先兆子癇和子癇病人的麻醉處理

先兆子癇和子癇的麻醉處理美國妊高癥導(dǎo)致的死亡占所有因母親因素而導(dǎo)致死亡的15%，其死亡原因通常是腦血管意外。先兆子癇在孕婦中發(fā)病率一般為6-8%，其中75%為輕度。2006--2008年英國死于先兆子癇或子癇的產(chǎn)婦占所有死亡產(chǎn)婦的8/19。1.簡介：0102030405高血壓.>140/90mmHg（孕20周后）.蛋白尿.>300mg/24hs或者中間尿的蛋白定性大于

1+全身水腫(與體位性無關(guān)).2.先兆子癇:定義4.先兆子癇:危險因素未產(chǎn)婦(or,morecorrectly,primipaternity)慢性腎臟疾病血管素原基因（Angiotensinogengene）T235陽性慢性高血壓抗磷脂抗體綜合征（Antiphospholipidantibodysyndrome）多胎妊娠家族中或個人有先兆子癇病史者高齡和低齡產(chǎn)婦（<18and>35歲)非洲-美洲種族糖尿病3.重度先兆子癇的診斷標(biāo)準(zhǔn)SBP>160mmHgDBP>110mmHg蛋白尿>5g/24h或尿蛋白定性

3

+

、4

+少尿<500ml/24h血清轉(zhuǎn)氨酶升高肺水腫或紫紺CNS癥狀(頭痛,視力改變，嚴(yán)重者神志不清昏迷)肝區(qū)疼痛HELLP的其他征象溶血肝酶血小板減少IUGRoroligohydramnios01病因未明.02有多種學(xué)說:03基因遺傳說04免疫學(xué)說05胎盤原因說(缺血)5.病因?qū)W及預(yù)防16.先兆子癇：機(jī)理時下被最接受的先兆子癇的發(fā)病機(jī)理是：全身小動脈痙攣導(dǎo)致外周阻力增加進(jìn)而血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙正是廣泛血管內(nèi)炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)之一.（Redman,etal.,AmJObstetGynecol1999;180:499-506）存在于正常妊娠先兆子癇時更為嚴(yán)重認(rèn)為炎性刺激的來源是:胎盤01先兆子癇產(chǎn)婦，有典型循環(huán)高動力狀態(tài)：高心排血量、高外周血管阻力、高血容量和高左心作功，但肺毛細(xì)血管嵌楔壓（PCWP

）并不增高02盡管充盈壓正常,血管內(nèi)容量仍然減少(在嚴(yán)重PIH，30-40%).03先兆子癇病人因膠滲壓(COP)降低而有發(fā)生肺水腫傾向,產(chǎn)后進(jìn)一步降低7.病理生理學(xué)：心血管8.病理生理學(xué)呼吸:氣道水腫;應(yīng)用較小的氣管導(dǎo)管(6.5)

肺水腫危險;70%產(chǎn)后腎:腎血流&腎小球?yàn)V過率GFR下降由于血漿容量或腎動脈痙攣，可導(dǎo)致腎衰由于腎小球病變可導(dǎo)致蛋白尿小球毛細(xì)血管內(nèi)皮腫脹w/sub內(nèi)皮蛋白沉積(endothelialproteindeposits)產(chǎn)后腎功能迅速恢復(fù)肝區(qū)疼痛嚴(yán)重.01重要表象,尤其是當(dāng)伴隨肝酶升高時02由肝臟腫脹、包膜下血腫肝破裂(占死亡率的30%)03約20%嚴(yán)重先兆子癇發(fā)生HELLP綜合征.04病理生理學(xué)：肝臟凝血過程:1全身高凝狀態(tài)，伴血小板激活和纖溶增強(qiáng).2血小板減少常見,但僅10%不到病人血小板計(jì)數(shù)<100,000.3可發(fā)生DIC,特別是伴有胎盤剝脫時.4神經(jīng)病學(xué):5癥狀:頭痛，視覺改變，抽搐.6通常存在反射過強(qiáng).7可發(fā)生子癇性抽搐8可能原因:高血壓腦病，腦水腫，腦內(nèi)血栓形成，出血，血管痙9病理生理目前產(chǎn)科麻醉管理唯一有效的治療就是盡快分娩：經(jīng)典“鎮(zhèn)靜和分娩”（stabilizeanddeliver）.待產(chǎn)期間的醫(yī)學(xué)處理:當(dāng)胎兒<34wks：應(yīng)用類固醇類藥物后48hours，促進(jìn)胎肺成熟抗高血壓，維持DBP<105-110硫酸鎂預(yù)防抽搐系統(tǒng)的母體評價：監(jiān)測液體平衡,每日體重,癥狀,神經(jīng)系統(tǒng),血液系統(tǒng)plts,肝功能（LFT’s）,腎功能蛋白尿等加速分娩的指征:胎窘積極治療后血壓仍未下降終末器官功能惡化發(fā)生HELLP綜合征，或加重發(fā)生子癇經(jīng)陰道分娩或器械助產(chǎn)01母嬰因素導(dǎo)致緊急剖宮產(chǎn)02不適宜順產(chǎn)的產(chǎn)婦計(jì)劃行剖宮產(chǎn)所有患者必須考慮到是否適合行硬膜外鎮(zhèn)痛。03產(chǎn)程和分娩過程中的麻醉管理麻醉醫(yī)生面對3個潛在方案：區(qū)域麻醉減輕疼痛的作用超過注射麻醉性鎮(zhèn)痛藥.2份研究對比子癇患者靜脈自控鎮(zhèn)痛與硬膜外鎮(zhèn)痛：第一份研究靜脈鎮(zhèn)痛PCA組娩出胎兒需要更多納洛酮復(fù)蘇（12%:1%),硬膜外鎮(zhèn)痛組第二產(chǎn)程延長，需要更多產(chǎn)鉗助產(chǎn)以及麻黃堿升壓（11%：0%)，且硬膜外鎮(zhèn)痛效果更佳第二份研究靜脈阿片組娩出胎兒需要更多納洛酮復(fù)蘇（54%：9%)，硬膜外效果好但是需要麻黃堿升壓患者增多（9%：0%）最重要的是先兆子癇相關(guān)并發(fā)癥與鎮(zhèn)痛方式無明顯相關(guān)。123451.無痛分娩1爭議？2產(chǎn)科醫(yī)生希望限制液體入量，麻醉醫(yī)生想擴(kuò)容。3除了血管內(nèi)皮受損外，妊娠期婦女膠體滲透壓低，先兆子癇患者蛋白尿發(fā)生后，膠體滲透壓更低，晶體膠體極易通過，增加產(chǎn)后肺水腫風(fēng)險。4經(jīng)典的產(chǎn)科治療策略是除鎂劑和催產(chǎn)素外，每小時脫水80~100ml.而我們麻醉醫(yī)生則要完善他們的療法，保守外科區(qū)域麻醉擴(kuò)容法加上無需擴(kuò)容的產(chǎn)科鎮(zhèn)痛法。2.補(bǔ)液治療在對先兆子癇病人實(shí)施區(qū)域阻滯之前，建議檢查血小板計(jì)數(shù).對于先兆子癇病人實(shí)施區(qū)域麻醉時沒有安全的最低血小板計(jì)數(shù)數(shù)值.任何臨床的DIC證據(jù)，都是實(shí)施區(qū)域麻醉的禁忌癥.在沒有上述征兆時,大多數(shù)麻醉醫(yī)師在plt計(jì)數(shù)>100K時選用區(qū)域麻醉,；許多人在plt計(jì)數(shù)80-100K選用；但<80K時也有人應(yīng)用(尤其是脊麻).3214凝血功能和血小板數(shù)STEP3STEP2STEP1當(dāng)面對病人plt計(jì)數(shù)<100K選區(qū)域阻滯時,最重要的事是密切監(jiān)測阻滯的消退過程有無異常.用出血時間作為硬膜外出血危險性的指標(biāo)是不可信的，現(xiàn)已不用.低劑量阿斯匹林不是先兆子癇病人選用區(qū)域麻醉的禁忌癥.凝血功能和血小板計(jì)數(shù)以往腰麻禁忌是因?yàn)閾?dān)心低血壓發(fā)生比硬膜外交感抑制的低血壓更為嚴(yán)重，然而一份重度先兆子癇患者與健康產(chǎn)婦腰麻下行剖宮產(chǎn)比較發(fā)現(xiàn)先兆子癇患者實(shí)際上更少發(fā)生低血壓。同時盡管腰麻后低血壓常見，但是僅需少量麻黃堿便可逆轉(zhuǎn)，低血壓持續(xù)時間很短。不管哪種椎管內(nèi)麻醉，即使是輕度先兆子癇病人，應(yīng)盡早使用升壓藥，因胎兒不能耐受胎盤血供進(jìn)一步降低。人體臨床研究一直表明a受體激動劑如去氧腎可產(chǎn)生很好的胎兒臍動脈PH值隨機(jī)調(diào)查重度子癇患者腰麻和全麻比較，新生兒酸中毒發(fā)生率高，腰麻的母親需要更多的麻黃堿（14mg:3mg),但是不需要去氧腎上腺素。麻黃堿會導(dǎo)致酸中毒么？故如果母體心率大于70次/分，應(yīng)首選去氧腎上腺素升壓。123453.剖宮產(chǎn)麻醉剖宮產(chǎn)麻醉全身麻醉：采用靜脈快速誘導(dǎo)、氣管內(nèi)插管全麻，可使麻醉開始至手術(shù)切皮開始之間的時限縮至最短，胎兒可被盡早娩出，此為全麻最為可取之點(diǎn)。故特別適用于胎兒君迫而急需娩出胎兒的緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)。由于術(shù)前往往對先兆子癇產(chǎn)婦的高血壓、相對血容量不足與可能存在的凝血機(jī)制紊亂等病情，無充欲的時間做好必要的準(zhǔn)備和控制，麻醉中理應(yīng)同時進(jìn)行治療。如果選擇全麻，應(yīng)注意：1因氣道水腫常見.誘導(dǎo)前強(qiáng)制性迅速復(fù)查氣道.2水腫可在疾病過程的任何時候出現(xiàn)或加重.3舌，面部,喉頭4喉鏡操作和插管可嚴(yán)重BP.5艾司洛爾、拉貝洛爾&硝甘（NTG）常用.6芬太尼(2.5mcg/kg),利多卡因可用于減輕心血管反射。7HELLP綜合征及插管或通氣困難者可采用喉罩。8剖宮產(chǎn)麻醉先兆子癇病人應(yīng)用區(qū)域麻醉

與全麻的比較對于無緊急情況的嚴(yán)重先兆子癇病人，許多麻醉者寧選用硬膜外麻醉.01對于緊急病例，認(rèn)為腰麻也屬安全.02這有理由讓我們避免選用全麻，后者存在潛在性腫脹的困難氣道和/或高血壓傾向.03但是產(chǎn)科麻醉中，全麻有眾所周知的危險:04可能導(dǎo)致麻醉相關(guān)產(chǎn)婦死亡率增高16倍.05大多數(shù)是由于氣道/呼吸并發(fā)癥,后者僅在先兆子癇病人中惡