中國藥物性肝損傷基層診療與管理指南（2024年）

中國藥物性肝損傷基層診療與管理指南(

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年

)概述藥物性肝損傷(DILI)

由多種藥品、產(chǎn)品及其相關(guān)成分導(dǎo)致，基層醫(yī)療機構(gòu)患者因老年多、多病共存、多藥聯(lián)用等增加DILI

發(fā)生風(fēng)險，且因認(rèn)識局限、缺乏特異性診斷生物標(biāo)志物和有效干預(yù)措施，DILI

診療面臨挑戰(zhàn)。2018年中華醫(yī)學(xué)會受委

托制定首部面向基層的DILI

診療指南，5年后開展更新修訂工作，制定組依據(jù)最新研究循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并以相關(guān)指南為指導(dǎo)編寫《中國藥物性肝損傷基層診療與管理指南(2024年)》,該指

南不適用于DILI

診斷鑒別復(fù)雜問題闡述，無法涵蓋所有診療問

題且非強制性標(biāo)準(zhǔn)，適用于基層多科室醫(yī)務(wù)人員并將適時更新，基

層醫(yī)務(wù)人員應(yīng)據(jù)研究證據(jù)合理診療?？蓪?dǎo)致肝損傷的藥物

和信息推薦意見1:處方時可通過LiverTox

和Hepatox

網(wǎng)絡(luò)平臺了解可導(dǎo)致肝損傷的藥物信息。(4,B)加強中藥、保健品和膳食補充劑所致肝損傷的科學(xué)宣

教，避免不合理使用和民眾自行采集、購買和服用中

藥，尤其是非藥食同源的中藥。(4,C)推薦意見可導(dǎo)致肝損傷的藥物有1000種以上，LiverTox

和

Hepatox

網(wǎng)站有詳細(xì)記載?；鶎俞t(yī)療機

構(gòu)中廣泛應(yīng)用的一些藥物，如抗感染藥物(含抗結(jié)核藥)、

非甾體類抗炎藥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物和心血管系統(tǒng)藥物(如降脂藥等),是導(dǎo)致肝損傷的主要病因；近年廣泛應(yīng)

用的靶向和免疫治療等新型抗腫瘤藥也可導(dǎo)致肝損傷。因

此，基層醫(yī)務(wù)人員在面對使用上述藥物的患者時，應(yīng)提醒

其注意監(jiān)測其肝損傷情況。Q:

可導(dǎo)致肝損傷的藥物有哪些?致肝毒性的原因復(fù)雜。目前報道引起肝損傷的常見中藥有何首烏、雷公藤、淫羊藿、補骨脂、千里光、黃藥子、菊三七等及其湯藥或成藥。需要特別注意的是，

一些特定

的中藥可以導(dǎo)致特殊表型的急性DILI,

如土三七可導(dǎo)致

肝臟血管損傷引起肝竇阻塞綜合征；另外，有含綠茶提取

物、藤黃果等成分或酵素成分的保健品和膳食補充劑造成

肝損傷的報道?；鶎俞t(yī)務(wù)人員應(yīng)避免不合理用藥，并加強Q:

中藥、保健品和膳食補充劑會引起肝損傷嗎?科學(xué)宣教，避免民眾自行采集、購買、服用中草藥。中藥、保健品和膳食補充劑可導(dǎo)致肝損傷，其導(dǎo)DILI的風(fēng)險因素已知的風(fēng)險因素可歸納為藥物和患者個體相關(guān)兩大

類，見下圖。目前尚無充分的證據(jù)表明已報道的風(fēng)險因素可

增加所有藥物導(dǎo)致肝損傷的風(fēng)險。然而，

一些風(fēng)險因素可能

會增加某些特定藥物的肝損傷風(fēng)險，遺傳易感性可能是重要

的決定因素?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)中，老年和多病共存患者較多，

多藥聯(lián)合治療的現(xiàn)象普遍，應(yīng)特別注意藥物相互作用、多風(fēng)

險因素疊加導(dǎo)致的肝損傷風(fēng)險。Q:DILI

的風(fēng)險因素有哪些?藥物性肝損傷的風(fēng)險因素風(fēng)險因素藥物相關(guān)風(fēng)險因素患者個體相關(guān)風(fēng)險因素藥物相關(guān)中藥和膳食補充劑相關(guān)

非遺傳因素

遺傳因素·藥物劑量·植物成分混淆·年齡·代謝酶·親脂性·外源性污染·性別·HLA基因多態(tài)性·活性代謝產(chǎn)物·故意摻假·酒精·藥物轉(zhuǎn)運體變異·藥物相互作用·肝膽轉(zhuǎn)運抑制·給藥途徑、劑量、持

續(xù)時間、適應(yīng)證改變·妊娠·

吸煙·合并癥·

線粒體DNA

突變Q:DILI

的風(fēng)險因素有哪些?注：HLA

人類白細(xì)胞抗原；DNA

脫氧核糖核酸DILI

的臨床分型和

臨床表型推薦意見2:臨床醫(yī)生應(yīng)計算R值明確疑似急性DILI

患者的臨床分

型。以疑似DILI

事件的首次異常肝臟生物化學(xué)檢查結(jié)

果計算，R

值=[丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)實測值/ALT

的正常值上限(ULN)][/

堿性磷酸酶(ALP)

實測值/ALP的ULN]

。(2,c)推薦意見Q:DILI

如何進(jìn)行分型?實踐中常用的急性DILI

分型是基于肝臟生物化學(xué)異常模式，通過計算R

值，急性DILI

可分為：1.肝細(xì)胞損傷型：R≥5;2.膽汁淤積型：R≤2;3.混合型：2<R<5。R值通常以急性DILI

事件首次可獲得的異常肝臟生物化學(xué)檢查結(jié)果計算。R值=

(ALT

實測值/ALT

的ULN)/ALP

實測值(/ALP

的ULN)。對于疑似急性DILI

患者，臨床醫(yī)生可通過計算R

值快速判斷患者的急性DILI

是以ALT

或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)

顯著升高為主要表現(xiàn)的肝細(xì)

胞損傷型，還是以ALP

顯著升高為主要表現(xiàn)的膽汁淤積型，抑或是ALT

或

AST和ALP

均顯著升高的混合型。這對臨床醫(yī)生在建立DILI

診斷時更有效地做

出鑒別診斷，盡快排除可表現(xiàn)為相同表型的其他病因，具有框架性的指導(dǎo)意義。Q:DILI

如何進(jìn)行分型?項目肝細(xì)胞損傷型膽汁淤積型混合型R值R≥5R≤22<R<5受損的靶細(xì)胞以肝細(xì)胞受損為主以肝內(nèi)膽管細(xì)胞受損為主，或損傷

肝外膽管既有肝細(xì)胞受損，又有

膽管細(xì)胞受損肝臟生物化學(xué)異常以ALT和/或AST顯著升高為主要表現(xiàn)，可伴或不伴ALP、GGT輕度升高，嚴(yán)重者可伴總膽紅素和直接膽

紅素升高以

AL

P和/或GGT顯著升高為主

要表現(xiàn)，可伴或不伴ALT、AST輕度升高，嚴(yán)重者可伴總膽紅素和直

接膽紅素升高ALT和/或AST、ALP和/或GGT均顯著升高，嚴(yán)

重者可伴總膽紅素和直

接膽紅素升高臨床表現(xiàn)輕者可無癥狀，重者可出現(xiàn)黃疸，如全身皮膚和/或

鞏膜黃染、尿色加深等表現(xiàn)，伴或不伴不同程度的乏

力、食欲減退、厭油、肝區(qū)脹痛及上腹不適等非特異

性消化道癥狀輕者可無癥狀，重者可出現(xiàn)黃

疸、大便顏色變淺和瘙癢輕者可無癥狀，重者可

出現(xiàn)肝細(xì)胞損傷型和或

膽汁淤積型的臨床表現(xiàn)常見典型表型列舉類似“急性肝炎”急性或慢性膽汁淤積可出現(xiàn)肝細(xì)胞損傷和膽

汁淤積的表型慢性化或延遲恢復(fù)風(fēng)險低高中常見藥物例舉例異煙肼、阿莫西林克拉維酸、甲氧芐啶/磺胺甲噁唑氟喹諾酮類藥物、大環(huán)內(nèi)酯類、呋喃妥因、米諾環(huán)素、

苯妥英鈉、卡馬西平、拉莫三嗪、丙戊酸鈉、非甾體

類抗炎藥、雙氯芬酸、α-干擾素、β-干擾素、抗TNF藥物、硫唑嘌呤、別嘌呤醇、胺碘酮、吸入麻醉劑、柳氮磺吡啶、質(zhì)子泵抑制劑(少見)阿莫西林克拉維酸、甲氧芐啶/磺胺

甲噁唑、氟喹諾酮類藥物、大環(huán)內(nèi)

酯類、苯妥英鈉、卡馬西平、硫唑

嘌呤、胺碘酮、含雄激素類固醇、

柳氮磺吡啶氟喹諾酮類藥物、苯妥

英鈉、卡馬西平、別嘌

呤醇、胺碘酮、柳氮磺

吡啶Q:DILI

如何進(jìn)行分型?3種類型急性藥物性肝損傷的比較注：ALT丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶；AST天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶；ALP堿性磷酸酶；GGT

y-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶；TNF腫瘤壞死因

子此外，根據(jù)發(fā)病機制DILI

可分為固有型、特異質(zhì)型和間接型。盡管多數(shù)藥物以某一特定機制導(dǎo)致肝損傷，但有的藥物可通過不同機制對不同個體造

成損傷，如他汀類藥物可通過固有型、特異質(zhì)型和間接型的不同機制導(dǎo)致肝損傷

。三者的定義見附錄，臨床特點、典型藥物等可參見《中國藥物性肝損傷診治指

南(2023年版)》。Q:DILI

如何進(jìn)行分型?DILI的臨床表型復(fù)雜，包括急性、亞急性、慢性肝損傷類型，還包括一些特殊的臨床表型。急性DILI:DILI

最常見表型，多數(shù)患者為此表型，DILI

事件急性發(fā)作。其中，以ALT/AST

短時間內(nèi)顯著升高的肝細(xì)胞損傷型最常見，以

ALP/GGT顯著升高的膽汁淤積型次之，臨床類似于“急性肝炎”或急性膽汁淤積等發(fā)作。

少數(shù)患者可進(jìn)展為急性或亞急性肝衰竭，尤其是伴有黃疸的符合海氏法則的患

者。Q:DILI

的臨床表型包括哪些?慢性DILI:部分患者可表現(xiàn)為此表型。其原因包括：1.

急

性DILI后的慢性化演變。急性DILI事件后的6個

月

或1年，肝酶仍未恢復(fù)至

正?；蚧€水平，提示急性的肝損傷可能轉(zhuǎn)化為慢性或肝損傷延遲恢復(fù)；2.藥物長期治療后出現(xiàn)的長期、反復(fù)肝酶輕度升高，無急性DILI

發(fā)作，臨床類似于慢性肝炎或慢性肝??；3.抗腫瘤藥導(dǎo)致的一些特殊臨床表型，如藥物相關(guān)脂肪性肝病、藥物導(dǎo)致的肝纖維

化/肝硬化、結(jié)節(jié)性再生性增生等。Q:DILI

的臨床表型包括哪些?Q:DILI

的臨床表型包括哪些?特殊表型DILI:特殊表型復(fù)雜，涵蓋了常見或相對少見的肝損傷類型，包括：免疫介導(dǎo)的肝損傷(伴嗜酸粒細(xì)胞增多和系統(tǒng)癥狀的藥物反應(yīng)、藥物誘導(dǎo)的自

身免疫樣肝炎、免疫檢查點抑制劑相關(guān)肝毒性);肝細(xì)胞脂肪變(急性脂肪肝、藥物相關(guān)脂肪性肝病);膽管損傷(繼發(fā)性硬化性膽管炎、膽管減少或消失綜合征);肝臟血管損傷(肝竇阻塞綜合征、結(jié)節(jié)性再生性增生);其他(肉芽腫性肝炎、肝纖維化/肝硬化、肝臟腫瘤)等。DILI

的臨床表現(xiàn)DILI

有特異性的臨床表現(xiàn)嗎DILI的臨床表現(xiàn)無特異性，與其他各種急、慢性肝病類似。部分患者可伴或不伴不同程度的乏力、食欲減退、厭油、肝區(qū)脹痛及上腹不適等非特異性消化道癥狀。急性起病的肝細(xì)胞損傷型患者，輕者可無任何癥狀；重者則可出現(xiàn)黃疸，如全身皮膚和鞏膜黃染、尿色加

深等表現(xiàn)。膽汁淤積明顯者可出現(xiàn)黃疸、大便顏色變淺和

瘙癢等表現(xiàn)。進(jìn)展為急性或亞急性肝衰竭者則可出現(xiàn)黃疸、凝

血功能障礙、腹水、肝性腦病等相關(guān)癥狀。特殊表型患者，可呈現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，如伴嗜

酸粒細(xì)胞增多和系統(tǒng)癥狀的藥物反應(yīng)患者可出現(xiàn)發(fā)熱、皮

疹等肝外癥狀。Q:DILI

有特異性的臨床表現(xiàn)嗎?DILI

的監(jiān)測、診斷和鑒別診斷的常用檢

查推薦意見3:用藥前和服藥期間的常規(guī)監(jiān)測中，至少應(yīng)檢查

ALT、AST、ALP、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)、

總膽紅素

(total

bilirubin,TBil)、直接膽紅素(DBil)、白蛋白，必要時應(yīng)加測凝血酶原時間或國際標(biāo)準(zhǔn)化比

值(INR)。(3,B)推薦意見Q:DILI

監(jiān)測、診斷和鑒別診斷的常用實驗室、影像學(xué)和組織學(xué)檢查有哪些?完整的肝臟生物化學(xué)檢查是治療前評估和定期監(jiān)測的重要措施，常用的肝臟生物化學(xué)檢查指標(biāo)及可能的臨床意義見附錄3。用于DILI診斷的常用實驗室、影像學(xué)和組織學(xué)檢查見下表。超聲、X線、計算機斷層攝影術(shù)(CT)或磁共振成

像(MRI)是包括DILI

在內(nèi)各種肝臟疾病診斷或鑒別診斷的常用影像學(xué)檢查手段，所有疑似DILI患者應(yīng)行腹部超聲常規(guī)檢查進(jìn)行初步排查，其他影像學(xué)檢查應(yīng)視患者的具體情況而定。項目內(nèi)容用于評估和監(jiān)測肝損傷的實驗室檢查肝臟生物化學(xué)檢查至少包括ALT、AST、ALP、GGT、TBl、DBil、白蛋白凝血功能影像學(xué)檢查凝血酶原時間或國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR),損傷嚴(yán)重者尤應(yīng)檢查，有助于肝臟功能受損情況的評估B超所有疑似DILI患者的常規(guī)檢查CT/MRI或超聲內(nèi)鏡視情況而定MRCP/ERCP組織學(xué)檢查視情況而定，如需排除膽總管結(jié)石、原發(fā)性硬化性膽管炎和胰膽管惡性腫瘤等肝活組織檢查符合肝活組織檢查指征者，有助于鑒別診斷并評估組織學(xué)損傷的范圍和嚴(yán)重程度等用于排除其他常見病因的評估和實驗室檢查甲型、乙型、丙型、戊型病毒性肝炎抗HAV(IgM);HBsAg,抗-HBc,HBV

DNA;抗HCV、HCV

RNA;抗HEV(IaM和IgG)CMV、HSV、EBV感染抗-CMV(IaM和IgG);抗HSV(IaM和IgG);抗EBV(IM和IgG)自身免疫性肝炎抗核抗體和抗平滑肌抗體等，IgG,IaM,IgA原發(fā)性膽汁性膽管炎抗線粒體抗體和抗線粒體M2抗體，IgG,IgM,IgA酒精性肝病飲酒史、AST與ALT的比值、GGIMCV非酒精性脂肪性肝病超聲缺氧缺血性肝病可通過病史了解是否有急性或慢性充血性心力衰竭、低血壓、缺氧和肝靜脈阻塞等，超聲或MRI膽道疾病超聲或MRI、ERCP(視情況而定)威爾遜病銅藍(lán)蛋白血色素沉著癥鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度Q:DILI

監(jiān)測、診斷和鑒別診斷的常用實驗室、影像學(xué)和組織學(xué)檢查有哪些?用于DILI診斷的常用實驗室、影像學(xué)和組織學(xué)檢查注：DLI

藥物性肝損傷；CT計算機斷層掃描；MRI核磁共振成像；ALT丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶；AST

天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶；ALP堿性磷酸酶；GGTy

谷氨酰轉(zhuǎn)移酶；TBi

總膽

紅素；DBil直接膽紅素；CMV

巨細(xì)胞病毒；HSV

單純皰疹病毒；EBVEB病

毒

；MRCP磁共振胰膽管造影；ERCP

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)；HAV

甲型肝炎病毒；

IgM免疫球蛋白M;HBsAg乙型肝炎表面抗原；抗HBc乙型肝炎核心抗體；HBV乙型肝炎病毒；DNA

脫氧核糖核酸；HCV丙型肝炎病毒；RNA核糖核酸；HEV戊型肝炎病毒；IgG免疫球蛋白G;IgA免疫球蛋白A;MCV平均紅細(xì)DILI

缺乏特征性組織學(xué)改變，通常情況下，無法僅依靠組織病理學(xué)獨立做出診斷，病理學(xué)提示的損傷類型和嚴(yán)重程度需緊密結(jié)合臨床表現(xiàn)、用藥史和

實驗室檢查等作出診斷。肝活組織檢查可提供肝損傷組織學(xué)類型、范圍及嚴(yán)重程

度等信息，在鑒別診斷時具有重要價值。Q:DILI

監(jiān)測、診斷和鑒別診斷的常用實驗室、影像學(xué)和組織學(xué)檢查有哪些?DILI

的篩查和疑似

患者發(fā)現(xiàn)推薦意見4:應(yīng)主動篩查和監(jiān)測下列患者(5,B):1.

應(yīng)用已知具有肝毒性風(fēng)險藥物的患者；2.

存在已知風(fēng)險因素而又需使用特定藥物者；

3.多藥聯(lián)合或合并治療患者；4.

老年患者；5.

曾發(fā)生過免疫介導(dǎo)的DILI

患者；6.

伴有基礎(chǔ)肝病的患者。推薦意見下述情況應(yīng)懷疑DILI

的

可

能(

5

,B):1.1用藥后出現(xiàn)肝酶顯著升高或出現(xiàn)非特異性肝病相關(guān)

癥狀者；2.

基線肝酶異常者，用藥后出現(xiàn)肝酶較可獲得的基線平均水平升高超過1倍；3.不明原因肝損傷或肝病。藥物應(yīng)用史不明確者應(yīng)詳細(xì)追問是否存在可疑藥

物、保健品、膳食補充劑或化學(xué)毒物暴露史。推薦意見Q:需要對哪些患者加強監(jiān)測和篩查，以及早發(fā)現(xiàn)疑似DILI

患者?應(yīng)對下列患者加強監(jiān)測和篩查：1.應(yīng)用已知具有潛在肝毒性風(fēng)險藥物的患者，如抗腫瘤、抗結(jié)核、抗感染、他

汀類藥物等；2.存在已知風(fēng)險因素而又需使用特定藥物者；3.可能存在藥物相互作用的多藥聯(lián)合或合并治療患者；4.老年患者；5.曾發(fā)生過免疫介導(dǎo)的DILI

患者；6.伴有基礎(chǔ)肝病(如乙型病毒性肝炎、脂肪性肝病、酒精性肝病、肝硬化等)

的患者。用藥后的監(jiān)測中如出現(xiàn)ALT、AST、ALP、GGT、TBil等肝酶1項或多項指標(biāo)水平顯著升高，或出現(xiàn)非特異性肝病相關(guān)癥狀者，排除肝損傷的其他常

見病因后，應(yīng)懷疑DILI

的可能性。疑似DILI

患者的及時發(fā)現(xiàn)流程見下圖。Q:什么情況應(yīng)懷疑DILI的可能性?急性肝損傷

慢性或特殊表型肝損傷基線肝臟生化指標(biāo)水平是否正常?是

否肝臟生化指標(biāo)滿足以下任意1條：1.ALT>5×ULN;2.ALP>2×ULN;3.ALT>3×ULN,

且

TBil>2×ULN詳細(xì)詢問用藥史，以明確處方藥、非處方藥、中草藥、HDS產(chǎn)品和毒物接觸史，尤其是6個月以內(nèi)的接觸史否

是

是查找及其他病因

疑似急性DILI

疑似慢性或其他表型DIIIQ:

什么情況應(yīng)懷疑DILI的可能性?注

：ALT

丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶；ULN正常值上限；ALP

堿性磷酸酶；TBil總膽紅素；

HDS

膳食補充劑；DILI

藥物性肝損傷·無法解釋的肝臟生化指標(biāo)水平持續(xù)升高·無法解釋的脂肪肝、肝纖維化或隱源性肝硬化等肝臟生化指標(biāo)較可獲得的基線平均水平

升高超過1倍而無法用基礎(chǔ)肝病解釋疑似DILI患者的發(fā)現(xiàn)流程需注意的是，臨床上的部分DILI

患者可能并無非特異性肝病相關(guān)癥狀，只是在常規(guī)監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)肝酶水平升高，因此，基層醫(yī)務(wù)人員不應(yīng)僅根據(jù)患者

是否出現(xiàn)相應(yīng)癥狀來識別疑似的DILI

患者，應(yīng)同時結(jié)合監(jiān)測中的肝酶水平是

否顯著升高來早期識別疑似患者。Q:

什么情況應(yīng)懷疑DILI的可能性?疑似DILI

患者的病

史采集推薦意見5:疑似DILI

患者，需采集的病史信息應(yīng)至少足以評估：1.可疑藥物的使用是否和疑似DILI

事件存在明確、合理

的時效關(guān)系；2.可疑藥物和/或同類藥物的既往應(yīng)用史及反應(yīng)；3.是否存在和疑似DILI事件有明確、合理時效關(guān)系的其

他合并用藥；4.是否能排除肝損傷其他病因；5.停用可疑藥物后的反應(yīng)等。(4,B)推薦意見Q:為建立正確的診斷，疑似DILI患者至少需采集哪些病史信息?DILI

事件通常發(fā)生于使用了某一特定可疑藥物的6個月內(nèi)，但也有例外。明確可疑藥物的使用與肝損傷事件存在明確、合理的時效關(guān)系，僅是建立DILI

診斷的第一步，尚需綜合其他信息才能明確肝損傷的真正病因，如需評估或排除合并肝膽系疾病(急性病毒性肝炎、伴隨的基礎(chǔ)肝病、膽道疾病等)和其

他全身性疾病造成肝損傷，以及其他合并用藥造成肝損傷等的可能性；需了解可疑藥物和/或同類藥物的既往應(yīng)用史及反應(yīng)；需了解停用可疑藥物后的反應(yīng)等。Q:為建立正確的診斷，疑似DILI

患者至少需采集哪些病史信息?鑒于患者通常不會主動告知，臨床醫(yī)生應(yīng)對疑似DILI

患者仔細(xì)了解

、詢問與DILI

事件可能存在時效關(guān)系的其他各種化學(xué)藥品、生物制劑、中草藥

和保健品等應(yīng)用史，以及可能的化學(xué)毒物接觸或暴露史，臨床上的少數(shù)病例可能

通過吸入、外用等途徑導(dǎo)致肝損傷。上述信息只有通過詳細(xì)的病史采集(包括可

疑藥物應(yīng)用史)才能獲得。詳細(xì)的病史采集對評估因果關(guān)系、最終建立DILI

診

斷至關(guān)重要。對所有疑似DILI患者，至少需采集的病史信息包括：人口學(xué)資料、飲酒史、過敏史、可疑藥物信息、合并用藥、疑似DILI事件的相關(guān)病史、伴

隨疾病、既往肝損傷史，見下表。Q:為建立正確的診斷，疑似DIL

I患者至少需采集哪些病史信息?病史建議采集的病史信息備注人口學(xué)資料飲酒史性別、年齡、種族過去與現(xiàn)在飲酒的變化；每日

/每周估計的酒精量；飲酒年限尤其是與競爭性病因相關(guān)尤其是與疑似DILI事件發(fā)生可能相關(guān)的

飲酒史；排除酒精性肝病可能過敏史可疑藥物是否有過敏史化學(xué)名/商品名開始/停止用藥時間劑量/用藥方法尤其是藥物過敏史發(fā)病前6個月內(nèi)開始使用的藥物、生物制劑或HDS產(chǎn)品/中草藥的完整清單

用藥療程/暴露時間每日劑量/口服、靜脈、肌肉注射等Q:

為建立正確的診斷，疑似DILI

患者至少需采集哪些病史信息?對疑似DILI患者的病史信息采集建議病史建議采集的病史信息備注合并用藥疑似DILI事件的相關(guān)

病史既往暴露史及反應(yīng)/既往同類藥物暴露史及反應(yīng)要求同“可

疑藥物”項疑似DILI事件開始發(fā)生時間

潛伏期癥狀/體征首次異常的肝臟生化檢查

去激發(fā)/再激發(fā)排除肝損傷其他病因的實驗室檢查/影像學(xué)檢查組織學(xué)檢查(如有)評估可能存在的再激發(fā)或特定交叉反應(yīng)評估或排除合并用藥導(dǎo)致DILI的可能性

評估與可疑藥物是否存在明確、合理的時效關(guān)系開始/停止用藥到首次發(fā)病的時間是否存在肝病相關(guān)或肝外癥狀體征，及出現(xiàn)時間檢查日期、指標(biāo)，評估肝損傷分型和特點

停藥后肝損傷恢復(fù)/演變情況，是否存在再激發(fā)，及再激發(fā)的時間、反應(yīng)病毒性肝炎標(biāo)志物、自身免疫性肝炎抗體

及IgG水平等，超聲、CT或MRI或MRCP與DILI事件相關(guān)的活檢時間、組織學(xué)特Q:

為建立正確的診斷，疑似DILI

患者至少需采集哪些病史信息?對疑似DILI患者的病史信息采集建議病史建議采集的病史信息備注伴隨疾病臨床轉(zhuǎn)歸原發(fā)疾病慢性肝病史恢復(fù)、好轉(zhuǎn)或達(dá)到相應(yīng)臨床結(jié)局事件及時間

明確服用可疑藥物指征，評估或排除原發(fā)疾病

進(jìn)展造成肝損傷的可能明確伴隨的慢性肝病史、治療及目前情況，以

甄別疑似DILI事件病因，以及評估與特定藥物

DILI風(fēng)險增加既往肝損傷史其他伴隨疾病既往DILI史及轉(zhuǎn)歸既往的其他肝病/肝損傷史相關(guān)的慢性肝病尤其是與競爭性病因相關(guān)的全身其他疾病，或

與特定藥物DILI風(fēng)險增加的伴隨疾病明確既往DILI事件的可疑藥物及轉(zhuǎn)歸明確既往的肝病史或肝損傷的可能病因、治療

及轉(zhuǎn)歸，評估與疑似DILI事件相關(guān)性Q:為建立正確的診斷，疑似DILI患者至少需采集哪些病史信息?對疑似DILI患者的病史信息采集建議注：DILI

藥物性肝損傷；HDS

草藥和膳食補充劑；IgG

免疫球蛋白

G;CT計算機斷層掃描；MRI

核磁共振成像；MRCP

磁共振胰膽管造影DILI

的診斷和鑒別診

斷推薦意見6:診斷急性DILI

時，肝臟生物化學(xué)指標(biāo)的閾值需達(dá)到下列3個標(biāo)準(zhǔn)之一：1.ALT≥5×ULN;2.ALP≥2×ULN

(尤其是伴隨GGT

升高且排除骨骼疾病引起的ALP

水平升高);3.ALT≥3×ULN

同時TBil≥2×ULN。(4,B)推薦意見所有疑似DILI患者應(yīng)常規(guī)行腹部超聲進(jìn)行初步

排查。其他影像學(xué)手段

CT

/MRI、磁共振胰膽管造影(

MRCP)/

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP),

視患者的

具體情況而定。(3,B)推薦意見ALT

顯著升高的疑似肝細(xì)胞損傷型或混合型者，需常規(guī)排除急性甲型、乙型、丙型、戊型等病毒性肝炎和自身免疫性肝炎。ALP/GGT

顯著升高的疑似膽汁淤積型

者

，需常規(guī)排除膽道疾病和原發(fā)性膽汁性膽管炎。少見病因視

患者具體情況選擇排查。(4,B)推薦意見下述情況建議進(jìn)行肝活組織檢查：1.其他競爭性病因無法排除；2.停用可疑藥物后肝酶仍持續(xù)升高，或ALT在30~60

d、ALP在180

d內(nèi)，未下降>50÷者；3.持續(xù)肝酶升高超過180d者

；4.伴隨基礎(chǔ)肝病，病因無法甄別者；5.器官移植后出現(xiàn)的肝損傷。(4,B)推薦意見長期、反復(fù)肝酶輕度升高的患者，不明原因慢性

肝損傷或肝硬化患者，在排除其他常見病因后，需警惕慢性DILI的可能性，應(yīng)詳細(xì)詢問藥物或化學(xué)毒物暴露史。(4,B)推薦意見推薦RUCAM

量表作為因果關(guān)系評估的主要方法。在疑似兩種或多種可疑藥物導(dǎo)致的肝損傷，疑似中藥、保

健品和膳食補充劑導(dǎo)致的肝損傷，疑似慢性肝病基礎(chǔ)上的

DILI

等場景中，建議結(jié)合專家意見進(jìn)行因果關(guān)系評估。(3,B)推薦意見Q:DILI

的診斷原則是什么?DILI

的診斷缺乏特異性生物標(biāo)志物，目前仍是基于詳細(xì)的病史采集、臨床癥狀和體征、血清生物化學(xué)指標(biāo)、影像學(xué)和組織學(xué)等排他性策略。根據(jù)藥品

不良反應(yīng)/事件關(guān)聯(lián)性評價的原則，建立診斷最終很大程度上依賴于：①藥物暴露或停藥與肝臟生物化學(xué)的改變有明確、合理的時效關(guān)系；②肝損傷的臨床和/或病理表現(xiàn)與可疑藥物已知的肝毒性一致；③停藥或減少劑量后肝損傷顯著改善或恢復(fù)正常；④再次用藥后肝損傷再次出現(xiàn)；⑤排除了肝損傷的其他病因和基礎(chǔ)肝病的活動或復(fù)發(fā)，且無法用其他合并用藥、

治療手段和原發(fā)疾病進(jìn)展來解釋。原發(fā)疾病相關(guān).風(fēng)濕性疾病.甲狀腺功能亢進(jìn)

.肝膽腫瘤肝臟疾病相關(guān).急性病毒性肝炎.基礎(chǔ)肝病(如脂肪肝)系統(tǒng)性疾病.充血性心力衰竭.非嗜肝病毒感染.休克或缺血性事件藥物性肝損傷的總體診斷思路其他原因?qū)е碌母螕p傷藥物性肝損傷合并用藥導(dǎo)致的

肝損傷.除特定可疑藥物

外的其他合并

藥物.中草藥.保健品及膳食補

充劑等Q:DILI

的診斷原則是什么?疑似特定可疑藥物

導(dǎo)致的肝損傷特定可疑藥物

導(dǎo)致的肝損傷已排除已排除疑似DILI

患者排除其他病因的鑒別診斷策略，可根據(jù)肝損傷的臨床類型，優(yōu)先排查表現(xiàn)為相同肝損傷類

型的其他常見肝病。必要時，應(yīng)考慮肝活組織檢查以獲得

利于鑒別診斷的重要信息。Q:

如何進(jìn)行鑒別診斷?病因尚不明確/符合肝穿指征者：肝穿刺同時考虛1.全面評估所有已獲得的信息：(1)已排除竟?fàn)幮圆∫蚧蚧A(chǔ)肝病的復(fù)發(fā)/活動(2)查閱LiverTox、HepaTox及PubMed中的藥物信息

2.因果關(guān)系評估：RUCAM量表和/或?qū)＜乙庖娭С指螕p傷歸因于藥物的信息：1同時出現(xiàn)肝外損傷/表現(xiàn)，如皮疹、腎臟損

傷等2.有相同/同類可疑藥物導(dǎo)致的

DIU史注

：DILI

藥物性肝

損傷；ALT

丙氨酸

轉(zhuǎn)氨酶；ALP

堿性

磷酸酶；ULN正常

值上限；HAV

甲型

肝炎病毒；HBV

乙

型肝炎病毒；HCV

丙型肝炎病毒；HEV

戊型肝炎病毒；AIH

自身免疫性肝炎；PBC

原發(fā)性膽汁性

膽管炎；CMV

巨細(xì)

胞病毒；EBV

EB病

毒

；HSV

人類

皰疹病毒；PSC

原

發(fā)性硬化性膽管炎1.急性病毒性肝炎感染(如HAV,HBV,HCV,HEV

等)2.AIH1.非睹肝病毒感染(如CMV,EBV,HSV

等)2.缺血性肝損傷、急性Budd-Chiari綜合征和wilson病等1.膽道疾病或病變2.PBC膽總管結(jié)石、PSC或胰膽管惡

性腫瘤表現(xiàn)為相同表型的

其他競爭性病因疑似急性DILI

疑似慢性或特殊表型DIU計算R值：R=

A究R≥5

2

<R<5

R≤2肝細(xì)胞損傷型

混合型

膽汁淤積型排除競爭性病因Q:

如何進(jìn)行鑒別診斷?DILI

的診斷和鑒別診斷流

程

：常規(guī)排除如臨床懷疑

進(jìn)一步排除如診斷仍有疑問：轉(zhuǎn)診/專家會診臨床判斷：建立DILI診斷診斷急性DILI

時，肝臟生物化學(xué)閾值需達(dá)到下述標(biāo)準(zhǔn)之一：1.ALT≥5×ULN;2.ALP≥2×ULN

(尤其是伴隨GGT

升高且排除骨骼疾病引起的ALP

水平升高);3.ALT≥3×ULN

同時TBil≥2×ULN。Q:診斷急性DILI

時，異常的肝臟生物化學(xué)指標(biāo)需要達(dá)到一定的閾值嗎?Q:診斷急性DILI

時，異常的肝臟生物化學(xué)指標(biāo)需要達(dá)到一定的閾值嗎?上述肝臟生物化學(xué)閾值標(biāo)準(zhǔn)僅適用于急性DILI

的診斷，不適用于慢

性和特殊表型DILI

的臨床診斷。對于未達(dá)上述閾值標(biāo)準(zhǔn)而因果關(guān)系評估為藥

物引起者，可界定為藥物引起的肝臟生物化學(xué)指標(biāo)異常，盡管多數(shù)情況下是一種

適應(yīng)性反應(yīng)，通常不會導(dǎo)致嚴(yán)重的肝損傷，異常的指標(biāo)甚至可自行恢復(fù)正常，但

對這些患者應(yīng)加強監(jiān)測和隨訪，以了解其演變和預(yù)后。藥物導(dǎo)致的慢性肝臟炎癥、肝纖維化、肝硬化

或門靜脈高壓等的實驗室、影像學(xué)和組織學(xué)證據(jù)是慢性DILI

的診斷依據(jù)。長期、反復(fù)肝酶水平輕度升高的患者，在排除其他病因后，應(yīng)警惕藥物導(dǎo)致慢性DILI的

可能性，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)詳細(xì)詢問藥物或化學(xué)毒物暴露史。Q:

慢性DILI的診斷依據(jù)是什么?慢性DILI

的部分患者，即使已停用了可疑藥

物或脫離了化學(xué)毒物的暴露環(huán)境，仍可能進(jìn)展為不同程度

的肝纖維化甚至肝硬化，成為隱源性肝硬化的重要病因。

臨床上的部分病例可能以不明原因慢性肝損傷/慢性肝炎

甚至肝硬化首診。Q:

慢

性DILI

的診斷依據(jù)是什么?下述情況時建議進(jìn)行肝活組織檢查：①其他競爭性病因無法完全排除，尤其是自身免疫性肝炎仍無法排除而且考慮采

用免疫抑制治療。②停用可疑藥物后，如果肝臟生化指標(biāo)持續(xù)升高或有肝功能惡化的征象；停用可

疑藥物后，肝細(xì)胞損傷型患者的ALT

峰值水平在30~60d

未下降>50÷

,或膽汁淤積型患者的ALP

峰值水平在180

d內(nèi)未下降>50號。③如果肝臟生物化學(xué)指標(biāo)異常持續(xù)超過180d,臨床懷疑存在慢性肝病和慢性

DILI者。④疑似慢性肝病基礎(chǔ)上的DILI,

病因無法甄別者。⑤肝移植、骨髓移植等器官移植后出現(xiàn)的肝損傷。Q:何時應(yīng)考慮肝活組織檢查?在排除了肝損傷的其他常見病因后，應(yīng)對疑似DILI

患者進(jìn)行因果關(guān)系評估。因果關(guān)系評估是界定肝損傷是否由藥物引起，建立

DILI

診斷的關(guān)鍵和必要步驟。RUCAM

因果關(guān)系評估量表可對疑似患者提供系統(tǒng)性、框架性評估指導(dǎo)意見，可作為臨床實踐中的主要方法。Q:需要用什么方法進(jìn)行因果關(guān)系評估?Q:什么情況下應(yīng)結(jié)合專家意見進(jìn)行因果關(guān)系評估?在中藥、保健品、膳食補充劑、多種可疑藥物和伴隨基礎(chǔ)肝病的

DILI等臨床場景中，RousselUclaf

因果關(guān)系評估法(RUCAM)

量表的可靠性可能降低，機械應(yīng)用可能會造成誤診或漏診，應(yīng)結(jié)合其他工具如專家意見進(jìn)行綜合評估。專家意見通常是由專業(yè)的、對肝損傷診治經(jīng)驗豐富的消化科、肝病科專家承擔(dān)，基層醫(yī)療機構(gòu)可通過轉(zhuǎn)診或會診對疑難病例進(jìn)行協(xié)助評估、診斷。專家意見

因果關(guān)系評估標(biāo)準(zhǔn)可參照下述標(biāo)準(zhǔn)：明確：可能性>95號；極可能：可能性758~95號；很可能：可能性50%~74%;可能：可能性25%~49%;不太可能

:可能性<258。避免再次應(yīng)用可疑藥物推薦意見7:嚴(yán)格避免通過再激發(fā)驗證DILI

的診斷，并強烈建議

臨床醫(yī)生提醒患者避免再次應(yīng)用致肝損傷的可疑藥物，

尤其初次應(yīng)用后導(dǎo)致了較為嚴(yán)重的肝損傷。(4,A)推薦意見Q:肝損傷恢復(fù)后，是否能再次使用導(dǎo)致肝損傷的可疑藥物以驗證診斷的準(zhǔn)確性?當(dāng)患者在使用某一特定藥物后出現(xiàn)了肝損傷，再次使用后再次引起肝損傷

,且再次肝損傷時的

ALT>3×ULN,

稱之為再激發(fā)陽性。再激發(fā)陽性幾乎可以明確DILI的診斷，但是，其具有潛在的嚴(yán)重后果,可能會導(dǎo)致快速、更嚴(yán)重的再次肝損傷甚至急性肝衰竭，尤其是對于首次的藥

物暴露已導(dǎo)致嚴(yán)重肝損傷，如符合海氏法則的患者，或者由免疫反應(yīng)或免疫介導(dǎo)為基礎(chǔ)的肝損傷患者。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格避免通過再激發(fā)來驗證DILI

的診

斷。嚴(yán)重程度評估Q:DIL

I的嚴(yán)重程度應(yīng)如何評估?可按以下國際

DILI

專家工作組標(biāo)準(zhǔn)對肝損傷的嚴(yán)重程度進(jìn)行評估：

>1

級(

輕

度

):ALT≥5×ULN或

ALP≥2×ULN且TBil<2×ULN;>

2

級(

中

度

)

:

ALT≥5×ULN或ALP≥2×ULN且TBil≥2×UL

N,

或有癥狀性肝

炎；3

級(

重

度

):ALT≥5×ULN或ALP≥2×ULN

且TBil≥2×ULN,或有癥狀性肝

炎并達(dá)到下述任何1項：(1)INR≥1.5;(2)腹水和/或肝性腦病，病程<26周，且無肝硬化；(3)DILI導(dǎo)致的其他器官功能衰竭；>

4級(致命

):因DILI死亡，或需接受肝移植才能存活。標(biāo)準(zhǔn)診斷格式Q:DILI

的標(biāo)準(zhǔn)診斷格式包括哪些要素?完整的DILI

診斷應(yīng)包括診斷名稱、臨床類型、病程、RUCAM評分結(jié)果

或?qū)＜乙庖娫u估結(jié)果、嚴(yán)重程度分級。診斷舉例：>藥物性肝損傷，肝細(xì)胞損傷型，急性，RUCAM9分(極可能),嚴(yán)重程度3級。

藥物性肝損傷，膽汁淤積型，慢性，RUCAM

7分(很可能),嚴(yán)重程度2級。藥物性肝損傷，肝細(xì)胞損傷型，急性，RUCAM

4分(可能),專家意見：極

可能，嚴(yán)重程度3級。急性DILI

的預(yù)后預(yù)測

和隨訪推薦意見8:急

性DILI

患者，可用海氏法則預(yù)測并識別具有重癥化

傾向發(fā)生急性肝衰竭風(fēng)險的患者。急性損傷后的6個月

仍未恢復(fù)者和膽汁淤積型患者，損傷慢性化或延遲恢

復(fù)的風(fēng)險增加。(3,B)對所有急性DILI

患者，應(yīng)堅持隨訪到肝損傷恢復(fù)正常

,或達(dá)到相應(yīng)的臨床結(jié)局事件，如轉(zhuǎn)化為慢性肝損傷

、肝衰竭、接受肝移植或死亡等。(4,C)推薦意見Q:急性DILI

的預(yù)后?急性DILI事件的預(yù)后和自然史可呈現(xiàn)不同的臨床結(jié)局，包括：(1)肝損傷完全恢復(fù)：及時停用可疑藥物后，在6個月內(nèi)或更長時間的隨訪

中，急性DILI事件導(dǎo)致的肝損傷完全恢復(fù)，肝酶恢復(fù)正?；蚧€水平，預(yù)后良

好，這是多數(shù)急性DILI

患者的臨床結(jié)局。(2)發(fā)生急性肝衰竭或致死性事件：少數(shù)患者病程中可出現(xiàn)重癥化或病情惡化，進(jìn)展為急性肝衰竭需接受肝移植治療，甚至導(dǎo)致死亡等致死性不良臨床結(jié)局。約10÷符合海氏法則的急性

DILI患者具有進(jìn)展為急性肝衰竭的風(fēng)險。Q:急性DILI

的預(yù)后?(3)演變?yōu)槁?/p>

DILI

或延遲恢復(fù)：部分患者在急性DILI

事件發(fā)生后，可

呈現(xiàn)慢性化表現(xiàn)，最終演變?yōu)槁訢ILI,

作為其臨床結(jié)局。急性DILI

事件后的

6個月或1年，肝臟生物化學(xué)指標(biāo)仍未恢復(fù)至正常或基線水平，提示急性肝損傷可能轉(zhuǎn)化為慢性或肝損傷延遲恢復(fù)。高齡、血脂異常和急性發(fā)作時的嚴(yán)重程度，可能是肝損傷慢性化或延遲恢復(fù)的風(fēng)險因素。膽汁淤積型DILI

患者肝損傷慢性化或延遲恢復(fù)的風(fēng)險更高，可能需要更長的時間恢復(fù)。Q:急性DILI患者應(yīng)如何隨訪?對所有急性DILI

患者，應(yīng)堅持隨訪到肝損傷恢復(fù)或達(dá)到相應(yīng)的臨床

結(jié)局事件(如慢性化、急性肝衰竭、接受肝移植和死亡等)。完整的肝臟生化檢

查是隨訪的主要手段，病情顯著改善、穩(wěn)定的患者，可1~2個月監(jiān)測1次。隨訪

中，即使肝酶已恢復(fù)正?；蚧€水平，也至少應(yīng)隨訪到急性

DILI

事件后的半年或1年，以確認(rèn)其轉(zhuǎn)歸。Q:急

性DILI

患者應(yīng)如何隨訪?如在半年或1年的隨訪后，患者的肝酶仍未恢復(fù)正?；蚧€水平，臨

床上考慮已轉(zhuǎn)化成慢性DILI,

在后續(xù)的隨訪中，除了定期完整的肝臟生化檢查，

還應(yīng)定期進(jìn)行影像學(xué)檢查，如每3~6個月行腹部B超檢查，有條件的醫(yī)療機構(gòu)

可每年進(jìn)行肝臟瞬時彈性成像等檢查，以評估肝纖維化的進(jìn)展情況并及時發(fā)現(xiàn)肝

硬化可能。DIL

工的治療推薦意見9:>

一

旦發(fā)生

DILI,

應(yīng)及時停用可疑藥物。停藥標(biāo)準(zhǔn)可參考美國食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的藥物臨床試驗中的細(xì)則。(4,A)藥物性肝衰竭患者：建議轉(zhuǎn)診，應(yīng)考慮肝移植治療(2

,B);

有條件的機構(gòu)，人工肝可作為一種選擇(4,C

)成人患者，建議盡早給予靜脈注射

N乙酰半胱氨酸

(NAC)治

療(

2

,B);門冬氨酸鳥氨酸可能有助于

降低重癥或肝衰竭患者的血氨水平(4,C)。推薦意見糖皮質(zhì)激素可用于由免疫介導(dǎo)的伴有超敏和自身免疫

特征的DILI,

以及免疫檢查點抑制劑肝毒性療(3,B

)。不建議將其作為DILI

的常規(guī)治療手段。(4,C)

異甘草酸鎂和雙環(huán)醇可用于治療ALT

明顯升高的急

性肝細(xì)胞損傷型或混合型DILI

患

者

。(

1

,A)推薦意見ALT/AST

升高的輕、中度肝細(xì)胞損傷型

DILI

患者,合理選擇甘草酸二銨、復(fù)方甘草酸苷等其他甘草酸類、水飛薊素類、多烯磷脂酰膽堿、谷胱甘肽、護肝

片和五靈膠囊(丸)等藥物治療(4,C)。

不

推

薦

2

種或以上降低ALT

為主的藥物聯(lián)合應(yīng)用(4,B)。推薦意見>ALP升高的膽汁淤積型DILI

患者，可選擇熊去氧膽酸

或S-

腺苷蛋氨酸治療。(4,C)在抗腫瘤藥和抗結(jié)核藥等高風(fēng)險藥物治療中，不建議常規(guī)對每個患者預(yù)防性使用肝損傷治療藥物(2,B)

。但對于有藥物和患者個體高風(fēng)險因素的人群，可考

慮預(yù)防性使用(4,C)。推薦意見DILI的治療目標(biāo)應(yīng)包括：(1)促進(jìn)肝損傷盡早恢復(fù)；(2)防止肝損傷的重癥化或慢性化，避免急性肝衰竭或慢性DILI

甚至肝硬化等終點事件的發(fā)生，最終降低由此導(dǎo)致的全因或肝臟相關(guān)死亡風(fēng)險；(

3

)

減

少DILI事件對原發(fā)疾病治療的影響。Q:DILI

的治療目標(biāo)是什么?及時停用可疑肝損傷藥物，盡量避免再次使用可疑

或同類藥物，是針對肝損傷病因的最主要措施，也是DILI

的最基本治療原則。Q:DILI

的基本治療原則是什么?Q:何時應(yīng)考慮停用可疑藥物?美國食品藥品監(jiān)督管理局制定了藥物臨床試驗中的停藥原則，出現(xiàn)下列情況之一應(yīng)考慮停用可疑藥物，在臨床實踐中可供參考：(

1

)

血

清ALT

或AST>8×ULN;(2)ALT

或AST>5×ULN,

持續(xù)2周；(3)ALT

或

AST>3×ULN,且

TBil>2×ULN或

INR>1.5;(4)ALT

或

AST>3×ULN,伴逐漸加重的疲勞、惡心、嘔吐、右上腹疼痛或

壓痛、發(fā)熱、皮疹和/或嗜酸粒細(xì)胞增多(>5÷)。Q:藥物性急性肝衰竭如何治療?如患者的肝損傷達(dá)到3級(重度)的標(biāo)準(zhǔn)，提示可能發(fā)生藥物性急性肝

衰竭，急性肝衰竭的患者建議盡快轉(zhuǎn)診。肝移植是目前最有效的治療手段。門冬

氨酸鳥氨酸可能有助于重癥或肝衰竭患者的高血氨治療。人工肝可提高無移植生存率，在有條件的基層醫(yī)療機構(gòu)可作為一種選擇。NAC是被美國食品藥品監(jiān)督管

理局批準(zhǔn)用來治療對乙酰氨基酚引起的固有型DILI

的唯一解毒藥物。目前，

NAC

靜脈注射被普遍接受用于藥物導(dǎo)致急性肝衰竭的成人患者的治療，且應(yīng)盡早

使用，建議推薦用法：50~150mg·kg·d

。兒童患者不推薦NAC

治療。Q:糖皮質(zhì)激素是否能用于DIL

I的治療?糖皮質(zhì)激素在DILI

治療中的常規(guī)應(yīng)用，尚缺乏高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

支持。因此，糖皮質(zhì)激素不應(yīng)成為DILI

的常規(guī)治療方案。確需應(yīng)用時應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，充分權(quán)衡可能的獲益和風(fēng)險。伴隨超敏或自身免疫征象的免疫介導(dǎo)的

DILI

是糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的指征，如伴嗜酸粒細(xì)胞增多和系統(tǒng)癥狀的藥物反應(yīng)、藥物誘導(dǎo)的自身免疫樣肝炎、免疫檢查點抑制劑相關(guān)肝毒性，但其最佳劑量和療程尚不清楚，需進(jìn)一步研究。異甘草酸鎂是目前唯一具有急性

DILI

適應(yīng)證的藥物。雙環(huán)醇是首個開展治療急性DILI

適應(yīng)證注冊研究的口服藥物。在隨機對照試驗研究中，異甘草

酸鎂和雙環(huán)醇被證明可促進(jìn)肝損傷恢復(fù)，有效降低急性患者的ALT

和AST

水平促進(jìn)ALT和AST水平恢復(fù)正常。因此，對于ALT顯著升高的急性肝細(xì)胞損傷型或

混合型DILI

患者，推薦異甘草酸鎂或雙環(huán)醇治療。Q:急性肝細(xì)胞損傷型或混合型DILI

患者，治療藥物應(yīng)如何選擇?其他肝損傷治療藥物對DILI

的有效性證據(jù)多來自小樣本隨機對照試驗或基于真實世界的回顧性研究，其確切療效有待進(jìn)一步研究提供的高級別循證醫(yī)

學(xué)證據(jù)證實。鑒于這些藥物多具有良好的安全性，對于不伴黃疸的輕、中度肝細(xì)

胞損傷型和混合型DILI患者，可合理使用甘草酸二銨、復(fù)方甘草酸苷等其他甘

草酸類、水飛薊素類、谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿等口服或靜脈注射藥物，以及

國內(nèi)廣泛應(yīng)用的中成藥，如護肝片、五靈膠囊(丸)等，以降低ALT

水平。Q:降低ALT

水平的其他肝損傷治療藥物，是否可治療肝細(xì)胞損傷型或混合型DILI

患者?盡管確切療效有待高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實，膽汁淤積型DILI

患者，尤其是嚴(yán)重或恢復(fù)緩慢的膽汁淤積型

或混合型DILI

患者可使用熊去氧膽酸或s-

腺苷蛋氨酸治

療，用以降低ALP

水平。Q:膽汁淤積型

DILI

患者，應(yīng)選擇哪些藥物治療?目前無證據(jù)顯示2種及以上肝損傷治療藥物的聯(lián)合應(yīng)用有更好療效，因此，不推薦2種及以