醫(yī)學(xué)教程 《心臟起搏技術(shù)》

心臟起搏技術(shù)與護(hù)理山東大學(xué)齊魯醫(yī)院李云秋整理ppt概述心臟起搏器的基本原理是利用外來電流刺激,引起心肌興奮收縮,實(shí)現(xiàn)對一些嚴(yán)重的竇房結(jié)功能障礙、心臟傳導(dǎo)阻滯及其他心臟病急救的人工起搏,從而維持正常的心臟排血功能。心臟起搏作為治療心血管疾病的重要手段,隨著數(shù)字技術(shù)的發(fā)展,加之心血管疾病的高患病率,其必將成為最重要的生命支持系統(tǒng)之一。

整理ppt作用機(jī)制

心臟起搏器發(fā)出一定形式的微弱的脈沖電流,通過導(dǎo)線和電極的傳導(dǎo),刺激電極所接處的心肌而使之興奮,使興奮沿心肌向四周傳導(dǎo)擴(kuò)散,即可產(chǎn)生心房或心室興奮和收縮。人工心臟起搏的作用是提供人造的異位興奮灶,以替代正常的起搏點(diǎn)來激動(dòng)心臟。整理ppt心臟起搏術(shù)的發(fā)展史1951年，美國哈佛醫(yī)學(xué)院Zoll醫(yī)生開始將起搏技術(shù)用于臨床，成功的搶救一例心臟驟停的患者；1959年瑞典工程師Elmgvist設(shè)計(jì)制造，1960年由Senning醫(yī)生安裝了世界第一臺固定頻率起搏器；1964年成功安置心室按需型起搏器，使起搏技術(shù)進(jìn)入人工心臟起搏器的第二代；整理ppt心臟起搏術(shù)的發(fā)展史1975年Cammilli提出感知呼吸的頻率適應(yīng)性起搏器，這是最早的頻率適應(yīng)性起搏器。1978年Funke提出了DDT起搏器設(shè)計(jì)構(gòu)想。同年，F(xiàn)urman植入世界首例DDD起搏器。這些使起搏技術(shù)進(jìn)入了第三代即生理性起搏的時(shí)代。1995年，首例置入自動(dòng)閾值奪獲型起搏器問世，這一技術(shù)開創(chuàng)了起搏器自動(dòng)化的新時(shí)代。整理ppt心律失常器械治療指南2006年，美國心臟病學(xué)會（ACC）、美國心臟協(xié)會（AHA）以及美國心律學(xué)會（HRS）聯(lián)合更新并頒布了心律失常器械治療指南，這是繼1984年、1991年、1998年與2002年之后對本指南所作的再次修訂。新指南修訂過程中，充分融入了近年來揭曉的大量循證醫(yī)學(xué)研究新證據(jù)，對該領(lǐng)域的臨床實(shí)踐將發(fā)揮重要指導(dǎo)作用。整理ppt新指南更新的要點(diǎn)主要包括以下內(nèi)容：用于治療心動(dòng)過緩的植入性永久起搏器——PPI用于治療心力衰竭的心室再同步化起搏器——CRT用于防治惡性室性心律失常的植入性轉(zhuǎn)復(fù)除顫器——ICD

整理ppt永久性起搏器植入（PPI）

指征

對于具有心動(dòng)過緩相關(guān)癥狀的竇房結(jié)功能障礙者應(yīng)考慮PPI治療，包括頻發(fā)竇性停搏、心臟變時(shí)功能不全、藥物所致的心動(dòng)過緩等。

伴有下列情況的III度與嚴(yán)重的II度二型房室傳導(dǎo)阻滯的成年患者應(yīng)考慮PPI治療：整理ppt永久性起搏器植入（PPI）有癥狀的嚴(yán)重心動(dòng)過緩（包括心力衰竭）或由房室傳導(dǎo)阻滯所致的室性心律失常；由藥物所致的癥狀性心動(dòng)過緩，但這些藥物是治療心律失常或其他疾患所必需使用的；心臟停搏時(shí)間≥3秒，或任何逸搏心律頻率低于40次/分，或逸搏心律起源于房室結(jié)以下部位；整理ppt永久性起搏器植入（PPI）房顫伴心動(dòng)過緩時(shí)，至少記錄到一次心動(dòng)周期超過5秒；房室結(jié)導(dǎo)管消融術(shù)后所致心動(dòng)過緩；手術(shù)后房室傳導(dǎo)阻滯且不可能恢復(fù)者；神經(jīng)性肌肉疾病伴重度房室傳導(dǎo)阻滯。整理ppt永久性起搏器植入（PPI）

無論其類型與阻滯部位如何，所有有癥狀的由房室傳導(dǎo)阻滯所致的心動(dòng)過緩者均應(yīng)接受PPI治療。永久性III度房室傳導(dǎo)阻滯、平均覺醒時(shí)心率≥40次/分且無心動(dòng)過緩癥狀，但伴有心臟擴(kuò)大或左心室功能不全，或其阻滯部位在房室結(jié)以下應(yīng)接受PPI治療。整理ppt嚴(yán)重收縮期心衰的心臟再同步化治療cardiacresynchronizationtherapy，

CRT——適應(yīng)癥：

NYHA心功能III至IV級經(jīng)過最佳藥物治療之后，LVEF≤35%且QRS時(shí)間≥0.12秒，且為竇性心律者應(yīng)接受CRT治療。NYHA心功能III至IV級經(jīng)過最佳藥物治療之后，LVEF≤35%且QRS時(shí)間≥0.12秒，但伴房顫者可考慮接受CRT治療。整理ppt整理ppt植入性心臟復(fù)律除顫器（ICD）手術(shù)指征：

因室顫或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速所至猝死成功復(fù)蘇后，難以糾正的可逆性病因者；患有結(jié)構(gòu)性心臟病與自發(fā)性持續(xù)性室速者，無論其血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定；

不明原因暈厥者，心臟電生理檢查誘發(fā)出有血流動(dòng)力學(xué)意義的持續(xù)性室速或室顫者；整理ppt植入性心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）

發(fā)生心肌梗死≥40天、NYHA心功能II至III級，LVEF<35%者；

NYHA心功能II至III級，且LVEF≤35%的非缺血性擴(kuò)張型心肌病者；

發(fā)生心肌梗死≥40天，NYHA心功能I級但LVEF<30%者；

心肌梗死后發(fā)生非持續(xù)性室速、LVEF<40%，且心臟電生理檢查中可誘發(fā)出室顫或持續(xù)性室速者。整理ppt整理ppt心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)整理ppt心臟起搏器和類型

組成

:

脈沖發(fā)生器、電極及導(dǎo)線、電源

分類：臨時(shí)起搏（體外佩戴-心內(nèi)、心外膜）永久起搏（體內(nèi)埋藏）

一、脈沖發(fā)生器

(一)、起搏器命名五位字母代碼起搏器命名法

-----心臟病學(xué)會國際委員會(ICHD)推薦

(1974年、1979年和1984年)整理pptICHD起搏器五位字母代碼命名

（心臟病學(xué)會國際委員會）位置Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

功能

起搏心腔感知心腔反應(yīng)方式程序控制抗心動(dòng)過速功能功能代VVTPB

碼AAIMN

字DDDOS

符OOE整理pptNBG起搏器五位字母代碼命名

（北美、英國心臟起搏與電生理協(xié)會）位置Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

功能

起搏心腔感知心腔反應(yīng)方式程控頻率應(yīng)抗心動(dòng)速答和遙測功能和除顫功能代OOOOO

碼AAIPP

字VVTMS

符DDDCDR整理ppt整理ppt整理ppt整理ppt(二)、起搏器性能分類1、單腔起搏器:

(1)

固定頻率起搏器——AOO、VOO

(2)

按需型起搏器心房按需型:AAIAAT

心室按需型:VVIVVT

2、雙腔起搏器:

兩根導(dǎo)管電極分別置于心房和心室,

其特點(diǎn):是心房和心室能順序起搏,故更合乎生理要求。

(1)P波觸發(fā)心室起搏器(VAT)

適用于竇房結(jié)功能正常的房室傳導(dǎo)阻滯者.整理ppt(二)、起搏器性能分類

(2)、R波抑制型房室順序起搏器(DVI)

(3)、全自動(dòng)型起搏器(DDD)

包括了AAI、VAT和VVI三種起博器的功能,也相當(dāng)于DDI+DDT起搏器。

(4)、其他還有VDD起搏器相當(dāng)于VAT+VVI起搏器的功能。整理ppt(二)、起搏器性能分類3、單或多功能程序可控型起搏器：

埋藏于體內(nèi)后,可自動(dòng)或通過程序控制器從體外改變其有關(guān)參數(shù),以適應(yīng)患者的需要(如VVIP、VVIM等)，頻率應(yīng)答式起搏器(VVIR)，頻率應(yīng)答功能的全自動(dòng)型DDDR。4、抗快速心律失常起搏器：

DVIMP、DDDMP。整理ppt整理ppt整理ppt整理ppt整理ppt整理ppt整理ppt整理ppt起搏器性能分類二、電極及其導(dǎo)線

目前心內(nèi)科主要用心內(nèi)膜電極，心外科常使用的是心外膜電極；再同步化起搏——心室置入兩根電極：右心室、通過冠狀動(dòng)脈竇置于側(cè)后靜脈，貼近左室側(cè)壁外側(cè)。（竇口擴(kuò)張不適合、開胸、心外膜導(dǎo)線置入）。三、電源鋰電池預(yù)計(jì)用6-8年,有可能達(dá)到14-15年；整理ppt整理ppt整理ppt整理ppt整理ppt適應(yīng)證1.心臟傳導(dǎo)阻滯

完全性房室傳導(dǎo)阻滯,二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯,雙側(cè)分支和三分支傳導(dǎo)阻滯,伴心動(dòng)過緩引起的癥狀尤其有Adams-Stokes綜合征發(fā)作或心力衰竭者.2.病態(tài)竇房結(jié)綜合征心率極慢引起心力衰竭,黑朦,暈厥或心絞痛等癥狀,待或有心動(dòng)過緩-心動(dòng)過速綜合征者.3.反復(fù)發(fā)作的頸動(dòng)脈竇性昏厥和心室停頓.整理ppt整理ppt適應(yīng)證4.

異位快速心律失常藥物治療無效者,用抗心動(dòng)過速起搏器

(治療室性異位心律失常時(shí)宜慎重,因有引起心室顫動(dòng)的可能)或自動(dòng)復(fù)律除顫器.5.外科手術(shù)前后的“保護(hù)性”應(yīng)用(主要預(yù)防發(fā)生心率過慢、心肌保護(hù)).6.心臟病的診斷包括快速起搏負(fù)荷試驗(yàn),以及協(xié)助進(jìn)行心臟電生理檢查等.整理ppt心臟起搏方式一、體外起搏：用于緊急性、臨時(shí)性、非侵入性——胸壁上貼起搏電極，使用較大的電能，有皮膚進(jìn)入：灼傷、效果差；二、心包臟層起搏：電極直接縫在心臟表面——體外循環(huán)術(shù)后；三、心內(nèi)膜起搏：經(jīng)由頭靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈等插入電極至心房心室；CRT右心室一個(gè)電極，另一個(gè)通過冠狀動(dòng)脈竇，置于側(cè)后靜脈貼近左室側(cè)壁外側(cè)起搏；整理ppt多部位心臟起搏

多部位心臟起搏是近年來發(fā)展的新的起搏技術(shù).

目的:

通過起搏器調(diào)整心臟除極路徑,恢復(fù)心房或心室的電機(jī)械同步,以取得更好的抗心律失常作用和血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng),而不單純維護(hù)右側(cè)房室的同步起搏.整理ppt三腔心臟起搏：

(一)雙房同步起搏

起搏雙側(cè)心房和右心室

適用于：治療由心房間傳導(dǎo)阻滯參與的房性快速心律失?；蛴伤鼌⑴c的

DDD起搏綜合征,以及對梗阻性肥厚型心肌病的治療；整理ppt

(二)雙室同步起搏

起搏雙側(cè)心室和右心房。

適用于治療難治性充血性心衰.

(三)四腔心臟起搏起搏雙側(cè)心房和心室適用于治療由心房間傳導(dǎo)阻滯兼有難治性充血性心衰的擴(kuò)張型心肌病和充血性心衰伴有束支傳導(dǎo)阻滯的患者.整理pptICU護(hù)士應(yīng)掌握的數(shù)據(jù)心臟起搏器的基本參數(shù)起搏閾值:<1V感知靈敏度:

P波0.5-1.0mvR波1.0-2.5mv起搏頻率:60-80/min脈沖寬度：0.5ms+-反拗期：R同步型225-350msP同步型400ms+-幅度：5.0V整理ppt起搏器心電圖整理ppt起搏心電圖—VVI釘樣信號后緊跟寬大畸形QRS波.自身心率較快時(shí)無起搏;自身心率較慢時(shí)起搏.釘樣信號—脈沖信號：II導(dǎo)聯(lián)較清楚，與自身QRS負(fù)向,呈不典型CLBBB圖型.整理pptＲ波抑制型起搏器(VVI)整理pptVVT整理ppt起搏心電圖—AAI釘樣信號后緊跟起搏P波和正常下傳的QRS波.自身心率較快時(shí)無起搏;自身心率較慢時(shí)起搏.V1導(dǎo)聯(lián)起搏P波呈負(fù)向.整理pptAAT整理ppt心房非同步起搏——AOO僅有輸出電路無感知功能,脈沖與自身P波節(jié)律無關(guān)發(fā)出固定頻率的脈沖起搏心房僅適用于永久性竇性心動(dòng)過緩或竇性靜止患者。目前不用于永久起博常用作臨時(shí)起搏

電極位于右心耳ABCDAP整理ppt起搏心電圖—VDD常以VAT模式工作：竇性P波后出現(xiàn)釘樣信號和寬大畸形QRS波；心房率太快或太慢—VVI；釘樣信號—II導(dǎo)聯(lián)較清楚，與自身QRS負(fù)向有關(guān)；呈不典型CLBBB圖型；整理ppt心房同步心室起搏(VAT)心房電極只有感知功能,心室電極則只有起搏功能。竇律＞設(shè)定頻率：VAT竇律＜設(shè)定頻率：VOO（易產(chǎn)生競爭心律）快速房性心律失常可導(dǎo)致室率快可用于竇房結(jié)功能正常的AVB者。AB整理ppt心房同步心室抑制型起搏器(VDD)相當(dāng)于VAT+VVI心房只有感知功能,而心室兼有刺激和感知VDD感知室性早搏整理ppt

非同步心室起搏器(VOO)與AOO基本相同：僅有輸出電路,無感知電路，不能感知自身R波總是按設(shè)定頻率(或起搏間期)發(fā)放脈沖ABC整理ppt起搏心電圖—DDD心房率不慢,A-V較短—VATA-V較長,無AVB—AAI心房率慢+AVB—DDD：P波和QRS波之前各有一個(gè)釘樣信號整理ppt

房室萬能型起搏器（DDD）相當(dāng)于AAI+VAT+VVI心電圖表現(xiàn)：房室順序起搏：DOO房率慢伴AVB心房起搏心室抑制：AAI房率低于設(shè)置頻率且房室傳導(dǎo)正常整理pptDDD心房同步心室起搏：VAT房率大于設(shè)置頻率伴AVB上限頻率保護(hù)：房率＞上限頻率心房心室均抑制：OOO房率大于設(shè)置頻率且房室傳導(dǎo)正常

心房同步4∶3跟蹤整理ppt

雙腔非同步起搏器（DOO）當(dāng)房率和/或室率＜設(shè)定頻率產(chǎn)生競爭心律相當(dāng)于AOO+VOO

已極少應(yīng)用房室順序起搏AB房室競爭心律整理ppt雙腔按需型起搏器（DDI）相當(dāng)于AAI+VVI較完善的同步起搏方法適用于病竇伴AVB者,尤其伴陣發(fā)性房性快速心律失常者不適用于竇房結(jié)功能正常伴AVB、持續(xù)或永久性房撲或房顫及心房不能應(yīng)激者。心房起搏心室抑制

竇性伴Ⅲ°AVB時(shí)心房抑制心室起搏緩慢房顫時(shí)心房抑制心室起搏整理ppt雙腔按需型起搏器（DDI）相當(dāng)于AAI+VVI較完善的同步起搏方法適用于病竇伴AVB者,尤其伴陣發(fā)性房性快速心律失常者不適用于竇房結(jié)功能正常伴AVB、持續(xù)或永久性房撲或房顫及心房不能應(yīng)激者。心房起搏心室抑制

竇性伴Ⅲ°AVB時(shí)心房抑制心室起搏緩慢房顫時(shí)心房抑制心室起搏整理ppt起搏器的缺陷

破壞了完整人體對心臟活動(dòng)的生理調(diào)節(jié)：人體在活動(dòng)與休息時(shí)，情緒激動(dòng)與平靜時(shí)，在神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)下，心臟活動(dòng)都與之相適應(yīng)。起搏器常常是機(jī)械的不變的心率，難以適應(yīng)各種變化的需要。即使智能化的起搏器，也難達(dá)到上述要求。因經(jīng)費(fèi)及技術(shù)條件所限，簡單的起搏治療我國亦難普及。整理ppt起搏器的缺陷

破壞了心房與心室的協(xié)調(diào)有序的生理功能：常用的右心室起搏，使心房與心室的收縮與舒張次序紊亂，功能失調(diào)，嚴(yán)重?fù)p害了心臟的生理功能。破壞了右心與左心的同步活動(dòng)：即使是右房右室雙起搏，也是人為的造成了左束支傳導(dǎo)阻滯，降低了左心室的泵血功能。整理ppt術(shù)后常見并發(fā)癥手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥：感染：出血：插入電極時(shí)心肌穿孔：皮膚壓迫壞死：血管穿刺——?dú)庑?、血胸：整理ppt術(shù)后常見并發(fā)癥脈沖發(fā)生器有關(guān)的并發(fā)癥：很少外環(huán)境干擾脈沖發(fā)生器埋藏處肌肉跳動(dòng)脈沖發(fā)生器無脈沖發(fā)出按需不良電池過早耗盡：起搏次數(shù)減少起搏器頻率奔放整理ppt術(shù)后常見并發(fā)癥電極引起的并發(fā)癥電極移位心肌穿孔起搏閾值升高導(dǎo)管電極斷裂或絕緣不良嚴(yán)重的心律失常整理ppt術(shù)后護(hù)理——一般護(hù)理護(hù)理的目的是預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)病人順利康復(fù)和及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的起搏故障；病人回病房后應(yīng)做好：1、建立心電監(jiān)護(hù)；密切觀察心電圖變化；2、保證通暢的靜脈通道；3、靜臥48h↑；整理ppt一般護(hù)理要求護(hù)理人員熟知有關(guān)起搏器的知識，了解所埋藏的起搏器的類型、工作方式、起搏頻率、并能識別起搏心電圖及常見的心律失常心電圖表現(xiàn)。整理ppt術(shù)后護(hù)理——一般護(hù)理沙袋（500g)局部加壓6h，心肺功能正常者，提倡24h后早期床上活動(dòng)，以免發(fā)生肺部并發(fā)癥及下肢靜脈血栓。但應(yīng)告知病人肢體運(yùn)動(dòng)的注意事項(xiàng)。應(yīng)重視病人的主訴：頭暈、黑朦或出現(xiàn)昏厥、血壓下降等；應(yīng)備好藥物、臨時(shí)起搏器、除顫器等；整理ppt一般護(hù)理注意刀口有無出血及起搏器埋植部位的皮膚血運(yùn)——如起搏器不是埋植于皮下組織與胸肌膜之間或囊袋過緊，均會造成皮膚壞死。術(shù)后第二日更換敷料一次，用酒精輕試切口周圍，除去可能殘留的血跡；整理ppt整理ppt整理ppt臨時(shí)心臟起搏臨時(shí)心臟起搏術(shù)在搶救嚴(yán)重緩慢性心律失?；颊叩寞熜Т_切，是嚴(yán)重緩慢性心律失常或心臟驟停的重要搶救技術(shù)之一。起搏方式為心室按需抑制起搏（VVI），輸出電流≤5mA,起搏電壓5V。邊推送導(dǎo)管邊觀察心電圖圖形,直到起搏脈沖奪獲心室。

整理ppt外科圍手術(shù)期臨時(shí)起搏心內(nèi)膜（鎖骨下V、股V、頸內(nèi)V)、心外膜；根據(jù)體表心電圖肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅱ、Ⅲ、AVF主波方向判斷電極進(jìn)入部位：出現(xiàn)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的改變時(shí)，判斷電極位置到達(dá)右心室腔。整理ppt外科圍手術(shù)期臨時(shí)起搏QRS主波向下表明已近心尖部,QRS波主波向上表明位于心室流出道,前送或后撤電極直至出現(xiàn)穩(wěn)定的起搏圖形。設(shè)置脈寬0.5ms，測起搏閾值于1.5V以下,將輸出電壓調(diào)至起搏閾值的2～3倍,頻率70-90次/分，反復(fù)測定起搏、感知功能是否良好。整理ppt臨時(shí)心臟起搏病人大部分都是高?；颊?，注意以下：注意體位改變?nèi)菀滓鹌鸩姌O的脫位變化,因此搬動(dòng)病人時(shí)動(dòng)作要輕柔,防止患者肢體活動(dòng)不當(dāng)牽扯電極導(dǎo)管，引起起搏電極的脫位；患者如有咳嗽、咳痰,囑其勿用力,避免震動(dòng)電極,影響起搏功能,可給予霧化吸入減輕咳嗽。起搏期間,要密切觀察患者的神志、心率、心律和血壓變化。

整理ppt臨時(shí)心臟起搏注重起搏和感知功能是否正常，如患者心率超過起搏頻率則需增加起搏頻率由此判定起搏功能。臨時(shí)起搏器應(yīng)固定在床上或患者身上，以防滑脫而牽拉導(dǎo)致脫位，各班次應(yīng)檢查接頭連接處，確保安全起搏；整理ppt臨時(shí)心臟起搏穿刺處天天更換敷料，用75％酒精擦洗暴露的導(dǎo)管，外露的導(dǎo)管盤繞成環(huán)，不應(yīng)成直角，用敷料保護(hù)固定，以減少感染，穿刺入口處電極導(dǎo)線盡可能固定不動(dòng)；

注重穿刺部位滲血情況，保持局部清潔干燥，防止感染。股靜脈置管術(shù)后取平臥位，右側(cè)髖關(guān)節(jié)制動(dòng)，避免髖關(guān)節(jié)屈伸，以免電極脫出導(dǎo)致起搏失靈。整理ppt術(shù)后護(hù)理—對起搏器功能的觀察加強(qiáng)術(shù)后早期的觀察非常重要，主要并發(fā)癥和起搏故障大多在術(shù)后一周內(nèi)發(fā)生，如電極脫位、心室穿孔、刀口感染等；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)48h，心電圖、心率、節(jié)律變化、注意起搏頻率是否正常，＞設(shè)置？＜設(shè)置？是自主？起搏？如起搏頻率突然增快—奔放—故障。若起搏心率有脫落，次數(shù)下降，可能為外環(huán)境干擾或電能↓？此時(shí)無起搏信號，若有起搏信號而無奪獲，可能為電極移位或早期閾值升高，應(yīng)快速鑒別診斷；整理ppt③

電源耗竭階段起搏頻率奔放起搏器使用6年(Cordis