內(nèi)科學(xué)復(fù)習(xí)筆記（全版）3

內(nèi)科學(xué)復(fù)習(xí)筆記(全版)3

第三章消化系統(tǒng)疾病(包括《中毒》)

§1胃食管反流病

胃食管反流病(GERO)胃食管反流病是指過多胃、十二指腸內(nèi)容物

反流入食管引起燒心等癥狀，并可導(dǎo)致食管炎和咽、喉、氣道等食管

以外的組織損害。臨床分反流性食管炎和內(nèi)鏡陰性的胃食管反流病,

我國(guó)發(fā)病率低于西方國(guó)家。

(一)病因

胃食管反流病是多種因素造成的消化道動(dòng)力障礙性疾病，發(fā)病是抗

反流防御機(jī)制下降和反流物對(duì)食管粘膜攻擊作用的結(jié)果。

1.食管抗反流屏障

(1)LES和LES壓：LES是食管末端3?4cm長(zhǎng)的環(huán)形括約肌，正

常人靜息時(shí)此括約肌壓力(LES壓)為10?30mmHg為一高壓帶，防止

胃內(nèi)容物進(jìn)入食管。食物、藥物如鈣通通阻帶劑，地西泮等、腹內(nèi)壓

增高、胃內(nèi)壓增高均可影響LES壓相應(yīng)降低而導(dǎo)致胃食管反流。

(2)一過性LES松弛，TIFSR(transitloweresophagealsphincter

relaxation)是引起胃食管反流的主要原因。

(3)裂孔疝，可因加重返流并降低食管對(duì)酸的清除致病。

2.食管酸清除正常情況下，容量清除是廓清的主要方式，如反流

物反流則刺激食管引起繼發(fā)蠕動(dòng)，減少食管內(nèi)酸性物質(zhì)容量。

3.食管粘膜防御食管粘膜對(duì)反流物有防御作用，稱為食管粘膜組

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織抵抗力。

4.胃排空延遲可促進(jìn)胃內(nèi)容物食管反流。

（二）臨床表現(xiàn)

1.燒心和反酸燒心是指胸骨后劍突下燒灼感，常由胸骨下段向上

伸延。常在餐后1小時(shí)出現(xiàn)，臥位、彎腰或腹壓增高時(shí)加重。反酸常

伴有燒心。

2.吞咽困難和吞咽痛食管功能紊亂引起者，呈間歇性；食管狹窄

引起者、持續(xù)加重。嚴(yán)重食管炎或食管潰瘍伴吞咽疼痛。

3.胸骨后痛疼痛發(fā)生在胸骨后或劍突下，嚴(yán)重時(shí)可為劇烈刺痛,

可放射到后背、胸部、肩部、頸部、耳后，此時(shí)酷似心絞痛。

4.其他瘠球癥（定義考生要牢記，名詞解釋），咽喉炎、聲嘶。

反流物吸入氣管，肺可反復(fù)發(fā)生肺炎。

（三）并發(fā)癥

1.上消化道出血可有嘔血和（或）黑糞，每日出血超過50ml,可

出現(xiàn)黑便。

2.食管狹窄是嚴(yán)重食管炎表現(xiàn)，纖維組織增生，瘢痕狹窄，嚴(yán)重

影響功能。

3.Barrett食管（重要的名詞解釋）在食管粘膜修復(fù)過程中，鱗狀

上皮被柱狀上皮取代稱之為Barrett食管。Barrett食管可發(fā)生消化

性潰瘍，又稱Barrett潰瘍。Barrett食管是食管腺癌的主要癌前病

變，其腺癌的發(fā)生率較正常人高30?50倍。

（四）診斷與鑒別診斷

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1.診斷應(yīng)基于：有明顯的反流癥狀；內(nèi)鏡下可能有反流性食管炎

的表現(xiàn)。內(nèi)鏡為診斷反流性食管類最準(zhǔn)確方法(內(nèi)鏡檢查的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

考生要記憶)；過多胃食管反流的客觀證據(jù)。

2.鑒別：其他病因的食管炎，心源性胸痛，消化性潰瘍，消化不

良，膽道疾病，食管動(dòng)力疾病等。

(五)治療

1.一般治療為了減少臥位及夜間反流可將床頭端的床腳抬高15?

20cm,以患者感覺舒適為度。睡前不宜進(jìn)食，白天進(jìn)餐后亦不宜立即

臥床，減少增高腹壓的因素。少食使LES壓降低的食物。

2.藥物治療

(1)H2受體拮抗劑：如西米替丁，雷尼替丁等。能減少24小時(shí)

胃酸分泌，不能有效抑制進(jìn)食刺激的胃酸分泌，適用于輕、中癥患者。

(2)促胃腸動(dòng)力藥。增加LES壓力，改善食管蠕動(dòng)，促胃排空。

(3)質(zhì)子泵抑制劑。如奧美拉嚏等，抑酸作用強(qiáng)，適用于癥狀重，

有嚴(yán)重食管炎的患者。

(4)抗酸藥。僅用于癥狀輕、間歇發(fā)作的患者作為臨時(shí)緩解癥狀

用。

3.抗反流手術(shù)治療，手術(shù)指征考生要牢記。

4.并發(fā)癥的治療

(1)食管狹窄，多數(shù)內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張，少數(shù)需手術(shù)。

(2)Barrett食管，積極藥物治療基礎(chǔ)病變是預(yù)防Barrett發(fā)生

和進(jìn)展的重要措施。

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§2慢性胃炎

（一）病因

1.幽門螺桿菌HP感染是慢性胃炎最主要的病因，HP能長(zhǎng)期定居

于胃竇粘膜小凹，分解尿素產(chǎn)生NH3,還有VagA蛋白，損傷上皮細(xì)

胞，細(xì)胞毒素相關(guān)基因蛋白引起炎癥反應(yīng)。

2.自身免疫壁細(xì)胞損傷后，能作為自身抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生壁細(xì)胞

抗體和內(nèi)因子抗體，致壁細(xì)胞減少，胃酸分泌減少，維生素B12吸收

不良導(dǎo)致惡性貧血。

3.十二指腸液反流，幽門括約肌松弛為原因之一，反流液能削弱

粘膜屏障功能。另外，考生應(yīng)注意膽汁反流性胃炎的定義和常見部位。

4.其他因素。

（二）臨床分類。

慢性胃炎為常見病，隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病率升高。

1.慢性胃竇炎（B型胃炎）常見，絕大多數(shù)由Hp感染所引起。

2.慢性胃體炎（A型胃炎）少見，主要由自身免疫反應(yīng)引起。病變

主要是胃體和胃竇，本型常有遺傳因素參與發(fā)病。

（三）臨床表現(xiàn)

病程遷延多無明顯癥狀，部分有消化不良的表現(xiàn)。（1）有上腹飽脹

不適，以進(jìn)餐后加重，（2）無規(guī)律性隱痛、曖氣、反酸、燒灼感，食

欲不振、惡心、嘔吐等。（3）少數(shù)可有上消化道出血表現(xiàn)，一般為少

量出血，A型胃炎可出現(xiàn)明顯厭食和體重減輕，可伴有貧血。典型惡

性貧血可出現(xiàn)舌炎，舌萎縮和周圍神經(jīng)病變?nèi)缢闹杏X異常，特別在

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兩足。

（四）診斷

確診主要依賴胃鏡檢查和胃粘膜活檢。常用輔助檢查有：（1）胃

液分析：A型胃酸缺乏。B型不影響胃酸分泌。（2）血清學(xué)。（3）Hp

檢測(cè)，可做Hp抗體測(cè)定。（4）維生素B12吸收試驗(yàn)。

（五）A型胃炎和B型胃炎鑒別要點(diǎn)（重要考點(diǎn)）

1.A型胃炎均有胃酸缺乏，B型胃炎不影響胃酸分泌，有時(shí)反而

增多，若G細(xì)胞大量丟失，則胃酸分泌可降低。

2.A型胃炎血清中促胃液素水平明顯升高?？蓽y(cè)得抗壁細(xì)胞抗體

（約90%）和抗內(nèi)因子抗體（約75%）,維生素B12明顯缺乏，常有惡性

貧血。B型胃炎時(shí)，GC的破壞程度決定血清促胃液素下降水平。血清

中亦可有抗壁細(xì)胞抗體的存在（約30%）,但滴度低

（六）治療

對(duì)Hp（幽門螺奸菌）感染引起的慢性胃炎，特別在有活動(dòng)性者，應(yīng)

予根除治療。以膠體秘劑為基礎(chǔ)和以質(zhì)子泵抑制劑為基礎(chǔ)的兩大類，

即一種膠體祕(mì)劑或一種質(zhì)子泵抑制劑再加上若干種抗菌藥物進(jìn)行治

療。

對(duì)未能檢出Hp的慢性胃炎，如因非留體抗炎藥引起，應(yīng)即停服并

用抗酸藥或硫糖鋁等來治療；因膽汁反流，可用鋁碳酸鎂或氫氧化鋁

凝膠、硫糖鋁來吸附。有胃動(dòng)力學(xué)的改變，可服多潘立酮（domperidone）

或西沙必利（cisapride）作對(duì)癥處理。有煙酒嗜好者，應(yīng)囑戒除。另

外，多吃新鮮蔬菜、水果，少吃煙薰、腌制食品，有助于疾病治療。

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B型萎縮性胃炎不宜吃醋類酸性食品。

A型胃炎無特異治療。有惡性貧血時(shí)，注射維生素B12后可很快獲

得糾正。

§3消化性潰瘍

（一）病因和發(fā)病機(jī)制

是對(duì)胃十二指腸粘膜有損害作用的侵襲因素與粘膜自身防御一一

修復(fù)因素之間失去平衡的結(jié)果。GU主要是防御、修復(fù)因素減弱，DU

主要是侵襲因素增強(qiáng)。（此考點(diǎn)考生要牢記）。

1.幽門螺奸菌感染是消化性潰瘍的主要病因。

（1）消化性潰瘍患者中Hp感染率高，Hp是慢性胃竇炎主要病因，

幾乎所有DU均有慢性胃竇炎，大多數(shù)GU是在慢性胃竇炎基礎(chǔ)上發(fā)生

的。

（2）Hp感染改變了粘膜侵襲因素與防御因素之間的平衡。①Hp憑

借其毒力因子的作用，在胃型粘膜（胃粘膜和有胃竇化生的十二指腸

粘膜）定居繁殖，誘發(fā)局部炎癥和免疫反應(yīng)，損害局部粘膜的防御/

修復(fù)機(jī)制，導(dǎo)致潰瘍發(fā)生。②Hp感染促使胃液素和胃酸分泌增加，

增強(qiáng)侵襲因素，使?jié)儼l(fā)生機(jī)率大大增加。

（3）根除Hp可促進(jìn)潰瘍愈合和顯著降低潰瘍復(fù)發(fā)率。

2.胃酸和胃蛋白酶潰瘍發(fā)生在與胃酸接觸的粘膜。消化性潰瘍的

最終形成是由于胃酸一胃蛋白酶自身消化所致，胃蛋白酶能降解蛋白

質(zhì)分子，對(duì)粘膜有侵襲作用。胃蛋白酶活性是取決于胃液pH值，過

度胃酸分泌，可破壞胃粘膜屏障，加強(qiáng)胃Pr酶的消化作用，如胃泌

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素瘤，（重要名詞解釋），可在球后甚至空腸上段發(fā)生多發(fā)性頑固潰瘍。

3.非留體抗炎藥（NSAID）NSAID損傷胃十二指腸粘膜的原因，

主要通過抑制環(huán)氧化酶抑制前列腺素合成削弱后者對(duì)胃十二指腸粘

膜的保護(hù)作用。

4.遺傳因素遺傳素質(zhì)對(duì)消化性潰瘍的致病作用在DU較DU明顯。

但隨著Hp在消化性潰瘍發(fā)病中重要作用得到認(rèn)識(shí)，遺傳因素的重要

性受到了挑戰(zhàn)，但遺傳因素的作用不能就此否定。例如：?jiǎn)温央p胎同

胞發(fā)生潰瘍的一致性都高于雙卵雙胎。

5.胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常DU患者胃排空加快，使十二指腸球部酸

負(fù)荷增大，GU患者存在胃排空延緩和十二指腸一一胃反流，使胃粘

膜受損。

6.應(yīng)激和心理因素急性應(yīng)激可引起急性消化性潰瘍。心理波動(dòng)可

影響胃的生理功能，主要通過迷走神經(jīng)機(jī)制影響胃十二指腸分泌。運(yùn)

動(dòng)和粘膜血流的調(diào)控，與潰瘍發(fā)病關(guān)系密切，如原有消化性潰瘍患者、

焦慮和憂傷時(shí)，癥狀可復(fù)發(fā)和加劇。

7.其他危險(xiǎn)因素

（1）吸煙，與GU關(guān)系更為密切。

（2）飲食。

（3）病毒感染。

（二）臨床表現(xiàn)

（考生須牢記潰瘍病疼痛的特點(diǎn)，如GU疼痛多為餐后1/2-1小時(shí)

出現(xiàn)，而DU疼痛多在餐后1?3小時(shí)出現(xiàn)。多為臨床分析題）。

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多數(shù)消化性潰瘍有以下一些特點(diǎn)：①慢性過程呈反復(fù)發(fā)作，病史可

達(dá)幾年甚至十幾年。②發(fā)作呈周期性、季節(jié)性（秋季、冬春之交發(fā)?。?，

可因精神情緒不良或服NSAID誘發(fā)。③發(fā)作時(shí)上腹痛呈節(jié)律性。

1.癥狀上腹痛為主要癥狀，可為鈍痛、灼痛、脹痛或劇痛，也可

僅有饑餓樣不適感。典型者有輕或中度劍突下持續(xù)疼痛。服制酸劑或

進(jìn)食可緩解。

2.體征潰瘍活動(dòng)時(shí)劍突下可有一固定而局限的壓痛點(diǎn)，緩解時(shí)無

明顯體征。

3.特殊類型的消化性潰瘍（各自特點(diǎn)要記清）。

（1）無癥狀性潰瘍：占15%?35%,老年人多見，無任何癥狀。

（2）老年人消化性潰瘍：臨床表現(xiàn)不典型，大多數(shù)無癥狀或癥狀

不明顯、疼痛無規(guī)律，食欲不振，惡心，嘔吐，體重減輕，貧血癥狀

較重。

（3）復(fù)合性潰瘍：指胃和十二指腸同時(shí)存在的潰瘍，DU先于GU

出現(xiàn)，幽門梗阻發(fā)生率較單獨(dú)GU或DU高。

（4）幽門管潰瘍，常缺乏典型周期性，節(jié)律性上腹痛餐后很快出

現(xiàn)，對(duì)抗酸藥反應(yīng)差，易出現(xiàn)嘔吐或幽門梗阻，穿孔，出血也較多，

內(nèi)科治療差，常要手術(shù)。多發(fā)生于50?60歲之間。

（5）球后潰瘍指發(fā)生于十二指腸球部以下的潰瘍，多發(fā)生于十二

指腸乳頭的近端后壁。夜間疼痛和背部放射痛更多見，易并發(fā)出血,

藥物治療反應(yīng)差。X線易漏診，應(yīng)用十二指腸低張?jiān)煊拜o助診斷，若

球后潰瘍?cè)竭^十二指腸第二段者，多提示有胃液素瘤。

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（三）輔助檢查

1.常規(guī)檢測(cè)Hp侵入性試驗(yàn)首選快速尿素酶試驗(yàn)診斷Hp感染。用

于活檢標(biāo)本，非侵入性試驗(yàn)中的C13尿素呼氣試驗(yàn)或C14尿素呼氣試

驗(yàn)作為根除治療后復(fù)查的首選。

2.胃液分析GU患者胃酸分泌正?；蚪档停糠諨U患者胃酸分泌

增加。胃液分析診斷不做常規(guī)應(yīng)用。若BA015mmol/L,MA060mmol/

H,BAO/MAO比值60%,提示有促胃液素瘤。

3.血清促胃液素測(cè)定不是常規(guī)檢查，疑有促胃液素瘤時(shí)做。血清

促胃液素值一般與胃酸分泌成反比。但促胃液素瘤時(shí)，促胃液素和胃

酸同時(shí)升高。

4.大便隱血試驗(yàn)：DU或GU有少量滲血，該試驗(yàn)可陽性，但治療

1?2周可轉(zhuǎn)陰。

（四）診斷

病史中典型的周期性和節(jié)律性上腹痛是診斷的主要線索，確診靠?jī)?nèi)

鏡檢查和X線領(lǐng)餐檢查。

1.X線銀餐檢查龕影凸出于胃，十二指腸輪廓之外，外周有一光

滑環(huán)堤，周圍粘膜輻射狀。間接征象不能確診潰瘍。

2.內(nèi)鏡檢查多為圓或橢圓形直徑多小于1cm邊緣整齊的潰瘍，底

部充滿灰黃色或白色滲出物，周圍粘膜充血，水腫，皺裳向潰瘍集中。

內(nèi)鏡對(duì)胃后壁潰瘍和巨大潰瘍（DU）比X線縱餐更準(zhǔn)確。

（五）鑒別診斷（重要考點(diǎn)）

1.功能性消化不良即非潰瘍性消化不良，多見于青年婦女，檢查

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可完全正?；蛑挥休p度胃炎，與消化性潰瘍的鑒別有賴于X線和胃鏡

檢查。

2.慢性膽囊炎和膽石癥疼痛與進(jìn)食油膩食物有關(guān)，疼痛位于右上

腹、并放射至背部，莫菲征陽性，癥狀不典型者需借助B超檢查或內(nèi)

鏡下逆行膽道造影檢查。

3.胃癌X線內(nèi)鏡活組織病理檢查，惡性潰瘍。龕影多大于2.5cm

位于胃腔之內(nèi)，邊緣不整，周圍胃壁強(qiáng)直，結(jié)節(jié)狀，有融合中斷現(xiàn)象；

內(nèi)鏡下惡性潰瘍形狀不規(guī)則，底凹凸不平，污穢苔邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起。

表3.1胃良性潰瘍與惡性潰瘍的鑒別

4.促胃液素瘤，潰瘍發(fā)生于不典型部位，具有難治性的特點(diǎn)，有

過高胃酸分泌及空腹血清促胃液素＞200pg/ml（常大于500pg/ml）。

（六）并發(fā)癥（重要考點(diǎn)）

1.出血消化性潰瘍是上消化道出血最常見的原因，出血量與被侵

蝕的血管大小有關(guān)。一般出血50至100ml即可出現(xiàn)黑糞。超過1000ml,

可發(fā)生循環(huán)障礙，某小時(shí)內(nèi)出血超過1500ml,可發(fā)生休克。第一次

出血后約40%可以復(fù)發(fā)，出血多發(fā)生在起病后1?2年內(nèi)，易為NSAID

誘發(fā)。

2.穿孔消化性潰瘍穿孔可引起三種后果：①潰破入腹腔引起彌漫

性腹膜炎（游離穿孔）②潰瘍穿孔至并受阻于毗鄰實(shí)質(zhì)性器官如肝胰

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脾等（穿透性潰瘍）③潰瘍穿孔入空腔器官形成瘦管。

3.幽門梗阻主要由DU或幽門管潰瘍引起潰瘍急性發(fā)作時(shí)可因炎

癥水腫和幽門平滑肌痙攣而引起暫時(shí)性梗阻，可隨炎癥的好轉(zhuǎn)而緩解,

慢性梗阻主要由于瘢痕收縮而呈持久性。疼痛餐后加重，伴惡心嘔吐，

可致失水和低鉀低氯性堿中毒。

4.癌變少數(shù)GU可發(fā)生癌變，DU不發(fā)生癌變。有長(zhǎng)期慢性GU史，

年齡在45歲以上，潰瘍頑固不愈者（8月嚴(yán)格內(nèi)科治療無效）應(yīng)警惕

癌變。

（七）治療（藥物治療方案要牢記）

治療目的在于消除病因、解除癥狀、愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā)和避免并

發(fā)癥。

1.一般治療生活要有規(guī)律，工作宜勞逸結(jié)合，原則上需強(qiáng)調(diào)進(jìn)餐

要定時(shí)，避免辛辣、過咸食物及濃茶、咖啡等飲料。牛乳和豆?jié){不宜

多飲，戒煙酒，盡可能停服NSAID藥物。

2.藥物治療

（1）抑制胃酸分泌藥治療：H2RA類如西米替丁，雷尼替丁等；PPI

類，如奧美拉嚏等。（各類藥物使用方法要清楚）。

（2）保護(hù)胃粘膜治療

胃粘膜保護(hù)劑主要有三種，即硫糖鋁、枸椽酸秘鉀和前列腺素類藥

物米索前列醇。（各類藥物作用機(jī)理和用法要清楚）。

（3）根除HP治療①根除Hp的治療方案

將抑制胃酸分泌藥、抗菌藥物或起協(xié)同作用的膠體秘劑聯(lián)合應(yīng)用的

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治療方案。可分為質(zhì)子泵抑制劑(PPI)為基礎(chǔ)和膠體鈕劑為基礎(chǔ)兩類

方案。初次治療失敗者，可用PPI、膠體例劑合并兩種抗菌藥物(克

拉霉素，阿莫西林，甲硝噗)的四聯(lián)療法。(什么是四聯(lián)療法，考生須

牢記)。

②根除Hp治療結(jié)束后是否需繼續(xù)抗?jié)冎委?/p>

治療方案療效高而潰瘍面積又不很大時(shí)，單一抗Hp治療1?2周就

可使活動(dòng)性潰瘍愈合。若根除Hp方案療效稍差、潰瘍面積較大、抗

Hp治療結(jié)束時(shí)患者癥狀未緩解或近期有出血等并發(fā)癥史，應(yīng)考慮在

抗Hp治療結(jié)束后繼續(xù)用抑制胃酸分泌藥治療2?4周。(用多長(zhǎng)時(shí)間，

要清楚)。

③抗Hp治療后復(fù)查

抗Hp治療后，確定Hp是否根除的試驗(yàn)應(yīng)在治療完成后不少于4周

時(shí)進(jìn)行。難治性潰瘍或有并發(fā)癥史的DU,應(yīng)確立Hp是否根除，因GU

有潛在惡變的危險(xiǎn)，應(yīng)在治療后適當(dāng)時(shí)間作胃鏡和Hp復(fù)查。對(duì)經(jīng)過

適當(dāng)治療仍有頑固消化不良癥狀的患者，亦應(yīng)確定Hp是否根除。

(4)NSAID潰瘍的治療和預(yù)防應(yīng)盡可能減少NSAID劑量，并檢測(cè)

是否有Hp感染和進(jìn)行根除治療。

(5)潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防：去除病因最重要。

3.消化性潰瘍治療的策略首先要區(qū)分Hp陽性還是陰性。如果陽

性，則應(yīng)首先抗Hp治療必要時(shí)加2?4周抑酸治療，對(duì)Hp陰性的潰

瘍及NSAID相關(guān)潰瘍，可按過去常規(guī)治療。至于是否進(jìn)行維持治療,

應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)因素的有無，綜合考慮后作出決定。手術(shù)適應(yīng)癥為：①大

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量出血經(jīng)內(nèi)科緊急處理無效時(shí)；②急性穿孔；③瘢痕性幽門梗阻，絕

對(duì)手術(shù)適應(yīng)癥;④內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍;⑤胃潰瘍疑有癌變（手

術(shù)指征也要牢記）。

§4腸結(jié)核

由結(jié)核桿菌引起的腸道慢性特異性感染，病原菌多為人型結(jié)核桿菌

也可發(fā)生牛型結(jié)核桿菌感染。多發(fā)于青壯年，女性多于男性。結(jié)核桿

菌侵犯腸道主要是經(jīng)口感染，患者多有開放性肺結(jié)核或喉結(jié)核。病變

多位于回盲部，（為何多在回盲部，和哪些因素有關(guān)？）病理可分為

潰瘍型和增生型，可由血液播散引起如粟粒型結(jié)核，少數(shù)經(jīng)直接蔓延

引起。

（一）臨床表現(xiàn)（重要考點(diǎn)）

1.腹痛多在右下腹，但常有上腹或臍周疼痛，系回盲部病變引起

的牽涉痛。疼痛性質(zhì)一般為隱痛或鈍痛。有時(shí)在進(jìn)餐時(shí)誘發(fā)。在增生

型腸結(jié)核或并發(fā)腸梗阻時(shí)，有腹絞痛，常位于右下腹或臍周，伴有腹

脹、腸鳴音亢進(jìn)、腸型與蠕動(dòng)波。

2.腹瀉與便秘、：腹瀉是潰瘍型腸結(jié)核的主要臨床表現(xiàn)之一。每日

排便2?4次，糞便呈糊樣，不含粘液或膿血，不伴里急后重。在增

生型腸結(jié)核多以便秘為主要表現(xiàn)。

3.腹部腫塊主要見于增生型腸結(jié)核。一旦潰瘍型腸結(jié)核合并有局

限性腹膜炎，病變腸區(qū)和周圍組織粘連，也可出現(xiàn)腹部腫塊。腹部腫

塊常位于右下腹，較固定，中等質(zhì)地，伴輕或中度壓痛。

4.全身癥狀和腸外結(jié)核表現(xiàn)潰瘍型腸結(jié)核常有結(jié)核毒血癥，午后

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低熱，伴盜汗，倦怠，消瘦，可同時(shí)有腸外結(jié)核特別是活動(dòng)性肺結(jié)核

的臨床表現(xiàn)。增生型腸結(jié)核病程較長(zhǎng)，全身情況一般較好，不伴有活

動(dòng)性肺結(jié)核或其他腸外結(jié)核證據(jù)。

并發(fā)癥見于晚期患者，常有腸梗阻，慢性穿孔，偶有急性腸穿孔,

可因合并結(jié)核性腹膜炎而出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

（二）輔助檢查

1.常規(guī)檢查潰瘍型腸結(jié)核可有中度貧血，血Rt白細(xì)胞計(jì)數(shù)多正

常，RBC沉降增快，結(jié)核菌素試驗(yàn)呈陽性有助于診斷，大便Rt呈糊

狀，不混粘液膿血。

2.X線檢查（典型征象要牢記，如領(lǐng)影跳躍征象）X線胃腸釧餐造

影或根劑灌腸檢查對(duì)腸結(jié)核的診斷具有重要意義。在潰瘍型腸結(jié)核,

根劑于病變腸段呈現(xiàn)激惹征象，排空很快，充盈不佳，而在病變的上、

下腸段則銀劑充盈良好，稱為X線鋼影跳躍征象（stierlinsign）,

回腸末段可見粉劑積滯。

3.纖維結(jié)腸鏡檢查內(nèi)鏡下見病變腸粘膜充血、水腫、潰瘍形成（環(huán)

形潰瘍，潰瘍邊緣呈鼠咬狀有一定特征性），大小及形態(tài)各異的炎癥

息肉，腸腔變窄等。重點(diǎn)是窺察升結(jié)腸、肓腸、回腸末端病變，明確

潰瘍和肉芽腫的性質(zhì)和部位。活檢如能找到干酪樣壞死性肉芽腫或結(jié)

核桿菌具有確診意義。

（三）診斷和鑒別診斷

如有下列各點(diǎn)應(yīng)考慮本病：①青壯年患者有腸外結(jié)核，主要是肺結(jié)

核；②臨床表現(xiàn)有腹瀉、腹痛、右下腹壓痛，也可有腹部腫塊、原因

14

不明的腸梗阻，伴有發(fā)熱、盜汗等結(jié)核毒血癥狀；③X線銀餐檢查發(fā)

現(xiàn)回盲部有激惹、腸腔狹窄、飄劑充盈缺損腸段縮短變形等征象；④

結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性。對(duì)高度懷疑腸結(jié)核的病例，如抗結(jié)核治療有效,

可作出腸結(jié)核的臨床診斷。（以上診斷要點(diǎn)要牢記）。

鑒別診斷需考慮下列有關(guān)疾?。海ㄅc相似疾病的鑒別要點(diǎn)要牢記，

多有臨床分析題）。

1.Crohn病鑒別要點(diǎn)包括:①不伴有肺結(jié)核或其他腸外結(jié)核證據(jù)；

②病程一般比腸結(jié)核更長(zhǎng)，有緩解與復(fù)發(fā)趨勢(shì)；③X線發(fā)現(xiàn)病變以回

腸末段為主，可有其他腸段受累，并呈節(jié)段性分布；④疹管等并發(fā)癥

比腸結(jié)核更為常見，可有肛門直腸周圍病變；⑤抗結(jié)核藥物治療無效;

⑥臨床鑒別診斷有困難而需剖腹探查者，切除標(biāo)本及周圍腸系淋巴結(jié)

無結(jié)核證據(jù)，有肉芽腫病變而無干酪樣壞死，鏡檢與動(dòng)物接種均無結(jié)

核桿菌發(fā)現(xiàn)。（克隆病的常見部位和腸結(jié)核相同嗎?）

2.右側(cè)結(jié)腸癌：本病比腸結(jié)核發(fā)病年齡大，常在40歲以上，一

般無發(fā)熱、盜汗等結(jié)核毒血癥表現(xiàn)。但全身消瘦，皮膚蒼白等較明顯。

X線檢查主要有鋼劑充盈缺損，涉及范圍較局限，不累及回腸。結(jié)腸

鏡檢查?？纱_定結(jié)腸癌診斷。

3.阿米巴病或血吸蟲病性肉芽腫既往有相應(yīng)的感染史，膿血便常

見，可從糞便常規(guī)或孵化檢查發(fā)現(xiàn)有關(guān)病原體，結(jié)腸鏡檢查多有助于

鑒別診斷，相應(yīng)特效抗蟲治療效果明顯。

4.其他應(yīng)與腸道惡性淋巴瘤，潰瘍性結(jié)腸炎等鑒別，發(fā)熱需與傷

寒等長(zhǎng)期發(fā)熱性疾病鑒別。

15

（四）治療。治療目的是消除癥狀，改善全身情況，促使病灶愈合,

防止并發(fā)癥。

1.休息與營(yíng)養(yǎng)休息與營(yíng)養(yǎng)可加強(qiáng)患者的抵抗力是治療的基礎(chǔ)?；?/p>

動(dòng)性腸結(jié)核須臥床休息，積極改善營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)可加強(qiáng)靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)

治療。

2.抗結(jié)核化學(xué)藥物治療是本病治療的關(guān)鍵，現(xiàn)多用短程化療，用

異煙朋和利福平只用6?9個(gè)月（長(zhǎng)程標(biāo)準(zhǔn)化療是什么？）

3.對(duì)癥治療，用抗膽堿能藥物解除腹痛，保持水電解質(zhì)和酸堿平

衡。必要時(shí)加用胃腸減壓。

4.手術(shù)治療適應(yīng)征包括：①完全性腸梗阻；②急性腸穿孔，或慢

性腸穿孔糞瘦經(jīng)內(nèi)科治療而未能閉合者；③腸道大量出血經(jīng)積極搶救

不能滿意止血者。

§5腸易激綜合征

注：本書以IBS為代表評(píng)述胃腸道功能紊亂征候，但其他，如痣球

癥，神經(jīng)性厭食也是重要考點(diǎn)

［概述］

腸易激綜合征是一組包括腹痛，腹脹，排便習(xí)慣改變和大便性狀異

常，粘液便等表現(xiàn)的臨床綜合征，持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)作，經(jīng)檢查，可

排除引起這些癥狀的器質(zhì)性疾病。本病是最常見最典型的一種功能性

腸道疾病。

（一）病因

1.胃腸動(dòng)力學(xué)異常在正常情況下，結(jié)腸的基本電節(jié)律為慢波頻率

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6次/分鐘，而3次/分鐘的慢波頻率則與分節(jié)收縮有關(guān)，其中3次

/min慢波在正常人僅占10%,IBS以便秘、腹痛為主者3次/分鐘

慢波頻率明顯增加可達(dá)40%o正常人結(jié)腸高幅收縮波主要在進(jìn)食排便

前后，與腸內(nèi)容物長(zhǎng)距離推進(jìn)性運(yùn)動(dòng)有關(guān)，腹瀉型IBS高幅收縮波明

顯增加。

2.內(nèi)臟感知異常

3.精神因素心理應(yīng)激對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)有明顯影響。

4.其他對(duì)某些食物不耐受而誘發(fā)癥狀加重。部分患者IBS癥狀發(fā)

生于腸道感染治愈之后。某些胃腸激素可能與癥狀有關(guān)。

（二）臨床表現(xiàn)

大致三種類型①以運(yùn)動(dòng)障礙為主要表現(xiàn)，如便秘；②以分泌障礙為

主要表現(xiàn)，如腹瀉；③混合表現(xiàn)；

癥狀反復(fù)發(fā)作或慢性遷延，但全身健康狀況卻不受影響。最主要的

臨床表現(xiàn)是腹痛與排便習(xí)慣和糞便性狀的改變。（何為脾區(qū)綜合證?）

1.腹痛以下腹和左下腹多見。多于排便或排氣后緩解。

2.腹瀉大便多呈稀糊狀，也可為成形軟便或稀水樣。多帶有粘液，

絕無膿血。部分患者腹瀉與便秘交替發(fā)生。伴有排便急迫，排便費(fèi)力

和未凈感覺。

3.便秘糞便干結(jié)、量少，呈羊糞狀或細(xì)桿狀，表面可附粘液。

4.其他消化道癥狀多伴腹脹或腹脹感，可有排便不盡感，排便窘

迫感。部分患者同時(shí)有消化不良癥狀。

5.全身癥狀相當(dāng)部分患者可有失眠、焦慮、頭昏、頭痛等精神癥

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狀。女性常有痛經(jīng)。

6.體征無明顯體征，可在相當(dāng)部分有輕壓痛，部分患者可觸及臘

腸樣腸管，直腸指檢可感到肛門痙攣、張力較高，可有觸痛。

（三）臨床診斷參考標(biāo)準(zhǔn)①以腹痛，腹瀉或便秘為主訴，伴有全身

性神經(jīng)癥狀（癥狀持續(xù)或反復(fù)超過3個(gè)月）②一般情況良好，無消瘦及

發(fā)熱，系統(tǒng)體檢僅發(fā)現(xiàn)腹部壓痛；③多次糞常規(guī)及培養(yǎng)（至少3次）

均陰性，糞隱血試驗(yàn)陰性；④X線鋼劑灌腸檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，或結(jié)腸

有激惹征象；⑤結(jié)腸鏡示部分患者運(yùn)動(dòng)亢進(jìn)，無明顯粘液異常，組織

學(xué)檢查基本正常；⑥血、尿常規(guī)正常，血沉正常；⑦無痢疾、血吸蟲

等寄生蟲病史，試驗(yàn)性治療無效。

鑒別診斷：1.腹痛為主者應(yīng)與引起腹痛的疾病鑒別。

2.腹瀉為主者應(yīng)與引起腹瀉的疾病鑒別，其中乳糖不耐受癥常見

且鑒別困難；

3.以便秘為主者應(yīng)與引起便秘的疾病鑒別，其中習(xí)慣性便秘及藥

物不良反應(yīng)引起的便秘常見。

（四）治療

主要是積極尋找并祛除促發(fā)因素和對(duì)癥治療，強(qiáng)調(diào)綜合治療和個(gè)體

化治療。

1.一般治療

2.藥物治療

（1）胃腸解痙藥抗膽堿藥物如阿托品，普魯苯辛等可作為癥狀重

的腹痛的短期對(duì)癥治療。鈣通道阻滯劑如匹維澳鐵對(duì)腹痛、腹瀉有一

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定療效。新促動(dòng)藥西沙必利對(duì)結(jié)腸有促動(dòng)作用，對(duì)以便秘為主患者有

效。

(2)止瀉藥洛哌丁胺或復(fù)方地芬諾酯，適用于腹瀉癥狀較重者，

但不宜長(zhǎng)期使用。

(3)瀉藥不宜長(zhǎng)期使用。半纖維素或親水膠體，是治療便秘比較

理想的藥物，如車前子制劑和天然高分子多聚糖等。

(4)抗抑郁藥，如阿米替林或丙米嗪等。

(5)其他腸道菌群調(diào)節(jié)藥，可糾正腸道菌群失調(diào)，促胃腸動(dòng)力藥，

有助便秘改善。

3.心理和行為療法包括心理治療、催眠術(shù)、生理反饋療法。

§6肝硬化(重要考點(diǎn))

［概述］

是一種以肝細(xì)胞廣泛變性壞死組織彌漫性纖維化，假小葉和再生結(jié)

節(jié)形成，正常肝小葉結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞為特征的慢性進(jìn)行性肝病。臨床上

多系統(tǒng)受累，以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)，晚期常出現(xiàn)消

化道出血，肝性腦病，繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

(一)病因

我國(guó)以病毒性肝炎所致肝硬化為主，西方國(guó)家以酒精中毒多見。

①病毒性肝炎：主要為乙型、丙型和丁型病毒重疊感染通常為慢性

活動(dòng)性肝炎演變而來，稱肝炎后肝硬化。②酒精中毒；③膽汁淤積造

成肝內(nèi)或肝外膽管阻塞，引起膽汁性肝硬化。④循環(huán)障礙：肝細(xì)胞長(zhǎng)

期缺血缺氧，造成淤血性肝硬化。；⑤工業(yè)毒物或藥物；⑥代謝障礙；

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如肝豆?fàn)詈俗冃裕?。⑦營(yíng)養(yǎng)障礙；⑧免疫紊亂；⑨血吸蟲病性

肝纖維化，蟲卵沉積在匯管區(qū)。⑩原因不明

（二）發(fā)病機(jī)制

肝硬化的演變發(fā)展：（考生要熟練掌握）①廣泛肝細(xì)胞變性壞死、肝

小葉纖維支架塌陷②殘存肝細(xì)胞不沿原支架排列再生；形成不規(guī)則結(jié)

節(jié)狀肝細(xì)胞團(tuán)（再生結(jié)節(jié)）；③自匯管區(qū)有大量纖維結(jié)締組織增生，纖

維間隔，包繞再生結(jié)節(jié)或?qū)埩舾涡∪~重新分割，改建成為假小葉（何

為假小葉?），是肝硬化已經(jīng)形成的典型形態(tài)改變。④肝內(nèi)血循環(huán)紊亂,

表現(xiàn)為血管床縮小，扭曲，血管失去正常毗鄰結(jié)構(gòu)，可進(jìn)一步形成門

靜脈高壓，同時(shí)，加重肝細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)循環(huán)障礙。

（三）臨床表現(xiàn)（考生須牢記）

1.代償期

癥狀較輕，缺乏特異性。以乏力、食欲減退出現(xiàn)較早，可伴有腹脹

不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉等，多呈間歇性，因勞累或伴發(fā)病

而出現(xiàn)，經(jīng)休息或治療后可緩解?；颊郀I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)一般，肝輕度大，質(zhì)

地結(jié)實(shí)或偏硬，無或有輕度壓痛，脾輕或中度大。肝功能檢查結(jié)果正

常或輕度異常。（早期癥狀常見的是什么？乏力，食欲減退）。

2.失代償期

（1）肝功能減退的臨床表現(xiàn)：

①全身癥狀一般情況與營(yíng)養(yǎng)狀況較差，消瘦乏力，精神不振，嚴(yán)重

者衰弱而臥床不起。皮膚干枯，面色黝暗無光澤（肝病面容較為特征

性表現(xiàn)），可有不規(guī)則低熱、舌質(zhì)絳紅光剝，夜盲及浮腫等。

20

②消化道癥狀食欲不振，甚至厭食，進(jìn)食后常感上腹飽脹不適，惡

心或嘔吐，對(duì)脂肪和蛋白質(zhì)耐受性差，稍進(jìn)油膩肉食，易引起腹瀉，

患者因腹水和胃腸積氣終日腹脹難受。這些癥狀產(chǎn)生多與門靜脈高壓

時(shí)胃腸道瘀血水腫，消化道吸收障礙，腸道菌叢失調(diào)等有關(guān)。半數(shù)以

上患者有輕度黃疸，少數(shù)有中、重度黃疸，提示肝細(xì)胞有進(jìn)行性或廣

泛壞死。

③出血傾向和貧血，常有鼻出血，牙齦出血胃腸出血等傾向，與肝

合成凝血因子減少，脾功能亢進(jìn)，毛細(xì)血管脆性增加等有關(guān)。貧血癥

狀多與營(yíng)養(yǎng)不良，腸道吸收障礙，胃腸失血，脾亢等因素有關(guān)。

④內(nèi)分泌紊亂主要有雌激素增多，雄激素減少，有時(shí)糖皮質(zhì)激素亦

減少。在男性患者常有性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育等；

女性有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等?；颊呙娌?、頸、上胸、肩背和上肢

等上腔靜脈引流區(qū)域出現(xiàn)蜘蛛痣和（或）毛細(xì)血管擴(kuò)張；在手掌大魚際、

小魚際和指端腹側(cè)部位有紅斑，稱為肝掌，肝對(duì)醛固酮和抗利尿激素

滅能作用減弱，鈉水潴留使尿量減少和浮腫，腹水形成和加重?；颊?/p>

面部和其他暴露部位，可見皮膚色素沉著。（肝掌和蜘蛛痣是重要的

名詞解釋，形成機(jī)制如何?）

（2）門靜脈高壓癥三大臨床表現(xiàn)如下：

①脾大多為輕、中度大，部分可達(dá)臍下。晚期脾大常伴有脾功能亢

進(jìn)。

②側(cè)支循環(huán)的建立和開放a.食管和胃底靜脈曲張；b.腹壁靜脈曲

張，外觀呈水母頭狀。c.痔靜脈擴(kuò)張，有時(shí)擴(kuò)張形成痔核。（門靜脈

21

和腔靜脈交通支有哪些?在門靜脈高壓時(shí)發(fā)生哪些代償?）

③腹水是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)，腹水形成的機(jī)制為鈉、水的過

量潴留，與下列腹腔局部因素和全身因素有關(guān)：I門靜脈壓增高；II

低白蛋白血癥，白蛋白低于30g/L時(shí)，血漿膠滲降低，血漿外滲；

m淋巴液生成過多；w繼發(fā)性醛固酮增多致腎鈉重吸收增加；v抗利

尿激素分泌增多致水的重吸收增加；VI有效循環(huán)血容量不足，腎交感

神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，前列腺素、心房肽等活性降低，導(dǎo)致腎血流量、排鈉

和排尿量減少。腹水出現(xiàn)前常有腹脹，大量腹水使腹部膨隆、腹壁繃

緊發(fā)亮，狀如蛙腹，患者行走困難，有時(shí)膈顯著抬高，出現(xiàn)端坐呼吸

和臍疝。部分患者伴有胸水，多見于右側(cè)。（為何多見于右側(cè)）

（3）肝觸診早期表面尚平滑，晚期可觸及結(jié)節(jié)或顆粒狀，通常無

壓痛。小結(jié)節(jié)性肝硬化起病多隱匿，門脈高壓不如血吸蟲病性肝纖維

化突出，肝功能減退不如大結(jié)節(jié)性肝硬化顯著。大結(jié)節(jié)性肝硬化起病

急、進(jìn)展快，以肝功能損害為嚴(yán)重，早期可有中度以上黃疸，血吸蟲

病性肝纖維化的臨床表現(xiàn)以門靜脈高壓癥為主，巨脾多見，黃疸、蜘

蛛痣則少見。（各型肝硬化的特點(diǎn)要分清）。

（四）并發(fā)癥（重要考點(diǎn)，考生須牢記）。

1.上消化道出血為最常見的并發(fā)癥。多突然發(fā)生大量嘔血或黑糞,

常引起出血性休克或誘發(fā)肝性腦病，多為食管胃底靜脈曲張破裂，也

可是并發(fā)潰瘍病和急性胃粘膜糜爛所致。

2.肝性腦病是本病最嚴(yán)重的并發(fā)癥，亦是最常見的死亡原因。

3.感染常并發(fā)細(xì)菌感染，如肺炎、膽道感染大腸桿菌敗血癥和自

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發(fā)性腹膜炎等，自發(fā)性腹膜炎多為陰性桿菌引起，起病急，癥狀重。

4.肝腎綜合征又稱功能性腎衰竭其特征為自發(fā)性少尿或無尿、氮

質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉；但腎卻無重要病理改變。（什么

是肝腎綜合征，哪些因素參與形成?）

5.原發(fā)性肝癌多在大結(jié)節(jié)性或大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生。

如短期內(nèi)出現(xiàn)肝迅速腫大，持續(xù)肝區(qū)痛，血性腹水，肝表面腫塊等應(yīng)

高度懷疑。

6.電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂常見的電解質(zhì)紊亂有①低鈉血癥；②低

鉀低氯血癥與代謝性堿中毒，低鉀低氯血癥可導(dǎo)致代謝性堿中毒，并

誘發(fā)肝性腦病。（常見有哪些水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，發(fā)生機(jī)制如何?）

（五）診斷與鑒別診斷

1.診斷（診斷依據(jù)要牢記）主要根據(jù)為：①有病毒性肝炎、長(zhǎng)期飲

酒等有關(guān)病史；②有肝功能減退和門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)；③肝臟

質(zhì)地堅(jiān)硬有結(jié)節(jié)感；④肝功能試驗(yàn)常有陽性發(fā)現(xiàn)；⑤肝活組織檢查見

假小葉形成。

2.鑒別診斷

（1）與引起腹水和腹部腫大的疾病鑒別縮窄性心包炎、如結(jié)核性

腹膜炎、腹腔內(nèi)腫瘤、慢性腎小球腎炎和巨大卵巢囊腫等。

（2）與表現(xiàn)為肝腫大的疾病鑒別主要有原發(fā)性肝癌、慢性肝炎、

華支睪吸蟲病、血吸蟲病、肝包蟲病，某些累及肝的代謝疾病和血液

病等。

（3）與肝硬化并發(fā)癥的鑒別①肝性腦病：應(yīng)與低血糖、尿毒癥、

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糖尿病酮癥酸中毒等鑒別；②上消化道出血：應(yīng)與消化性潰瘍、糜爛

出血性胃炎、胃癌等鑒別；③肝腎綜合征：應(yīng)與急性腎小管壞死、慢

性腎小球腎炎等鑒別。

(六)治療

1.一般治療

(1)休息代償期患者宜適當(dāng)減少活動(dòng)，注意勞逸結(jié)合可參加輕工

作；失代償期患者應(yīng)以臥床休息為主。

(2)飲食以高熱量、高蛋白質(zhì)和維生素豐富而易消化的食物為宜。

肝功能顯著損害或有肝性腦病先兆時(shí)，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)；有腹水

時(shí)飲食應(yīng)少鹽或無鹽。禁酒及避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬食物，禁用損耗害

肝臟的藥物。

(3)支持治療失代償期患者多有惡心嘔吐，宜靜脈輸入高滲葡萄

糖液以補(bǔ)充熱量，輸液中加入VitC,胰島素，氯化鉀等，維持水、

電解質(zhì)和酸堿平衡。較重者可用復(fù)方氨基酸，白蛋白等。

2.藥物治療

抗纖維化治療有重要意義，可用秋水仙堿。中醫(yī)藥治療一般常用活

血化瘀藥為主，按病情辨證施治。

3.腹水的治療

(1)限制鈉、水的攝入，每日攝鈉500?800mg,進(jìn)水1000ml左

右。

(2)利尿劑螺內(nèi)酯和吠塞米聯(lián)合應(yīng)用，可起協(xié)同作用，并減少電

解質(zhì)紊亂。原則上先用螺內(nèi)酯。根據(jù)尿鈉/尿鉀比值選擇合適藥物(具

24

體如何選擇，考生要掌握)。

(3)放腹水加輸注白蛋白

(4)提高血漿膠體滲透壓每周定期少量、多次靜脈輸注鮮血或白

蛋白。

(5)腹水濃縮回輸治療難治性腹水。取出5000ml,濃縮成500ml,

靜脈回輸。

(6)腹腔?頸靜脈引流經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)，但腹水感染或

疑有癌性腹水者，禁用。

4.門靜脈高壓癥的手術(shù)治療

5.并發(fā)癥治療(重要考點(diǎn))

(1)上消化道出血應(yīng)采取急救措施，包括：靜臥、禁食、迅速補(bǔ)

充有效血容量、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)(靜脈輸液、輸鮮血)以糾正出血性休克和采

取有效止血措施及預(yù)防肝性腦病等。

(2)自發(fā)性腹膜炎(治療原則要牢記)強(qiáng)調(diào)早期、足量和聯(lián)合應(yīng)用

抗菌物，一經(jīng)診斷就立即進(jìn)行，選用主要針對(duì)革蘭陰性桿菌并兼顧革

蘭陽性球菌的抗菌藥物，選擇2?3種聯(lián)合應(yīng)用，然后根據(jù)治療的反

應(yīng)和細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，考慮調(diào)整抗菌藥物；開始數(shù)天劑量宜大，病情穩(wěn)

定后減量；由于本并發(fā)癥容易復(fù)發(fā)，用藥時(shí)間不得少于2周。可同時(shí)

腹腔內(nèi)注射抗生素配合治療。

(3)肝腎綜合征(治療原則考生要牢記)①迅速控制上消化道大量

出血、感染等誘發(fā)因素；②嚴(yán)格控制輸液量，量出為入，糾正水、電

解質(zhì)和酸堿失衡；③輸注右旋糖醉、白蛋白，或濃縮腹水回輸提高循

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環(huán)血容量，改善腎血流，在擴(kuò)容基礎(chǔ)上應(yīng)用利尿劑；④血管活性藥如

八肽加壓素，多巴胺可改善腎血流量，增加腎小球過率；⑤避免強(qiáng)烈

利尿、單純大量放腹水及服用損害腎功能的藥物

6.肝移植手術(shù)

§7原發(fā)性肝癌

（一）病理

1.分型（1）巨塊型＞10cm；（2）結(jié)節(jié)型：5cm左右；（3）彌漫型;

（4）小癌型。

2.轉(zhuǎn)移途徑：（1）血行轉(zhuǎn)移，最早最常見；（2）淋巴轉(zhuǎn)移多至肝

門淋巴結(jié)；（3）種植轉(zhuǎn)移。

（二）臨床表現(xiàn)

原發(fā)性肝癌起病隱匿，早期缺乏典型癥狀。中晚期肝癌癥狀如下：

1.肝區(qū)疼痛多呈持續(xù)性腫痛或鈍痛，肝痛是由于肝包膜被增長(zhǎng)

快速的腫瘤牽拉所引起。若病變侵犯膈，疼痛可牽涉右肩。當(dāng)肝表面

的癌結(jié)節(jié)破裂，壞死的癌組織及血液流入腹腔時(shí)，可突然發(fā)生劇痛,

從肝區(qū)延至全腹；產(chǎn)生急腹癥的表現(xiàn)，如出血多，可致休克暈厥。

2.肝腫大肝呈進(jìn)行性腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹凸不平，有大小不

等的結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣鈍而不整齊，常有不同程度的壓痛。肝癌突出

于右肋弓下或劍突下時(shí)，上腹可呈現(xiàn)局部隆起或飽滿，如癌位于膈面,

則主要表現(xiàn)為膈抬高而肝下緣可不腫大。位于肋弓下的癌結(jié)節(jié)最易被

觸到。有時(shí)癌腫壓迫血管，可在相應(yīng)腹壁區(qū)聽到吹風(fēng)樣雜音。

3.黃疸晚期出現(xiàn)，一般因肝細(xì)胞損害或由于癌塊壓迫或侵犯肝門

26

附近的膽管，或由于癌組織或血塊脫落引起膽道梗阻所致。

4.肝硬化征象伴有肝硬化門靜脈高壓者可有脾大、腹水、靜脈側(cè)

支循環(huán)形成等表現(xiàn)。腹水很快增多，一般為漏出液。(考生要牢記多

是漏出液還是滲出液，可相應(yīng)復(fù)習(xí)滲出液和漏出液的鑒別這一知識(shí)

點(diǎn))。可有血性腹水，多因癌腫侵犯肝包膜或向腹腔內(nèi)破潰引起。

5.惡性腫瘤的全身性表現(xiàn)有進(jìn)行性消瘦、食欲不振、發(fā)熱、乏力、

營(yíng)養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等，少數(shù)肝癌者，可有特殊的全身表現(xiàn)，稱為伴癌

綜合征。以自發(fā)性低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥較常見，其他罕見的有高

血脂、高血鈣、類癌綜合征等。(什么是伴癌綜合征，很重要的名詞

解釋)。

6.轉(zhuǎn)移灶癥狀肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移早，多數(shù)轉(zhuǎn)移至肺、腎上腺、骨、胸

腔、腦等部位引起相應(yīng)的癥狀，胸腔轉(zhuǎn)以移右側(cè)多見，可有胸水征。

(三)輔助檢查

1.甲胎蛋白測(cè)定(AFP)AFP的定期觀測(cè)對(duì)判斷肝癌的病情，術(shù)后

復(fù)發(fā)和估計(jì)預(yù)后有重要價(jià)值。標(biāo)準(zhǔn)：①AFP>500ug/L持續(xù)4周②

AFP由低逐漸升高不降③AFP在200ug/L以上的中等水平持續(xù)8周。

2.血清酶測(cè)定。GGT?II(y?谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶同工酶H)在原發(fā)性和

轉(zhuǎn)移性肝癌的陽性率達(dá)90%o

3.B型超聲顯像，可顯示直徑為2cm以上的腫瘤。

4.電子計(jì)算機(jī)X線體層顯像(CT),可顯示直徑2cm以上的腫瘤,

如結(jié)合肝動(dòng)脈造影(CTA)或注射碘油的肝動(dòng)脈造影(lipoidol-CTA),

對(duì)1cm以下腫瘤的檢出率可達(dá)80%以上，是診斷小肝癌和微小肝癌的

27

最佳方法。

5.X線肝血管造影，選擇性腹腔動(dòng)脈和肝動(dòng)脈造影可顯示直徑在

1cm以上的癌結(jié)節(jié)，陽性率達(dá)87%,結(jié)合AFP,陽性結(jié)果，可用于診

斷小肝癌。DSA（數(shù)字減影肝動(dòng)脈造影）可顯示1.5cm直徑的小肝癌。

（四）診斷

對(duì)凡有肝病史的中年、尤其是男性患者有不明原因的肝區(qū)疼痛，消

瘦，進(jìn)行性肝腫大，應(yīng)作AFP測(cè)定和上述檢查。爭(zhēng)取早期診斷。對(duì)高

危人群檢測(cè)AFP結(jié)合超聲顯像檢查每年1?2次是發(fā)現(xiàn)早期肝癌的基

本措施。AFP持續(xù)低濃度增高但轉(zhuǎn)氨酶正常，往往是亞臨床肝癌的主

要表現(xiàn)。在排除活性肝病，妊娠，胚胎瘤外，AFP>500Rg/L持續(xù)1

月，或AFP>200ug/L持續(xù)8周，可確診原發(fā)性肝癌。

（五）鑒別診斷

1.繼發(fā)性肝癌有肝外腫瘤表現(xiàn)，病情發(fā)展較緩慢，癥狀較輕，AFP

檢測(cè)一般為陰性，確診的關(guān)鍵在于病理檢查和找到肝外原發(fā)癌的證據(jù)。

2.肝硬化若肝硬化病例有明顯的肝大、質(zhì)硬的大結(jié)節(jié)或肝萎縮變

形而影像檢查又發(fā)現(xiàn)占位性病變，則肝癌的可能性很大，反復(fù)檢查

AFP或AFP異質(zhì)體，密切隨訪病情。

3.活動(dòng)性肝病肝病活動(dòng)時(shí)血清AFP呈短期升高，提示肝癌的可能

性，定期多次隨訪測(cè)定血清AFP和ALT,如：①AFP和ALT動(dòng)態(tài)曲線

平行或同步升高，或ALT持續(xù)增高至正常的數(shù)倍，則活動(dòng)性肝病的可

能性大；②二者曲線分離，AFP升高而ALT正?；蛴筛呓档停瑒t應(yīng)多

考慮原發(fā)性肝癌。

28

4.肝膿腫一般有明顯炎癥的臨床表現(xiàn)，腫大的肝臟表面平滑無結(jié)

節(jié)，觸痛明顯。白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。超聲檢查可探得肝內(nèi)液性暗區(qū)。診

斷困難時(shí)，可在超聲引導(dǎo)下作診斷性穿刺?？蛇M(jìn)行抗阿米巴和抗細(xì)菌

試驗(yàn)治療。

5.鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤腹膜后軟組織腫痛，來自腎、腎上腺、胰

腺結(jié)構(gòu)等處腫瘤也可在腹呈現(xiàn)腫塊。超聲檢查有助于區(qū)別腫塊的部位

和性質(zhì)，AFP檢測(cè)應(yīng)為陰性，鑒別困難時(shí)，需剖腹探查方能確診。

6.肝非癌性占位性病變?nèi)绺窝芰觯嗄腋?，包蟲肝病等可用

CT放射性核素血池掃描、MRI和超聲檢查幫助診斷，有時(shí)需剖腹探查。

（六）治療

手術(shù)治療是最好的方法，手術(shù)適應(yīng)征為：①診斷明確；估計(jì)病變局

限于一葉或半肝者，②肝功能代償良好，凝血酶原時(shí)間不低于正常的

50%,無明顯黃疸，腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，③心肺腎功能良好，能耐受

手術(shù)者。

肝動(dòng)脈栓塞化療（TAE）為非手術(shù)首選方法。

§8肝性腦病

肝性腦?。╤epaticencephalopathy,HE）（重要考點(diǎn)），是嚴(yán)重肝病

引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，主要

臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙，行為失常和昏迷。（定義考生要牢記，很重要

的名詞解釋）。

（一）病因

大部分是由各型肝硬化引起，病毒性肝炎肝硬化最多見，也可由改

29

善門靜脈高壓的門體分流手術(shù)引起，小部分肝性腦病見于重癥病毒性

肝炎、中毒性肝炎和藥物性肝病的急性或暴發(fā)性肝功能衰竭階段。更

少見的有原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、嚴(yán)重膽道感染等。

肝性腦病特別是門體分流性腦病常有明顯的誘因，常見的有上消化

道出血、大量排鉀利尿、放腹水、高蛋白飲食、催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、

便秘、尿毒癥、外科手術(shù)感染等（常見誘因要熟悉）。

（二）發(fā)病機(jī)制（考生要透徹理解）

1.氨中毒學(xué)說，氨代謝紊亂引起氨中毒是肝性腦病，特別是門體

分流性腦病的重要發(fā)病機(jī)制。

（1）氨的形成和代謝血氨主要來自腸道、腎和骨骼肌生成的氨，

胃腸道是氨進(jìn)入身體的主要門戶。機(jī)體清除氨的途徑有：①尿素合成;

②腦、腎、肝在供能時(shí)，耗氨合成谷氨酸和谷氨酰胺；③腎形成大量

NH4+而排出NH3。④肺部可呼出少量NH3。

（2）肝性腦病時(shí)血氨增高的原因和影響氨中毒的因素：血氨增高

主要是由于生成過多和（或）代謝清除過少。在肝功能衰竭時(shí)，肝將氨

合成為尿素的能力減退，門體分流存在時(shí)，腸道的氨未經(jīng)肝解毒而直

接進(jìn)入體循環(huán)，使血氨增高。影響氨中毒的因素有：

①攝入過多的含氮食物（高蛋白飲食）或藥物，或上消化道出血時(shí)腸

內(nèi)產(chǎn)氨增多。

②低鉀性堿中毒嘔吐、腹瀉、利尿排鉀、放腹水、繼發(fā)性的醛固酮

增多癥均可致低鉀血癥。低鉀血癥時(shí)，尿排鉀量減少而氫離子排出量

增多，導(dǎo)致代謝性堿中毒，因而促使NH3透過血腦屏障，進(jìn)入細(xì)胞

30

產(chǎn)生毒害。

③低血容量與缺氧休克與缺氧可導(dǎo)致腎前性氮質(zhì)血癥，使血氨增高。

腦細(xì)胞缺氧可降低腦對(duì)氨毒的耐受性。

④便秘使含氨、胺類和其他有毒衍生物與結(jié)腸粘膜接觸的時(shí)間延長(zhǎng),

有利于毒物吸收。

⑤感染增加組織分解代謝從而增加產(chǎn)氨，失水可加重腎前性氮質(zhì)血

癥，缺氧和高熱可增加NH3毒性。

⑥低血糖葡萄糖是大腦產(chǎn)生能量的重要燃料。低血糖時(shí)能量減少，

腦內(nèi)去氨活動(dòng)停滯，氨的毒性增加。

⑦其他鎮(zhèn)靜、催眠藥可直接抑制大腦和呼吸中樞，造成缺氧。麻醉

和手術(shù)增加肝、腦、腎的功能負(fù)擔(dān)。

(3)氨對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用

一般認(rèn)為氨對(duì)大腦的毒性作用是干擾腦的能量代謝：抑制丙酮酸脫

氫酶活性，影響乙酰輔酶A合成，干擾腦中三竣酸循環(huán)。引起高能磷

酸化合物濃度降低，氨還可直接干擾神經(jīng)傳導(dǎo)而影響大腦的功能。

2.丫一氨基丁酸/苯二氮卓復(fù)合體學(xué)說肝性腦病是由于抑制性

GABA/BZ受體增多所致。

3.胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用，甲基硫醇，二甲基亞

碉，短鏈脂肪酸均能誘發(fā)實(shí)驗(yàn)性肝性腦病，協(xié)同作用毒性更強(qiáng)。

4.假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說酪氨酸、苯丙氨酸在腦內(nèi)生成B?羥酪胺，苯

乙醇胺與去甲腎上腺素相似，但不能傳遞神經(jīng)沖動(dòng)，使興奮沖動(dòng)不能

傳至大腦皮層。

31

5.氨基酸代謝不平衡學(xué)說胰島素在肝內(nèi)活性降低，促使大量支鏈

氨基酸進(jìn)入肌肉，支鏈氨基酸減少，芳香族氨基酸增多。

（三）臨床表現(xiàn)（重要考點(diǎn)）

一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常，可有撲翼（擊）樣震顫，腦

電圖多數(shù)正常。

二期（昏迷前期）以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主。前驅(qū)期的

癥狀加重。多有睡眠時(shí)間倒置，有明顯神經(jīng)體征，如腱反射亢進(jìn)、肌

張力增高、踝陣攣及Babinski征陽性等。此期撲翼樣震顫存在，腦

電圖有特征性異常?；颊呖沙霈F(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)失調(diào)（什么是肝震

顫，很重要的名詞解釋）。

三期（昏睡期）以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重,

大部分時(shí)間患者呈昏睡狀態(tài)，但可以喚醒。醒時(shí)可應(yīng)答對(duì)話。撲翼樣

震顫仍可引出。肌張力增高。錐體束征常呈陽性，腦電圖有異常波形。

四期（昏迷期）神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時(shí)，對(duì)痛刺激和不

適體位尚有反應(yīng)，腱反射和肌張力仍亢進(jìn)和增高，由于患者不能合作，

撲翼樣震顫無法引出。深昏迷時(shí)，各種反射消失，腦電圖明顯異常。

亞臨床或隱性肝性腦病患者，沒有任何臨床表現(xiàn)。

肝功能損害嚴(yán)重的肝性腦病者有明顯黃疸、出血傾向和肝臭，易并

發(fā)各種感染、肝腎綜合征和腦水腫等情況。（肝臭是怎樣引起的?）

（四）診斷和鑒別診斷

主要診斷依據(jù)為:①嚴(yán)重肝病（或）廣泛門體側(cè)支循環(huán)；②精神紊亂、

昏睡或昏迷；③肝性腦病的誘因；④明顯肝功能損害或血氨增高。撲

32

翼（擊）樣震顫和典型的腦電圖改變有重要參考價(jià)值。

對(duì)肝硬化患者進(jìn)行常規(guī)的心理智能測(cè)驗(yàn)可發(fā)現(xiàn)亞臨床性腦病。（考

生對(duì)診斷依據(jù)要牢記）O

（五）治療，采用綜合治療。

1.消除誘因肝硬化患者不能耐受麻醉藥，止痛藥，鎮(zhèn)靜藥?；颊?/p>

狂躁不安或有抽搐時(shí)，禁用嗎啡及其衍生物、副醛、水合氯醛、哌替

口定及速效巴比妥類，可減量使用地西泮、東蔗著堿，并減少給藥次數(shù)。

必須及時(shí)控制感染和上消化道出血，避免快速和大量的排鉀利尿和放

腹水。注意糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。（多有選擇和填空題）。

2.減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收

（1）飲食開始數(shù)日內(nèi)禁食蛋白質(zhì)。每日供給熱量5.0?6.7kJ,

足量維生素，以碳水化合物為主要食物，脂肪宜少用。胃不能排空時(shí)

應(yīng)停鼻飼，改用深靜脈插管滴注25%葡萄糖溶液維持營(yíng)養(yǎng)。神志清醒

后，可逐步增加蛋白質(zhì)，植物蛋白最好。

（2）灌腸或?qū)a可用生理鹽水和弱酸性溶液如稀醋酸液灌腸，以

減少氨的吸收，忌用堿性溶液如肥皂水灌腸。對(duì)于急性門體分流性肝

性腦病昏迷患者用乳果糖500ml加水500ml灌腸作為首要治療，效果

好。

（3）抑制細(xì)菌生長(zhǎng)口服新霉素，滅滴靈，乳果糖，但用新霉素不

能超過1個(gè)月。

3.促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂。（1）降氨

藥物①谷氨酸鉀和谷氨酸鈉；②精氨酸，適用于血pH偏高的患者。

33

③苯甲酸鈉與腸內(nèi)殘余氮質(zhì)結(jié)合，經(jīng)腎排出，降低血氨。④苯乙酸;

⑤鳥氨酸-a-酮戊二酸和鳥氨酸門冬氨酸。(2)支鏈氨基酸：口服或

靜注以支鏈氨基酸為主的氨基酸混合液。(3)GABA/BZ復(fù)合受體拮

抗藥：如荷包牡丹堿，氟馬西尼。(4)人工肝

4.肝移植肝移植是治療各種終末期肝病的有效方法。

5.其他對(duì)癥治療

(1)糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)每日入液總量以不超過2500ml

為宜。肝硬化腹水患者入液量約尿量+1000ml/日。及時(shí)糾正缺鉀和

堿中毒，缺鉀者補(bǔ)充氯化鉀；堿中毒者可用精氨酸鹽溶液靜脈滴注。

(2)保護(hù)腦細(xì)胞功能用冰帽降低顱內(nèi)溫度，降低能量消耗。

(3)保持呼吸道通暢深昏迷者，應(yīng)作氣管切開排痰給氧。

(4)防治腦水腫靜脈滴注高滲葡萄糖、甘露醇等脫水劑以防治腦

水腫。

(5)防治出血性休克。

(6)腹透和血透。

§9結(jié)核性腹膜炎

(一)病理和定義

是由結(jié)核桿菌引起的慢性、彌漫性腹膜感染，以青壯年發(fā)病率最高,

男性發(fā)病率低于女性。分為滲出，粘連，干酪三型，以粘連型為最多

見。

(二)臨床表現(xiàn)

1.全身癥狀結(jié)核病毒血癥常見，主要是發(fā)熱和盜汗。熱型以低熱

34

與中等熱為最多，約1/3患者有弛張熱，少數(shù)可呈稽留熱。高熱伴

有明顯毒血癥者，主要見于嚴(yán)重結(jié)核病的患者，營(yíng)養(yǎng)不良，表現(xiàn)為浮

腫、消瘦、蒼白、口角炎、舌炎、維生素A缺乏癥等。

2.腹痛早期腹痛不明顯，以后可出現(xiàn)持續(xù)性隱痛或鈍痛，疼痛多

位于臍周、下腹，有時(shí)在全腹，與腹膜炎本身和合并其他部位感染有

關(guān)。

3.腹部觸診腹壁柔韌感，但應(yīng)排除血腹癥和腹膜癌患者。

4.腹水腹水量超過1000ml可有轉(zhuǎn)移性濁音。結(jié)核性腹膜炎的腹

水以少量至中量者為多。

5.腹部腫塊多見于粘連型或干酪型，常位于臍周。邊緣不整，表

面不平。

6.其他，腹瀉常見，一般每日不超過3?4次，糞便多呈糊樣。

有時(shí)腹瀉與便秘交替出現(xiàn)，可伴肝腫大。

并發(fā)癥以腸梗阻為常見，多發(fā)生在粘連型結(jié)核性腹膜炎。梗阻近端

的腸段可發(fā)生急性穿孔，腸瘦多發(fā)生于干酪型，有腹內(nèi)膿腫形成。

（三）診斷和鑒別診斷

結(jié)核性腹膜炎的診斷依據(jù)是：①青壯年患者，有結(jié)核病史，伴有其

他器官結(jié)核病證據(jù)；②發(fā)熱原因不明2周以上，伴有腹痛、腹脹、腹

水或（和）腹部腫塊，腹部壓痛或（和）腹壁柔韌感；③腹腔穿刺獲得腹

水，為滲出性質(zhì)，以淋巴細(xì)胞為主，一般細(xì)菌培養(yǎng)陰性，腹水細(xì)胞學(xué)

檢查未找到癌細(xì)胞；④X線胃腸釧餐檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連等征象；⑤結(jié)核

菌素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性。（診斷依據(jù)要牢記，多為病例分析題）。

35

典型病例可作出臨床診斷，給予抗結(jié)核治療(2周以上)有效可確診。

有游離腹水病例，行腹腔鏡檢查并作活檢，符合結(jié)核改變可確診。有

廣泛腹膜粘連者腹腔鏡檢查屬禁忌，需結(jié)合B超等檢查排除腹腔腫瘤,

有手術(shù)指征者剖腹探查。

鑒別診斷：1.以腹水為主要表現(xiàn)者

(1)腹腔惡性腫瘤腹水細(xì)胞學(xué)檢查是鑒別良惡性腹水的主要方法，

并可同時(shí)通過B超、內(nèi)鏡等檢查尋找原發(fā)癌灶。

(2)肝硬化腹水肝硬化腹水為漏出液且伴失代償期肝硬化典型表

現(xiàn)，要與非典型腹水性結(jié)核腹膜炎相鑒別。如患者腹水以淋巴細(xì)胞為

主，一般細(xì)菌培養(yǎng)陰性，特別是結(jié)核病史或接觸史或伴其他器官結(jié)核

病灶，應(yīng)注意肝硬化合并結(jié)核性腹膜炎的可能，必要時(shí)行腹腔鏡檢查。

(3)其他疾病引起的腹水如結(jié)締組織病、胰源性腹水、Budd-Chiari

綜合征、縮窄性心包炎等。

2.以腹部腫塊為主要表現(xiàn)者腹部腫塊應(yīng)與腹部腫瘤，Crohn病等

鑒別。

干酪型腫塊B超檢查為非實(shí)質(zhì)性包塊，穿刺見干酪樣壞死物，粘連

型發(fā)病年輕、病程長(zhǎng)而一般情況較好、包塊質(zhì)地不甚硬，提示結(jié)核性

腹膜炎可能性大，結(jié)合進(jìn)一步檢查一般可鑒別，必要時(shí)行剖腹探查確

診，與肝、脾、腎、卵巢等器官的病變鑒別。

3.以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者需與引起長(zhǎng)期發(fā)熱的其他疾病鑒別，如傷

寒、敗血癥，感染性內(nèi)膜炎，淋巴瘤等。

4.以急性腹痛為主要表現(xiàn)者應(yīng)與常見外科急腹癥鑒別。以慢性腹

36

痛為主要表現(xiàn)，應(yīng)與慢性闌尾炎，慢性膽囊炎，消化性潰瘍等鑒別。

注意詢問結(jié)核病史，尋找腹膜外結(jié)核病灶，分析有否結(jié)核毒血癥等。

（四）治療

本病治療的關(guān)鍵是堅(jiān)持早期、聯(lián)合、適量、規(guī)則、全程抗結(jié)核化學(xué)

藥物治療。

1.抗結(jié)核化學(xué)藥物

治療必須強(qiáng)調(diào)全程規(guī)則治療；對(duì)粘連型或干酪型病例，應(yīng)加強(qiáng)抗結(jié)

核化療藥物的聯(lián)合應(yīng)用，并適當(dāng)延長(zhǎng)抗結(jié)核化療的療程。

2.如有大量腹水，可適當(dāng)放腹水以減輕癥狀。

3.有血行播散或嚴(yán)重結(jié)核毒性癥狀者，抗結(jié)核藥物化療同時(shí)，可

加腎上腺糖皮質(zhì)激素短期治療。

4.手術(shù)治療

手術(shù)適應(yīng)征包括：①并發(fā)完全性、急性腸梗阻，或有不完全性、慢

性腸梗阻經(jīng)內(nèi)科治療而未見好轉(zhuǎn)者；②腸穿孔引起急性腹膜炎，或局

限性化膿性腹膜炎經(jīng)抗生素治療而未見好轉(zhuǎn)者；③腸瘦經(jīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)與

抗結(jié)核化療而未能閉合者；④當(dāng)本病診斷有困難，和腹內(nèi)腫瘤或某些

原因引起的急腹癥不能鑒別時(shí)，可考慮剖腹探查。

§10炎癥性腸病

一、潰瘍性結(jié)腸炎

［概述］

本病又稱非特異性潰瘍性結(jié)腸炎，是一種原因不明的直腸和結(jié)腸炎

性疾病，呈連續(xù)性,非節(jié)段分布，病變主要限于大腸粘膜和粘膜下層，

37

以腹瀉、粘液膿血便、腹痛、里急后重等為主要表現(xiàn)，多有活動(dòng)期和

緩解期反復(fù)慢性病程。

(一)病理：病變多數(shù)在乙狀結(jié)腸，直腸，連續(xù)性分布，局限于粘

膜和粘膜下層，并發(fā)穿孔、座管，結(jié)腸周圍膿腫少見。粘膜表面充血，

水腫，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，出現(xiàn)淺小潰瘍，晚期大量肉芽增生，出現(xiàn)炎性

息肉。

(二)臨床表現(xiàn)

病程呈慢性經(jīng)過，多表現(xiàn)為發(fā)作期與緩解期交替，少數(shù)癥狀持續(xù)并

逐漸加重。

1.消化系統(tǒng)表現(xiàn)

(1)腹瀉，一般都有腹瀉，糊狀大便，活動(dòng)期有粘液膿血，里急

后重常見，腹瀉和便秘可交替出現(xiàn)。輕者每日便2?4次，重者每日

便10次以上。

(2)腹痛一般輕度至中度腹痛，系左下腹或下腹的陣痛，亦可涉

及全腹。有疼痛一便意一便后緩解的規(guī)律。若并發(fā)中毒性結(jié)腸擴(kuò)張或

炎癥波及腹膜，有持續(xù)性劇烈腹痛。

(3)其他癥狀可有腹脹，嚴(yán)重病例有食欲不振、惡心、嘔吐。

(4)體征輕、中型患者僅有左下腹輕壓痛，有時(shí)可觸及痙攣的腸

壁增厚的降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸。重型和暴發(fā)型患者常有明顯壓痛和鼓腸。

若有腹肌緊張、反跳痛、腸鳴音減弱應(yīng)注意中毒性結(jié)腸擴(kuò)張、腸穿孔

等并發(fā)癥。

2.全身癥狀一般出現(xiàn)在中、重型患者，發(fā)熱少見，活動(dòng)期有低度

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至中度發(fā)熱。

3.腸外表現(xiàn)可伴有多種腸外表現(xiàn)，如：外周關(guān)節(jié)炎，結(jié)節(jié)性紅斑，

鞏膜外層炎等，但發(fā)病率較克隆病為低。

4.臨床分型可分初發(fā)、慢性復(fù)發(fā)、慢性持續(xù)、急性暴發(fā)等型。從

病程可分輕、中、重三級(jí)。

（三）并發(fā)癥

1.中毒性結(jié)腸擴(kuò)張多發(fā)生在重型或暴發(fā)型患者，結(jié)腸病變廣泛嚴(yán)

重，一般以橫結(jié)腸為重。常由低鉀、銀劑灌腸、使用抗膽堿藥或鴉片

酊而誘發(fā)。表現(xiàn)為病情急劇惡化，毒血癥狀明顯，血Rt、WBC顯著升

高。

2.直腸結(jié)腸癌變多見于