企業(yè)工傷認(rèn)定申請(qǐng)表

企業(yè)工傷認(rèn)定申請(qǐng)表合同編號(hào)：__________甲方：__________（企業(yè)名稱(chēng)）地址：__________法定代表人：__________聯(lián)系電話：__________乙方：__________（員工姓名）身份證號(hào)碼：__________聯(lián)系電話：__________鑒于甲方為一家合法成立并有效運(yùn)營(yíng)的企業(yè)，乙方為甲方之員工，根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)，雙方本著平等自愿、公平公正的原則，就乙方在工作期間發(fā)生的工傷認(rèn)定事宜，達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷認(rèn)定1.1乙方在工作期間因工作原因受到事故傷害或者患職業(yè)病的，甲方應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者乙方被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向乙方所在地的社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。1.2甲方應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地向社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)材料，并積極配合社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)的調(diào)查核實(shí)工作。1.3乙方對(duì)甲方的工傷認(rèn)定申請(qǐng)有異議的，可以自收到工傷認(rèn)定決定書(shū)之日起15日內(nèi)，向甲方所在地的社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)提出書(shū)面復(fù)議申請(qǐng)。二、傷殘等級(jí)評(píng)定2.1乙方經(jīng)工傷認(rèn)定被認(rèn)定為工傷的，由甲方協(xié)助乙方向所在地社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)申請(qǐng)傷殘等級(jí)評(píng)定。2.2甲方應(yīng)當(dāng)根據(jù)評(píng)定結(jié)果，依法支付乙方相應(yīng)的工傷保險(xiǎn)待遇。三、工傷醫(yī)療待遇3.1乙方發(fā)生工傷，應(yīng)當(dāng)?shù)郊追街付ǖ尼t(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。3.2乙方治療工傷期間的工資福利，按照本單位的工資支付規(guī)定從工傷保險(xiǎn)基金按月支付。3.3乙方治療工傷所需的醫(yī)療費(fèi)用，符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、藥品目錄、住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的，從工傷保險(xiǎn)基金支付。四、工傷致殘待遇4.1乙方因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘的，保留勞動(dòng)關(guān)系，退出工作崗位，由甲方按月支付傷殘津貼。4.2乙方因工致殘被鑒定為五級(jí)、六級(jí)傷殘的，由甲方安排適當(dāng)工作，難以安排工作的，由甲方按月支付傷殘津貼。五、工傷致死待遇5.1乙方因工死亡，由甲方一次性支付喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補(bǔ)助金。六、違約責(zé)任6.1甲方未按時(shí)足額支付乙方工傷保險(xiǎn)待遇的，乙方有權(quán)依法要求甲方支付，并可以要求支付違約金。6.2甲方未依法為乙方繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的，乙方有權(quán)要求甲方依法繳納，并可以要求支付違約金。七、爭(zhēng)議解決7.1雙方因履行本協(xié)議發(fā)生的爭(zhēng)議，通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他8.1本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。甲方（蓋章）：__________乙方（簽字）：__________代表（簽字）：__________代表（簽字）：__________簽訂日期：__________一、附件列表：1.企業(yè)工傷認(rèn)定申請(qǐng)表2.工傷認(rèn)定決定書(shū)3.傷殘等級(jí)評(píng)定報(bào)告4.工傷保險(xiǎn)待遇支付明細(xì)表5.工傷醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)單6.喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補(bǔ)助金申請(qǐng)表7.工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)證明8.工傷事故調(diào)查報(bào)告二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方未按時(shí)足額支付乙方工傷保險(xiǎn)待遇，屬于違約行為。2.甲方未依法為乙方繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，屬于違約行為。3.甲方未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)，屬于違約行為。4.甲方未協(xié)助乙方進(jìn)行傷殘等級(jí)評(píng)定，屬于違約行為。5.甲方未按月支付傷殘津貼，屬于違約行為。三、法律名詞及解釋?zhuān)?.工傷：在工作時(shí)間、工作地點(diǎn)，因工作原因受到的事故傷害或者患職業(yè)病。2.工傷保險(xiǎn)：一種社會(huì)保險(xiǎn)制度，用于補(bǔ)償職工因工受傷、致殘、致死所造成的經(jīng)濟(jì)損失。3.傷殘等級(jí)評(píng)定：對(duì)工傷職工的傷殘程度進(jìn)行評(píng)估，以確定傷殘等級(jí)，從而確定工傷保險(xiǎn)待遇。4.工傷保險(xiǎn)待遇：工傷職工因工受傷、致殘、致死所應(yīng)享受的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和醫(yī)療待遇。5.喪葬補(bǔ)助金：用于補(bǔ)助工傷職工死亡后的喪葬費(fèi)用。6.供養(yǎng)親屬撫恤金：用于補(bǔ)助工傷職工死亡后，其供養(yǎng)親屬的生活費(fèi)用。7.一次性工亡補(bǔ)助金：用于補(bǔ)助工傷職工死亡后，其家屬的一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。四、執(zhí)行中遇到的問(wèn)題及解決辦法：1.問(wèn)題：甲方未按時(shí)足額支付乙方工傷保險(xiǎn)待遇。解決辦法：乙方可以依法要求甲方支付，并可以要求支付違約金。2.問(wèn)題：甲方未依法為乙方繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)。解決辦法：乙方可以要求甲方依法繳納，并可以要求支付違約金。3.問(wèn)題：甲方未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)。解決辦法：乙方可以提出書(shū)面復(fù)議申請(qǐng)，要求甲方提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)。4.問(wèn)題：甲方未協(xié)助乙方進(jìn)行傷殘等級(jí)評(píng)定。解決辦法：乙方可以要求甲方協(xié)助進(jìn)行傷殘等級(jí)評(píng)定。5.問(wèn)題：甲方未按月支付傷殘津貼。解決辦法：乙方可以依法要求甲方支付傷殘津貼，并可以要求支付違約金。五、所有應(yīng)用場(chǎng)景：1.企業(yè)與員工之間發(fā)生工傷事故。2.企