病例討論-重癥肌無力

重癥肌無力內(nèi)容一例重癥肌無力病例介紹重癥肌無力概念、分型重癥肌無力診斷與治療三種危象病例介紹患者趙某，女，47歲，身高160，體重85，33.2㎡。中心住院時間2014.06.01—2014.06.11。主訴、現(xiàn)病史主訴：雙眼瞼下垂1年，加重1月余?，F(xiàn)病史：患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)雙眼瞼下垂，晨輕暮重，不伴復視，活動后加劇，休息可略緩解，未予特殊治療。近1月來，癥狀較前明顯加重，伴有咀嚼無力，胸悶憋氣感，四肢乏力，無構(gòu)音障礙，無飲水嗆咳。就診于唐山工人醫(yī)院，新斯的明實驗陽性，檢查可見胸腺區(qū)條索影，肌電圖提示右副神經(jīng)低頻刺激波幅呈遞減現(xiàn)象，給予溴吡斯的明口服，癥狀未見明顯緩解，現(xiàn)為求進一步治療就診于我院，門診以“重癥肌無力”收入院。患者自發(fā)病以來，神清，精神可，飲食睡眠可，二便正常，體重無明顯變化。其他信息既往病史：慢性支氣管炎20余年。家族史：否認家族性遺傳病史。過敏史：否認食物、藥物過敏史。入院診斷：重癥肌無力慢性支氣管炎轉(zhuǎn)入記錄S：47歲女性，主因“重癥肌無力全身型”全麻下行“胸腔鏡胸腺擴大切除術(shù)”，今日為術(shù)后第三日?；颊呓袢障挛绯霈F(xiàn)吞咽困難、飲水嗆咳，夜間出現(xiàn)明顯胸悶憋氣、呼吸困難，鼻導管吸氧狀態(tài)下查血氣：7.36，240，269，292%，考慮肌無力危象轉(zhuǎn)入。轉(zhuǎn)入記錄O：體溫：36℃呼吸：41次/分心率：80次/分 血壓：160/802：89%入室查體：入室時患者神志清，呼吸困難明顯，呼吸淺快，咳嗽無力，聽診左下肺呼吸音弱，可及濕羅音，予無創(chuàng)呼吸機支持，模式：2100%、13、5。術(shù)區(qū)敷料干凈，腹軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音可，雙下肢無水腫。轉(zhuǎn)入記錄輔助檢查：11.19×109，血紅蛋白103，血小板314×109，77.91%，40.3，鉀3.95，鈉141.1，鈣2.37，肌酐47，尿素氮3，尿酸89，總蛋白63，白蛋白32，總膽紅素14.6，直接膽紅素2.2，丙氨酸轉(zhuǎn)移酶95，天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶62，肌酸激酶同工酶17，前白蛋白11.1，52.4。凝血四項：凝血酶原時間10.7秒，0.75，活動度111.4%，國際標準化比值0.85，活化部分凝血活酶時間26.6秒，纖維蛋白原5.03。床旁胸部B超示：左側(cè)少量胸腔積液，未定位。藥品名稱劑量給藥途徑及頻次

溴吡斯的明片60q12h(8:0014:00)溴吡斯的明片90q12h(20:002:00）胰島素注射液—0.9%氯化鈉注射液6060泵入(1.5μ)泵入(1.5μ)腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（）1500鼻飼注射用還原型谷胱甘肽—0.9%氯化鈉注射液2.4g100

甲硫酸新斯的明注射液硫酸阿托品注射液10.5肌注肌注注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉—0.9%氯化鈉注射液4.5g100 q8h q8h丙泊酚注射液200泵入（0.5）靜注人免疫球蛋白—0.9%氯化鈉注射液(沖管用)0.4100

初始治療方案藥物治療方案調(diào)整藥品名稱劑量給藥途徑及頻次葡醛酸鈉注射液266q12h 吸入用布地奈德混懸液1吸入多索茶堿葡糖糖注射液0.3g

多烯磷脂酰膽堿注射液—5%葡萄糖注射液465250

異甘草酸鎂注射液10:50支20

溴吡斯的明片90q6h(06-06)注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉—0.9%氯化鈉注射液1000250(06-06)

注射用奧美拉唑鈉40q12h入壺概念重癥肌無力()是一種神經(jīng)-肌肉接頭處突觸后膜上因乙酰膽堿受體()減少而出現(xiàn)傳遞障礙的自身免疫性疾病。臨床主要表現(xiàn)為骨骼肌無力，具有晨輕暮重或易疲勞等特點。其發(fā)病原因包括自身免疫、被動免疫(暫時性新生兒)、遺傳性(先天性肌無力綜合征)及藥源性(青霉胺等)因素，平均年發(fā)病率約為7.40/百萬人(女性7.14/百萬人,男性7.66/百萬人)，患病率約為1/5000。在各個年齡階段均可發(fā)病，發(fā)病率呈現(xiàn)雙峰現(xiàn)象，在40歲之前女性發(fā)病高于男性(男：女為3：7)，在40-50歲之間男女發(fā)病率相當，在50歲之后男性發(fā)病率略高于女性(男：女為3：2)。T,.[J].J,2004,80:690-700.病因病因及自身免疫觸發(fā)機制不詳，因為80患者存在胸腺異常，因此可能與胸腺的病毒感染有關。感冒、情緒激動、過勞、月經(jīng)來潮、使用麻醉、鎮(zhèn)靜藥物、分娩、手術(shù)等常使病情復發(fā)或加重。環(huán)境、遺傳、胸腺瘤臨床表現(xiàn)某些特定的橫紋肌群表現(xiàn)出具有波動性和易疲勞性的肌無力癥狀,晨輕暮重,持續(xù)活動后加重,休息后可緩解。眼外肌無力所致非對稱性上瞼下垂和雙眼復視是最為常見的首發(fā)癥狀(見于50%以上的患者),還可出現(xiàn)交替性或雙側(cè)上瞼下垂、眼球活動障礙,通常瞳孔大小正常。面肌無力可致鼓腮漏氣、眼瞼閉合不全、鼻唇溝變淺、苦笑或面具樣面容。咀嚼肌無力可致咀嚼困難。咽喉肌無力可致構(gòu)音障礙、吞咽困難、鼻音、飲水嗆咳及聲音嘶啞。頸部肌肉無力可致抬頭困難。肢體各組肌群均可出現(xiàn)肌無力癥狀,以近端為著。呼吸肌無力可致呼吸困難、發(fā)紺。分型(1)Ⅰ型（眼肌型）：單純眼外肌受累，無其他肌群受累和電生理檢查的證據(jù)。對腎上腺糖皮質(zhì)激素治療反應佳，預后佳。(2)Ⅱ型（全身型）：有一組以上肌群受累，主要累及四肢，藥物治療反應好，預后好。ⅡA型（輕度全身型）：四肢肌群輕度受累，伴或不伴眼外肌受累，通常無咀嚼、吞咽和構(gòu)音障礙，生活能自理。ⅡB型（中度全身型）：四肢肌群中度受累，伴或不伴眼外肌受累，通常有咀嚼、吞咽和構(gòu)音困難，自理生活困難。(3)Ⅲ型（重度激進型）：起病急、進展快，發(fā)病數(shù)周或數(shù)個月內(nèi)累及咽喉肌，半年內(nèi)出現(xiàn)呼吸機麻痹，伴或不伴眼外肌受累，生活不能自理。對藥物治療反應差，預后差。(4)Ⅳ型（遲發(fā)重度型）：隱襲起病，緩慢進展，兩年內(nèi)逐漸由Ⅰ、ⅡA、ⅡB型發(fā)展到延髓性麻痹和呼吸肌麻痹。對藥物治療反應差，預后差。(5)Ⅴ型（肌萎縮型）：起病半年即出現(xiàn)骨骼肌萎縮。實驗室檢查藥理實驗皮下注射膽堿酯酶抑制劑甲基硫酸新斯的明1.0-1.5，可同時皮下注射阿托品消除其M膽堿樣不良反應注射前可參照臨床絕對評分標準記錄一次單項肌力情況,注射后每10記錄1次，持續(xù)記錄60。以改善最顯著時的單項絕對分數(shù)，依照下列公式計算相對評分：相對評分=(試驗前該項記錄評分-注射后每次記錄評分)/試驗前該項記錄評分×100%。當相對評分<25%為陰性，2560%為可疑陽性，>60%為陽性。實驗室檢查電生理檢查血清學檢查胸腺影像學檢查約15%左右的患者同時伴有胸腺瘤，約60%左右患者同時伴有胸腺增生，約2025%胸腺瘤患者可出現(xiàn)癥狀，縱隔檢查胸腺瘤檢出率可達94%。重癥肌無力癥狀總結(jié)1、本病見于任何年齡2、晨輕暮重3、受累肌群：眼外肌、面部表情肌、四肢肌群、咀嚼吞咽肌群、呼吸肌群。4、受累肌肉的分布因人而異，不是所有患者均有先從眼肌受累開始，也有先從呼吸肌無力發(fā)病者。5、縱隔檢查胸腺瘤檢出率可達94%?！渡窠?jīng)外科重癥醫(yī)學》重癥肌無力中的婦女問題每月生理周期2/3的婦女，重癥肌無力癥狀會在月經(jīng)前和月經(jīng)期間加重。服用口服避孕藥不會影響重癥肌無力。懷孕期間1/3改善；1/3不變；1/3惡化。懷孕的前三個月和剛分娩后癥狀會加重。溴吡斯的明不透過胎盤。其他免疫抑制劑影響比較大，需避孕。絕經(jīng)期臨近絕經(jīng)期時，重癥肌無力可突然加重，可能需要更大劑量的溴吡啶斯的明或免疫抑制劑。藥物治療——膽堿酯酶抑制劑一、膽堿酯酶抑制劑治療：溴吡斯的明是最常用的膽堿酯酶抑制劑，用于改善臨床癥狀，是所有類型的一線用藥，其使用劑量應個體化，一般可配合其他免疫抑制藥物聯(lián)合治療。溴吡斯的明片的推薦劑量為90-720天。藥物治療——免疫抑制藥物二、免疫抑制藥物治療：（1）糖皮質(zhì)激素（2）硫唑嘌呤（3）甲氨蝶呤（4）環(huán)磷酰胺（5）其他：環(huán)孢素、霉酚酸酯、506和針對白細胞抗原的抗體治療。藥物治療——糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素：給予口服糖皮質(zhì)激素治療,可使7080%患者的癥狀得到緩解或顯著改善。一線藥物：醋酸潑尼松，使用方法：從0.5~1(·d)晨頓服開始，視病情變化情況調(diào)整。如病情穩(wěn)定并趨好轉(zhuǎn)，可維持4~16周后逐漸減量，每2~4周減5~10，至20后每4~8周減5，直至隔日服用最低有效劑量。藥物治療——糖皮質(zhì)激素病情危重，可使用糖皮質(zhì)激素沖擊治療，期間須嚴密觀察病情變化,因糖皮質(zhì)激素治療的4-10d內(nèi)可導致肌無力癥狀一過性加重并有可能促發(fā)肌無力危象。方法：甲潑尼松1000d靜脈注射3d，然后改為500d靜脈注射2d，或地塞米松10~20d靜脈注射1周，沖擊治療后改為醋酸潑尼松1/(·d)晨頓服。癥狀緩解后，維持4~16周后逐漸減量，每2~4周減5~10，至20后每4~8周減5，直至隔日服用最低有效劑量。該患者激素沖擊治療方案注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉10003天5003天2503天1003天口服醋酸潑尼松1/(·d)晨頓服藥物治療——糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素劑量換算關系為：氫化可的松20可的松25醋酸潑尼松5甲潑尼松4地塞米松0.75。藥物治療——硫唑嘌呤硫唑嘌呤：單獨使用雖有免疫抑制作用但其作用程度不及糖皮質(zhì)激素，與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用較單用糖皮質(zhì)激素效果更好。多于使用后3個月左右起效。其使用方法為：兒童按體質(zhì)量1-3/(·d)，成人按體質(zhì)量2-4/(·d)，分2-3次口服，可長期使用。藥師監(jiān)護在使用免疫抑制劑時應定監(jiān)測肝腎功能以及血常規(guī)和尿常規(guī)。如果免疫抑制劑對肝、腎功能以及血常規(guī)和尿常規(guī)影響較大(如轉(zhuǎn)氨酶升高或白細胞、血小板降低較明顯)則應停用或者選用其他藥物。使用激素應監(jiān)測（1）體溫、血象、、等感染指標；（2）血糖、肝腎功能；（3）反酸、燒心等胃腸道不良反應，嚴重者可能出現(xiàn)消化道潰瘍、消化道出血；（4）精神改變（興奮、煩躁、失眠、抑郁、淡漠、幻覺、妄想等）；藥物治療——靜脈注射用丙種球蛋白三、主要用于病情急性進展的患者、胸腺切除術(shù)前準備以及作為輔助用藥。與血漿置換療效相同但不良反應更小。在穩(wěn)定的中、重度患者中重復使用并不能增加療效或減少糖皮質(zhì)激素的使用量。其使用方法為：按體質(zhì)量400/(·d)靜脈注射5d，作用可持續(xù)約2個月左右。治療——血漿置換四、血漿置換：用于病情急性進展的患者、胸腺切除術(shù)前準備以及作為輔助用藥。長期重復使用并不能增加遠期療效。血漿置換第1周隔日1次，共3次，其后每周1次。交換量每次用健康人血漿1500和706代血漿500，作用可持續(xù)約1~3個月。需要注意的是在丙種球蛋白使用后3周內(nèi)不進行血漿置換。治療——胸腺摘除手術(shù)治療確診的胸腺瘤患者應行胸腺摘除手術(shù)，可不考慮的嚴重程度，早期手術(shù)治療可以降低腫瘤擴散的風險。對于不伴有胸腺瘤的患者，輕型者(分型Ⅰ~Ⅱ)通常不能從手術(shù)中獲益，而相對較重患者(分型ⅡⅣ)特別是全身型合并抗體陽性的患者臨床癥狀則可能在手術(shù)后得到緩解；對于未成年患者是否需要胸腺摘除手術(shù)仍存在爭議，一般選擇手術(shù)的年齡為18周歲以上。其他治療呼吸肌訓練和在輕型患者中進行力量鍛煉,可以改善肌力。建議患者控制體質(zhì)量、限制日?；顒?、注射季節(jié)性流感疫苗等。重癥肌無力慎用藥物藥物治療中的注意事項：MG患者慎用的藥物包括：部分激素類藥物(如糖皮質(zhì)激素、甲狀腺素等)、部分抗感染藥物(如氨基糖甙類抗生素等)、部分心血管藥物(如利多卡因、奎尼丁、B受體阻滯劑、維拉帕米等)、部分抗癲癇藥物(如苯妥英