醫(yī)學模式的轉變

醫(yī)學模式的轉變同濟大學醫(yī)學院醫(yī)學史第一部分主要內容什么是醫(yī)學模式四種不同的醫(yī)學模式及其特點現(xiàn)代醫(yī)學遭遇的困境對醫(yī)學目的的新認識新醫(yī)學模式轉變的意義醫(yī)學教育如何適應新醫(yī)學模式的轉變什么是醫(yī)學模式（MedicalModel）模式：數(shù)理邏輯概念，即用一系列公式來表達邏輯理論。后引入各學科，成為總結各學科世界觀和方法論的手段。人們觀察和處理問題的思想和行為方式。醫(yī)學模式：人類在認識自身生命過程以及與疾病抗爭的無數(shù)實踐中得出的對醫(yī)學的總體認識。是對人類健康觀和疾病觀點的一種哲學概括，是認識和解決醫(yī)學和健康問題的思維和行為方式。醫(yī)學模式四種醫(yī)學模式和醫(yī)學時代的關系

醫(yī)學時代神靈醫(yī)學模式

自然哲學醫(yī)學模式生物醫(yī)學模式生物-心理-社會醫(yī)學模式

經驗醫(yī)學時代(文藝復興時代以前)

實驗醫(yī)學時代（21世紀以前？）

整體醫(yī)學時代神靈(spiritual)醫(yī)學模式時間----產生于人類社會早期背景----人們對疾病和健康的認識還處于萌芽狀態(tài)，薄弱的醫(yī)學知識積累不足以解釋復雜的生命現(xiàn)象和指導醫(yī)學實踐------敬畏？猜度？(無知無助無奈）特點----醫(yī)巫混雜的現(xiàn)象南美洲出土的鉆孔的顱骨阿斯克雷庇亞神廟遺址自然哲學（naturephilosophical）的醫(yī)學模式時間----是伴隨著自然科學和醫(yī)學的初步發(fā)展而產生的,誕生于文化軸心時代（古希臘和中國先秦諸子百家時代）。特點----古典醫(yī)學理論體系的形成和發(fā)展階段,人們注重以自然哲學理論為基礎的思維方式來觀察和解釋醫(yī)學現(xiàn)象。代表----中國的陰陽五行學說和古希臘的四體液學說。希波克拉底的四體液學說用直觀的自然因素說明生理過程和疾病的發(fā)展。把哲學思想與醫(yī)學實踐直接聯(lián)系起來。利用樸素的辯證法和唯物主義解釋健康和疾病。時間----文藝復興時代起至21世紀？背景----社會經濟的發(fā)展和科學技術的進步,尤其是生物科學的進步，從實驗醫(yī)學建立起來的醫(yī)學發(fā)展模式。生物學家和醫(yī)學家從不同角度研究生物和機體，包括人體的形態(tài)結構和功能、正常及異常狀態(tài)下的各種生命現(xiàn)象。研究的主線和著眼點是人體的生物性。哈維和血液循環(huán)理論琴納在接種牛痘維薩里在上解剖課生物醫(yī)學模式的理論觀點心身二元論：軀體和精神分工不同還原論：每一個疾病都可以找到特定的位置和原因病灶病理解剖學細胞病理學分子病理學病原宿主環(huán)境疾病三角模式圖生物性化學性物理性生物醫(yī)學模式的成就與缺陷生物醫(yī)學模式從其對人體的健康和疾病的細節(jié)、本質和規(guī)律性的認識來說，是個巨大的進步，它曾為人類的健康、生存和繁衍立下了豐功偉績。只幾十年的工夫，就使急、慢性傳染病和寄生蟲病的發(fā)病率和死亡率明顯下降。0120世紀以來，由于心理學和社會科學的發(fā)展及其對醫(yī)學的滲透，心因性和社會因素性的疾病顯著增加，日前暴露出生物醫(yī)學模式的缺陷，生物醫(yī)學模式強調了人的生物性，忽視了人的社會性，忽視了病人的心理和社會因素。020102生物—心理—社會(biopsychosocial)醫(yī)學模式時間---20世紀70年代.由美國羅切斯特大學教授恩格爾(Engel)首先提出。特點---既從生物學方面，又從心理和社會方面看待人類健康和疾病的模式。強調人的健康是由生物—心理—社會三方面因素共同決定的。原因--疾病譜發(fā)生變化、社會老齡化的巨大壓力、傳染病的新威脅、倫理道德和法律問題的困惑。背景--對健康認識的深化；對醫(yī)學目的新認識。我國正處在快速的健康轉型時期流行病學模式的轉變城市化工業(yè)化經濟增長收入增加教育普及科技進步生活提高醫(yī)療改善傳染病發(fā)病死亡下降人口模式的轉變健康轉型總和生育率下降人口年齡結構老年化慢性病發(fā)病死亡增加延遲-極化模型經濟和健康不公平增加傳染性疾病死灰復燃醫(yī)學倫理問題現(xiàn)代醫(yī)學遭遇的困境01020304人口老齡化的巨大壓力疾病譜的變化傳染病的新威脅倫理道德和法律問題的困惑現(xiàn)代醫(yī)學遭遇的困境--

人口老齡化的巨大壓力

什么是老齡化社會？為什么說提前進入老齡化社會？01截至2008年底，全國65歲及以上人口10956萬人，占全國總人口的8.3%，比上年上升了0.2個百分點。60歲及以上人口15989萬人，約占全國總人口的12%，比上年上升了0.4個百分點。02養(yǎng)老保障負擔日益沉重：老年人醫(yī)療衛(wèi)生消費支出的壓力越來越大。據(jù)測算，老年人消費的醫(yī)療衛(wèi)生資源一般是其他人群的3-5倍。03我國衛(wèi)生資源及健康指標的國際比較指標（2002年）中國低中收入國家中等收入國家高收入國家世界平均人均GDP(美元)97011805350265705130衛(wèi)生總費用占GDP的%5.85.96.011.110人均衛(wèi)生費用(美元)6375843039524政府占衛(wèi)生總費用%3446456360千人口床位數(shù)(張)2.52.83.87.43.9千人口醫(yī)生數(shù)(張)1.61.21.93.81.7平均期望壽命(歲)7165697867嬰兒死亡率(‰)326936545我國人口的老齡化趨勢60+人口比例%60+人口數(shù)（億）現(xiàn)代醫(yī)學遭遇的困境--疾病譜的變化我國不同疾病死亡率(1/10萬)及構成(%)變化死因分類2005年1992年1975年死亡率構成死亡率構成死亡率構成全死因合計652.7100.0664.7100.0800.6100.0第一類：感染疾病50.87.854.58.2135.016.9第二類：慢性疾病523.580.2508.076.5569.071.1第三類：損傷中毒65.610.073.011..060.47.6第四類：其他疾病12.82.029.24.436.04.5我國城鄉(xiāng)居民主要慢性病患病人數(shù)的變化

醫(yī)生診斷慢性病病例（萬）2008構成%變化（%）200820031998199308/9308/98慢性疾病26760218112064919080100.040.329.6糖尿病133610004492475.0440.9197.6高血壓病721041222176149226.9383.2231.3腦血管病131610207934964.9165.366.0惡性腫瘤2741841431151.0138.391.6心臟病23142285194416398.741.219.0老慢支9111371165819163.4-52.5-45.1總成本構成%直接成本間接成本疾病總計23606.4100.09753.013853.4第一類：感染疾病4480.718.982773.81706.9傳染病計634.32.69212.2422.0急性呼吸道感染1881.77.971365.6516.2第二類：慢性疾病14761.762.536187.98573.8惡性腫瘤計2878.712.19418.92459.7心臟病2367.710.031244.91122.8高血壓病947.34.01561.3386.0腦血管病1841.37.80574.71266.6慢性呼吸系病1053.84.46394.5659.3第三類：損傷中毒3525.114.93774.52750.6Stroke2004;35:1999-2010慢性疾病的主要可控危險因素循環(huán)系病惡性腫瘤糖尿病吸煙+++++++超重與肥胖++++++++體育活動少++++++++飲食因素+++飽和脂肪++維生素,Se+++粗纖維,谷類高血脂+++??/+高血壓+++/?/+古老的傳染病卷土重來“白色瘟疫”結核病“死灰復燃”主要原因：多重耐藥菌株增加新發(fā)傳染病層出不窮“瘋牛病”--由朊病毒引起的海綿狀腦病，精神錯亂而死禽流感--H1N1甲型流感，SARS--嚴重急性呼吸綜合征（SevereAcuteRespiratorySyndrome）對控制健康與疾病問題迫切要求

艾滋?。ǐ@得性免疫缺陷病aquiredimmunedeficiencysyndrome，AIDS）該病由人類免疫缺陷病毒（humanimmunedeficiencyvirus，HIV）引起全球每天有16000人感染艾滋病，全世界死于艾滋病的人已達到1400萬AIDS合并的口腔感染Kaposi肉瘤淋巴瘤超級細菌是一切耐藥菌的統(tǒng)稱--超級細菌其實并不是一個細菌的名稱，而是一類細菌的名稱，隨著時間的推移，超級細菌的名單越來越長，包括:MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）、VRSA（萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌）、NDM-1（碳青霉烯酶肺炎克雷伯氏菌。）由于“百藥不侵”，所有抗生素都不起作用。超級細菌的治療和預防問題已成為各國科學家重點攻堅的問題。乙肝感染流行率>10%；結核病500萬人，占全球1/4，年死亡15萬人；HIV感染已>100萬人，預計2010年將達1000萬人。在15-74歲人群，12%的人血壓↑；20歲以上有2.4億人超重，肥胖>3000萬人。腫瘤每年新增加160萬人，城市年死亡136/10萬人，農村年死亡105/10萬人。>15歲男性抽煙>60%，煙草消費>全球30%，50年中肺癌↑112%，吸煙損失280億元。10%~15%心理障礙，13.47%精神障礙，30萬人自殺/年中國人的疾病負擔現(xiàn)代醫(yī)學遭遇的困境

倫理道德與法律問題的困惑試管嬰兒的血緣認定：打亂了傳統(tǒng)血緣關系、家庭倫理觀念。羅伯特·愛德華茲(RobertG.Edwards)，因創(chuàng)立了體外受精技術獨享2010年諾貝爾生理學或醫(yī)學獎

安樂死的合法性：對患者的同情和人道主義？還是故意殺人罪？中國安樂死第一案----陜西王明成克隆技術的倫理問題？克隆羊試管嬰兒技術健康觀的改變“健康(health)乃是一種生理、心理和社會適應都臻完滿（Well-being)的狀態(tài)，而不僅僅是沒有疾病和虛弱的狀態(tài)?！苯】档谋匾獥l件：機體無器質性疾病或\和功能異常。心理狀態(tài)良好。社會適應性良好，無公認的不健康行為。行為符合社會道德規(guī)范。醫(yī)學目的的新認識治療疾病,延長壽命,降低死亡率;預防疾?。粶p少發(fā)病率;提高生活質量,優(yōu)化生存環(huán)境,增進身心健康。特征:以促進群體健康為主要目標;是減少疾病,預防疾病,而不是消滅疾病;視死亡為人類生活的組成部分,提供臨終關懷;重視生命質量,而不單純追求壽命的延長。醫(yī)學模式轉變的意義有利于對人類的健康和疾病觀念的全面理解有助于完善醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)相關政策和法規(guī)的制定有利于促進社會醫(yī)學、行為醫(yī)學、康復醫(yī)學等新的分支學科的發(fā)展有利于醫(yī)學教育的改革（醫(yī)學教育的未來目標是什么？）01.醫(yī)學教育02.如何適應新醫(yī)學模式的轉化?03.如何培養(yǎng)適應當代醫(yī)學發(fā)展需要的職業(yè)人才已成為世界各國醫(yī)學界共同關注的問題“明天的醫(yī)生”----英國醫(yī)學總會1993知識方面：除論生物醫(yī)學知識外，也包含了涉及人際關系和倫理、法律方面的知識02職業(yè)態(tài)度方面：突出醫(yī)學的人文關愛與職業(yè)精神的重要性04在成為住院醫(yī)生之前，必須達到知識、技能和職業(yè)態(tài)度三方面的要求01技能方面：臨床技能，特別是臨床思維能力03核心：注重學生的科學素質和人文素質（鳥的兩個翅膀）05現(xiàn)代醫(yī)學1基礎醫(yī)學3預防醫(yī)學2臨床醫(yī)學4醫(yī)學人文基礎醫(yī)學形態(tài)學科人體解剖學組織胚胎學病理解剖學機能學科生理學生物化學病理生理學免疫學藥理學病原生物學科醫(yī)學微生物學醫(yī)學寄生蟲學臨床醫(yī)學按治療手段建立按治療對象建立按解剖系統(tǒng)建立按病種建立研究疾病診斷內科學外科學口腔科學皮膚性病學眼科學耳鼻喉科學診斷學醫(yī)學影象學核醫(yī)學婦產科學兒科學老年病學傳染病學精神病學預防醫(yī)學1流行病學勞動衛(wèi)生2衛(wèi)生學3醫(yī)學統(tǒng)計學環(huán)境衛(wèi)生營養(yǎng)學醫(yī)學人文醫(yī)學史醫(yī)學倫理學醫(yī)患溝通學衛(wèi)生法規(guī)其它傳統(tǒng)醫(yī)學教育的弊端基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學課程隔裂人文課程模塊的建設尚不完善、人文素養(yǎng)的教育尚未滲透到各個教學環(huán)節(jié)關注知識傳授,忽視學生能力的培養(yǎng)聚焦于疾病的診治，忽視預防和保健傳統(tǒng)教學方法以教師-課堂-教材為主軸;以學科為中心,課程門數(shù)與教學內容不斷增加,而學生自主學習的時間越來越少,不利于學生創(chuàng)新意識和批判精神的養(yǎng)成。醫(yī)學教學改革基礎課程與基礎課程、基礎課程與臨床課程、臨床課程與臨床課程優(yōu)化組合。打破傳統(tǒng)的“分段式”培養(yǎng)，分系統(tǒng)按科目順序進行教學的課程體系PBL（ProblemsBasedLearning）針對老師提供的臨床病例，學生就其發(fā)病機制、發(fā)病進程等，結合臨床表現(xiàn)進行現(xiàn)場辯論并作出最后結論，整個過程有老師在現(xiàn)場參與指導。改變傳統(tǒng)的教師“滿堂灌”的教學方法,采取“問題導向式”“啟發(fā)式”教學醫(yī)學教育的人文缺失醫(yī)療服務的非人性化醫(yī)學目的異化醫(yī)療技術發(fā)展的社會倫理問題過去五十年，美國醫(yī)學教育太重自然醫(yī)學和科學技術，結果是培養(yǎng)的醫(yī)生在醫(yī)學理論和診