2024年醫(yī)院留宿協(xié)議書模板下載

2024年醫(yī)院留宿協(xié)議書模板下載

甲方（醫(yī)院方）：_________________________

地址：__________________________________

法定代表人：____________________________

聯(lián)系電話：_____________________________

乙方（患者或患者家屬）：_________________

地址：__________________________________

身份證號碼/護(hù)照號碼：_____________________

聯(lián)系電話：_____________________________

鑒于甲方為合法注冊并經(jīng)營的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，乙方或其家屬因健康原因需要在甲方處接受治療或康復(fù)，雙方本著平等自愿的原則，就乙方在甲方處留宿治療的相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：

第一條合同目的

本協(xié)議旨在明確甲乙雙方在乙方留宿治療期間的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，確保乙方獲得適宜的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，同時保障甲方的合法權(quán)益。

第二條留宿期限

乙方留宿期限自________年____月____日至________年____月____日。若因乙方病情需要延長留宿期限，雙方應(yīng)另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。

第三條醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容

甲方應(yīng)為乙方提供以下醫(yī)療服務(wù)：

1.根據(jù)乙方病情制定合適的治療方案；

2.提供必要的醫(yī)療護(hù)理和生活照料；

3.定期對乙方進(jìn)行健康評估，并根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整治療方案；

4.提供安全、衛(wèi)生的留宿環(huán)境；

5.其他雙方約定的醫(yī)療服務(wù)。

第四條費(fèi)用及支付

1.乙方應(yīng)按照甲方規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于診療費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、住院費(fèi)等。

2.乙方應(yīng)在入院時預(yù)付一定比例的醫(yī)療費(fèi)用，剩余費(fèi)用在出院時結(jié)清。

3.若乙方因經(jīng)濟(jì)困難無法支付醫(yī)療費(fèi)用，可向甲方申請分期付款或減免，具體事宜雙方另行協(xié)商。

第五條權(quán)利與義務(wù)

1.甲方有權(quán)根據(jù)乙方的病情調(diào)整治療方案，但應(yīng)事先通知乙方或其家屬。

2.乙方有權(quán)了解自身的病情、治療方案及預(yù)后情況，甲方應(yīng)提供必要的解釋和說明。

3.乙方應(yīng)遵守甲方的規(guī)章制度，配合甲方的治療和護(hù)理工作。

4.乙方應(yīng)按時支付醫(yī)療費(fèi)用，不得無故拖欠。

第六條違約責(zé)任

1.若甲方未能提供約定的醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。

2.若乙方未按時支付醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)按照逾期金額的每日萬分之五支付違約金。

3.雙方因違反本協(xié)議約定給對方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

第七條爭議解決

雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

第八條保密條款

雙方應(yīng)對在履行本協(xié)議過程中知悉的對方商業(yè)秘密和個人隱私予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向第三方披露。

第九條其他

本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。

甲方（蓋章）：_________________________

法定代表人（簽字）：_____________________

日期：__________________________________

乙方（簽字）：_________________________

日期：________