醫(yī)院培訓(xùn)課件：《外科補(bǔ)液風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與防控》

外科補(bǔ)液風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與防控主要內(nèi)容：體液平衡失調(diào)外科補(bǔ)液風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別及常見誤區(qū)外科補(bǔ)液風(fēng)險(xiǎn)防控體液平衡失調(diào)脫水

低血鉀：血清鉀低于3.5mmol/L。高血鉀：血清鉀高于5.5mmol/L。代謝性酸中毒：外科最常見。代謝性堿中毒：高位腸梗阻、長(zhǎng)期胃腸減壓等造成酸丟失過多。等滲性脫水：外科最常見的脫水，因急性體液丟失引起。低滲性脫水：因急性失水后，只補(bǔ)水而忽略補(bǔ)鹽造成。高滲性脫水：因進(jìn)水量不足（如長(zhǎng)期禁食）、排汗量過多（如高熱）造成。（容量、濃度、成分失調(diào)）水中毒：機(jī)體攝水量超過排水量。較少見。患者，男，59歲。因高位小腸粘連性梗阻兩天入院。兩天來未進(jìn)食,且嘔吐頻繁,嘔吐量每日約2000~3000ml,口渴、尿少。檢查:皮膚彈性差,眼窩凹陷,Bp90/60mmHg、Pl08次/分,尿比重1.030,血清K+3mmol/L、Na+160mmol/L。入院后當(dāng)天從胃管內(nèi)抽出800ml胃腸液。急診手術(shù),手術(shù)前后共補(bǔ)液2500ml。第二、三天每天補(bǔ)液2000ml,血壓一直沒有回升,第四天清晨出現(xiàn)煩燥不安、譫妄、抽搐、血壓零、死亡。例1：補(bǔ)液量不足：外科病人的補(bǔ)液應(yīng)從三方面來考慮：①當(dāng)日需要量；②額外喪失量；③已喪失量例2:女,11歲,體重30kg，沸水燙傷4小時(shí)入院。燙傷總面積約50%。入院時(shí)煩燥不安、四肢冰冷、無尿。當(dāng)天補(bǔ)液7500ml(全血1500ml、低分子右旋糖苷1000血、706代血漿1500ml、平衡液1500ml、10%GS2000ml),當(dāng)晚出現(xiàn)神志錯(cuò)亂、共濟(jì)失調(diào),未引起重視,第二天補(bǔ)液3750ml,第三天上午出現(xiàn)驚厥、昏迷、死亡。補(bǔ)液量過多：大面積燒傷治療重點(diǎn)是三關(guān)：休克關(guān)、感染關(guān)、修復(fù)關(guān)。其中休克關(guān)補(bǔ)液尤為重要。

第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量=體重（kg）X燒傷面積X1.5ml（兒童1.8ml）+2000ml（兒童60~80ml/Kg）；第二個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量=第一個(gè)24小時(shí)電解質(zhì)和膠體液的一半+每日生理需要量例3：男,34歲。因頭部被汽車撞傷1小時(shí)+入院。檢查:P56次/分、Bp160/100mmHg。淺昏迷、左熊貓眼征、左瞳孔散大、對(duì)光反射消失,右腹壁反射消失,右Babisnik氏征(+),右側(cè)肢體偏癱,小便失禁。頭顱X線攝片：顱前窩骨折。立即快速靜滴20%甘露醇25Oml+速尿40mg,10%葡萄糖500ml+地塞米松10mg,氣管切開、“冰帽”,當(dāng)天共用甘露醇4次,尿量1000ml,次日處理同前,夜晚昏迷加深、潮式呼吸、P120次/分,細(xì)弱、血壓零,死亡?！懊摗迸c“補(bǔ)”不當(dāng)：應(yīng)邊脫邊補(bǔ)，以增加出量來完成。行氣管切開,每日呼吸蒸發(fā)的水分比正常約多2~3倍，共計(jì)約1000ml左右。靜脈營(yíng)養(yǎng)液成份應(yīng)用不當(dāng)：高滲性非酮性昏迷是靜脈營(yíng)養(yǎng)(全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、TPN)的主要并發(fā)癥之一，是輸入大量高濃度的葡萄糖而內(nèi)生胰島素一時(shí)不能相應(yīng)增加以調(diào)節(jié)血糖水平和輸液速度太快等引起。

因此靜脈營(yíng)養(yǎng)液中每8~10g葡萄糖應(yīng)加胰島素1單位,以后改為12~15g葡萄糖加胰島素1單位,在5~7日內(nèi)逐漸減量,直至完全不用胰島素。未重視中心靜脈壓(CVP)與補(bǔ)液關(guān)系例4：女,71歲。因左腹部被汽車壓傷1小時(shí)急診入院。檢查:面色蒼白、痛苦呻吟、表情淡漠,BP70/50mmHg、尿少,左腹部壓痛明顯,骨盆擠壓征(+),腹腔穿刺抽出不凝固血,骨盆X線攝片:雙恥骨骨折,輕度移位。行脾切除術(shù),腹腔內(nèi)吸出新鮮血1000ml,自輸體輸血800ml,術(shù)后用骨盆兜懸吊牽引固定。手術(shù)前后共輸血補(bǔ)液6000ml,血壓一直不升,次日又補(bǔ)液5000ml,晚上測(cè)CVP18cmH20,第三日計(jì)劃補(bǔ)液5000ml,下午出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難、唇發(fā)紫、咯粉紅色泡沫痰、P122次/分,兩肺滿布粗糙濕羅音,搶救無效死亡。1.1不判斷脫水的性質(zhì)而盲目輸液：外科醫(yī)生對(duì)于休克往往

要比脫水重視得多,殊不知大多數(shù)休克是由體液丟失、細(xì)胞外液容量減少所致。脫水性質(zhì)外液量?jī)?nèi)液量等滲脫水減少正常低滲脫水減少增加高滲脫水減少減少表1脫水性質(zhì)的區(qū)別①外液減少即血漿和組織液的減少,前者表現(xiàn)為血壓下降和休克,后者表現(xiàn)為皮膚充實(shí)度降低和皮膚彈性減退、眼眶凹陷。

②細(xì)胞內(nèi)液量增加,是低滲脫水特點(diǎn),細(xì)胞水腫,顱內(nèi)壓增高,因而神經(jīng)癥狀明顯。

③內(nèi)液量的減少,是高滲脫水的特點(diǎn);也可引起腦細(xì)胞損害,產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。外科補(bǔ)液常見誤區(qū)及防控1.2重度低滲脫水與水中毒的認(rèn)識(shí)錯(cuò)誤

臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)檢查低滲性脫水水中毒休克有無神經(jīng)癥狀昏睡、昏迷嗜睡或昏迷口渴不顯不渴，淚液、唾液增多皮膚黏膜濕冷蒼白濕冷皮下靜脈充盈度很差充盈細(xì)胞外液變化減少增加血鈉<135mmol/L(重度<120mmol/L)<110mmol/L尿中H+極少或無減少血濃縮明顯無表2脫水與水中毒的鑒別1.3低滲脫水與水中毒在治療原則上的失誤

(1)治療原則上的失誤:低滲脫水與水中毒治療上有著本質(zhì)的區(qū)別;前者既是脫水,可酌情補(bǔ)液,重點(diǎn)是調(diào)節(jié)水鹽平衡。水中毒則應(yīng)限水、脫水、利尿、調(diào)節(jié)水鹽平衡。

(2)選擇液體種類上的失誤:糾正低滲性脫水或水中毒時(shí),往往需要用大量等張含鈉液，臨床上多主張使用平衡溶液(乳酸林格液)。只要休克、酸中毒、低鉀血癥得到糾正,酸堿平衡的紊亂也能自行糾正。

1.4在缺鉀問題上的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)

(1)誤認(rèn)為生化結(jié)果正常即表明不缺鉀:一般認(rèn)為<3.5mmol/L即為低血鉀,這是一種錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí),因血鉀的濃度常常不能反映體內(nèi)含鉀的變化。①在饑餓狀態(tài)或嚴(yán)重創(chuàng)傷和感染情況下,鉀即被釋出細(xì)胞外,使血鉀增高;②在酸中毒時(shí),細(xì)胞外液的H+與細(xì)胞內(nèi)液的K+交換,使細(xì)胞外液的K+增高;③在酸中毒時(shí),腎小管上皮細(xì)胞排出H+的作用加強(qiáng),排K+作用減弱,使血鉀進(jìn)一步增高;④休克、脫水、腎功能衰竭而出現(xiàn)少尿或無尿時(shí),排K+的主要徑即被阻斷,鉀無從排出。(2)沒有掌握好補(bǔ)鉀的時(shí)機(jī)和方法:

①休克、無尿和嚴(yán)重酸中毒尚未糾正時(shí)血鉀常常很高,故這時(shí)切忌補(bǔ)鉀,相反,要嚴(yán)密注意有無危險(xiǎn)的高血鉀癥;②休克及酸中毒得到矯正,并開始有尿后,血鉀即迅速下降,此時(shí)即須補(bǔ)鉀;③糾正代謝性酸中毒時(shí),在輸完堿性溶液后,常須再輸入K+,以防血鉀突然降低;

④即使體內(nèi)嚴(yán)重缺鉀,每日鉀的補(bǔ)充量最多也不能超過100mmol/L(相當(dāng)于10%氯化鉀60ml),否則可能引起危險(xiǎn)的高鉀血癥。⑤缺鉀的量很難估計(jì),故補(bǔ)鉀時(shí)一般只補(bǔ)到血鉀濃度恢復(fù)正?；虻交颊咭涯苡煽谑碁橹埂？诜然?易引起嘔吐或腹瀉,反而使缺鉀加重;⑥靜脈輸入鉀鹽時(shí)切忌過濃過速。濃度不應(yīng)超過40mmol/L,即氯化鉀3g/1000ml,速度不少于5h(即每小時(shí)不超過200ml)。防范措施—補(bǔ)液原則先晶后膠先鹽后糖先快后慢補(bǔ)液安全見尿補(bǔ)鉀量入為出定性：根據(jù)脫水性質(zhì)進(jìn)行補(bǔ)液。定量：包括生理需要量、已經(jīng)損失量和繼續(xù)損失量。定時(shí)：即第一個(gè)8小時(shí)補(bǔ)充總量的1/2，剩余1/2在后16小時(shí)內(nèi)均勻輸入。防范措施—制定補(bǔ)液計(jì)劃根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)結(jié)果制定補(bǔ)液計(jì)劃。

根據(jù)病人的具體情況選用：①晶體液(電解質(zhì));②膠體液;③補(bǔ)充熱量;④堿性溶液怎么補(bǔ)？具體補(bǔ)液方法：①補(bǔ)液程序：先擴(kuò)容，后調(diào)正電解質(zhì)和酸堿平衡；擴(kuò)容時(shí)，先用膠體后用晶體；②補(bǔ)液速度：先快后慢。注意:心腦、腎功能障礙者補(bǔ)液應(yīng)慢，補(bǔ)鉀時(shí)速度應(yīng)慢；搶救休克時(shí)速度應(yīng)快，應(yīng)用甘露醇脫水時(shí)速度要快。補(bǔ)什么？安全補(bǔ)液監(jiān)護(hù)指標(biāo)1.中心靜脈壓（CVP）：代表右心房或胸段腔靜脈靜脈內(nèi)壓力，其變化反映血容量和右心功能。正常為5~10cmH2O。中心靜脈壓血壓原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或血容量相對(duì)過多給強(qiáng)心藥，糾正酸中毒，舒張血管高正常容量血管過度舒張舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)表3CVP與補(bǔ)液的關(guān)系2.頸靜脈充盈程度：平臥時(shí)頸靜脈充盈不明顯，表示血容量不足；若充盈明顯甚呈怒張狀態(tài)，表示心功能不全或補(bǔ)液過多。3.脈搏：補(bǔ)液后脈搏逐漸恢復(fù)正常，表示補(bǔ)液適當(dāng)；若變快變?nèi)?，預(yù)示病情加重或心功能不全。4.尿量：尿量正常（>50ml/h)表示補(bǔ)液適當(dāng)。5.其他：觀察脫水狀態(tài)無緩解，有無肺水腫發(fā)生，有無心功能不全表現(xiàn)等。安全補(bǔ)液監(jiān)護(hù)指標(biāo)①脫水患者須先根據(jù)發(fā)病原因、癥狀與體征、生化結(jié)果作出定性診斷;②對(duì)于腎功不全的患者