臨床成人慢性腎臟病定義分期及食養(yǎng)原則建議

成人慢性腎臟病定義分期及食養(yǎng)原則建議慢性腎臟病是由各種原因?qū)е碌哪I臟結(jié)構(gòu)或功能異常的慢性進(jìn)展性疾病。高飽和脂肪酸、高嘌呤、高鹽攝入等以及多種慢性病都是慢性腎臟病發(fā)生和發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素，而膳食干預(yù)是公認(rèn)防治慢性腎臟病的有效和重要手段之一。一、疾病特點(diǎn)與分型慢性腎臟病定義與分期慢性腎臟病是由各種原因?qū)е碌哪I臟結(jié)構(gòu)或功能異常超過3個(gè)月的慢性疾病，臨床上可出現(xiàn)不同程度蛋白尿、水腫、高血壓、高脂血癥、貧血、電解質(zhì)紊亂等表現(xiàn)。慢性腎臟病患者早期可無任何癥狀，多在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，晚期可表現(xiàn)為食欲下降、惡心、嘔吐、水腫、酸中毒等尿毒癥癥狀。根據(jù)腎小球?yàn)V過率的水平將慢性腎臟病分為1、2、3、4、5期：1期：患者腎功能處于正常階段（腎小球?yàn)V過率≥90mL/min/1.73m2）2期：腎功能為輕度下降（腎小球?yàn)V過率為60～89mL/min/1.73m2）3期：腎功能為中度到重度下降（腎小球?yàn)V過率為30～59mL/min/1.73m2）4期：腎功能為嚴(yán)重下降（腎小球?yàn)V過率為15～29mL/min/1.73m2）5期：又稱為終末期腎病或尿毒癥期，腎功能為嚴(yán)重衰竭（腎小球?yàn)V過率<15mL/min/1.73m2），多需要進(jìn)行透析治療或腎移植。

中醫(yī)分型中醫(yī)將慢性腎臟病不同臨床表現(xiàn)歸為“腎衰”“虛勞”等，發(fā)病部位主要涉及脾、腎、心、肺、肝、三焦等，病因病機(jī)以虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)為主。慢性腎臟病中醫(yī)辨證往往表現(xiàn)為由兩種及兩種以上的證型構(gòu)成的復(fù)合證型，本指南從辨識(shí)單一證型入手，臨床上可通過單一證型的多元組合，便捷辨識(shí)慢性腎臟病的復(fù)雜證型。二、食養(yǎng)原則和建議1.食物多樣，分期選配慢性腎臟病患者應(yīng)保持食物種類豐富多樣，建議每日12種以上，每周達(dá)25種以上，合理搭配，保證營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入全面和充足，少鹽、少調(diào)味品、限酒或不飲酒，限制或禁食濃肉湯或老火湯。慢性腎臟病1～2期患者總體膳食建議：強(qiáng)調(diào)植物性食物為主，主食來源以全谷物、雜豆類、薯類及水生蔬菜等為主；餐餐有蔬菜，每天應(yīng)達(dá)300～500g，其中深色蔬菜占一半以上；水果應(yīng)適量；常吃奶類、大豆及其制品，適量吃魚、禽、蛋、畜肉；盡量不吃煙熏、燒烤、腌制等過度加工食品；控制鹽、油、糖和調(diào)味品的使用量。慢性腎臟病3～5期患者總體膳食建議：遵守植物性食物為主的膳食原則，實(shí)施低蛋白飲食，蛋白質(zhì)攝入總量為每日每公斤理想體重乘以0.6g（理想體重（kg）=身高（cm）-105）。主食兼顧蛋白質(zhì)的用量（可選擇淀粉含量高、蛋白質(zhì)含量低的食物如紅薯、土豆、蓮藕、山藥、綠豆粉絲等食物代替部分或全部谷類食物）；餐餐有蔬菜；水果應(yīng)適量；常吃大豆及其制品，適量魚、禽、蛋、奶、畜肉；盡量不吃煙熏、燒烤、腌制等過度加工食品；控制鹽、油、糖和調(diào)味品的使用量。慢性腎臟病5期透析階段仍然實(shí)施植物性食物為主的膳食，依情況適當(dāng)調(diào)整動(dòng)物性食物、豆類、蔬菜和水果攝入量。2.能量充足，體重合理，谷物適宜，主食優(yōu)化充足的能量攝入是保持慢性腎臟病患者適宜體重的重要保障，推薦慢性腎臟病患者的能量攝入量為每日每公斤理想體重30～35kcal，對(duì)于超重或肥胖患者，能量攝入可減少500～750kcal，使其體重降至適宜范圍內(nèi)。慢性腎臟病患者的適宜體重可根據(jù)體質(zhì)指數(shù)（BMI）來判斷，一般控制在18.5～23.9kg/m2；合并水腫的慢性腎臟病患者需計(jì)算調(diào)整體重。慢性腎臟病1～2期患者主食建議谷薯類為主，1/3為粗雜糧。對(duì)于慢性腎臟病3～5期患者，為減輕其腎臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)保障優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入，需實(shí)施低蛋白飲食，主食要在谷薯類為主的基礎(chǔ)上進(jìn)行優(yōu)化。米面食物中含蛋白質(zhì)高且非優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，會(huì)增加腎臟負(fù)擔(dān)，因此要減少米面食物攝入，可選擇蛋白質(zhì)含量低、能量密度高的食物作為主食（如紅薯、土豆、木薯、山藥、芋頭、沙葛等食物，小麥淀粉、紅薯粉、土豆粉、木薯粉、西米、綠豆粉絲、豌豆粉絲等制品），也可選擇水生蔬菜，如蓮藕、馬蹄等食物來補(bǔ)充能量。有條件者可選擇低蛋白大米、淀粉（米）和腎病專用能量補(bǔ)充劑等低蛋白高能量食品來輔助增加能量，幫助患者豐富食物選擇。3.蛋白適量，合理攝入魚禽豆蛋奶肉臨床營(yíng)養(yǎng)師或?qū)？漆t(yī)生應(yīng)根據(jù)慢性腎臟病患者的疾病分期來選擇其攝入食物的蛋白質(zhì)種類和攝入量。其中優(yōu)質(zhì)蛋白應(yīng)占蛋白質(zhì)總量的50%以上，優(yōu)質(zhì)蛋白通常富含于動(dòng)物性食物和大豆中。動(dòng)物性食物可適當(dāng)選擇白肉類食物如魚禽類，紅肉如豬肉、牛肉、羊肉等盡量少吃，一般每周1～2次，每次不超過50g，當(dāng)出現(xiàn)腎性貧血時(shí)，可適當(dāng)增加進(jìn)食次數(shù)，以便補(bǔ)充血紅素鐵。蛋類和奶類通常含磷較高，需適當(dāng)控制用量，雞蛋每天不超過1個(gè)，奶類不超過300mL。植物性食物可選擇大豆及其制品如豆腐、腐竹等作為蛋白質(zhì)和鈣的重要來源。在選擇蛋白質(zhì)食物來源時(shí)，可優(yōu)先選擇魚禽類，其次是大豆類，最后是蛋、奶、畜肉。

4.蔬菜充足，水果適量鼓勵(lì)慢性腎臟病患者適當(dāng)進(jìn)食蔬菜水果，推薦每日攝入蔬菜300～500g，水果200～350g，糖尿病腎病患者每日水果攝入量可適當(dāng)減量至100～200g。當(dāng)患者出現(xiàn)水腫或高鉀血癥時(shí)，則需謹(jǐn)慎選擇蔬菜和水果，并計(jì)算其中的含水量和含鉀量，蔬菜推薦清水浸泡并飛水棄湯后進(jìn)食，水果則可根據(jù)具體情況選用，必要時(shí)咨詢臨床營(yíng)養(yǎng)師或?qū)？漆t(yī)生。慢性腎臟病3～5期的患者，除關(guān)注蔬菜和水果中的水分和含鉀量外，還需注意其中的蛋白質(zhì)含量，如下圖：綠葉蔬菜約含蛋白質(zhì)2～4g/100g，瓜菜約含蛋白質(zhì)0～1g/100g，水果中除櫻桃含蛋白質(zhì)較高外，大部分水果蛋白質(zhì)含量約為1～2g/100g。慢性腎臟病3～5期的患者可多選擇含蛋白質(zhì)少的瓜菜，適當(dāng)選擇深色蔬菜水果。5.少鹽控油，限磷控鉀推薦慢性腎臟病患者每日鹽攝入量不超過5g，避免進(jìn)食煙熏、燒烤、腌制等過度加工食品，限制醬油、味精、雞精、各種醬料等調(diào)味品的攝入，盡量選擇天然味道，如山楂、檸檬、辣椒、花椒、醋等。對(duì)于出現(xiàn)水腫的慢性腎臟病患者應(yīng)在臨床營(yíng)養(yǎng)師或?qū)？漆t(yī)生的指導(dǎo)下實(shí)施低鹽膳食，每日鹽攝入量不超過3g；嚴(yán)重水腫則應(yīng)實(shí)施無鹽膳食（鈉＜1000mg）或低鈉膳食（鈉＜500mg）。慢性腎臟病患者應(yīng)適當(dāng)控制油脂攝入，建議烹調(diào)油攝入量不超過25～40g，脂肪占總能量的比例不宜超過35%。處于慢性腎臟病3～5期的患者，在實(shí)施低蛋白飲食的同時(shí)，可適當(dāng)增加富含中鏈甘油三酯或ω-3脂肪酸的油脂，如亞麻籽油、紫蘇籽油等作為能量補(bǔ)充來源。限制飲食中磷的攝入是防治高磷血癥的重要手段之一。無論是動(dòng)物性食物還是植物性食物都含有豐富的磷，但與動(dòng)物性食物相比，植物性食物中的磷吸收利用率低。在選擇加工食品時(shí)，要通過閱讀食品標(biāo)簽，避免選擇含磷添加劑較多的食品。推薦慢性腎臟病患者的膳食以植物性食物為主，控制每日膳食磷攝入量不超過800～1000mg，以維持血磷在正常范圍。慢性腎臟病3～5期患者，在實(shí)施低蛋白飲食的同時(shí)，多選用磷/蛋白質(zhì)含量比值低的食物（如上圖），兼顧鈣磷攝入。若慢性腎臟病患者無高鉀血癥，且每日能排尿1000mL以上，可不用擔(dān)心攝入過多鉀而導(dǎo)致高鉀血癥。建議慢性腎臟病患者根據(jù)具體情況個(gè)體化調(diào)整鉀攝入量。出現(xiàn)高鉀血癥的患者應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，同時(shí)嚴(yán)格控制高鉀食物攝入，每日鉀攝入量不超過2000～3000mg，維持血鉀濃度在3.5～5.5mmol/L范圍，避免攝入濃肉湯、老火湯、菜湯，推薦烹調(diào)時(shí)先飛水棄湯后食用。6.適量飲水，量出為入對(duì)于無水腫且尿量正常的慢性腎臟病患者，每日飲水量1500～1700mL；對(duì)于存在水腫和（或）尿量較少的慢性腎臟病患者，需要根據(jù)每天的尿液排出量以及透析脫水量等來計(jì)劃飲水量，量出為入，并在臨床營(yíng)養(yǎng)師或?qū)？漆t(yī)生的指導(dǎo)下實(shí)施低鹽膳食，同時(shí)需減少攝入含水多的食物，避免加重水腫。7.合理選擇食藥物質(zhì)，調(diào)補(bǔ)有道因人制宜：根據(jù)不同的證型，選擇合適的食養(yǎng)方案，以達(dá)到精準(zhǔn)施膳的目的。如氣虛者，偏于脾氣虛可選用山藥、茯苓；偏于腎氣虛可選用黃精、山藥。血虛者，可選用阿膠。濕熱者，可用赤小豆、金銀花、菊花等。血瘀者，可食用桃仁、山楂等。因時(shí)制宜：重視四時(shí)季節(jié)自然氣候?qū)θ梭w的影響，即“天人相應(yīng)，順應(yīng)自然”。如春季主生、養(yǎng)陽，可適當(dāng)攝入溫補(bǔ)類物質(zhì)，如大棗、龍眼肉、核桃仁等。夏季主長(zhǎng)，天氣炎熱，汗液分泌增加，宜食用滋陰清熱利濕的物質(zhì)，如赤小豆、冬瓜、綠豆、薏苡仁。秋氣燥，宜使用養(yǎng)肺潤(rùn)燥之品，如雪梨、山藥、蜂蜜、銀耳。冬季寒冷主收藏，可食用溫補(bǔ)之味，如當(dāng)歸（僅作為香辛料和調(diào)味品使用）、阿膠等。因地制宜：我國(guó)地勢(shì)有高低之分、氣候有寒熱溫燥之別。一方水土養(yǎng)一方人，應(yīng)根據(jù)地域環(huán)境特點(diǎn)，合理膳食。如東南地勢(shì)低，氣候溫?zé)岢睗?，宜適當(dāng)食用甘淡滲濕之品，如茯苓、橘皮、薏苡仁。西北地處高原，氣候寒冷干燥，宜選用溫?zé)嶙虧?rùn)之品，如百合、大棗、龍眼肉。8.合理選擇營(yíng)養(yǎng)健康食品，改善營(yíng)養(yǎng)狀況慢性腎臟病患者易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不足，且常合并微量營(yíng)養(yǎng)素的缺乏，如B族維生素、維生素D、鈣、鐵、鋅等。患者若實(shí)施低蛋白飲食不當(dāng)，易導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不足，常表現(xiàn)為體重下降、水腫、消瘦、肌肉減少等。因此，慢性腎臟病患者應(yīng)定期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)定和監(jiān)測(cè)，并由臨床營(yíng)養(yǎng)師或醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，防止出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不足。一旦發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)進(jìn)行膳食指導(dǎo)，必要時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)健康食品如膳食營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑、腎病型能量補(bǔ)充劑、特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品等，以糾正或預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不足。9.規(guī)律進(jìn)餐，限制飲酒，適度運(yùn)動(dòng)建立良好的生活方式、規(guī)律進(jìn)餐、定時(shí)定量，適度運(yùn)動(dòng)是維持慢性腎臟病患者健康的基礎(chǔ)。慢性腎臟病患者一日三餐及加餐的時(shí)間應(yīng)相對(duì)固定，避免過度饑餓或暴飲暴食，減少外賣和聚餐，零食要適當(dāng)。慢性腎臟病患者加餐宜選擇在餐間進(jìn)行，以水果、薯類等天然食物為宜，并嚴(yán)格限制過度加工食品作為零食和加餐。對(duì)于體重下降的慢性腎臟病患者應(yīng)適當(dāng)增加餐次，以幫助增加體重，糾正營(yíng)養(yǎng)不足。過多酒精及其代謝產(chǎn)物通過腎臟排泄，可造成腎臟直接損害。因此，慢性腎臟病患者應(yīng)限制飲酒，盡量減少飲酒或不飲酒，慢性腎臟病3～5期患者不應(yīng)飲酒。適合慢性腎臟病患者的運(yùn)動(dòng)包括有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)和靈活性運(yùn)動(dòng)。推薦每周進(jìn)行3～5次，每次30～60分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，包括快走、騎車、乒乓球、羽毛球、慢跑、游泳等。如無禁忌，最好1周3次抗阻運(yùn)動(dòng)，如啞鈴、俯臥撐、器械類運(yùn)動(dòng)等，提高肌肉力量和耐力。慢性腎臟病患者應(yīng)將日?；顒?dòng)和運(yùn)動(dòng)融入生活計(jì)劃中，循序漸進(jìn)達(dá)到上述運(yùn)動(dòng)目標(biāo)。10.定期監(jiān)測(cè)，強(qiáng)化自我管理慢性腎臟病患者定期進(jìn)行健康監(jiān)測(cè)是成功實(shí)施膳食干預(yù)和防止出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的重要保障。一般情況下，慢性腎臟病患者應(yīng)每日自我監(jiān)測(cè)血壓、體重、尿量等指標(biāo)，每周進(jìn)行飲食記錄來監(jiān)測(cè)食物攝入情況。根據(jù)病情和患者需要，還可每月