消化內(nèi)科病例討論

消化內(nèi)科病例討論主查學(xué)員：周雪主講教師：張帆時(shí)間：2018年3月22日病史回顧患者女性，30歲，主因“持續(xù)腹痛半天”于2018年3月16日入院。病史回顧現(xiàn)病史：患者于2018年3月15日午后開(kāi)始出現(xiàn)腹痛，開(kāi)始為劍突下及右上腹疼痛為主，呈持續(xù)脹痛，陣發(fā)性加重，疼痛向右側(cè)腰背部放射，不能耐受。疼痛與體位、活動(dòng)及呼吸無(wú)關(guān)，無(wú)明顯進(jìn)食后加重。時(shí)有惡心，曾嘔吐胃內(nèi)容物1次，量少約10ml，無(wú)嘔血。嘔吐后腹痛無(wú)緩解，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，當(dāng)時(shí)行腹部CT及腹部彩超提示“急性胰腺炎？急性闌尾炎？”予以“鎮(zhèn)痛、對(duì)癥治療”（具體不詳）后腹痛無(wú)明顯緩解，患者家屬為進(jìn)一步治療，撥打“120”送入我科?；颊咂鸩∫詠?lái)，精神較差，未進(jìn)食，睡眠差。大便灌腸后自解一次，小便正常。病史回顧既往史：否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病、甲亢、甲減”等慢性病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病史。否認(rèn)手術(shù)外傷輸血史，否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：生于云南省，否認(rèn)外地久居史，無(wú)血吸蟲(chóng)疫水接觸史，無(wú)吸毒史，無(wú)地方病或傳染病流行區(qū)居住史，無(wú)毒物，粉塵及放射物質(zhì)接觸史，無(wú)不良嗜好，生活較規(guī)律。月經(jīng)史：15歲，7-8天/30天，末次月經(jīng)2018-2-28，經(jīng)量正常，無(wú)痛經(jīng)?；橛罚?5歲結(jié)婚，育有2女，體健。病史回顧病史回顧查體：體溫36℃，血壓140/90mmhg，脈搏96次/分，呼吸20次/分，一般情況差，急性痛苦病容，神志清楚，查體合作。皮膚鞏膜無(wú)黃染，雙肺呼吸音清，未聞及啰音。心率96次/分，律齊，無(wú)雜音。雙下肢不腫?？撇轶w：腹部平坦，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，全腹未見(jiàn)腹部靜脈曲張，臍正常，腹式呼吸存在。腹壁稍韌，無(wú)液波震顫，無(wú)震水音，全腹壓痛，劍突下，右上腹，右下腹明顯壓痛，右下腹有反跳痛，無(wú)肌緊張。肝脾不大，膽、腎未捫及。腹部叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，墨菲氏征陰性，上中各輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛，膽囊區(qū)無(wú)叩痛，腎區(qū)無(wú)叩痛。未聞及血管雜音，腸鳴音1次/分。病史回顧查體：體溫36℃，血壓140/90mmhg，脈搏96次/分，呼吸20次/分，一般情況差，急性痛苦病容，神志清楚，查體合作。皮膚鞏膜無(wú)黃染，雙肺呼吸音清，未聞及啰音。心率96次/分，律齊，無(wú)雜音。?？撇轶w：腹部平坦，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，全腹未見(jiàn)腹部靜脈曲張，臍正常，腹式呼吸存在。腹壁稍韌，無(wú)液波震顫，無(wú)震水音，全腹壓痛，劍突下，右上腹，右下腹明顯壓痛，右下腹有反跳痛，無(wú)肌緊張。肝脾不大，膽、腎未捫及。腹部叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，墨菲氏征陰性，上中各輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛，膽囊區(qū)無(wú)叩痛，腎區(qū)無(wú)叩痛。未聞及血管雜音，腸鳴音1次/分。病史回顧輔助檢查：外院腹部CT：急性胰腺炎？急性闌尾炎？

PART01單擊此處添加小標(biāo)題單擊此處添加小標(biāo)題單擊此處添加小標(biāo)題添加標(biāo)題該病例的初步診斷？診斷依據(jù)？問(wèn)題2.鑒別診斷？問(wèn)題4.治療原則？問(wèn)題3.還需要做哪些檢查？打開(kāi)率35%25%20%10%初步診斷腹痛查因：急性胰腺炎？急性闌尾炎？依據(jù)：患者青年女性，急性起病，以劍突下及右上腹疼痛為主，呈持續(xù)脹痛，陣發(fā)性加重，疼痛向右側(cè)腰背部放射，不能耐受。無(wú)明顯進(jìn)食后加重。時(shí)有惡心，曾嘔吐胃內(nèi)容物1次，量少約10ml，無(wú)嘔血。嘔吐后腹痛無(wú)緩解。查體提示全腹壓痛，劍突下，右上腹，右下腹明顯壓痛，右下腹有反跳痛，無(wú)肌緊張。外院腹部CT提示急性胰腺炎？急性闌尾炎？鑒別診斷急性膽囊炎和膽石病：常有膽絞痛病史，疼痛位于右上腹，常放射至右肩部，Murphy征陽(yáng)性，血、尿淀粉酶輕度升高。腹部B超可明確診斷。該患者無(wú)典型膽石癥表現(xiàn)，建議結(jié)合B超進(jìn)一步除外。消化性潰瘍穿孔：多有潰瘍病史，突發(fā)劇烈腹痛，迅速蔓延至全腹，明顯腹肌緊張，呈“板樣腹”，肝濁音界消失，立位腹平片見(jiàn)膈下游離氣體。本患者不支持，考慮可基本除外。機(jī)械性腸梗阻：患者腹痛，腹脹，嘔吐，停止排氣、排便，應(yīng)考慮本病，但機(jī)械性腸梗阻?？梢?jiàn)腸型，腸鳴音亢進(jìn)，可聞及氣過(guò)水聲，腹部X線片可見(jiàn)液氣平面。本患者考慮可能性較小，可查腹平片進(jìn)一步除外。入院相關(guān)輔助檢查血常規(guī)：WBC15.72×109/L,NEUT%89.5%,CRP78.2mg/L.血生化：尿素1.8mmol/L,乳酸脫氫酶292u/L,鈉離子133mmol/L,鈣離子2.04mmol/L,甘油三酯8.46mmol/L,總膽固醇11.89mmol/L,脂肪酶125u/L,淀粉酶正常，白介素6104.4pg/mL。血?dú)夥治觯核釅A度7.459，氧分壓64.2mmHg,二氧化碳分壓28.0mmHg，實(shí)際碳酸氫鹽19.4mmol/L,實(shí)際堿剩余-4.4mmol/L。凝血機(jī)制：纖維蛋白原測(cè)定4.5g/L,抗凝血酶III67.3%。闌尾B超:1.右側(cè)結(jié)腸旁溝積液。2.聲像圖目前闌尾炎證據(jù)不足。急診腹部CT：1.急性胰腺炎，胰周、右側(cè)結(jié)腸旁溝及盆腔內(nèi)滲出積液。2.脂肪肝。3.宮頸納氏囊腫。4.膽、脾、雙腎、膀胱CT平掃及增強(qiáng)未見(jiàn)明顯異常。5.雙肺未見(jiàn)增殖及滲出性病灶。目前診斷急性胰腺炎（脂源性，中度重型）；急性肺損傷、低氧血癥；全身炎癥反應(yīng)綜合征；麻痹性腸梗阻；電解質(zhì)紊亂（低鈉血癥、低鈣血癥）;混合型高脂血癥；脂肪肝；宮頸納氏囊腫。治療原則暫禁食，心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血、尿淀粉酶

補(bǔ)液，維持循環(huán)血量，注意控制血糖、維持電解質(zhì)和酸堿平衡。

抗生素預(yù)防感染

營(yíng)養(yǎng)支持：先行腸外營(yíng)養(yǎng)，病情趨緩后盡早實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

抑制胰腺外分泌和胰酶活性：可選擇生長(zhǎng)抑素或其類似物（奧曲肽）。

內(nèi)科治療無(wú)效者可選手術(shù)治療。

中醫(yī)中藥治療。禁食及胃腸減壓；靜脈輸液，補(bǔ)充血容量，維持水電解質(zhì)酸堿平衡；腹痛劇烈者可給予哌替啶；抗感染：因多數(shù)急性胰腺炎與膽道疾病有關(guān)，故多應(yīng)用抗生素