消化內(nèi)鏡在慢性腹瀉中的應(yīng)用

消化內(nèi)鏡在慢性腹瀉中的

應(yīng)用進(jìn)展湖南省兒童醫(yī)院游潔玉概述小兒慢性腹瀉是一種原因復(fù)雜，腹瀉經(jīng)久不愈，病程大于2個(gè)月的疾病。國(guó)外學(xué)者將腹瀉持續(xù)2周時(shí)間就稱(chēng)為慢性腹瀉，因小兒慢性腹瀉經(jīng)常影響小兒生長(zhǎng)發(fā)育，積極就診尋找原因是非常必要的。消化內(nèi)鏡是慢性腹瀉診斷和治療的最常有手段之一，消化內(nèi)鏡主要包括結(jié)腸鏡，超聲內(nèi)鏡，小腸鏡和膠囊內(nèi)鏡。其中結(jié)腸鏡最重要和最常見(jiàn)。下面主要介紹電子結(jié)腸鏡檢查。電子結(jié)腸鏡檢查的基本知識(shí)1.1小兒結(jié)腸鏡的類(lèi)型小兒全結(jié)腸鏡檢應(yīng)選擇中長(zhǎng)型（140cm左右）、中型（100cm左右）結(jié)腸鏡，而短型（60cm）僅適合左半結(jié)腸檢查。一般主要用PCF型小兒結(jié)腸鏡，其外徑為11.6mm，有經(jīng)驗(yàn)者可采用細(xì)徑成人結(jié)腸鏡代替，如OlympusCF—P20型、OlympusCF230型、240型等纖維（電子）結(jié)腸鏡。70年代初期纖維結(jié)腸鏡引入我國(guó)，目前在成人范圍內(nèi)已廣泛開(kāi)展。兒科的應(yīng)用則尚在逐步推行和普及階段。70年代后期，80年代初期，第一軍醫(yī)大學(xué)南方醫(yī)院，湖北醫(yī)學(xué)院附一院率先報(bào)告使用細(xì)徑成人纖維結(jié)腸鏡為1歲～13歲小兒進(jìn)行檢查，成功率達(dá)96.5%，明確診斷率達(dá)81.4%。小兒結(jié)腸鏡檢查的應(yīng)用情況小兒結(jié)腸鏡檢查的應(yīng)用情況我院自1987年開(kāi)始應(yīng)用成人型細(xì)徑結(jié)腸鏡進(jìn)行小兒結(jié)腸鏡檢查，并開(kāi)展了結(jié)腸息肉患兒內(nèi)鏡下高頻電灼息肉術(shù)、鏡下止血、鏡下異物取出等多種治療，成功率與診斷率與文獻(xiàn)報(bào)道相符，目前小兒結(jié)腸鏡檢查是小兒結(jié)腸疾病的首選診斷方法。大便習(xí)慣的改變。結(jié)腸異物、息肉摘除、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的減壓與復(fù)原。惡變的監(jiān)視家族性多發(fā)息肉。不能解釋的慢性腹瀉。不明原因的腹水、腹痛、腹部腫塊。腸放射性檢查異常但不能定性者。炎癥性腸病。原因不明的便血。小兒結(jié)腸鏡檢查的適應(yīng)癥嚴(yán)重的壞死性結(jié)腸炎、中毒性巨結(jié)腸、疼痛的肛門(mén)病變。04患出血性疾病時(shí)，禁止內(nèi)鏡下活檢及息肉切除術(shù)。05大腸炎癥疾病的急性活動(dòng)期、急性憩室炎。03疑有腸穿孔和腹膜炎或疑有腹腔廣泛粘連者。02嚴(yán)重心肺疾患無(wú)法耐受內(nèi)鏡檢查或處于休克危重狀態(tài)者。01小兒結(jié)腸鏡檢查的禁忌癥No.1術(shù)前準(zhǔn)備N(xiāo)o.2常規(guī)測(cè)出凝血時(shí)間和血小板計(jì)數(shù)，了解病情，已做過(guò)X鋇灌腸患兒要閱讀X線片及報(bào)告單，估計(jì)病變部位與性質(zhì)，向患兒及家長(zhǎng)說(shuō)明檢查程序和目的，消除恐懼心理。術(shù)前準(zhǔn)備腸道準(zhǔn)備：檢查前3日進(jìn)少渣飲食，術(shù)前1天流質(zhì)，根據(jù)患兒年齡、病情特點(diǎn)及當(dāng)?shù)貤l件選用不同的方法。年齡小于5歲，可給予檢查前1天晚上口服番瀉葉5～10克，共2次，檢查當(dāng)日進(jìn)行清潔灌腸。年齡大于5歲患兒可在檢查前一天口服硫酸鎂及口服洗腸液，50%硫酸鎂為每歲5ml，口服洗腸液為每歲10ml，最大用量為100ml左右，需稀釋10倍左右。術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前用藥：一般不需特殊用藥，緊張與不合作者可給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜。先做直腸指診，了解有無(wú)腫塊及腸腔狹窄，并注意肛門(mén)有無(wú)痔瘡、肛裂等檢查前先排盡糞水，再換上后檔開(kāi)洞的檢查褲，取左側(cè)臥位或仰臥位需有一助手協(xié)助插鏡。檢查方法檢查方法插鏡的基本原則：循腔進(jìn)鏡避免滑進(jìn)，少注氣，氣多則抽，不進(jìn)則退，鉤拉法取鏡身，避免結(jié)圈，變換體位，手法防袢。注意糞渣過(guò)多影響視野者、腸腔狹窄不能通過(guò)者、廣泛糜爛潰瘍出血而進(jìn)鏡困難者、腹痛難忍不合作者，皆應(yīng)立即終止進(jìn)鏡，切勿強(qiáng)行插入。01定位：02根據(jù)視野中腸腔特點(diǎn)，結(jié)合腹壁部位來(lái)制定，并可根據(jù)光運(yùn)行軌跡以了解腸管走行，至于進(jìn)鏡深度除直腸處僅有參考價(jià)值，病情允許時(shí)，盡量做全結(jié)腸檢查。檢查方法檢查方法退鏡觀察中應(yīng)遵循退退進(jìn)進(jìn)原則，防止驟退，必須注意皺壁后、肝曲、降乙移行部后側(cè)所謂“盲區(qū)”的暴露，以防遺漏小病灶。退鏡時(shí)應(yīng)逐斷抽氣，降低腸腔壓力，減輕檢查后腹脹和防止遲發(fā)性穿孔。檢查方法活檢應(yīng)慎重，原則上在退鏡時(shí)腸腔減壓，腸壁變厚時(shí)施行，但對(duì)于微小病變，為了防止退鏡時(shí)遺漏或費(fèi)時(shí)反復(fù)尋找，也可在進(jìn)鏡時(shí)施行。01術(shù)后處理02檢查后留察患兒半小時(shí)左右，觀察有無(wú)不良反應(yīng)，活檢有無(wú)出血，用鎮(zhèn)靜劑和麻醉的孩子要清醒后，無(wú)不良反應(yīng)方可離院并發(fā)癥因大腸腸腔細(xì)、腸壁薄，極個(gè)別發(fā)生穿孔、出血，但只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、禁忌癥，熟練進(jìn)行檢查、治療、取病理，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，可避免并發(fā)癥的的發(fā)生。大腸特異性炎癥沙門(mén)菌感染結(jié)腸鏡表現(xiàn)：受累的結(jié)腸多呈節(jié)段性分布，病變的黏膜充血、散在紅斑或糜爛，少數(shù)可有淺潰瘍形成。嚴(yán)重者可形成大的縱行潰瘍并有引起腸狹窄而類(lèi)似于克羅恩病的報(bào)道，不過(guò)無(wú)卵石征改變，內(nèi)鏡下活檢組織學(xué)所見(jiàn)為非肉芽腫性炎與克羅恩病不同。本病診斷的關(guān)鍵是病原菌的培養(yǎng)。123結(jié)腸鏡在慢性腹瀉中診斷的作用2腸結(jié)核結(jié)腸鏡表現(xiàn)最常見(jiàn)為潰瘍。潰瘍多為橫走向，呈環(huán)形甚至圍繞腸腔一周，潰瘍多不規(guī)則、大小不等、深淺不一，潰瘍界限不分明但常見(jiàn)邊緣紅腫隆起。潰瘍周?chē)つぱ装Y反應(yīng)不明顯。早期病變可呈多發(fā)阿弗他潰瘍。一些病例中可見(jiàn)炎癥性假息肉和增生性結(jié)節(jié)，小如米粒和綠豆大小，大的可呈團(tuán)塊狀，形成結(jié)核瘤。這些增生性的組織一般表面粗糙，色紅，質(zhì)地中等偏脆。潰瘍型和增殖型改變多混合存在，稱(chēng)潰瘍?cè)鲋敌汀Ｈ粢阅骋环N改變?yōu)橹?，則分別稱(chēng)為潰瘍型和增殖型。在此兩種改變的基礎(chǔ)上常常出現(xiàn)腸腔狹窄，腸管短縮變形，一些病例還可見(jiàn)假憩室、回盲瓣變形和瘺管形成。極少數(shù)病例由于黏膜下受累腸壁增厚形成卵石征。。2腸結(jié)核結(jié)腸鏡表現(xiàn)腸結(jié)核結(jié)腸鏡表現(xiàn)在結(jié)腸鏡檢查時(shí)進(jìn)行活檢，將組織印片進(jìn)行抗酸染色可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，組織切片檢查可發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死，亦可發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌。目前一般活檢陽(yáng)性率較低，約40%-70%，若多點(diǎn)多塊活檢或進(jìn)行大活檢，可提高陽(yáng)性率抗菌藥物性結(jié)腸炎的結(jié)腸鏡表現(xiàn)依臨床類(lèi)型和病情輕重而不同。01假膜性腸炎的早期或輕型病例僅見(jiàn)黏膜充血、水腫、血管走向不清及散在淺糜爛。病變發(fā)展則在以上基礎(chǔ)上出現(xiàn)散在的斑點(diǎn)狀假膜，假膜為黃白色，1-2mm大小，稍突出，周邊有紅暈。02進(jìn)一步則形成典型的假膜，其特征為輕微隆起的臟的、灰黃或灰白發(fā)綠的斑片狀的假膜，直徑2-5mm，周?chē)谐溲募t暈。假膜可融合呈地圖狀或覆蓋整個(gè)粘膜面。假膜較脆，活檢鉗可將其剝離，假膜下的黏膜呈凹陷性淺潰瘍，剝?nèi)ゼ倌ず笥谐鲅F(xiàn)象033抗菌藥物性大腸炎3抗菌藥物性大腸炎：急性出血性結(jié)腸炎內(nèi)鏡下特征性改變?yōu)轲つに[、充血、彌漫性出血和（或）糜爛及淺表潰瘍，腸腔內(nèi)有較多膿性分泌物。病變呈階段分布，界限清楚。病變可迅速恢復(fù)，當(dāng)癥狀發(fā)作后數(shù)天或1周行結(jié)腸鏡檢查常常已無(wú)明顯異常改變。4阿米巴痢疾結(jié)腸鏡表現(xiàn)內(nèi)鏡下急性阿米巴痢疾可能表現(xiàn)為彌漫性黏膜充血、水腫、顆粒狀不平、質(zhì)脆、甚至糜爛、潰瘍等，類(lèi)似于潰瘍性結(jié)腸炎。慢性阿米巴痢疾的特征性改變?yōu)檎ｐつど仙⒃谏疃鴿撔械臐?，即所謂燒瓶樣潰瘍，其口小底大，潰瘍可能覆蓋黃白色分泌物，潰瘍邊緣常環(huán)周發(fā)紅。一些融合的較大的潰瘍可不規(guī)則，邊緣隆起呈火山口樣。部分病例反復(fù)發(fā)作，由于肉芽組織增生形成不規(guī)則結(jié)節(jié)樣隆起，稱(chēng)阿米巴肉芽腫或阿米巴瘤，而類(lèi)似于結(jié)腸癌。4阿米巴痢疾結(jié)腸鏡表現(xiàn)4阿米巴痢疾結(jié)腸鏡表現(xiàn)腸鏡下黏膜活檢尤其在潰瘍邊緣活檢可找到阿米巴滋養(yǎng)體，此為診斷和鑒別診斷的重要依據(jù)。大腸非特異性炎癥主要是指炎癥性腸?。↖BD）。電子腸鏡在IBD的診斷依據(jù)中占有重要的地位，應(yīng)用腸鏡作全結(jié)腸和回腸末段檢查，并取活組織檢查，可確定病變的范圍和評(píng)價(jià)其嚴(yán)重性。2.2大腸非特異性炎癥-UC絕大部分病變是從肛端直腸開(kāi)始逆行向上擴(kuò)展，少部分可累及回腸末段，內(nèi)鏡下主要表現(xiàn)為大腸黏膜呈細(xì)顆粒狀、彌漫性充血、水腫、血管網(wǎng)模糊、質(zhì)脆和出血，可附有膿性分泌物，病變明顯處有彌漫性糜爛或多發(fā)性淺小潰瘍，病變長(zhǎng)時(shí)期反復(fù)者，可有息肉(包括假性息肉、炎癥性息肉和腺瘤性息肉)形成和黏膜橋形成，結(jié)腸袋變鈍或消失，甚至癌變。2.2大腸非特異性炎癥-UC2017根據(jù)結(jié)腸鏡下表現(xiàn)將病變進(jìn)行分級(jí)：0120180級(jí)為黏膜正常；0220191級(jí)為黏膜血管充血、水腫、血管模糊；0320202級(jí)為接觸性出血；042021級(jí)為自發(fā)性出血；052022級(jí)為潰瘍形成。062.2大腸非特異性炎癥-CDCD的病變可涉及整個(gè)消化道，但以回腸末段和近端結(jié)腸多見(jiàn)，內(nèi)鏡下主要特點(diǎn)為非連續(xù)性或節(jié)段性病變、腸道黏膜呈鋪路石樣改變、縱行小潰瘍(少部分亦可為橫行潰瘍)或裂溝、瘺管形成，肛門(mén)病變和回腸末段病變多見(jiàn)，病灶之間黏膜正常，病變時(shí)間長(zhǎng)者可有腸腔狹窄、各種息肉形成或癌變等IDC的病變表現(xiàn)介于UC與CD之間。其它內(nèi)鏡在慢性腹瀉中的應(yīng)用超聲內(nèi)鏡膠囊內(nèi)鏡小腸鏡超聲內(nèi)鏡超聲內(nèi)鏡在鑒別IBD的類(lèi)型中有重要的意義。正如上面所言,UC與CD所累及的腸壁的深度是絕對(duì)不同的,而高分辨率的內(nèi)鏡超聲可很好地鑒別炎癥或潰瘍所涉及的深度與范圍,UC：黏膜層與黏膜下層的結(jié)構(gòu)不清,而肌層與漿膜層結(jié)構(gòu)清晰,.CD：腸壁各層結(jié)構(gòu)均不清,而周?chē)ｐつさ慕Y(jié)構(gòu)層次分明。應(yīng)用高分辨率的內(nèi)鏡超聲(如縱軸內(nèi)鏡超聲)可很好地區(qū)分UC與CD。內(nèi)鏡超聲可有助于發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)腫塊或膿腫等。膠囊內(nèi)鏡與小腸鏡膠囊內(nèi)鏡與小腸鏡在確定是否存在小腸病變方面有重要價(jià)值。小腸鏡檢查可進(jìn)行直視下組織活檢和進(jìn)行內(nèi)鏡下治療,但檢查耗時(shí),患者較痛苦,且有一定的并發(fā)癥。膠囊內(nèi)鏡與小腸鏡膠囊內(nèi)鏡對(duì)小腸的IBD(特別是CD)的診斷提供了嶄新的技術(shù)，隨著膠囊內(nèi)鏡的國(guó)產(chǎn)化,其價(jià)錢(qián)更易被患者接受,缺點(diǎn)：不能進(jìn)行組織活檢和內(nèi)鏡下治療,且在CD患者狹窄的腸段防礙膠囊內(nèi)鏡的消化內(nèi)鏡在慢性腹瀉中的治療進(jìn)展指導(dǎo)用藥根據(jù)內(nèi)鏡下病變的程度指導(dǎo)用藥治療IBD的傳統(tǒng)用藥主要有水楊酸類(lèi)制劑、糖皮質(zhì)類(lèi)固醇激素和免疫抑制劑指導(dǎo)用藥對(duì)于病變主要在左半結(jié)腸以下者,內(nèi)鏡表現(xiàn)為Ⅰ級(jí)和(或)Ⅱ級(jí)者,可選用水楊酸類(lèi)制劑(如SASP、5-ASA)進(jìn)行強(qiáng)化治療;對(duì)于廣泛性結(jié)腸以上病變者,或不管病變范圍如何,主要內(nèi)鏡表現(xiàn)為嚴(yán)重的Ⅲ級(jí)和(或)Ⅳ級(jí)者,以及合并有腸管狹窄者,均應(yīng)選用SASP或5-ASA加上糖皮質(zhì)類(lèi)固醇激素(如潑尼松、地塞米松、甲基潑尼松、布地奈德等)和(或)免疫抑制劑(如硫唑嘌呤、巰嘌呤、甲氨蝶呤、環(huán)孢菌素等)進(jìn)行治療;指導(dǎo)用藥1合并瘺管形成者,應(yīng)盡早應(yīng)用免疫抑制劑和甲硝唑進(jìn)行治療;