異常：遺傳性球形紅細胞增多癥●

酶缺陷：G6PD缺乏、PK缺乏

●

血紅蛋白結(jié)構(gòu)或合成障礙地中海貧血、異常血紅蛋白病27紅細胞外在因素

●

免疫性：新生兒溶血癥自身免疫性溶血藥物性免疫性溶血

●

非免疫性：感染、理化因素、毒素、脾亢、DIC28紅細胞丟失過多

▲

急性失血性貧血

▲

慢性失血性貧血牛奶過敏、鉤蟲、月經(jīng)過多29*MCV(fl)MCH(pg)MCHC(%)正常80~9428~3232~38大細胞>94>3232~38正細胞80~9428~3232~38單純小細胞<80<2832~38小細胞低色素<80<28<32MCHC紅細胞平均血紅蛋白濃度*MCV紅細胞平均容積MCH紅細胞平均血紅蛋白不同形態(tài)貧血紅細胞的分類30貧血臨床表現(xiàn)與不同病因、起病急慢、貧血輕重有關(guān)一般表現(xiàn)◆皮膚(面、耳輪、手掌等)，粘膜(口唇、臉結(jié)膜)蒼白為突出表現(xiàn)◆易疲倦、頭暈、耳鳴、毛發(fā)干枯、營養(yǎng)低下，體格發(fā)育遲緩

髓外造血表現(xiàn)肝、脾、淋巴結(jié)輕度腫大31

非造血系統(tǒng)表現(xiàn)

◆循環(huán)、呼吸系統(tǒng)：

呼吸、心率加快，脈速、毛細血管愽動;

重度時心臟擴大，雜音，心衰;◆消化系統(tǒng)：食欲減退，惡心，腹脹、便秘，偶有舌炎,舌乳頭萎縮；

◆神經(jīng)系統(tǒng)：精神不振，注意力不集中，情緒易激動

◆免疫系統(tǒng)：免疫功能下降，易感染；32小兒貧血的診斷

病史

1.發(fā)病年齡：出生時:產(chǎn)前、產(chǎn)時出血生后48小時內(nèi)伴黃疸:新生兒溶血病嬰兒期:營養(yǎng)性、遺傳性兒童期:失血、再障、其他

33

病程經(jīng)過和伴隨癥狀☆起病快、病程短：急性溶血或急性出血；

☆

起病緩慢：營養(yǎng)性貧血、慢性溶血、慢性失血；

☆伴隨癥狀：黃疸、血紅蛋白尿，出血感染，神經(jīng)癥狀，骨痛，腫塊，肝脾腫大等；342.喂養(yǎng)史：添加輔食，飲食質(zhì)和量，食物搭配等3.過去史：感染史(結(jié)核、鉤蟲)

慢性疾病史(腎病、風(fēng)濕等)

服藥史（氯霉素、磺胺等）

4.家族史：遺傳性貧血35體格檢查

◆

生長發(fā)育：發(fā)育障礙和特殊面容

◆

營養(yǎng)狀況:體重、身高

◆

皮膚、粘膜：蒼黃、干燥、粗糙

◆

指甲、毛發(fā):甲薄脆、無光澤、發(fā)黃少

◆

肝、脾淋巴結(jié)：腫大…36

實驗室檢查

△

血常規(guī):

紅細胞形態(tài)(大小、異型、靶形、染色情況)幫助判別貧血原因

RBC和Hb判斷有無貧血及程度

WBC和PLT幫助判別貧血原因網(wǎng)織紅細胞判斷溶血或造血功能

37營養(yǎng)性缺鐵性貧血外周血涂片38營養(yǎng)性巨幼細胞性貧血外周血涂片39遺傳性球形紅細胞增多癥外周血涂片40地中海貧血外周血涂片41

△骨髓檢查：對有些病有診斷價值如：白血病、巨幼紅貧血、再障…

42△

紅細胞脆性：增高（HS）降低（地貧）△特殊檢查

紅細胞酶活力測定

抗人球蛋白試驗(Coombs)

血清鐵代謝的檢查：SI，SF，F(xiàn)EP(ZPP)

基因分析43

小兒貧血的治療原則

1.去除病因2.

一般治療3.藥物治療

鐵劑—IDA

維生素B12、葉酸—

巨細胞貧血皮質(zhì)激素自溶、純紅再障聯(lián)合免疫抑制—

再障44

4.輸紅細胞

注意適應(yīng)癥、速度和量一般每次5~10ml/kg

極重度或合并肺炎：5~7ml/kg

5.造血干細胞移植6.并發(fā)癥的治療45造血和血象特點營養(yǎng)性貧血

貧血概述1.營養(yǎng)性缺鐵性貧血2.營養(yǎng)性巨細胞性貧血造血和血象特點營養(yǎng)性貧血營養(yǎng)性缺鐵性貧血營養(yǎng)性巨細胞性貧血貧血概述

營養(yǎng)性缺鐵性貧血是體內(nèi)鐵缺乏→血紅蛋白(Hb)合成減少的一種貧血；

臨床上以小細胞低色素性貧血、血清鐵蛋白減少、鐵劑治療有效為特征；

嬰幼兒發(fā)病率最高,對兒童危害大，是我國重點防治的兒童期常見病。49鐵的代謝人體內(nèi)鐵含量及其分布

◆鐵含量與年齡、性別、體重、Hb有關(guān)

新生兒75mg/kg

成人男性50mg/kg女性35mg/kg

50體內(nèi)鐵的分布：

血紅蛋白約64%，肌紅蛋白約3.2%;

鐵蛋白及含鐵血黃素(肝、脾、骨髓等)約32%;

微量(<1%)存在于含鐵酶和運轉(zhuǎn)鐵。51

鐵的來源

1.食物

血紅素(動物性食物):鐵吸收率高

含鐵高且吸收率達10%~25%；

母乳含鐵0.05mg/dl,

吸收率49%;

牛乳含鐵0.05mg/dl,吸收率4%；

非血紅素鐵(植物性食物):吸收率低

1.7%~7.9%52

食物鐵含量、吸收率比較食物鐵含量（mg/100g）

吸收率%菠菜2.91.3蛋黃6.53牛乳0.54黃豆8.27肉類3.425（10~70）母乳0.549~70532.紅細胞釋放的鐵

衰老紅細胞釋放的鐵全部再利用54

鐵的吸收和運轉(zhuǎn)

◆

吸收部位：十二指腸和空腸上段◆吸收途徑：食物鐵以Fe2+形式吸收進入細胞的Fe2+氧化成

Fe3+

；

一部分與去鐵蛋白(apoferritin)結(jié)合→形成鐵蛋白(ferritin)→保存在腸粘膜細胞中；

另一部分與腸粘膜胞漿中的載體蛋白→胞外→血液→與血漿中轉(zhuǎn)鐵蛋白(trans-ferrin,Tf)結(jié)合→隨循環(huán)鐵運到需鐵及貯鐵組織；55

▲紅細胞破壞后釋放鐵

在血漿中與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合→隨血循環(huán)運送到骨髓利用或貯存鐵組織；56

▽促進鐵吸收:還原物質(zhì),如VitC、稀鹽酸、果糖、氨基酸等,使Fe3+→Fe2+;

▽鐵吸收下降:與磷酸、草酸等與鐵形成不溶性鐵酸鹽;

▽抑制鐵吸收:植物纖維、咖啡、蛋、牛奶、抗酸藥等;

影響鐵吸收因素57

鐵的利用

◆合成血紅蛋白：鐵→骨髓→幼紅細胞的線粒體中與原卟啉結(jié)合→形成血紅素→與珠蛋白結(jié)合◆合成肌紅蛋白

◆與酶（單胺氧化酶等）結(jié)合

58

未被利用的鐵以鐵蛋白和含鐵血黃素形式貯存

貯存鐵可再利用：

Fe2+→Fe3++Tf→需鐵組織

鐵的儲存59鐵的排泄

極少排出，小兒約每日15μg/kg

主要由腸道排出少數(shù)經(jīng)腎、汗腺、表皮細胞排出鐵的需要量

早產(chǎn)兒：約2mg/（kg·d）

4月~3歲：約1mg/（kg·d）

各年齡兒總攝入量:<15mg·d60病因1.先天儲鐵不足:早產(chǎn)、多胎、胎兒失血、孕母嚴重缺鐵2.鐵攝入量不足：嬰兒食物轉(zhuǎn)換期未及時補足強化鐵的食物或鐵劑3.生長發(fā)育過快：614.鐵吸收障礙：食物搭配不合理，慢性腸道??；5.

鐵的丟失過多：長期慢性失血，如牛奶過敏、息肉、鉤蟲等；

62

發(fā)病機制

缺鐵對血液系統(tǒng)的影響

缺鐵→血紅素↓→Hb合成↓→胞內(nèi)Hb↓→胞漿少、細胞變小→小細胞低色素性貧血

63▲

鐵減少期(irondepletion,ID):儲存鐵減少，合成Hb的鐵未少▲

紅細胞生成缺鐵期(irondeficienterythropoiesis,

IDE)：儲存鐵進

一步減少，紅細胞生成的鐵不足，但循環(huán)中Hb量未減少；▲

缺鐵性貧血期(irondeficiencyanemia,IDA)：小細胞低色素性貧血，非造血系統(tǒng)癥狀；

缺鐵的病理生理過程分三期：

64

缺鐵對其他系統(tǒng)的影響◆

影響肌紅蛋白合成◆

多種含鐵酶活性減低→細胞功能紊亂→體力減弱、易疲勞、表情淡膜、注意力不集中、智力減退；◆組織器官的異常：口腔粘膜異常角化、舌炎、胃酸減少、脂肪吸收不良、反甲等；◆免疫功能降低→易感染；65

任何年齡都可發(fā)病

6月~2歲最多見，發(fā)展緩慢，臨床表現(xiàn)隨病情輕重而異一般表現(xiàn)皮膚粘膜蒼白（唇、口腔粘膜、甲床明顯）易疲乏，不愛活動年長兒訴頭暈、眼前發(fā)黑、耳鳴等臨床表現(xiàn)66■

髓外造血表現(xiàn)肝、脾、淋巴結(jié)輕度腫大

非造血系統(tǒng)癥狀

△消化系統(tǒng)：食欲減退，異食癖；嘔吐，腹瀉；口腔炎，舌炎或舌乳頭萎縮，嚴重者萎縮性胃炎或吸收不良綜合征

△神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁不安或萎靡不掁，精神不集中，記憶力減退，智力多低于同齡兒67

△心血管：

心率增快，嚴重者心臟擴大、心衰；

△免疫功能降低：易感染；

△上皮組織異常：如反甲。68

實驗室檢查

*

血常規(guī)：呈小細胞低色素貧血

*紅細胞：大小不等，小細胞為多，中央淺染區(qū)擴大

69

，

缺鐵性貧血紅細胞形態(tài)：圖示成熟紅細胞大小不等以小細胞為主，中心淺染區(qū)擴大70

◆MCV<80fl，MCH<28pg，MCHC<0.31；◆網(wǎng)織紅細胞減低或正常；◆白細胞、血小板無改變，少數(shù)患兒血小板減少；71*骨髓象：

◆增生活躍：以中、晚幼紅細胞為主；◆各期紅細胞小，胞漿少，染色偏藍，顯示胞漿發(fā)育落后于胞核；

◆粒、巨核系無異常；72

鐵代謝檢查：

血清鐵蛋白(serumferritin,SF)：較敏感反映體內(nèi)貯存鐵情況

<12μg/L提示缺鐵

ID期已降低，IDE和IDA期更明顯

73

紅細胞游離原卟啉

FEP↑>0.9μmol/L(500μg/dl)，提示胞內(nèi)缺鐵缺鐵→胞內(nèi)FEP不完全與鐵結(jié)合成血紅素→反饋使FEP合成↑→FEP↑

FEP↑、SF↓：為IDE特征

74

血清鐵、總鐵結(jié)合力、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（反映血漿中鐵含量）

SI<9.0~10.7

μmol/L(50~60μg/dl)為缺鐵

IDA期出現(xiàn)異常：SI和TS↓，TIBC↑

75

診斷

△根據(jù)病史（尤其是喂養(yǎng)史）、臨床表現(xiàn)、血象特點、可作初步診斷

△

鐵代謝檢查：確診意義△

骨髓檢查：必要時做△

診斷性治療：鐵劑有效可證實76*地中海貧血、血紅蛋白病家族史：特殊面容：肝、脾腫大

：

紅細胞：異型更明顯、靶形，

溶血證據(jù)，HbF和Hb電泳，基因分析；鑒別診斷77維生素B6缺乏、鐵粒幼紅細胞性貧血

頑固貧血，鐵劑治療無效

部分VitB6治療有效

SI、SF、FEP升高

骨髓可見環(huán)狀鐵粒幼紅細胞感染/炎癥性貧血感染和炎癥表現(xiàn)治療反應(yīng)78

治療原則：去除病因、補充鐵劑△一般治療護理、睡眠、預(yù)防感染；貧血重者保護心功能；飲食含鐵豐富，易吸收，合理搭配

△去除病因糾正不良飲食習(xí)慣和食物組成治療慢性失血性疾病79△鐵劑治療

口服：餐間口服為宜

二價鐵鹽：易吸收元素鐵劑量：每日4~6mg/kg，３次／日，每次<1.5~2mg/kg；或小劑量、間歇性補鐵（每日或每周1次，１mg/kg；）

＊80注射鐵劑（副作用多，慎用）

適應(yīng)證

口服鐵劑治療無效；

口服反應(yīng)嚴重，改變劑型、劑量無改善者；

胃腸手術(shù)后無法口服者；常用劑型

山梨醇構(gòu)椽酸鐵復(fù)合物；肌注

右旋糖酐鐵復(fù)合物；肌注、靜注

葡萄糖氧化鐵：靜注81◆鐵劑治療反應(yīng)

12~14小時：含鐵酶恢復(fù)，煩躁等精神癥狀好轉(zhuǎn)，食欲增加；

網(wǎng)織紅細胞：2~3日↑，5~7日高峰，

2~3周后下降至正常；

Hb：1~2周漸升，3~4周正常；如3周后Hb上升<20%，查找原因；正常后繼用6~8周；82

△紅細胞輸入（一般不輸）適應(yīng)證：貧血嚴重，尤其發(fā)生心衰者；合并感染者

急需外科手術(shù)者；

Hb>60g/L者，可不必輸Hb30~60g/L者，每次輸濃縮紅細胞4~10ml/kg；

貧血愈重，每次輸愈少；Hb<30g/L，等量換血；輸注量：83

預(yù)防△加強衛(wèi)生宣教，全社會重視△

措施

提倡母乳喂養(yǎng)

喂養(yǎng)指導(dǎo)：及時引入強化鐵食物，合理搭配；補充鐵劑：早產(chǎn)兒生后２月開始84造血和血象特點營養(yǎng)性貧血營養(yǎng)性缺鐵性貧血貧血概述營養(yǎng)性巨細胞性貧血

營養(yǎng)性巨幼細胞貧血

◆

VitB12或葉酸缺乏所致的大細胞性貧血；◆主要臨床特點：貧血、神經(jīng)精神癥狀；紅細胞胞體積變大；骨髓出現(xiàn)巨幼細胞；維生素B12或(和)葉酸治療有效；86

病因1.VitB12缺乏

◆

攝入量不足：孕婦缺乏VitB12，嬰兒VitB12儲存不足；

單純母乳喂養(yǎng)未及時引入其他食物，尤其是乳母VitB12缺乏者；偏食或僅進食植物性食物87◆

吸收和運輸障礙：

食物VitB12+糖蛋白(胃底壁細胞分泌)→VitB12+糖蛋白復(fù)合物→未端廻腸吸收→(血循中)與轉(zhuǎn)鈷蛋白結(jié)合→肝貯存過程任一環(huán)節(jié)障礙；◆

需要量增加

生長發(fā)育快

疾病消耗882.葉酸缺乏◆攝入量不足：羊乳為主（含葉酸低）；牛乳加熱后葉酸造破壞；◆藥物：

長期廣譜抗生素→結(jié)腸含葉酸的細菌被清除；抗葉酸代謝藥物(甲氨喋呤等)；

長期抗癲癇藥物；89吸收不良：慢性腹瀉，小腸病變，小腸切除；需要增加：早產(chǎn)兒，慢性溶血；代謝障礙：遺傳性葉酸代謝病或參與葉酸代謝的酶缺乏；

90發(fā)病機制葉酸還原酶還原維生素B12催化四氫葉酸葉酸正常情況91RBC生成速度慢、異形RBC易在骨髓中破壞、進入血循環(huán)RBC壽命較短→貧血；

DNA不足：粒細胞成熟障礙→粒細胞胞體大，核分葉過多：巨核細胞發(fā)育障礙→核分葉過多；維生素B12

/葉酸缺乏：四氫葉酸↓→DNA合成減少→幼紅細胞分裂和增殖時間延長→核發(fā)育落后于胞漿→胞體變大92神經(jīng)系統(tǒng)損害

VitB12參與正常脂肪代謝過程：

VitB12→甲基丙二酸→琥珀酸

琥珀酸參與三羧酸循環(huán)，與神經(jīng)髓鞘中的脂蛋白形成有關(guān)，保持含有髓鞘的神經(jīng)纖維功能性；VitB12缺乏：中樞和外周神經(jīng)髓鞘受損；93對結(jié)核菌易感：

VitB12缺乏者中性粒和吞噬細胞殺菌作用減弱

甲基丙二酸堆積(結(jié)核菌細胞壁成分原料)

94臨床表現(xiàn)多見6月~2歲兒童，起病緩慢?！鲆话惚憩F(xiàn)：多呈虛胖或顏面輕度浮腫，毛發(fā)纖細稀疏、黃色；嚴重者皮膚有出血點或瘀斑；95*

貧血表現(xiàn)：皮膚呈現(xiàn)蠟黃色，粘膜蒼白，偶有輕度黃疸；疲乏無力；肝、脾腫大；*

消化系統(tǒng)癥狀：厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等；

96

*精神神經(jīng)癥狀

煩躁不安，易怒VitB12缺乏：

表情呆滯、目光發(fā)直、對周圍反應(yīng)遲鈍，嗜睡、不認親人，不哭不笑；智力、動作發(fā)育落后甚至退步；重癥出現(xiàn)不規(guī)側(cè)震