醫(yī)學(xué)教程 常見(jiàn)器官移植手術(shù)的麻醉

常見(jiàn)器官移植手術(shù)的麻醉常見(jiàn)器官移植手術(shù)的麻醉常見(jiàn)器官移植手術(shù)的麻醉概述Itisnowawell-acceptedtreatmentmodalityforpatientswithend-stageorgandisease.Theorgansmostfrequentlytransplantedarethekidneyandliver,whichaccountedfor59%and21%ofalltransplantedorgans,respectively.Intheyear2000,almost15,000kidneytransplantswereperformedineachofthreemajorregionsoftheworld,theUnitedStates,Europe,andAsia.In2002,5329livertransplantationswereperformedintheUnitedStates2概述Itisnowawell-acceptedtreatmentmodalityforpatientswithend-stageorgandisease.Theorgansmostfrequentlytransplantedarethekidneyandliver,whichaccountedfor59%and21%ofalltransplantedorgans,respectively.Intheyear2000,almost15,000kidneytransplantswereperformedineachofthreemajorregionsoftheworld,theUnitedStates,Europe,andAsia.In2002,5329livertransplantationswereperformedintheUnitedStates2腎移植手術(shù)的麻醉處理腎移植病人的病理生理特點(diǎn)麻醉前準(zhǔn)備麻醉處理原則術(shù)中監(jiān)測(cè)術(shù)后監(jiān)測(cè)治療3腎移植病人的病理生理特點(diǎn)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂循環(huán)的變化血液系統(tǒng)的變化其他的變化4水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂水代謝障礙高血鉀和低血鉀：慢性腎衰晚期腎小管泌鉀功能障礙，6.5-8mmol/L時(shí)可發(fā)生室顫等嚴(yán)重的心律失常，厭食及大量利尿劑的使用可引起低血鉀。低鈉血癥和鈉潴留酸中毒：尿毒癥腎臟泌氫功能?chē)?yán)重受損，易引起代謝性酸中毒5循環(huán)變化HypertensionPericarditisandCardiomyopathy.PotentialcongestivecardiacfailureandPulmonaryedemaCardiacarrhythmia6血液系統(tǒng)變化貧血程度及腎功能惡化相一致，原因：1.骨髓抑制、促紅細(xì)胞生成素減少；2.易溶解的畸形紅細(xì)胞增多；3.出血傾向增多。出、凝血功能障礙：1.尿毒癥使凝血功能發(fā)生障礙；2.透析時(shí)所用肝素的影響；3.并發(fā)肝臟功能下降。7其他變化胃腸道功能紊亂：惡心、嘔吐、腹瀉、腹水、胃排空時(shí)間延長(zhǎng)等。白細(xì)胞生成及功能變化易致感染。低蛋白血癥8麻醉前準(zhǔn)備麻醉前評(píng)估：1.腎衰病理生理變化的糾正情況；2.重要臟器并存的疾?。?.免疫抑制狀態(tài)及感染。麻醉前準(zhǔn)備：1.sufficientdialysis:最重要，3次/周，保持血鉀<5.5mmol/L,尿素氮<7mmol/L，血清肌酐<133μmol/L。2.Coagulationstatus:prothrombintime,internationalnormalizedratio(INR),partialthromboplastintime,fibrinogen,andplateletcount.thebleedingtimeisnotausefulscreeningtesttopredictintraoperativebleeding.93.Preoperativeevaluationofcardiacfunctionisofcentralimportance.4.糾正嚴(yán)重貧血：葉酸、多種維生素、促紅細(xì)胞生成素、間斷輸新鮮血液，Hb>70/L。5.控制感染。6.禁食7.麻醉前用藥。10麻醉處理原則麻醉藥物的選擇麻醉方法的選擇麻醉的實(shí)施麻醉管理的要點(diǎn)11麻醉藥物的選擇原則：藥物的代謝和排泄不在腎臟或不主要依賴(lài)腎臟；無(wú)腎毒性；藥物作用時(shí)間短靜脈麻醉藥：propofol,fentanyl,thiopental,etomidate,sufentanil吸入麻醉藥：isoflurane，enflurane，halothane，nitrousoxide肌肉松弛藥：succinylcholine，pancuronium，atracurium，vecuronium12麻醉方法的選擇原則：保證無(wú)痛，肌肉松弛，術(shù)中經(jīng)過(guò)平穩(wěn)及并發(fā)癥少。全身麻醉：是腎移植手術(shù)最常用的麻醉方法連續(xù)硬膜外麻醉（ContinuousEpiduralAnesthesia)：嚴(yán)重貧血、低血容量、腎衰竭未透析治療、及急癥腎移植術(shù)不宜采用。13ContinuousEpiduralAnesthesia優(yōu)點(diǎn)：肌松良好，避免了肌松藥的副作用；避免了因氣管插管而引起的肺部感染；阻滯平面控制好，對(duì)呼吸和循環(huán)的抑制較輕。

缺點(diǎn)：病人清醒，易緊張不適，給予靜脈輔助用藥應(yīng)減量；如有凝血障礙，易導(dǎo)致硬膜外腔出血（Epiduralhemorrhage）和血腫（hematoma），壓迫脊髓；阻滯平面控制不當(dāng)，易引起循環(huán)波動(dòng)。14麻醉實(shí)施全身麻醉：1.麻醉誘導(dǎo):首選丙泊酚和芬太尼。2.全麻維持：異氟烷、氧化亞氮、芬太尼、阿曲庫(kù)銨、維庫(kù)溴銨、羅庫(kù)溴銨，輕度過(guò)渡通氣，不用肌松藥拮抗劑，盡早拔除氣管導(dǎo)管。連續(xù)硬膜外麻醉15麻醉管理的要點(diǎn)保證移植腎的血液灌流監(jiān)測(cè)血清鉀血清鉀升高常見(jiàn)的原因：1肌松藥琥珀膽堿引起血鉀升高。2供腎灌注液進(jìn)入循環(huán)。3大量庫(kù)血輸注。4通氣不足誘發(fā)酸血癥使細(xì)胞內(nèi)鉀外移注意尿量配合手術(shù)步驟用藥：甲基潑尼松龍，速尿，甘露醇，環(huán)磷酰胺等16術(shù)中監(jiān)測(cè)橈動(dòng)脈直接測(cè)壓、中心靜脈壓、體溫、心電圖、血?dú)夥治?、電解質(zhì)測(cè)定、呼末二氧化碳分壓，詳細(xì)記錄各項(xiàng)監(jiān)測(cè)結(jié)果，重點(diǎn)注意體溫、循環(huán)及酸堿平衡的變化。17術(shù)后監(jiān)測(cè)治療術(shù)后監(jiān)測(cè)指標(biāo)：1.體溫、脈搏、血壓、呼吸。2.液體出入量及體重。3.血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能及血生化測(cè)定。4.B超監(jiān)測(cè)。術(shù)后治療：1.加強(qiáng)抗感染治療。2.加強(qiáng)各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)診斷和防治排斥反應(yīng)。3.積極進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。4.盡快恢復(fù)移植腎的功能。5.免疫抑制藥的使用。18肝移植術(shù)的麻醉處理肝移植病人的病理生理特點(diǎn)麻醉前準(zhǔn)備麻醉處理原則術(shù)中監(jiān)測(cè)術(shù)后監(jiān)測(cè)及管理19肝移植病人的病理生理特點(diǎn)神經(jīng)系統(tǒng)：急性肝功能衰竭最主要的問(wèn)題在于神經(jīng)學(xué)損害。心血管系統(tǒng)：血容量低，低血壓呼吸系統(tǒng)：低氧血癥，由肺血管系統(tǒng)紊亂合并肺實(shí)質(zhì)病變引起。凝血功能障礙腎功能：急性腎功能衰竭是急性肝功能衰竭最常的死亡原因代謝紊亂其他：門(mén)脈高壓20麻醉前準(zhǔn)備麻醉前評(píng)估：一般情況、肝臟和膽道系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、腎功能、血液系統(tǒng)