醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變

醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)史第一部分主要內(nèi)容什么是醫(yī)學(xué)模式四種不同的醫(yī)學(xué)模式及其特點(diǎn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)遭遇的困境對(duì)醫(yī)學(xué)目的的新認(rèn)識(shí)新醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的意義醫(yī)學(xué)教育如何適應(yīng)新醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變什么是醫(yī)學(xué)模式（MedicalModel）模式：數(shù)理邏輯概念，即用一系列公式來(lái)表達(dá)邏輯理論。后引入各學(xué)科，成為總結(jié)各學(xué)科世界觀和方法論的手段。人們觀察和處理問(wèn)題的思想和行為方式。醫(yī)學(xué)模式：人類在認(rèn)識(shí)自身生命過(guò)程以及與疾病抗?fàn)幍臒o(wú)數(shù)實(shí)踐中得出的對(duì)醫(yī)學(xué)的總體認(rèn)識(shí)。是對(duì)人類健康觀和疾病觀點(diǎn)的一種哲學(xué)概括，是認(rèn)識(shí)和解決醫(yī)學(xué)和健康問(wèn)題的思維和行為方式。醫(yī)學(xué)模式四種醫(yī)學(xué)模式和醫(yī)學(xué)時(shí)代的關(guān)系

醫(yī)學(xué)時(shí)代神靈醫(yī)學(xué)模式

自然哲學(xué)醫(yī)學(xué)模式生物醫(yī)學(xué)模式生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式

經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)時(shí)代(文藝復(fù)興時(shí)代以前)

實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)時(shí)代（21世紀(jì)以前？）

整體醫(yī)學(xué)時(shí)代神靈(spiritual)醫(yī)學(xué)模式時(shí)間----產(chǎn)生于人類社會(huì)早期背景----人們對(duì)疾病和健康的認(rèn)識(shí)還處于萌芽狀態(tài)，薄弱的醫(yī)學(xué)知識(shí)積累不足以解釋復(fù)雜的生命現(xiàn)象和指導(dǎo)醫(yī)學(xué)實(shí)踐------敬畏？猜度？(無(wú)知無(wú)助無(wú)奈）特點(diǎn)----醫(yī)巫混雜的現(xiàn)象南美洲出土的鉆孔的顱骨阿斯克雷庇亞神廟遺址自然哲學(xué)（naturephilosophical）的醫(yī)學(xué)模式時(shí)間----是伴隨著自然科學(xué)和醫(yī)學(xué)的初步發(fā)展而產(chǎn)生的,誕生于文化軸心時(shí)代（古希臘和中國(guó)先秦諸子百家時(shí)代）。特點(diǎn)----古典醫(yī)學(xué)理論體系的形成和發(fā)展階段,人們注重以自然哲學(xué)理論為基礎(chǔ)的思維方式來(lái)觀察和解釋醫(yī)學(xué)現(xiàn)象。代表----中國(guó)的陰陽(yáng)五行學(xué)說(shuō)和古希臘的四體液學(xué)說(shuō)。希波克拉底的四體液學(xué)說(shuō)用直觀的自然因素說(shuō)明生理過(guò)程和疾病的發(fā)展。把哲學(xué)思想與醫(yī)學(xué)實(shí)踐直接聯(lián)系起來(lái)。利用樸素的辯證法和唯物主義解釋健康和疾病。時(shí)間----文藝復(fù)興時(shí)代起至21世紀(jì)？背景----社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步,尤其是生物科學(xué)的進(jìn)步，從實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)建立起來(lái)的醫(yī)學(xué)發(fā)展模式。生物學(xué)家和醫(yī)學(xué)家從不同角度研究生物和機(jī)體，包括人體的形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能、正常及異常狀態(tài)下的各種生命現(xiàn)象。研究的主線和著眼點(diǎn)是人體的生物性。哈維和血液循環(huán)理論琴納在接種牛痘維薩里在上解剖課生物醫(yī)學(xué)模式的理論觀點(diǎn)心身二元論：軀體和精神分工不同還原論：每一個(gè)疾病都可以找到特定的位置和原因病灶病理解剖學(xué)細(xì)胞病理學(xué)分子病理學(xué)病原宿主環(huán)境疾病三角模式圖生物性化學(xué)性物理性生物醫(yī)學(xué)模式的成就與缺陷生物醫(yī)學(xué)模式從其對(duì)人體的健康和疾病的細(xì)節(jié)、本質(zhì)和規(guī)律性的認(rèn)識(shí)來(lái)說(shuō)，是個(gè)巨大的進(jìn)步，它曾為人類的健康、生存和繁衍立下了豐功偉績(jī)。只幾十年的工夫，就使急、慢性傳染病和寄生蟲病的發(fā)病率和死亡率明顯下降。0120世紀(jì)以來(lái)，由于心理學(xué)和社會(huì)科學(xué)的發(fā)展及其對(duì)醫(yī)學(xué)的滲透，心因性和社會(huì)因素性的疾病顯著增加，日前暴露出生物醫(yī)學(xué)模式的缺陷，生物醫(yī)學(xué)模式強(qiáng)調(diào)了人的生物性，忽視了人的社會(huì)性，忽視了病人的心理和社會(huì)因素。020102生物—心理—社會(huì)(biopsychosocial)醫(yī)學(xué)模式時(shí)間---20世紀(jì)70年代.由美國(guó)羅切斯特大學(xué)教授恩格爾(Engel)首先提出。特點(diǎn)---既從生物學(xué)方面，又從心理和社會(huì)方面看待人類健康和疾病的模式。強(qiáng)調(diào)人的健康是由生物—心理—社會(huì)三方面因素共同決定的。原因--疾病譜發(fā)生變化、社會(huì)老齡化的巨大壓力、傳染病的新威脅、倫理道德和法律問(wèn)題的困惑。背景--對(duì)健康認(rèn)識(shí)的深化；對(duì)醫(yī)學(xué)目的新認(rèn)識(shí)。我國(guó)正處在快速的健康轉(zhuǎn)型時(shí)期流行病學(xué)模式的轉(zhuǎn)變城市化工業(yè)化經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)收入增加教育普及科技進(jìn)步生活提高醫(yī)療改善傳染病發(fā)病死亡下降人口模式的轉(zhuǎn)變健康轉(zhuǎn)型總和生育率下降人口年齡結(jié)構(gòu)老年化慢性病發(fā)病死亡增加延遲-極化模型經(jīng)濟(jì)和健康不公平增加傳染性疾病死灰復(fù)燃醫(yī)學(xué)倫理問(wèn)題現(xiàn)代醫(yī)學(xué)遭遇的困境01020304人口老齡化的巨大壓力疾病譜的變化傳染病的新威脅倫理道德和法律問(wèn)題的困惑現(xiàn)代醫(yī)學(xué)遭遇的困境--

人口老齡化的巨大壓力

什么是老齡化社會(huì)？為什么說(shuō)提前進(jìn)入老齡化社會(huì)？01截至2008年底，全國(guó)65歲及以上人口10956萬(wàn)人，占全國(guó)總?cè)丝诘?.3%，比上年上升了0.2個(gè)百分點(diǎn)。60歲及以上人口15989萬(wàn)人，約占全國(guó)總?cè)丝诘?2%，比上年上升了0.4個(gè)百分點(diǎn)。02養(yǎng)老保障負(fù)擔(dān)日益沉重：老年人醫(yī)療衛(wèi)生消費(fèi)支出的壓力越來(lái)越大。據(jù)測(cè)算，老年人消費(fèi)的醫(yī)療衛(wèi)生資源一般是其他人群的3-5倍。03我國(guó)衛(wèi)生資源及健康指標(biāo)的國(guó)際比較指標(biāo)（2002年）中國(guó)低中收入國(guó)家中等收入國(guó)家高收入國(guó)家世界平均人均GDP(美元)97011805350265705130衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的%5.85.96.011.110人均衛(wèi)生費(fèi)用(美元)6375843039524政府占衛(wèi)生總費(fèi)用%3446456360千人口床位數(shù)(張)2.52.83.87.43.9千人口醫(yī)生數(shù)(張)1.61.21.93.81.7平均期望壽命(歲)7165697867嬰兒死亡率(‰)326936545我國(guó)人口的老齡化趨勢(shì)60+人口比例%60+人口數(shù)（億）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)遭遇的困境--疾病譜的變化我國(guó)不同疾病死亡率(1/10萬(wàn))及構(gòu)成(%)變化死因分類2005年1992年1975年死亡率構(gòu)成死亡率構(gòu)成死亡率構(gòu)成全死因合計(jì)652.7100.0664.7100.0800.6100.0第一類：感染疾病50.87.854.58.2135.016.9第二類：慢性疾病523.580.2508.076.5569.071.1第三類：損傷中毒65.610.073.011..060.47.6第四類：其他疾病12.82.029.24.436.04.5我國(guó)城鄉(xiāng)居民主要慢性病患病人數(shù)的變化

醫(yī)生診斷慢性病病例（萬(wàn)）2008構(gòu)成%變化（%）200820031998199308/9308/98慢性疾病26760218112064919080100.040.329.6糖尿病133610004492475.0440.9197.6高血壓病721041222176149226.9383.2231.3腦血管病131610207934964.9165.366.0惡性腫瘤2741841431151.0138.391.6心臟病23142285194416398.741.219.0老慢支9111371165819163.4-52.5-45.1總成本構(gòu)成%直接成本間接成本疾病總計(jì)23606.4100.09753.013853.4第一類：感染疾病4480.718.982773.81706.9傳染病計(jì)634.32.69212.2422.0急性呼吸道感染1881.77.971365.6516.2第二類：慢性疾病14761.762.536187.98573.8惡性腫瘤計(jì)2878.712.19418.92459.7心臟病2367.710.031244.91122.8高血壓病947.34.01561.3386.0腦血管病1841.37.80574.71266.6慢性呼吸系病1053.84.46394.5659.3第三類：損傷中毒3525.114.93774.52750.6Stroke2004;35:1999-2010慢性疾病的主要可控危險(xiǎn)因素循環(huán)系病惡性腫瘤糖尿病吸煙+++++++超重與肥胖++++++++體育活動(dòng)少++++++++飲食因素+++飽和脂肪++維生素,Se+++粗纖維,谷類高血脂+++??/+高血壓+++/?/+古老的傳染病卷土重來(lái)“白色瘟疫”結(jié)核病“死灰復(fù)燃”主要原因：多重耐藥菌株增加新發(fā)傳染病層出不窮“瘋牛病”--由朊病毒引起的海綿狀腦病，精神錯(cuò)亂而死禽流感--H1N1甲型流感，SARS--嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SevereAcuteRespiratorySyndrome）對(duì)控制健康與疾病問(wèn)題迫切要求

艾滋?。ǐ@得性免疫缺陷病aquiredimmunedeficiencysyndrome，AIDS）該病由人類免疫缺陷病毒（humanimmunedeficiencyvirus，HIV）引起全球每天有16000人感染艾滋病，全世界死于艾滋病的人已達(dá)到1400萬(wàn)AIDS合并的口腔感染Kaposi肉瘤淋巴瘤超級(jí)細(xì)菌是一切耐藥菌的統(tǒng)稱--超級(jí)細(xì)菌其實(shí)并不是一個(gè)細(xì)菌的名稱，而是一類細(xì)菌的名稱，隨著時(shí)間的推移，超級(jí)細(xì)菌的名單越來(lái)越長(zhǎng)，包括:MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）、VRSA（萬(wàn)古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌）、NDM-1（碳青霉烯酶肺炎克雷伯氏菌。）由于“百藥不侵”，所有抗生素都不起作用。超級(jí)細(xì)菌的治療和預(yù)防問(wèn)題已成為各國(guó)科學(xué)家重點(diǎn)攻堅(jiān)的問(wèn)題。乙肝感染流行率>10%；結(jié)核病500萬(wàn)人，占全球1/4，年死亡15萬(wàn)人；HIV感染已>100萬(wàn)人，預(yù)計(jì)2010年將達(dá)1000萬(wàn)人。在15-74歲人群，12%的人血壓↑；20歲以上有2.4億人超重，肥胖>3000萬(wàn)人。腫瘤每年新增加160萬(wàn)人，城市年死亡136/10萬(wàn)人，農(nóng)村年死亡105/10萬(wàn)人。>15歲男性抽煙>60%，煙草消費(fèi)>全球30%，50年中肺癌↑112%，吸煙損失280億元。10%~15%心理障礙，13.47%精神障礙，30萬(wàn)人自殺/年中國(guó)人的疾病負(fù)擔(dān)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)遭遇的困境

倫理道德與法律問(wèn)題的困惑試管嬰兒的血緣認(rèn)定：打亂了傳統(tǒng)血緣關(guān)系、家庭倫理觀念。羅伯特·愛(ài)德華茲(RobertG.Edwards)，因創(chuàng)立了體外受精技術(shù)獨(dú)享2010年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)

安樂(lè)死的合法性：對(duì)患者的同情和人道主義？還是故意殺人罪？中國(guó)安樂(lè)死第一案----陜西王明成克隆技術(shù)的倫理問(wèn)題？克隆羊試管嬰兒技術(shù)健康觀的改變“健康(health)乃是一種生理、心理和社會(huì)適應(yīng)都臻完滿（Well-being)的狀態(tài)，而不僅僅是沒(méi)有疾病和虛弱的狀態(tài)?！苯】档谋匾獥l件：機(jī)體無(wú)器質(zhì)性疾病或\和功能異常。心理狀態(tài)良好。社會(huì)適應(yīng)性良好，無(wú)公認(rèn)的不健康行為。行為符合社會(huì)道德規(guī)范。醫(yī)學(xué)目的的新認(rèn)識(shí)治療疾病,延長(zhǎng)壽命,降低死亡率;預(yù)防疾??；減少發(fā)病率;提高生活質(zhì)量,優(yōu)化生存環(huán)境,增進(jìn)身心健康。特征:以促進(jìn)群體健康為主要目標(biāo);是減少疾病,預(yù)防疾病,而不是消滅疾病;視死亡為人類生活的組成部分,提供臨終關(guān)懷;重視生命質(zhì)量,而不單純追求壽命的延長(zhǎng)。醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的意義有利于對(duì)人類的健康和疾病觀念的全面理解有助于完善醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)相關(guān)政策和法規(guī)的制定有利于促進(jìn)社會(huì)醫(yī)學(xué)、行為醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)等新的分支學(xué)科的發(fā)展有利于醫(yī)學(xué)教育的改革（醫(yī)學(xué)教育的未來(lái)目標(biāo)是什么？）01.醫(yī)學(xué)教育02.如何適應(yīng)新醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)化?03.如何培養(yǎng)適應(yīng)當(dāng)代醫(yī)學(xué)發(fā)展需要的職業(yè)人才已成為世界各國(guó)醫(yī)學(xué)界共同關(guān)注的問(wèn)題“明天的醫(yī)生”----英國(guó)醫(yī)學(xué)總會(huì)1993知識(shí)方面：除論生物醫(yī)學(xué)知識(shí)外，也包含了涉及人際關(guān)系和倫理、法律方面的知識(shí)02職業(yè)態(tài)度方面：突出醫(yī)學(xué)的人文關(guān)愛(ài)與職業(yè)精神的重要性04在成為住院醫(yī)生之前，必須達(dá)到知識(shí)、技能和職業(yè)態(tài)度三方面的要求01技能方面：臨床技能，特別是臨床思維能力03核心：注重學(xué)生的科學(xué)素質(zhì)和人文素質(zhì)（鳥的兩個(gè)翅膀）05現(xiàn)代醫(yī)學(xué)1基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)3預(yù)防醫(yī)學(xué)2臨床醫(yī)學(xué)4醫(yī)學(xué)人文基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)形態(tài)學(xué)科人體解剖學(xué)組織胚胎學(xué)病理解剖學(xué)機(jī)能學(xué)科生理學(xué)生物化學(xué)病理生理學(xué)免疫學(xué)藥理學(xué)病原生物學(xué)科醫(yī)學(xué)微生物學(xué)醫(yī)學(xué)寄生蟲學(xué)臨床醫(yī)學(xué)按治療手段建立按治療對(duì)象建立按解剖系統(tǒng)建立按病種建立研究疾病診斷內(nèi)科學(xué)外科學(xué)口腔科學(xué)皮膚性病學(xué)眼科學(xué)耳鼻喉科學(xué)診斷學(xué)醫(yī)學(xué)影象學(xué)核醫(yī)學(xué)婦產(chǎn)科學(xué)兒科學(xué)老年病學(xué)傳染病學(xué)精神病學(xué)預(yù)防醫(yī)學(xué)1流行病學(xué)勞動(dòng)衛(wèi)生2衛(wèi)生學(xué)3醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)環(huán)境衛(wèi)生營(yíng)養(yǎng)學(xué)醫(yī)學(xué)人文醫(yī)學(xué)史醫(yī)學(xué)倫理學(xué)醫(yī)患溝通學(xué)衛(wèi)生法規(guī)其它傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的弊端基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)課程隔裂人文課程模塊的建設(shè)尚不完善、人文素養(yǎng)的教育尚未滲透到各個(gè)教學(xué)環(huán)節(jié)關(guān)注知識(shí)傳授,忽視學(xué)生能力的培養(yǎng)聚焦于疾病的診治，忽視預(yù)防和保健傳統(tǒng)教學(xué)方法以教師-課堂-教材為主軸;以學(xué)科為中心,課程門數(shù)與教學(xué)內(nèi)容不斷增加,而學(xué)生自主學(xué)習(xí)的時(shí)間越來(lái)越少,不利于學(xué)生創(chuàng)新意識(shí)和批判精神的養(yǎng)成。醫(yī)學(xué)教學(xué)改革基礎(chǔ)課程與基礎(chǔ)課程、基礎(chǔ)課程與臨床課程、臨床課程與臨床課程優(yōu)化組合。打破傳統(tǒng)的“分段式”培養(yǎng)，分系統(tǒng)按科目順序進(jìn)行教學(xué)的課程體系PBL（ProblemsBasedLearning）針對(duì)老師提供的臨床病例，學(xué)生就其發(fā)病機(jī)制、發(fā)病進(jìn)程等，結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)辯論并作出最后結(jié)論，整個(gè)過(guò)程有老師在現(xiàn)場(chǎng)參與指導(dǎo)。改變傳統(tǒng)的教師“滿堂灌”的教學(xué)方法,采取“問(wèn)題導(dǎo)向式”“啟發(fā)式”教學(xué)醫(yī)學(xué)教育的人文缺失醫(yī)療服務(wù)的非人性化醫(yī)學(xué)目的異化醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的社會(huì)倫理問(wèn)題過(guò)去五十年，美國(guó)醫(yī)學(xué)教育太重自然醫(yī)學(xué)和科學(xué)技術(shù)，結(jié)果是培養(yǎng)的醫(yī)生在醫(yī)學(xué)理論和診