慢性病監(jiān)測程序質(zhì)控措施與評價(jià)指標(biāo)

慢性病監(jiān)測程序質(zhì)控措施與評價(jià)指標(biāo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告死亡補(bǔ)發(fā)病基層監(jiān)測組織報(bào)告漏報(bào)調(diào)查、其他專題調(diào)查及健康體檢診療醫(yī)生填寫《慢性病發(fā)病報(bào)告卡》24小時(shí)內(nèi)本單位預(yù)防保健部門糖尿病、冠心病急性事件腦卒中、惡性腫瘤患者本院未報(bào)告?。?！查詢病歷首頁標(biāo)記：糖尿病已報(bào)××腫瘤已報(bào)告未報(bào)病例，1周內(nèi)

審核、錄入在報(bào)告卡上標(biāo)注“重復(fù)”每月定期

將紙質(zhì)卡片上報(bào)縣（區(qū)）疾控中心摘抄報(bào)告卡編號1、基層監(jiān)測組織發(fā)現(xiàn)上述四種慢性病病例時(shí)，需及時(shí)進(jìn)行登記，每月定期報(bào)送鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）。2、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）收到后，查詢”浙江省慢性病監(jiān)測信息管理”系統(tǒng)，如為未報(bào)病例，于1個(gè)月內(nèi)入戶調(diào)查、填寫報(bào)告卡及錄入“浙江省慢性病監(jiān)測信息管理系統(tǒng)”

3、每月10日前將紙質(zhì)報(bào)告卡報(bào)送當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心，同時(shí)做好卡片交接的登記工作。死亡補(bǔ)發(fā)：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）每月對“慢性病監(jiān)測信息管理”系統(tǒng)中的死亡數(shù)據(jù)庫中患有上述四類慢性病的病例與慢性病發(fā)病數(shù)據(jù)庫進(jìn)行核對：①無發(fā)病報(bào)告的，于1個(gè)月內(nèi)完成調(diào)查，補(bǔ)填慢病發(fā)病卡、網(wǎng)絡(luò)補(bǔ)報(bào)，注意在發(fā)病卡上標(biāo)注“死亡補(bǔ)發(fā)”字樣，錄卡時(shí)卡片類型選擇死亡補(bǔ)報(bào)；②有發(fā)病報(bào)告的，無死亡日期與死亡原因的，應(yīng)根據(jù)慢性病發(fā)病卡及《死亡原因證明書》確定死亡原因，并將死亡日期與死亡原因填寫在“隨訪記錄”中；同時(shí)錄入“慢性病監(jiān)測信息管理”系統(tǒng)?？h（區(qū)）疾病預(yù)防控制中心于7天內(nèi)逐張審核網(wǎng)絡(luò)報(bào)告卡；于每月15號前抽查各醫(yī)療機(jī)構(gòu)30%當(dāng)月上報(bào)的卡片錄入質(zhì)量（少于30張全部抽查）撰寫月度審核報(bào)告，反饋各單位及報(bào)送市、省疾病預(yù)防控制中心；市疾病預(yù)防控制中心每月20號前對所轄縣（區(qū)）的網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫抽查20%的卡片進(jìn)行審核及反饋，并將月度審核報(bào)告反饋各市及報(bào)送省疾病預(yù)防控制中心；省疾控中心每月抽查5％個(gè)案，每季度撰寫審核報(bào)告，上報(bào)省衛(wèi)生廳及反饋各市、縣衛(wèi)生局與CDC.初訪

鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道防保醫(yī)師或責(zé)任醫(yī)師對區(qū)縣CDC審核合格的報(bào)告卡進(jìn)行初訪，核實(shí)信息。

隨訪鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道防保醫(yī)師每年對本監(jiān)測區(qū)內(nèi)完成初訪的4類慢性病的現(xiàn)患病人隨訪1次。報(bào)告卡存放：縣（市、區(qū)）CDC對于戶籍為本地的發(fā)病報(bào)告卡進(jìn)行統(tǒng)一管理，按照一定的順序統(tǒng)一放置，便于檢索與核對；本地醫(yī)院報(bào)告的“死卡”應(yīng)進(jìn)行登記與統(tǒng)一管理；“重復(fù)卡”也應(yīng)有序放置，便于核對；對于已完成年度報(bào)告分析的已死亡的病例報(bào)告卡應(yīng)統(tǒng)一放置與歸檔。隨訪卡存放：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）對本鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民的隨訪卡進(jìn)行統(tǒng)一管理，按照一定順序統(tǒng)一放置，便于檢索與核對。

患者死亡或戶籍遷出本市的隨訪卡應(yīng)交相應(yīng)縣（市、區(qū)）CDC統(tǒng)一管理。各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)（縣及以上醫(yī)院，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）建立管理機(jī)制：各單位應(yīng)有領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)院內(nèi)各科室的出生、死亡與慢性病報(bào)告工作；指定?？茖Ｈ素?fù)責(zé)報(bào)告卡的審核、錄入及對本單位各科室的督查。慢性病監(jiān)測負(fù)責(zé)人應(yīng)報(bào)當(dāng)?shù)乜h區(qū)CDC備案，開展崗前培訓(xùn)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)健全各項(xiàng)制度：包括報(bào)告制度、自查制度和獎(jiǎng)罰制度。(1)報(bào)告制度：各報(bào)告單位應(yīng)根據(jù)監(jiān)測程序要求制定本單位的報(bào)告制度。(2)自查制度：各醫(yī)療機(jī)構(gòu)防?？泼吭轮辽?次對本單位的慢性病報(bào)告情況進(jìn)行自查，并做好自查記錄。每月按科室對檢查結(jié)果進(jìn)行反饋，監(jiān)督臨床醫(yī)生對漏報(bào)病例進(jìn)行補(bǔ)報(bào)。漏報(bào)率<5%(3)獎(jiǎng)罰制度：醫(yī)院對報(bào)病工作開展好的科室或人員給予適當(dāng)?shù)木窕蛭镔|(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，對報(bào)病工作差的科室或個(gè)人給予一定的懲罰措施。加強(qiáng)資料審核。醫(yī)院防保人員及時(shí)對上報(bào)的報(bào)告卡進(jìn)行審核，報(bào)告卡審核率100%。合格卡片按照要求上報(bào)所轄縣CDC；不合格卡片及時(shí)退回，要求報(bào)卡醫(yī)生在規(guī)定時(shí)限內(nèi)重新填寫并報(bào)告，并做好退卡登記；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（或社區(qū)服務(wù)中心）：每月召開責(zé)任醫(yī)師例會，收集基層監(jiān)測組織發(fā)現(xiàn)的慢病病例；每月對死亡庫與發(fā)病庫進(jìn)行匹配，及時(shí)開展死亡補(bǔ)發(fā)明確初訪責(zé)任人、初訪方式與工作時(shí)限。要求初訪及時(shí)率>90%,初訪信息核實(shí)準(zhǔn)確率>90%，重復(fù)卡率低于1%；每年隨訪率>90%,準(zhǔn)確率>90%。審核資料：及時(shí)審核率95%以上。對于填報(bào)不完整、信息不準(zhǔn)確或存在疑問的報(bào)告卡應(yīng)退回醫(yī)院重新填報(bào)。對各報(bào)告單位錄卡質(zhì)量進(jìn)行審核：審核率100%。漏報(bào)調(diào)查:對轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展每年2次醫(yī)院漏報(bào)調(diào)查。3年1次居民漏報(bào)調(diào)查。死亡補(bǔ)發(fā)質(zhì)控：每季度核對本縣（區(qū)）死亡庫與發(fā)病庫，對轄區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）死亡補(bǔ)發(fā)核對工作進(jìn)行質(zhì)量控制。初訪、隨訪復(fù)核：每年按5%的比例對轄區(qū)內(nèi)各街道（或各鄉(xiāng)鎮(zhèn)）初訪進(jìn)行復(fù)核;每年2%比例隨訪復(fù)核。重復(fù)卡質(zhì)控：重復(fù)建卡率本街道<1%，跨街道<2%.本區(qū)（縣）低于2%。對于初訪戶籍核實(shí)的卡片重復(fù)建立隨訪卡的比例<2%;對報(bào)卡日期6個(gè)月內(nèi)的可疑重復(fù)卡及時(shí)處理率90%以上。編碼：及時(shí)匯總疑難編碼病例（如腫瘤編碼），編碼準(zhǔn)確率>80%.例會：1年召集所轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）召開例會4次。培訓(xùn)：每年對所轄醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)測人員開展培訓(xùn)審核資料：每月抽查各縣（區(qū)）20%卡片進(jìn)行審核，撰寫月度審核報(bào)告；本市內(nèi)跨區(qū)縣重復(fù)建卡率低于5%.，本區(qū)縣低于2%。每年質(zhì)量督導(dǎo)1次，內(nèi)容包括資料管理工作，原始卡抽卡成功率，對轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)院漏報(bào)抽查等。每年對所轄縣（區(qū)）至少培訓(xùn)1次。報(bào)告數(shù)量：多途徑報(bào)告來源（基層、死亡補(bǔ)發(fā)、開展專題調(diào)查時(shí)注意跟蹤）醫(yī)院漏報(bào)調(diào)查（1年2次，病案記錄、門急診記錄、各輔助科室登記記錄、配藥記錄）居民漏報(bào)調(diào)查（3年1次）死亡數(shù)據(jù)的比較（每月）報(bào)告質(zhì)量：醫(yī)院、縣區(qū)、市、省四級審核卡片個(gè)案審核卡片填報(bào)質(zhì)量－空缺項(xiàng)、邏輯問題卡片錄入復(fù)核率數(shù)據(jù)庫審核分醫(yī)院/鄉(xiāng)鎮(zhèn)的報(bào)告數(shù)（慢性病報(bào)告率、死亡率）重復(fù)卡數(shù)與重復(fù)卡比例及時(shí)率（報(bào)卡及時(shí)率、審核及時(shí)率、初隨訪及時(shí)率）邏輯問題查詢批量審核（邏輯問題卡片比例）百分比百分比診斷方法的百分比(最高診斷依據(jù)百分比)冠心病急性事件－心電圖

腦卒中－CT/MRI糖尿病－報(bào)告卡填寫了血糖值腫瘤－病理組織學(xué)醫(yī)院等級的百分比（最高診斷單位的百分比）診斷年份與報(bào)告年份的百分比腦卒中病人診斷年份報(bào)告年份診斷年份報(bào)告年份例如報(bào)告年份2010年:(1527/2344)*100=65.1%抽查復(fù)核率

卡片填報(bào)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)原始記錄的復(fù)核率；慢病卡片信息（已死亡的患者）與死亡卡片填寫信息的復(fù)核率；

初訪信息的符合率；

生存隨訪信息的符合率；

卡片填報(bào)與報(bào)告醫(yī)療機(jī)構(gòu)原始記錄的復(fù)核：（可結(jié)合醫(yī)院漏報(bào)檢查時(shí)開展，以核對疾病的診斷信息為主）；慢病卡片信息（已死亡的患者）與死亡卡片填寫信息的復(fù)核率；（與死亡卡片的核對：核對患者基本信息及死亡時(shí)間與死亡原因）；（分鄉(xiāng)鎮(zhèn)抽查5－10張卡片進(jìn)行二次調(diào)查，核對患者基本信息、疾病診斷名稱、診斷時(shí)間及死亡時(shí)間與死亡原因）；

初訪信息符合：核對患者基本信息（尤其是戶籍）及疾病診斷名稱、診斷年份、診斷依據(jù)（輔助檢查）；隨訪信息符合：核對患者基本信息及生存狀態(tài)（改變的時(shí)間與原因）報(bào)告及時(shí)率、審核及時(shí)率，在95%以上。填卡完整率、正確率、錄入符合率95%以上。審核率100％。漏報(bào)率在5％以下。重復(fù)卡比例可比性－－統(tǒng)一的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)與ICD10編碼完整性－－慢性病發(fā)病率、死亡率與漏報(bào)率正確性－－卡片邏輯問題等（百分比）、抽查復(fù)核（卡片填寫、錄入與初訪信息）及時(shí)性－－確診時(shí)間與錄入、審核時(shí)間的間隔填報(bào)、錄入卡：出生卡、死亡卡、4種慢病卡審核；院內(nèi)自查：如手工填報(bào)的每月上報(bào)縣區(qū)CDC紙質(zhì)卡。零死亡報(bào)告證明：每年出具一次，要求單位蓋章，上報(bào)當(dāng)?shù)谻DC。死亡原因不明者：要在《醫(yī)學(xué)死亡證明書》背面〈調(diào)查記錄〉一欄填寫病人癥狀、體征；如果是呼吸系統(tǒng)不明原因死亡病例，須填寫體溫是否超過38℃，是否有咳嗽、呼吸困難、抗生素治療無效及肺炎或SARS的影象學(xué)特征，以及白細(xì)胞是否正常。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（防保站）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：收集在家、外地或本院死亡（出生）的個(gè)案信息，填報(bào)死亡卡（或出生卡）；死亡病例要求30天內(nèi)完成省網(wǎng)報(bào)告。收集本院就診慢病的個(gè)案信息，填報(bào)，7天內(nèi)完成省網(wǎng)報(bào)告摸底補(bǔ)漏;初訪核實(shí)死亡（慢性病監(jiān)測）信息，開展質(zhì)量控制每月及時(shí)將報(bào)告卡上報(bào)CDC。

村級衛(wèi)生所及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)：收集死亡（慢病發(fā)?。┬畔ⅲ瑓f(xié)助入戶調(diào)查工作。集中業(yè)務(wù)培訓(xùn)1次每半年開展醫(yī)院漏報(bào)調(diào)查及督導(dǎo)，上報(bào)省、市CDC居民漏報(bào)調(diào)查死亡、慢病個(gè)案信息審核月度審核報(bào)告、反饋每季度至少1次例會定期多部門數(shù)據(jù)核對死因回顧調(diào)查，每鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道抽查5-10例慢病卡片填報(bào)、錄入及初訪信息核實(shí)；年度考核年度報(bào)表年度分析報(bào)告業(yè)務(wù)培訓(xùn)日常技術(shù)咨詢、指導(dǎo)每年至少1次對所轄縣區(qū)現(xiàn)場質(zhì)量督導(dǎo)月度審核報(bào)告、反饋年度分析報(bào)告慢性病監(jiān)測的發(fā)展和規(guī)劃監(jiān)測程序的制定、修訂專題調(diào)查的組織、實(shí)施人才隊(duì)伍的建設(shè)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)的建設(shè)和維護(hù)季度審核、反饋現(xiàn)場檢查、督導(dǎo)考核年度分析報(bào)告監(jiān)測對象及范圍首次在監(jiān)測醫(yī)院就診，診斷為各種類型傷害的病例，其診斷編碼為ICD－10中的S00－T98。因同一傷害在本醫(yī)院復(fù)診的病例不作為監(jiān)測報(bào)告對象。按照《浙江省醫(yī)院傷害監(jiān)測報(bào)告卡》的填報(bào)要求，收集傷害首診病例的相關(guān)基礎(chǔ)信息。傷害發(fā)生對象哨點(diǎn)醫(yī)院就診傷害個(gè)案填寫網(wǎng)絡(luò)報(bào)告一級審核二級審核、質(zhì)量控制全省數(shù)據(jù)匯總/審核分析報(bào)告分發(fā)接診醫(yī)師/護(hù)士反饋醫(yī)院防保科反饋市、轄區(qū)疾控中心反饋省疾控中心區(qū)縣質(zhì)控（考核）指標(biāo)（1）醫(yī)院漏報(bào)率：<5%；（2）報(bào)卡及時(shí)率：不低于95%；（3）區(qū)縣審核及時(shí)率：不低于95%；（4）考核完成率：100%；（5）總抽查審核合格率（以省、市疾控中心所有抽查審核記錄均值為準(zhǔn)）：100%；（6）督導(dǎo)材料完整程度及上報(bào)及時(shí)性：相關(guān)表格及督導(dǎo)小結(jié)；（7）過程資料完整性：查培訓(xùn)資料（通知、簽到表、講義等）和業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)登記表；（8）工作總結(jié)：各監(jiān)測點(diǎn)縣（市/區(qū)）疾控中心需在年底對轄區(qū)內(nèi)各家傷害監(jiān)測哨點(diǎn)醫(yī)