普外科診療指南-技術(shù)操作規(guī)范

.[診斷]在腺體的一側(cè)或兩側(cè)可觸與單個或多個結(jié)節(jié),增長速度慢,并發(fā)囊內(nèi)如壓迫氣管可影響呼吸,壓迫喉返神經(jīng)引起聲音嘶啞,壓拍頸部正側(cè)位片,術(shù)前請耳鼻喉科會診檢查聲帶.[治療]會診檢查聲帶.—72小.第二章[診斷]乳腺癌一、癥狀早期乳腺癌常無癥狀,或表現(xiàn)為乳腺無痛性腫塊.現(xiàn)乳頭下陷,腫塊增大.晚期局部出現(xiàn)"橘皮外觀〞進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)皮膚破潰,腫塊與胸壁粘連.比體檢時腫塊小,可見透亮環(huán)〔2〕、腫塊有分葉狀,毛刺樣包膜、不光滑、密度大；〔3〕、局部皮膚下限或鈣化灶等.2、乳腺彩超：血運(yùn)豐富、邊界不清之低回聲影,呈蟹有早期癌變者,必要時借助細(xì)胞學(xué)或活檢來鑒別.[治療].乳手術(shù)；〔2〕、乳房本身大?。喝榉窟^小成型不滿意,乳房過大破,術(shù)后應(yīng)行胸壁與鎖骨上窩的放射治療,對于減少局部是有可用口服化療藥治療.激素等..第三章第三章[病因]不起嚴(yán)重癥狀者.屬難復(fù)性疝.住使其不能回納.腹股溝疝[診斷]圓窩處半球形突起,平臥回納疝內(nèi)容物后,疝塊通常并不完全消失..睪丸扭轉(zhuǎn)、腹股溝區(qū)腫大的淋巴結(jié)、脂肪瘤、膿腫等鑒別.[治療]要手術(shù)治療.不主X用疝帶治療,但無手術(shù)條件時可短期應(yīng)用.如有慢或伴有較嚴(yán)重疾病估計(jì)腸袢尚未絞窄壞死者,可先試行手法復(fù)位.病人取頭低腳高位,注射哌替啶,托起陰囊,左手輕輕按摩淺環(huán)和深環(huán),右手持續(xù)緩慢地將疝塊推向腹腔復(fù)位.天拆線,三個月內(nèi)避免重體力勞動.無X力疝術(shù)后即可下床活動,三個月內(nèi)避免重體力勞動..然后將切開后的外下葉連續(xù)縫與內(nèi)上葉的深面,將內(nèi)上葉的邊緣和帶平行,距腹股溝韌帶約2橫指.其內(nèi)下端在恥骨結(jié)節(jié)外上方,這樣開后,內(nèi)側(cè)游離至腹外斜肌腱膜和腹直肌鞘的融.開術(shù)野.用另一只手的示指從恥骨結(jié)節(jié)處鈍性游離精索結(jié)構(gòu),使精索一起自腹橫筋膜前整體游離達(dá)腹股溝韌帶,下達(dá)恥骨結(jié)節(jié)下信是疝囊,可用止血鉗提住中部,試著切開疝囊,其內(nèi)是光滑的腹膜囊.疝囊確認(rèn)后應(yīng)將其高位游離,使疝環(huán)四周均可見到腹膜外脂肪組織.在距疝環(huán)約3cm處將疝囊橫斷,遠(yuǎn)端曠置,應(yīng)注意用電刀將遠(yuǎn)端疝囊邊和網(wǎng)塞大小基本一致的小疝囊.小疝囊可以不切開.入,使之進(jìn)入腹橫筋膜深面.然后將網(wǎng)塞置入內(nèi)翻的疝囊.周邊用不可針.對疝環(huán)缺損較大著,下邊可以與髂恥束或腹股溝韌帶縫合.直疝：于疝頸部橫斷松弛的腹橫筋膜后內(nèi)翻疝囊,填入適合的網(wǎng)塞并與腹分后方,腹橫筋膜與提睪肌內(nèi)側(cè)部分前,上達(dá)腹內(nèi)斜肌、腹橫肌弓狀下.腹橫筋膜間斷縫合固定,而盡可能不與弓狀下緣固定.提睪肌外側(cè)部可能污染切口,人工合成補(bǔ)片在有菌環(huán)境中可能形成異物,致手術(shù)失敗.絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,應(yīng)用可吸收性縫線以免日后形成切口感染或慢性竇道..[診斷]發(fā)生門靜脈炎時可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱和輕度黃疸.腸指診：直腸右前上方有觸痛,提示盆位闌尾.三、輔助檢查〔一〕查：腹平片可見腸管擴(kuò)X和氣液平面,B超有時可發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾或壁強(qiáng)直,腸鳴音消失,腹部立位平片膈下有游離氣體.〔二〕.?。簩m外孕,卵巢濾泡或黃體囊腫破裂,卵巢囊腫扭轉(zhuǎn),急性輸卵管炎白細(xì)胞,X線片可見結(jié)石陰影,B超可見腎盂積水,輸尿管擴(kuò)X和結(jié)石傷寒穿孔等也須進(jìn)行臨床鑒別.[治療]并發(fā)癥少并發(fā)癥少.則是通里攻下,清熱解毒,行氣活血,調(diào)理脾胃.闌尾消炎湯,闌尾化瘀選用金黃散、五露散、土大黃等外敷.〔3〕中藥灌腸：用通里攻下,清熱解毒等中藥煎劑保留灌腸.〔4〕針灸：雙側(cè)足三里或雙闌尾穴,.治療有效..第五章[病因]腸梗阻[診斷]腹痛的間歇間期縮短,或劇烈的持續(xù)性腹痛,可能為絞窄性腸梗阻.麻物為食物,胃液,膽汁,胰液等.低位梗阻吐糞水.若為血性,常表示腸管氣排便停止：梗阻發(fā)生后多數(shù)病人不再排氣排便.絞窄性腸梗阻,可排出血性粘液樣糞便.重時則出現(xiàn)精神萎靡,昏迷,甚至休克.〔2〕脫水,眼球.可有壓痛,但無反跳痛與肌緊X.絞窄性腸梗阻腹部可出現(xiàn)腹膜刺激性.〔4〕聽診：機(jī)械性腸梗阻可聞與腸鳴音亢進(jìn),有氣過水聲或金屬音若腸鳴音,突然減弱或消失說明腸壞死可能等.麻痹性腸梗阻,腸鳴阻發(fā)生4～6小時后,X線檢查即可見腸腔內(nèi)有積氣影,可見"魚骨刺〞或"彈簧狀〞陰影,低位梗阻可見階梯狀的液平面,結(jié)腸極為重要,關(guān)系的治療方法的選擇和病人的預(yù)后,有下列表現(xiàn)的應(yīng)該烈腹痛,或者在陣發(fā)性加重之間仍有持續(xù)性腹痛,有時出現(xiàn)腰背部疼.吐出現(xiàn)早而頻繁,嘔吐物,胃腸減壓抽出液,肛門排出物為血性.腹腔穿[治療]而下反復(fù)顛簸震蕩,對于一般情況較差,脫水嚴(yán)重,明顯血循環(huán)則忌用,顛簸治療前一定要做好手術(shù)準(zhǔn)備,一旦治療失敗需與時手術(shù)治.粘連,蛔蟲性腸梗阻等.腸造口或腸外置術(shù)..第六章第一節(jié)[病因]胃十二指腸疾病胃十二指腸潰瘍壁細(xì)胞數(shù)量增多、敏感性增加等."無酸則無潰二脂腸潰瘍的病理生理基礎(chǔ).2、幽門螺旋桿菌的致病作用.4、非甾體類抗炎藥與其他藥物相關(guān)性潰瘍.[診斷]腹或劍突下疼痛,進(jìn)食可緩解疼痛,呈周期性發(fā)作,—60歲.2、疼痛的節(jié)律性.式吻合..斷]后突然發(fā)生,起自劍突下、上腹部劇烈疼痛,成撕裂樣或刀割樣疼痛.體影.[治療]—8小時后病情加重,則立即改行手..動脈或胃十二指腸動脈與其分支引起的動脈破裂大出血.[診斷]腹痛的病人應(yīng)鑒別有無伴發(fā)穿孔.—80%.[鑒別診斷][治療]..[[治療原則].第八章肝外膽管結(jié)石.[診斷]肝外膽管結(jié)石作肝內(nèi)膽管炎,表現(xiàn)為右上腹痛與寒戰(zhàn),但一側(cè)成一葉的肝內(nèi)膽管結(jié)石常無黃疸,疼痛較輕,表現(xiàn)為腹脹而非絞痛.早期患者可患者發(fā)生膽道梗阻時也可發(fā)作膽管炎,表現(xiàn)為黃疸,寒熱,但腹痛[[治療原則]..有旰損傷的原因：旰區(qū)直接暴力傷,戰(zhàn)時火器傷平時的刺傷,胸部膜下出血和/或肝實(shí)質(zhì)挫裂傷：肝區(qū)疼痛、肝腫大,腹膜刺激征不明顯出現(xiàn)遲發(fā)性急性腹痛和內(nèi)出血〔傷后數(shù)小時,數(shù)天甚至更長時間〕.〔2〕真性破裂：以內(nèi)出血為主,可有膽汁性腹膜炎表現(xiàn),右上腹疼痛,可向右胸與右肩放射,腹膜炎由右上腹開始漸累與全腹血易自行停止,病情趨于平穩(wěn)；深在肝破裂,病情加重,逐漸發(fā)展為失室檢查血常規(guī)白細(xì)胞增多,動態(tài)測定紅細(xì)胞、血紅蛋白和血細(xì)胞成,腰大肌影消失.肝損傷診斷明確,伴有休克者,應(yīng)抓緊時間處理,不小、肝實(shí)質(zhì)內(nèi)出血..[[鑒別診斷]傷、胃和十二指腸損傷可有嚴(yán)重腹膜炎.[治療原則].第十章第十章[診斷]或病人處于昏迷狀態(tài)時更適用.7、選擇性脾動脈造影,可見腹壁間距增大,脾動脈分支受血凝塊擠壓而移位,以與造影劑經(jīng)血管外溢等.[治療]一反以往外傷性脾破裂一律切除的傳統(tǒng)觀點(diǎn).二、非手術(shù)治療：保守治療的指征是：1、局限左上腹的—2個單位以內(nèi)者.三、手術(shù)治療：1、修補(bǔ)術(shù)：適于輕.年老患者年老患者..族性息肉病、結(jié)腸腺瘤、潰瘍性結(jié)腸炎、血吸蟲病肉芽腫.[診斷]癥狀：貧血、消瘦、乏力、低熱等.人與家屬的理解人與家屬的理解..復(fù)后〔約術(shù)后2—4周〕即可開始化療、免疫治療等.4、注意吻合的腸袢與系膜和區(qū)域淋巴結(jié)〔1〕、右半結(jié)腸切除術(shù)：一期切除腸外置,二期腸還納術(shù)〔3〕化療用藥原則：個體化、規(guī)X.排便習(xí)慣改變,次數(shù)增多或便秘.大便帶血或者粘液血便,濃血便,結(jié)腸鏡-檢查可直視腫物,并取組織活檢,明確腫物性質(zhì).術(shù)前盡可能行纖維結(jié)腸鏡、結(jié)腸氣鋇雙重造影或CT結(jié)腸結(jié)腸多發(fā)性病變或息肉病變.[鑒別診斷][治療原則].多見于女性,病程較長,腫瘤增長緩慢.腫瘤面光滑,質(zhì)地中等或柔軟,可顯分葉狀,有囊性感或不同程度的壓縮感.在的液性暗區(qū),腫瘤邊界清晰,無聲暈,增強(qiáng)CT掃描病灶由周邊開始聚集于腫瘤內(nèi),清除緩慢.放射性核素肝血池掃描明確填充.[鑒別診斷]合并肝硬化.腫塊質(zhì)硬,壓痛,無壓縮感.AFP多增高,血清酶可升高,肝[治療原則]注射硬化劑治療..是齒狀線上下靜脈叢迂曲,擴(kuò)X而致的靜脈團(tuán),從而產(chǎn)生出血,栓門皮膚所覆蓋.單純外痔,見于肛門周圍,常因靜脈內(nèi)出血形成血栓性門外,僅肛鏡檢查可見.第二期：排便時痔塊脫出肛門外,便第三期往往已經(jīng)混合痔,累與直腸上下靜脈叢.第四期：痔塊門外,不能或難以還納.[診斷]單純性的痔無疼痛癥狀,當(dāng)皮膚粘膜受損后感染和血栓形成時即疼痛門周圍搔癢：內(nèi)痔晚期.由于痔塊脫出與括約肌松弛使粘液流出肛外,.刺激皮膚致搔癢、濕疹等.二、查體：血栓性外痔：為一突出暗紫色圓形腫塊,表面水腫,四周正常,質(zhì)硬,觸痛明顯,不活動.脫出痔塊：暗紫色,有時可見出血約肌松弛.[治療]發(fā)癥的出現(xiàn),不需特殊治療.當(dāng)痔合并出血,血栓形成,痔塊脫出引起癥狀或嵌頓時才需治療.一、二期：以非手術(shù).術(shù)〕,特別是女性伴有直腸前膨出與直腸黏膜內(nèi)套疊者.無渣全流食..第十五章下肢靜脈曲X靜脈曲X是慢性靜脈高壓引起的永久性擴(kuò)X,筋膜外淺靜脈或交通靜脈均可呈圓柱狀或囊狀的擴(kuò)X.可分為原發(fā)性彩色多普勒或靜脈順、逆行造影可準(zhǔn)確的判斷病變性質(zhì)、部位、X圍和瓣膜形態(tài)與功能.[鑒別診斷].性血管雜音、皮溫增高,遠(yuǎn)端肢體可有發(fā)涼缺血表現(xiàn).[治療]靜脈曲X不可忽視,如果對患者產(chǎn)生影響或有慢性靜脈功能不全的征象時就應(yīng)手術(shù),其他指征包括反復(fù)發(fā)作的血栓性淺靜脈炎或曲X靜脈破裂.在年輕患者,治療靜脈曲X在某種程度上可看做一種內(nèi)閉合手術(shù)：術(shù)前準(zhǔn)備,備皮,硬外麻下常規(guī)準(zhǔn)備.術(shù)后處理：彈力襪—6個月.[預(yù)防]娠與經(jīng)常用腹壓者穿彈力襪..第十六章技術(shù)操作規(guī)X腹膜腔穿刺術(shù)[適應(yīng)癥]積血.