廣東省省內(nèi)異地就醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算申報(bào)表（職工醫(yī)保）（醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)二級(jí)表）

附件4廣東省省內(nèi)異地就醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算申報(bào)表（職工醫(yī)保）（醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)二級(jí)表）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名稱：業(yè)務(wù)交接號(hào)：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)代碼：申報(bào)結(jié)算日期：2021-07-01至2021-07-31金額單位：元（保留兩位小數(shù)）序號(hào)業(yè)務(wù)類型待遇類型人員類別人數(shù)人次診療天數(shù)醫(yī)療費(fèi)總金額自費(fèi)金額個(gè)人先自付金額基本醫(yī)療保險(xiǎn)共付段大病保險(xiǎn)

共付段補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)共付段公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助共付段傷殘人員醫(yī)療保障記賬金額醫(yī)療救助記賬金額其他記賬金額記賬金額合計(jì)是否互聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)備注起付線藥品醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目醫(yī)用耗材統(tǒng)籌記賬金額個(gè)人賬戶支付金額（虛賬）自付金額（含超限額自付）大病保險(xiǎn)記賬金額自付金額（含超限額自付）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)記賬金額自付金額（含超限額自付）公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助記賬金額自付金額（含超限額自付）1普通門診普通門診在職退休其他普通門診小計(jì)2門診特定病種高血壓病在職退休其他小計(jì)3門診特定病種糖尿病在職退休其他小計(jì)4門診特定病種冠心病在職退休其他小計(jì)5門診特定病種慢性心功能不全在職退休其他小計(jì)6門診特定病種腦血管疾病后遺癥在職退休其他小計(jì)7門診特定病種帕金森病在職退休其他小計(jì)8門診特定病種癲癇在職退休其他小計(jì)9門診特定病種支氣管哮喘在職退休其他小計(jì)10門診特定病種慢性阻塞性肺疾病在職退休其他小計(jì)11門診特定病種肺動(dòng)脈高壓在職退休其他小計(jì)12門診特定病種肝硬化（失代償期）在職退休其他小計(jì)13門診特定病種慢性乙型肝炎在職退休其他小計(jì)14門診特定病種丙型肝炎（HCVRNA陽性）在職退休其他小計(jì)15門診特定病種艾滋病在職退休其他小計(jì)16門診特定病種活動(dòng)性肺結(jié)核在職退休其他小計(jì)17門診特定病種耐多藥肺結(jié)核在職退休其他小計(jì)18門診特定病種類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在職退休其他小計(jì)19門診特定病種強(qiáng)直性脊柱炎在職退休其他小計(jì)20門診特定病種多發(fā)性硬化在職退休其他小計(jì)21門診特定病種骨髓纖維化在職退休其他小計(jì)22門診特定病種系統(tǒng)性紅斑狼瘡在職退休其他小計(jì)23門診特定病種再生障礙性貧血在職退休其他小計(jì)24門診特定病種骨髓增生異常綜合癥在職退休其他小計(jì)25門診特定病種血友病在職退休其他小計(jì)26門診特定病種地中海貧血（海洋性貧血或珠蛋白生成障礙性貧血）在職退休其他小計(jì)27門診特定病種C型尼曼匹克病在職退休其他小計(jì)28門診特定病種肢端肥大癥在職退休其他小計(jì)29門診特定病種銀屑病在職退休其他小計(jì)30門診特定病種克羅恩病在職退休其他小計(jì)31門診特定病種潰瘍性結(jié)腸炎在職退休其他小計(jì)32門診特定病種濕性年齡相關(guān)性黃斑變性在職退休其他小計(jì)33門診特定病種糖尿病黃斑水腫在職退休其他小計(jì)34門診特定病種脈絡(luò)膜新生血管在職退休其他小計(jì)35門診特定病種視網(wǎng)膜靜脈阻塞所致黃斑水腫在職退休其他小計(jì)36門診特定病種精神分裂癥在職退休其他小計(jì)37門診特定病種分裂情感性障礙在職退休其他小計(jì)38門診特定病種持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神病）在職退休其他小計(jì)39門診特定病種雙相（情感）障礙在職退休其他小計(jì)40門診特定病種癲癇所致精神障礙在職退休其他小計(jì)41門診特定病種精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙在職退休其他小計(jì)42門診特定病種心臟移植術(shù)后抗排異治療在職退休其他小計(jì)43門診特定病種肺臟移植術(shù)后抗排異治療在職退休其他小計(jì)44門診特定病種肝臟移植術(shù)后抗排異治療在職退休其他小計(jì)45門診特定病種腎臟移植術(shù)后抗排異治療在職退休其他小計(jì)46門診特定病種造血干細(xì)胞移植術(shù)后抗排異治療在職退休其他小計(jì)47門診特定病種慢性腎功能不全(非透析治療)在職退休其他小計(jì)48門診特定病種慢性腎功能不全（血透治療）在職退休其他小計(jì)49門診特定病種慢性腎功能不全（腹透治療）在職退休其他小計(jì)50門診特定病種惡性腫瘤（非放化療）在職退休其他小計(jì)51門診特定病種惡性腫瘤（放療）在職退休其他小計(jì)52門診特定病種惡性腫瘤（化療，含生物靶向藥物治療、內(nèi)分泌治療、免疫治療)在職退休其他小計(jì)53門診特定病種新冠肺炎出院患者門診康復(fù)治療在職退休其他小計(jì)54門診特定病種……在職退休其他小計(jì)55門診特定病種全部門診特定病種在職退休其他全部門診特定病種小計(jì)56重大疫情特殊醫(yī)療保障門診特殊門診1在職退休其他小計(jì)57重大疫情特殊醫(yī)療保障門診特殊門診2在職退休其他小計(jì)58重大疫情特殊醫(yī)療保障門診特殊門診3在職退休其他小計(jì)59重大疫情特殊醫(yī)療保障門診全部特殊門診在職退休其他全部特殊門診小計(jì)60合計(jì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)制表人：張三醫(yī)藥機(jī)構(gòu)復(fù)核人：李四確認(rèn)申報(bào)日期：2021年07月10日醫(yī)藥機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)部門聯(lián)系電話：備注1.結(jié)算日期以自然月份的1日零時(shí)至月度最后一日24時(shí)為準(zhǔn)。2.醫(yī)保記賬金額合計(jì)欄金額=基本醫(yī)療保險(xiǎn)記賬金額+大病保險(xiǎn)記賬金額+地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)記賬金額+公務(wù)員補(bǔ)助記賬金額+傷殘人員醫(yī)療保障記賬金額+醫(yī)療救助記賬金額+其他記賬金額。3.特殊門診1：無起付標(biāo)準(zhǔn)，有目錄限制，按參保地一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診報(bào)銷比例結(jié)算，個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)部分不計(jì)入個(gè)人年度累計(jì)額度（個(gè)人實(shí)際不承擔(dān)此部分費(fèi)用，由財(cái)政部門支付）。4.特