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文檔簡介
2024/11/71
學習目標
1.掌握氯丙嗪、氯氮平的藥理作用、主要不良反應(yīng)及禁忌癥
2.熟悉丙咪嗪、碳酸鋰的作用特點和臨床應(yīng)用3.了解其他類藥的作用特點和臨床應(yīng)用2024/11/72
精神失常是多種原因引起的精神活動障礙一類疾病的總稱。包括:精神?。ň穹至寻Y)(抗精神病藥)抑郁癥(抗抑郁癥藥)躁狂癥(抗躁狂癥藥)焦慮癥(抗焦慮癥藥)
情感性精神障礙2024/11/73第一節(jié)抗精神病藥
精神病又稱精神分裂癥,主要表現(xiàn)病人的思維、情感、行為發(fā)生異常,所謂“分裂”即病人的精神活動和行為與客觀現(xiàn)實相脫離為主要特征。根據(jù)臨床癥狀,將其分為兩型,即Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型以陽性癥狀(幻覺、妄想)為主,Ⅱ型則以陰性狀癥(情感淡漠,主動性缺乏)為主。
2024/11/74精神分裂癥有哪些臨床表現(xiàn)
早期癥狀多種多樣:緩慢起病居多以時隱時現(xiàn)內(nèi)容不固定的性格改變和類神經(jīng)癥癥狀最為常見還可表現(xiàn)為強迫狀態(tài)或人格解體亞急性起病時常呈抑郁強迫狀態(tài)或疑病觀念繼之產(chǎn)生妄想性體驗急性起病者往往突然出現(xiàn)興奮躁動沖動毀物行為反常恐懼不安困惑迷?;虬橛幸庾R障礙2024/11/75精神分裂癥特征性癥狀:以精神活動脫離現(xiàn)實與周圍環(huán)境不協(xié)調(diào)思維情感意志活動之間互不配合為特征①思維聯(lián)想過程缺乏連貫性和邏輯性是具有特征性的表現(xiàn)在意識清楚情況下病人的語句概念或上下文之間缺乏內(nèi)在意義上的聯(lián)系即聯(lián)想松馳或聯(lián)想散漫重者呈破裂性思維邏輯推理荒謬離奇(邏輯倒錯性思維)或用些普通的詞句名詞或動作表達某些特殊的旁人無法理解的意義(病理性象征性思維)
或?qū)π┓栕詣?chuàng)或拼湊的"字"賦予特殊意義(語詞新作)
病人的思維活動在無外界因素影響的情況下突然中斷(思維中斷)或涌現(xiàn)大量的強制思維(思維云集)
②思維異己體驗:病人認為自己的思想被外力奪走(思維被奪)或些思想是由外力插入自己腦中的(思維被插入);感到自己內(nèi)心體驗已被人知曉(思維被洞悉)或被廣播出去(思維播散)③情感遲鈍淡漠情感反應(yīng)不能與思維內(nèi)容以及外界刺激產(chǎn)生共鳴或聯(lián)系病人對外界事物及與切身利益相關(guān)的事件缺乏內(nèi)心體驗(情感淡漠);遇上喜事痛苦或遇不幸而嘻笑(情感倒錯)同時有兩種對立的情感體驗(矛盾情感)
;無故獨自發(fā)笑悲啼或暴怒④孤獨退縮活動減少行動被動常與情感淡漠相伴隨對些事物產(chǎn)生對立意向(矛盾意向)
;吃些不能吃的東西或傷害自己(意向倒錯);拒絕執(zhí)行切要求(違拗)或機械的執(zhí)行任何要求(被動服從)2024/11/76精神分裂癥常見癥狀①幻覺:以言語性幻聽最常見病人聽見兩個或幾個聲音在談?wù)撟约夯蛞缘诙朔Q評論自己(爭議性或評論性幻聽)對病人發(fā)出指令(命令性幻聽)聲音講出了病人當時的想法(思維鳴響)②妄想:以被害關(guān)系和影響妄想最常見,發(fā)生于已有的精神障礙的背景上的稱繼發(fā)性妄想;妄想知覺妄想心境妄想回憶等均為原發(fā)性妄想常突然發(fā)生找不到心理上的原因一旦出現(xiàn)即深信不移③其他常見癥狀
有感知綜合障礙或人格解體緊張性木僵臘樣屈曲模仿言語模仿行為或精神運動性興奮2024/11/77
精神分裂癥病因提出很多假說,如腦內(nèi)5-HT能系統(tǒng)功能的缺損,GABA神經(jīng)元的退變,NA功能不足和DA神經(jīng)元功能亢進以及新近提出的興奮性氨基酸系統(tǒng)功能低下等。
迄今為止,只有腦內(nèi)DA系統(tǒng)功能亢進學說比較成熟,得到認可。2024/11/78
腦內(nèi)DA神經(jīng)系統(tǒng)及其功能①黑質(zhì)—紋狀體通路該通路所含DA占全腦含量70%以上,是錐體外系運動功能的高級中樞。
DA↓——帕金森?。ㄅ两鹕C合癥)
DA↑——不自主運動(手足徐動癥、舞蹈?。谥心X邊緣系統(tǒng)通路與精神活動、思維、情感反應(yīng)有關(guān)③中腦皮質(zhì)通路④結(jié)節(jié)——漏斗通路與內(nèi)分泌功能有關(guān)2024/11/79
抗精神病藥又稱神經(jīng)松弛藥
因為主要用于治療精神分裂癥,也稱為抗精神分裂癥藥,按其化學結(jié)構(gòu)分為
吩噻嗪類、丁酰苯類、硫雜蒽類及其他類。本章述及藥物大多對Ⅰ型治療效果好,對Ⅱ型則效果較差甚至無效。2024/11/710一、吩噻嗪類
氯丙嗪
又名冬眠靈,氯普馬嗪。是這類藥物的典型代表,也是目前應(yīng)用最廣的抗精神病藥物,應(yīng)用始于1952年,使數(shù)以萬計的精神分裂癥患者脫離了電休克治療的痛苦,也引發(fā)了藥物學家對該類藥物的極大興趣。帶動了抗精神病藥物的研究和發(fā)展,并取得了較大成就。2024/11/711
作用機制作用用途
作用特點抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)的α受體(可加強其它中樞抑制藥的作用)鎮(zhèn)靜安定作用治精神病快速、強大大量也不麻醉可產(chǎn)生耐受阻斷中腦-邊緣系統(tǒng)和中腦-皮質(zhì)通路的D2受體抗精神病作用精神分裂癥快速、強大急性發(fā)作期好不產(chǎn)生耐受小劑量抑制CTZ的D2受體大劑量直接抑制嘔吐中樞鎮(zhèn)吐作用止吐頑固呃逆作用強大對刺激前庭引起的嘔吐無效阻斷結(jié)節(jié)—漏斗通路的DA受體直接抑制體溫調(diào)節(jié)中樞體溫調(diào)節(jié)中樞失靈人工冬眠低溫麻醉使T隨環(huán)境溫度變化而變化可降正常人的T使T↓正常以下2024/11/712
作用機制作用用途
特點阻斷α受體抑制血管運動中樞直接舒張血管平滑肌血管擴張可翻轉(zhuǎn)AD升壓作用無易產(chǎn)生耐受故不用于高血壓阻斷結(jié)節(jié)-漏斗通路D2受體→影響內(nèi)分泌系統(tǒng)催乳素↑促性腺H↓促皮質(zhì)H↓生長H↓試用于巨人癥泌乳↑停經(jīng)及排卵延遲阻斷黑質(zhì)—紋狀體通路的DA受體影響錐體外系無錐體外系反應(yīng)阻斷M受體口干、便秘、視力模糊無副作用2024/11/713
精神病人口服氯丙嗪后,可出現(xiàn)安定,活動減少,感情淡漠和注意力下降,對周圍事物不感興趣,答話緩滯,而理智正常,在安靜環(huán)境下易入睡,但易喚醒,醒后神智清楚,隨后又易入睡;能迅速控制病人興奮躁動狀態(tài),大劑量連續(xù)用藥能消除患者的幻覺和妄想等癥狀,減輕思維障礙、理智恢復、“內(nèi)省力”逐漸恢復,情緒安定,生活自理。人工冬眠合劑:哌替定+異丙嗪+氯丙嗪2024/11/714[不良反應(yīng)及注意]
氯丙嗪藥理作用廣泛,臨床用藥時間長,所以不良反應(yīng)較多。
1、一般反應(yīng)
中樞抑制癥狀(嗜睡、淡漠、無力等);M受體阻斷癥狀(口干、便秘、視力模糊等);α受體阻斷癥狀(體位性低血壓);眼壓升高,青光眼禁用。局部刺激性較強,可用深部肌注;靜脈注射可致血栓性靜脈炎應(yīng)以生理鹽水或葡萄糖溶液稀釋后緩慢注射。2024/11/715
2.錐體外系反應(yīng)
長期服用氯丙嗪可出現(xiàn)三種反應(yīng)①帕金森綜合征:表情呆板,肌張力增高,動作遲緩,肌肉震顫、流涎等②靜坐不能:坐立不安,反復徘徊(強迫癥狀)③急性肌張力障礙:多出現(xiàn)用藥后1-5天。表現(xiàn)強迫性張口、伸舌、斜頸、吞咽困難、呼吸運動障礙等。④遲發(fā)性運動障礙
不自主、有節(jié)律的刻板運動,如吸吮、舐舌、咀嚼等。一般認為,上述前三種癥狀可用中樞抗膽堿藥治療。而遲發(fā)性運動障礙可能與氯丙嗪長期阻斷突觸后DA受體,使DA受體數(shù)目增加有關(guān),用抗膽堿藥治療反可使之加重。2024/11/7163、內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)長期用藥可致內(nèi)分泌系統(tǒng)功能紊亂,如乳腺增大、泌乳、閉經(jīng)、抑制兒童生長等。乳腺增生、乳腺癌患者禁用。4、過敏反應(yīng)常見皮疹、皮炎、光敏性皮炎,少數(shù)患者出現(xiàn)肝損害、黃疸、粒細胞減少,溶血性貧血及再障等,應(yīng)立即停藥,對癥處理。5、急性中毒一次吞服大劑量氯丙嗪,可致急性中毒,出現(xiàn)昏睡、血壓下降至休克,應(yīng)立即停藥,對癥處理。首選NA、禁用AD
禁忌證:氯丙溱能誘發(fā)癲癇,有癲癇史者慎用。2024/11/717氯丙嗪的不良反應(yīng)
心血管和內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)體位性低血壓,持續(xù)性低血壓休克,多見于年老伴動脈硬化、高血壓患者;心電圖異常,心律失常。長期用藥還會引起內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂,如乳腺增大、泌乳、月經(jīng)停止、抑制兒童生長等。主要是由于氯丙嗪阻斷了DA介導的下丘腦催乳素抑制途徑,引起高催乳素血癥,導致乳漏、閉經(jīng)、及妊娠試驗假陽性;正常的男性激素向雌激素轉(zhuǎn)變受到影響時會導致性欲的增強。性功能障礙(陽痿、閉經(jīng))的出現(xiàn)可能會使得患者不積極配合治療。急性中毒一次吞服大劑量氯丙嗪后,可致急性中毒,患者出現(xiàn)昏睡、血壓下降至休克水平,并出現(xiàn)心肌損害,如心動過速、心電圖異常(P-R間期或Q-T間期延長,T波低平或倒置),此時應(yīng)立即對癥治療。藥源性精神異常氯丙嗪本身可以引起精神異常,如意識障礙、萎靡、淡漠、興奮、躁動、消極、抑郁、幻覺、妄想等,應(yīng)與原有疾病加以鑒別,一旦發(fā)生應(yīng)立即減量或停藥。驚厥與癲癇少數(shù)病人用藥過程中出現(xiàn)局部或全身抽搐,腦電有癲癇樣放電,有驚厥或癲癇史者更易發(fā)生,應(yīng)慎用,必要時加用抗癲癇藥物。過敏反應(yīng)常見癥狀有皮疹、接觸性皮炎。少數(shù)患者出現(xiàn)肝損害、黃疸,也可出現(xiàn)粒細胞減少、溶血性貧血和再生障礙性貧血等。2024/11/718
其他吩噻嗪類藥物奮乃靜:作用緩和,具有鎮(zhèn)靜作用,心血管、肝臟及造血系統(tǒng)副作用比氯丙嗪輕。三氟拉嗪、氟奮乃靜:二者鎮(zhèn)靜作用弱,具有明顯抗幻覺妄想作用,適用于偏執(zhí)型和慢性精分癥。硫利達嗪(甲硫達嗪):鎮(zhèn)靜作用明顯,錐體外系副作用小,老年人易耐受,作用緩和等優(yōu)點。2024/11/719二、硫雜蒽類氯普噻噸(泰爾登)作用特點其調(diào)整情緒,控制焦慮抑郁的作用較氯丙嗪強,但抗幻覺妄想作用不如氯丙嗪,抗腎上腺素與抗膽堿作用較弱,故不良反應(yīng)較輕,錐體外系癥狀也較少。
臨床適用于帶有強迫狀態(tài)或焦慮抑郁情緒的精分癥患者。2024/11/720
三、丁酰苯類氟哌啶醇作用特點選擇性阻斷D2樣受體,有很強的抗精神病作用,但錐體外系反應(yīng)發(fā)生率高,程度嚴重,能明顯控制各種精神運動興奮作用,同時對慢性癥狀有較好療效。氟哌利多作用特點作用與氟哌啶醇基本相似。
臨床主要用于增強鎮(zhèn)痛藥的作用。與芬太尼合用,使病人處于一種特殊的麻醉狀態(tài):痛覺消失、精神恍惚,對環(huán)境淡漠,稱為神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛術(shù),用于外科麻醉,可以進行小的手術(shù),如燒傷清創(chuàng)、窺鏡檢查、造影等,其特點是集鎮(zhèn)痛、安定、鎮(zhèn)吐、抗休克作用于一體。也可用于麻醉前給藥、鎮(zhèn)吐、控制精神病人的攻擊行為。2024/11/721四、其他類舒必利作用特點對緊張型精神分裂癥療效高,奏效快,有藥物電休克之稱。減輕幻覺和妄想作用,改善病人與周圍接觸,活躍情緒,對憂郁癥也有治療作用,對其他藥物無效的難治性病例也有一定療效。選擇性阻斷中腦—邊緣系統(tǒng)D2受體,對紋狀體D2受體親和力低,因此錐體外系不良反應(yīng)少。2024/11/722
氯氮平
作用特點
本品屬苯二氮類,為一廣譜抗精神病藥。抗精神病作用機制為阻斷5-HT2A受體和D2受體,協(xié)調(diào)5-HT和DA系統(tǒng)的相互平衡而發(fā)揮治療作用,被稱為5-HT-DA受體拮抗藥。作用較強,其他藥物無效者常能奏效。有鎮(zhèn)靜催眠作用,能較快控制各種類型精神分裂癥的興奮躁動、幻覺、妄想、焦慮不安、木僵等癥狀,而對情感淡漠、邏輯思維障礙等作用差。亦用于治療躁狂癥病人,對長期應(yīng)用經(jīng)典抗精神病藥(如氯丙嗪)而引起的遲發(fā)性運動障礙也有明顯改善作用。
幾無錐體外系反應(yīng),亦無內(nèi)分泌方面不良反應(yīng),嚴重的是產(chǎn)生粒細胞減少或缺乏。此不良反應(yīng)機制復雜,有遺傳因素,免疫異常,也有直接毒性。多發(fā)生在用藥開始階段。及時發(fā)現(xiàn),立即停藥,并積極搶救(如使用抗生素,輸白細胞或輸血,適當使用糖皮質(zhì)激素),??啥蛇^危險而恢復。艸卓2024/11/723
利培酮(維思通)一線藥物作用特點是新近研制并投入臨床使用的第二代非典型抗精神病藥物。適用于急性和慢性精神分裂癥,對陽性癥狀(幻覺、妄想、思維障礙、敵視、懷疑)和陰性癥狀(反應(yīng)遲鈍、情緒淡漠、社交退縮、少語)均有效,對認知功能及情感障礙亦有改善作用。但對興奮癥狀療效欠佳。由于本藥劑量小,用藥方便,錐體外系反應(yīng)及抗膽堿反應(yīng)均輕,病人樂于接受,目前已成為一線藥物,
唯本品90年代才開始應(yīng)用,正在積累經(jīng)驗。2024/11/724第2節(jié)抗躁狂藥
躁狂抑郁癥又稱情感性精神障礙,是一種以情感病態(tài)變化為主要癥狀的精神病。
單相型——躁狂或抑郁兩者之一反復發(fā)作
雙相型——躁狂和抑郁兩者交替發(fā)作
病因(不清楚):單胺學說認為可能與腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)功能失衡有關(guān)。
NA↑——躁狂(情緒高漲,聯(lián)想敏捷,活動增多)
NA↓——抑郁(情緒低落,言語減少,精神運動遲緩,常自責,甚至自殺)藥物治療學基礎(chǔ)按單胺學說理論凡能提高中樞5-HT功能,降低NA功能——抗躁狂癥凡能提高中樞5-HT功能,提高NA功能——抗抑郁癥5-HT↓(是共同基礎(chǔ))2024/11/725躁狂癥癥狀標準
癥狀標準:以情緒高漲或易激惹為主要特征且癥狀持續(xù)至少周在心境高揚期至少有下述癥狀中的項:
l.言語比平時顯著增多;
2.聯(lián)想加快或觀念飄忽或自感言語跟不上思維活動的速度;
3.注意力不集中或者隨境轉(zhuǎn)移;
4.自我評價過高可達妄想程度;
5.自我感覺良好如感頭腦特別靈活或身體特別健康或精力特別充沛;
6.睡眠的需要減少且不感疲乏;
7.活動增多或精神運動性興奮;
8.行為輕率或追求享樂不顧后果或具有冒險性;
9.性欲明顯亢進
10.嚴重程度標準至少有下述情況之:
11.工作學習和家務(wù)勞動能力受損;
12.社交能力受損;
13.給別人造成危險或不良后果排除標準:不符合腦器質(zhì)性精神障礙軀體疾病與精神活性物質(zhì)和非依賴性物質(zhì)所致精神障礙;可存在某些分裂性癥狀但不符合精神分裂癥的診斷標準若同時符合精神分裂癥的癥狀診斷標準鑒別診斷可參考分裂情感性精神病的診斷標準2024/11/726抑郁發(fā)作診斷標準
癥狀標準以心境低落為主要特征且持續(xù)至少周在此期間至少有下述癥狀中的四項:對日?;顒訂适d趣無愉快感;精力明顯減退無原因的持續(xù)疲乏感;精神運動性遲滯或激越;自我評價過低或自責或有內(nèi)疚感可達妄想程度;聯(lián)想困難或自覺思考能力顯著下降;反復出現(xiàn)想死的念頭或有自殺行為;失眠或早醒或睡眠過多;食欲不振或體重明顯減輕;性欲明顯減退嚴重程度標準精神障礙至少造成下述情況之:社會功能受損;給本人造成痛苦或不良后果排除標準:不符合腦器質(zhì)性精神障礙軀體疾病與精神活性物質(zhì)和非依賴性物質(zhì)所致精神障礙;可存在某些分裂性癥狀但不符合精神分裂癥的診斷標準若同時符合精神分裂癥的癥狀診斷標準鑒別診斷可參考分裂情感性精神病的診斷標準2024/11/727
一、抗躁狂藥
躁狂癥是情感性精神障礙的另一種表現(xiàn):情感活動呈病態(tài)性高漲,表現(xiàn)興奮、多話、多動作,直至發(fā)生躁狂行為。發(fā)病機制單胺學說5-HT↓NA↑
碳酸鋰
[藥理作用及機制]本品主要以鋰離子形式發(fā)揮作用。是治療躁狂癥的首選藥。治療量時對正常人精神活動幾無影響,但對躁狂病人則療效顯著,控制躁狂發(fā)作,使患者言談和行為恢復正常。對精神分裂癥的躁狂癥狀亦有較好療效。2024/11/728
機制:
1、抑制神經(jīng)末梢Ca++依賴性NA和DA釋放;促進神經(jīng)細胞對突觸間隙中NA的再攝取,增加其轉(zhuǎn)化和滅活,從而使突觸間隙中NA濃度降低。
2、增加色氨酸攝取,促進5-HT的生成和釋放,使突觸間隙中5-HT濃度增加,鋰能使5-HT受體敏感化。
3、抑制磷脂酶C及肌醇磷脂系統(tǒng)中磷酸酶的作用,阻抑三磷酸肌醇(IP3)和二酰甘油(DAG)的信使作用(躁狂癥時此系統(tǒng)作用明顯增加)。2024/11/729
[不良反應(yīng)]
1、常見胃腸道刺激癥狀,乏力,手震顫,口渴多尿,體重增加等。輕者可在用藥過程中自行消失,但手震顫與多尿則不會消失。重者需減量或停藥。
2、鋰鹽治療濃度與中毒濃度相近,安全范圍小,治療有效濃度約為0.8~1.25mmol/L,超過2mmol/L即可出現(xiàn)中毒。早期表現(xiàn)有發(fā)音不清,震顫加重,共濟失調(diào),進而出現(xiàn)譫妄、意識障礙、驚厥、昏迷,可以致死。老年、腎功不良,脫水和鈉攝入不足可促發(fā)中毒發(fā)生。
中毒時無解毒藥。只有采取各種措施促進鋰排出,必要時做血液透析,應(yīng)用鋰鹽必須監(jiān)測血藥濃度。2024/11/730第三節(jié)、抗抑郁癥藥
抑郁癥是情感障精神病的一種,以情緒低落為主要癥狀其病因與發(fā)作類型尚未統(tǒng)一,分類和命名也不一致。
心因性或反應(yīng)性抑郁癥(外界因素所致)內(nèi)源性抑郁癥(無明顯外因)其他:更年期抑郁癥、藥源性抑郁癥等發(fā)作表現(xiàn):單相型情感障礙以抑郁癥為主雙相型抑郁和躁狂間隔發(fā)作抑郁癥的治療應(yīng)采用綜合措施,藥物治療是其中重要部分,但不宜單純依靠藥物,例如對心因性抑郁癥在誘因消除后??勺詣泳徑猓⒎嵌夹栌盟?,心理治療和環(huán)境改善常起重要作用。目前應(yīng)用抗抑郁癥藥都是按單胺假說建立的動物模型篩選出來的,故藥理作用、不良反應(yīng)等大同小異。2024/11/731一、三環(huán)類抗抑郁癥藥
丙米嗪(米帕明)多塞平(多慮平)
地昔帕明(去甲丙米嗪)阿米替林選擇性5-HT再攝取抑制藥非選擇性單胺再攝取抑制藥(5-HT、NA)選擇性NA攝取抑制藥2024/11/732三環(huán)類抗抑郁癥藥作用比較藥物T1/2(h)抑制單胺類遞質(zhì)再攝取鎮(zhèn)靜作用抗膽堿作用5—HTNA丙米嗪9~24++++++++地昔帕明14~760+++++阿米替林17~40++++++++++多塞平8~24弱弱++++++2024/11/733
丙米嗪(米帕明)
[藥理作用與機制]
對抑郁癥患者,能明顯提高情緒,精神振奮,消除自責,減輕運動抑制,連續(xù)用藥2~3周后療效才顯著,故不作應(yīng)急治療用藥。
對正常人,不僅不表現(xiàn)興奮或提高情緒,反而出現(xiàn)思睡,乏力,注意力不集中,思維能力降低等現(xiàn)象。
作用機制:屬非選擇性單胺再攝取抑制藥,確切機制,尚不明確。目前認為,主要阻斷NA、5-HT在神經(jīng)末梢(前膜)的再攝取,從而使突觸間隙的遞質(zhì)濃度增高,而發(fā)揮抗抑郁作用。2024/11/734
[不良反應(yīng)及注意]
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