血液學(xué)檢驗技術(shù) 課件 8.項目八：巨幼細胞貧血

單元二：紅細胞相關(guān)疾病及其檢驗項目八DNA合成障礙性貧血 任務(wù)一葉酸和維生素B12代謝及檢驗?zāi)夸涰椖堪薉NA合成障礙性貧血 任務(wù)二

巨幼細胞貧血的概述任務(wù)三

巨幼細胞貧血的實驗室檢查任務(wù)四

巨幼細胞貧血的診斷與鑒別診斷1.掌握巨幼紅細胞貧血的概念、血象及骨髓象特點，診斷及鑒別診斷。2.熟悉葉酸、維生素B12檢驗指標及意義。3.了解葉酸、維生素B12代謝過程，巨幼細胞貧血形成機制。4.具有巨幼紅細胞貧血血象、骨髓象檢查能力，具有葉酸、維生素B12檢驗結(jié)果分析能力，具有巨幼紅細胞貧血病例綜合分析能力。5.學(xué)會依據(jù)臨床表現(xiàn)、血象、骨髓象細胞形態(tài)特征及葉酸、維生素B12檢驗結(jié)果，對巨幼紅細胞貧血做出診斷及鑒別診斷。學(xué)習(xí)目標項目八DNA合成障礙性貧血 任務(wù)一葉酸和維生素B12代謝及檢驗項目八DNA合成障礙性貧血 任務(wù)一：葉酸和維生素B12代謝及檢驗一、葉酸代謝葉酸（folicacid，F(xiàn)A）又稱喋酰谷氨酸，由喋啶、對氨基苯甲酸及L-谷氨酸組成。性質(zhì)極不穩(wěn)定，容易被光和熱分解。在人體內(nèi)葉酸以四氫葉酸的形式發(fā)揮作用。1．來源及需求量：葉酸廣泛存在于植物和動物制品中，人類自身不能合成葉酸，必須從食物中獲得。正常成人每日約需葉酸200μg，兒童約100μg，嬰兒約60μg，孕婦及哺乳期婦女需求量增加。體內(nèi)葉酸的貯存量大約5～20mg，僅能供人體使用4個月左右。若補充不足，易致葉酸缺乏。任務(wù)一：葉酸和維生素B12代謝及檢驗一、葉酸代謝

2．吸收及轉(zhuǎn)運：

多聚谷氨酸型葉酸單谷氨酸或雙谷氨酸型葉酸N5-甲基四氫葉酸四氫葉酸多谷氨酸型葉酸甲基四氫葉酸形式儲存任務(wù)一：葉酸和維生素B12代謝及檢驗一、葉酸代謝

3．排泄：葉酸及其代謝產(chǎn)物主要經(jīng)尿液排泄，膽汁和糞便也有少量的葉酸排泄。每日排出約2～5μg。任務(wù)一：葉酸和維生素B12代謝及檢驗二、維生素B12代謝維生素B12（vitaminB12）又稱鈷胺素或氰鈷胺，是唯一含金屬元素的B族維生素，易溶于水和乙醇，耐熱不耐酸堿，在pH值4.5～5.0條件下最穩(wěn)定。1．來源：人體不能合成維生素B12，必須從食物中獲取。含量豐富的食物有肉類、動物內(nèi)臟、乳類、禽蛋和海洋生物等。其中肝臟含量最高，其儲存量可供人體使用3～6年，一般不會造成維生素B12缺乏。但青少年發(fā)育階段、素食者、妊娠、甲狀腺功能亢進等，維生素B12的需求量增加。任務(wù)一：葉酸和維生素B12代謝及檢驗二、維生素B12代謝

2．吸收及轉(zhuǎn)運：

食物中的維生素B12R-B12復(fù)合物IF-B12復(fù)合物B12

-轉(zhuǎn)鈷蛋白Ⅱ肝臟貯存胃回腸十二指腸血任務(wù)一：葉酸和維生素B12代謝及檢驗三、葉酸和維生素B12在DNA合成中的作用葉酸甲基四氫葉酸四氫葉酸ＤＮＡ合成VitB12任務(wù)一：葉酸和維生素B12代謝及檢驗四、維生素B12和葉酸的檢驗（一）葉酸的測定1.放射免疫分析法[實驗原理]葉酸鹽對蛋白質(zhì)具有較高親和力，可特異性結(jié)合蛋白質(zhì)。用放射性競爭性蛋白結(jié)合法，向待檢血清加入一定量的結(jié)合蛋白和放射標記的葉酸后，待檢血清的葉酸與放射標記的葉酸競爭性地與結(jié)合蛋白結(jié)合，再用吸附劑除去游離的標記葉酸，檢測其放射活性。其活性與待檢血清(紅細胞)葉酸含量成反比，與已知標準管對照，計算出葉酸含量。[參考區(qū)間]血清葉酸：成年男性8.61～23.8nmol/L，女性7.93～20.4nmol/L；紅細胞葉酸：成人340～1020nmol/L。任務(wù)一：葉酸和維生素B12代謝及檢驗四、維生素B12和葉酸的檢驗（一）葉酸的測定2.化學(xué)發(fā)光免疫分析法[實驗原理]待檢葉酸與葉酸結(jié)合蛋白(FBP)-抗葉酸結(jié)合蛋白(鼠抗人單克隆抗體)偶聯(lián)物中的FBP結(jié)合，形成帶負電荷的聚陰離子FBP復(fù)合物。將FBP復(fù)合物移至纖維杯中，帶負電荷的FBP復(fù)合物被纖維杯帶正電荷的玻璃纖維靜電捕獲，于纖維杯中再加入蝶酸-堿性磷酸酶共軛體，與復(fù)合物中剩余的FBP位點結(jié)合，洗滌后再加入底物4-甲基傘花基磷酸鈉，底物被堿性磷酸酶水解掉磷酸基后發(fā)出熒光，通過光學(xué)裝置檢測該熒光產(chǎn)物，進而檢測葉酸的含量。[參考區(qū)間]血清葉酸：5.3～14.4μg/L；紅細胞葉酸：192.1～577.1μg/L。任務(wù)一：葉酸和維生素B12代謝及檢驗四、維生素B12和葉酸的檢驗（二）血清維生素B12測定1.放射免疫分析法[實驗原理]抗氧化劑和氰化鉀在pH＞12的堿性環(huán)境下，可使血清中的維生素B12和載體蛋白分離，與加入的57Co標記的維生素B12競爭結(jié)合固定在微晶纖維顆粒上的維生素B12結(jié)合物，再除去未結(jié)合的標記維生素B12，檢測其放射活性，對照標準曲線，即可檢測血清中維生素B12的含量。[參考區(qū)間]成人(60歲以下)：148～660pmol/L；60歲以上(包括60歲)：81～590pmol/L。任務(wù)一：葉酸和維生素B12代謝及檢驗四、維生素B12和葉酸的檢驗（二）血清維生素B12測定2.化學(xué)發(fā)光免疫分析法[實驗原理]基于微粒酶免疫檢測(MEIA)技術(shù)，使待檢血清的維生素B12與內(nèi)因子（IF）包被的微粒結(jié)合，形成維生素B12-IF-微粒復(fù)合物。將復(fù)合物加入纖維杯時，復(fù)合物中的微粒與纖維杯表面的玻璃纖維結(jié)合，再加入維生素B12-堿性磷酸酶共軛體，形成維生素B12-IF-微粒-共軛體復(fù)合物。洗滌未結(jié)合的游離物質(zhì)后，加入發(fā)光底物4-甲基傘花基磷酸鈉,底物被堿性磷酸酶水解磷酸基而發(fā)出熒光，通過MEIA光學(xué)裝置檢測該熒光產(chǎn)物，繼而檢測維生素B12的含量。[參考區(qū)間]187～1059ng/L，＜157ng/L時為維生素B12缺乏。任務(wù)一：葉酸和維生素B12代謝及檢驗四、維生素B12和葉酸的檢驗（二）血清維生素B12測定[臨床意義](1)血清維生素B12減低

常見于巨幼細胞貧血、髓鞘障礙癥及脊髓側(cè)束變性等。血清維生素B12減低對巨幼細胞貧血診斷及病因分析有重要意義。(2)血清維生素B12增高

可見于白血病、真性紅細胞增多癥、肝細胞損傷、某些惡性腫瘤等。任務(wù)一：葉酸和維生素B12代謝及檢驗四、維生素B12和葉酸的檢驗（三）血清維生素B12吸收試驗(Schilling試驗)[實驗原理]給受檢者口服放射性核57Co標記的維生素B120.5μg，2小時后肌注未標記的維生素B121mg，用于置換體內(nèi)結(jié)合的維生素B12，使標記的維生素B12隨尿排出。收集24小時尿液測定57Co排出量。尿排泄低于正常者應(yīng)再另外服用動物源性內(nèi)因子60mg并重復(fù)上述試驗，以確定吸收不良能否被糾正。[參考區(qū)間]吸收正常者尿排泄的放射性活性為7％以上(核素標記法)。任務(wù)一：葉酸和維生素B12代謝及檢驗四、維生素B12和葉酸的檢驗（三）血清維生素B12吸收試驗(Schilling試驗)[臨床意義]巨幼細胞貧血＜7％，惡性貧血＜5％。本試驗可對維生素B12缺乏的病因進行分析，若惡性貧血患者補充內(nèi)因子后維生素B12重吸收得到恢復(fù)，表明維生素B12缺乏是由于內(nèi)因子缺乏引起的。以廣譜抗生素代替內(nèi)因子進行試驗，若尿中57Co標記維生素B12排出增多，則提示維生素B12缺乏為腸道細菌過度繁殖與宿主競爭維生素B12所致。任務(wù)一：葉酸和維生素B12代謝及檢驗四、維生素B12和葉酸的檢驗（四）血清內(nèi)因子阻斷抗體測定[實驗原理]血清內(nèi)因子阻斷抗體（IFBA）測定常采用放射免疫法。維生素B12需要與胃壁細胞分泌的內(nèi)因子(IF)形成復(fù)合物后才能被吸收，內(nèi)因子阻斷抗體可阻斷IF與維生素B12的結(jié)合，影響維生素B12的吸收。用57Co標記的維生素B12與血清中的IF結(jié)合，形成57Co維生素B12-IF復(fù)合物。當內(nèi)因子抗體存在時，形成的復(fù)合物減少。檢測其放射活性，與陽性對照管進行比較，可判斷內(nèi)因子抗體是否存在。[參考區(qū)間]健康人為陰性，比值≤1.00±0.10。比值≥陽性對照血清比值±0.10為陽性(放射免疫法)。任務(wù)一：葉酸和維生素B12代謝及檢驗四、維生素B12和葉酸的檢驗（四）血清內(nèi)因子阻斷抗體測定[臨床意義]內(nèi)因子阻斷抗體陽性：多見于由維生素B12缺乏引起的巨幼細胞貧血、惡性貧血等疾病。本試驗有助于查找維生素B12缺乏的原因，IFBA在惡性貧血患者血清中的檢出率約為50％以上,可作為惡性貧血的篩查方法之一。任務(wù)二巨幼細胞貧血概述項目八DNA合成障礙性貧血 任務(wù)二巨幼細胞貧血概述一、概念巨幼細胞貧血（megablasticanemia,MA），又稱脫氧核糖核苷酸（DNA）合成障礙性貧血。是由于維生素B12或葉酸缺乏或影響核苷酸代謝的藥物使細胞核DNA合成障礙，引起細胞核發(fā)育障礙，致骨髓三系細胞核質(zhì)發(fā)育不平衡以及無效造血導(dǎo)致的貧血。本病特征為外周血呈大細胞性貧血及中性粒細胞核右移，骨髓粒系、紅系、巨核系三系細胞巨幼變。任務(wù)二巨幼細胞貧血概述二、病因和分類臨床分類營養(yǎng)性巨幼細胞貧血葉酸缺乏維生素B12缺乏惡性貧血內(nèi)因子缺乏其他原因所致的巨幼細胞貧血酶缺乏、慢性溶血、惡性病任務(wù)二巨幼細胞貧血概述分類常見缺乏原因或疾病葉酸缺乏攝入不足營養(yǎng)不良、嬰幼兒、酗酒需要量增加嬰幼兒及青少年生長發(fā)育期、妊娠及哺乳、甲亢、溶血性疾病、惡性腫瘤、脫落性皮膚?。ㄆつw癌、銀屑?。┪绽谜系K慢性腸炎、熱帶口炎性腹瀉、麥膠腸病及乳糜瀉、空腸手術(shù)、藥物干擾、先天性酶缺陷丟失過多血液透析維生素B12缺乏攝入不足營養(yǎng)不良（長期素食者、肉類食品缺乏）吸收利用障礙胃酸缺乏、內(nèi)因子缺乏、慢性胰腺疾病、小腸細菌過度生長、回腸疾患、寄生蟲競爭、先天性鈷胺素傳遞蛋白Ⅱ缺乏藥物抑制DNA合成嘌呤合成抑制藥甲氨喋呤、硫代鳥嘌呤、巰基嘌呤等嘧啶合成抑制藥甲氨喋呤、6-氮雜尿苷等胸腺嘧啶合成抑制藥甲氨喋呤、氟尿嘧啶等DNA合成抑制藥羥基脲、阿糖胞苷等其他原因先天性缺陷Lesch-Nyhan綜合征、遺傳性乳清酸尿癥、甲基轉(zhuǎn)移酶和亞氨甲?；D(zhuǎn)移酶缺乏癥未能解釋的疾病MDS、對維生素B族反應(yīng)性的巨幼細胞貧血任務(wù)二巨幼細胞貧血概述三、發(fā)病機制葉酸和（或）維生素B12缺乏DNA合成障礙核分裂和細胞增殖時間延長HB合成正常核發(fā)育落后、胞體增大巨幼紅細胞血細胞生成減少、破壞增多任務(wù)二巨幼細胞貧血概述三、發(fā)病機制任務(wù)二巨幼細胞貧血概述四、臨床表現(xiàn)血液系統(tǒng)中至重度貧血,一般起病較隱匿，常有頭暈、乏力、面色蒼白、活動后心悸氣促。消化系統(tǒng)反復(fù)發(fā)作的舌炎，舌乳突萎縮，味覺消失，舌面光滑呈絳紅色，即所謂的“牛肉樣舌”。神經(jīng)系統(tǒng)手足對稱性麻木、刺痛、感覺異常、共濟失調(diào)或步態(tài)不穩(wěn)等。任務(wù)三巨幼細胞貧血的實驗室檢查項目八DNA合成障礙性貧血 任務(wù)三巨幼細胞貧血的實驗室檢查一、血象大細胞正色素性貧血，紅細胞比血紅蛋白減少更明顯；紅細胞大小不等，形態(tài)不規(guī)則，中心淡染區(qū)不明顯甚至完全消失；異形紅細胞增多，可見巨幼紅細胞、有核紅細胞、豪焦小體、嗜堿性點彩紅細胞、嗜多色性紅細胞。網(wǎng)織紅細胞絕對值減少；白細胞數(shù)值正?；驕p低，中性粒細胞胞體偏大，核右移，細胞核分葉過多（分葉＞5個超過5％）；血小板數(shù)值正?；驕p低，可見大血小板。任務(wù)三巨幼細胞貧血的實驗室檢查二、骨髓象骨髓增生程度呈活躍或明顯活躍，三系細胞均出現(xiàn)巨幼變，以紅系為主，粒紅比例降低或倒置。各階段紅細胞巨幼變，其比例常大于10％。原巨幼紅、早巨幼紅細胞比例增高。巨幼紅細胞體積增大；核大而腫脹，核染色質(zhì)呈疏松的細顆粒網(wǎng)狀，似海綿或有蠶食感?？梢姾嘶?、多核、核分裂象。胞核與胞質(zhì)發(fā)育不同步，出現(xiàn)“核幼漿老”現(xiàn)象。任務(wù)三巨幼細胞貧血的實驗室檢查二、骨髓象任務(wù)三巨幼細胞貧血的實驗室檢查二、骨髓象1.原巨幼紅細胞胞體較原始紅細胞大，直徑約18～30μm。核圓形或橢圓形，常偏位。核染色質(zhì)細致，分布均勻、疏松，核仁2～4個。胞質(zhì)豐富呈深藍色，著色不均勻，核周淡染區(qū)明顯。

各階段巨幼紅細胞形態(tài)特征：任務(wù)三巨幼細胞貧血的實驗室檢查二、骨髓象

2．早巨幼紅細胞

直徑約15～25μm，核大類圓形，染色質(zhì)開始聚集，呈細顆粒網(wǎng)狀；核仁模糊或消失；胞質(zhì)豐富，呈深藍色或灰藍色。

任務(wù)三巨幼細胞貧血的實驗室檢查二、骨髓象

3．中巨幼紅細胞

直徑約10～20μm，胞體大，染色質(zhì)聚集成細塊，但較正常中幼紅細胞細致，副染色質(zhì)明顯，呈略粗的網(wǎng)狀，可見多核，胞漿豐富，呈典型的“幼核老質(zhì)”。任務(wù)三巨幼細胞貧血的實驗室檢查二、骨髓象

4．晚巨幼紅細胞

直徑10～18μm，大多呈橢圓形。核較小，常偏于一側(cè)，部分晚幼紅有脫核障礙，可見多核及核碎裂現(xiàn)象。核染色質(zhì)仍保持著網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)痕跡。胞質(zhì)量多，含豐富的血紅蛋白，著色與紅細胞一致或略帶灰色,可見豪焦小體。任務(wù)三巨幼細胞貧血的實驗室檢查二、骨髓象粒細胞系略增生或正常，細胞比例相對降低，中性中幼粒細胞及以下階段巨幼變?yōu)橹?，其中易見巨晚幼粒細胞和巨桿狀核粒細胞，可見巨多葉核中性粒細胞。任務(wù)三巨幼細胞貧血的實驗室檢查二、骨髓象

巨核細胞系正?；驕p少，可見巨型核、分葉過多及核碎裂的巨核細胞，胞質(zhì)內(nèi)顆粒減少。任務(wù)三巨幼細胞貧血的實驗室檢查三、化學(xué)染色骨髓鐵染色：細胞外鐵、細胞內(nèi)鐵均增高。糖原染色：原始及幼紅細胞呈陰性，偶見弱陽性。任務(wù)三巨幼細胞貧血的實驗室檢查（四）維生素B12檢驗（1）血清維生素B12測定

采用放射性免疫法進行測定，維生素B12＜75pmol/L為缺乏。采用化學(xué)發(fā)光酶免疫分析法，維生素B12＜187ng/L（＜100pg/ml）為缺乏。本項測定僅作為初篩實驗，單純血清維生素B12測定不能作為維生素B12缺乏的診斷。任務(wù)三巨幼細胞貧血的實驗室檢查四、維生素B12檢驗甲基丙二酰輔酶A↑琥珀酰輔酶A三羧酸循環(huán)甲基丙二酸↑維生素B12缺乏（2）甲基丙二酸測定

血清甲基丙二酸正常值為70～270nmol/L，尿液甲基丙二酸正常排出量為5mg/24小時尿。任務(wù)三巨幼細胞貧血的實驗室檢查四、維生素B12檢驗（3）高半胱氨酸測定正常值為5～16μmol/L，當維生素B12或葉酸缺乏時，高半胱氨酸轉(zhuǎn)化為甲硫氨酸發(fā)生障礙，使血清高半胱氨酸的濃度增高。高半胱氨酸↑甲硫氨酸維生素B12或葉酸缺乏任務(wù)三巨幼細胞貧血的實驗室檢查四、維生素B12檢驗（4）維生素B12吸收試驗（Schilling試驗）

尿中排出量減少，巨幼細胞貧血＜7％，惡性貧血＜5％。本試驗主要是對維生素B12缺乏的病因診斷而不是診斷是否存在維生素B12缺乏。若為內(nèi)因子缺乏，加入內(nèi)因子可糾正。任務(wù)三巨幼細胞貧血的實驗室檢查五、葉酸檢驗（1）葉酸測定

用放射免疫法檢測，血清葉酸＜6.91nmol/L，紅細胞葉酸＜227nmol/L為葉酸缺乏。血清葉酸易受食物中葉酸攝入的影響，紅細胞葉酸值相對穩(wěn)定，診斷意義更大。（2）脫氧尿嘧啶核苷酸抑制試驗

當葉酸和（或）維生素B12缺乏時，脫氧尿嘧啶核苷對DNA合成過程中胸苷的摻入抑制發(fā)生障礙。加入所缺乏的葉酸和維生素后，此摻入障礙被糾正，即提示該維生素缺乏。（3）組氨酸負荷試驗

葉酸缺乏時，組氨酸轉(zhuǎn)化為谷氨酸的過程受到阻礙，中間產(chǎn)物亞氨甲基谷氨酸增多，從尿液中排出，尿中含量增高。因此試驗陰性結(jié)果對排除診斷意義較大。任務(wù)三巨幼細胞貧血的實驗室檢查六、其他檢驗1．血清膽紅素測定巨幼細胞貧血骨髓原位溶血，可以出現(xiàn)膽紅素輕度增高，以間接膽紅素增高為主。2．胃液檢查惡性貧血患者胃液少，黏度大，胃酸缺乏，對組氨酸反應(yīng)下降。任務(wù)四巨幼細胞貧血的診斷與鑒別診斷項目八DNA合成障礙性貧血 任務(wù)四巨幼細胞貧血的診斷與鑒別診斷一、診斷1.巨幼細胞貧血診斷標準：（1）臨床表現(xiàn)：①貧血癥狀；②常伴消化道癥狀，如食欲缺乏、惡心，腹瀉及腹脹等；舌質(zhì)紅、舌痛，舌乳頭萎縮，表面光滑；③可有輕度溶血表現(xiàn)，如皮膚、鞏膜黃染；④神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，主要為脊髓后側(cè)束變性，表現(xiàn)為下肢對稱性深部感覺及震動覺消失，嚴重的可有平衡失調(diào)及步行障礙，亦可同時出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變及精神抑郁；任務(wù)四巨幼細胞貧血的診斷與鑒別診斷一、診斷（2）實驗室檢查：①外周血呈大細胞性貧血，多數(shù)紅細胞呈大卵圓形，網(wǎng)織紅細胞常減少；②白細胞和血小板可減少，中性分葉核粒細胞核分葉過多（5葉者＞5％或6葉者＞1％）；③骨髓增生明顯活躍，紅細胞系呈典型巨幼紅細胞生成，巨幼紅細胞＞10％。粒細胞系及巨核細胞系亦有