血液學(xué)檢驗(yàn)技術(shù) 課件 13.項(xiàng)目十四：急性髓細(xì)胞白血病檢驗(yàn)

單元三：白細(xì)胞相關(guān)疾病及其檢驗(yàn)項(xiàng)目十四：急性髓細(xì)胞白血病檢驗(yàn)任務(wù)一AML伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常目錄項(xiàng)目十四：急性髓細(xì)胞白血病檢驗(yàn)任務(wù)二急性髓系白血病非特指型

1.掌握：2016版WHO對常見的髓系腫瘤的分類及特征。2.熟悉：常見急性髓細(xì)胞白血病的形態(tài)學(xué)特征。3.了解：急性髓系白血病的相關(guān)檢查特點(diǎn)。學(xué)習(xí)目標(biāo)項(xiàng)目十四：急性髓細(xì)胞白血病檢驗(yàn)任務(wù)一：AML伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常項(xiàng)目十四：急性髓細(xì)胞白血病檢驗(yàn)（一）概述任務(wù)一：AML伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常AML伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常t(8；21)(q22；q22.1)為AML常見的一種遺傳學(xué)異常，約見于5%～12%的AML。t(8；21)約92%為FAB-M2（90%的FAB-M2b可見該易位），約7%為FAB-M1，偶見于FAB-M0、M4與M5。伴有t(8；21)的AML具有特殊的細(xì)胞形態(tài)學(xué)（主要是特殊的原始細(xì)胞形態(tài)并伴有核漿發(fā)育不平衡的發(fā)育異常幼稚粒細(xì)胞）和特殊的免疫表型特征，預(yù)后良好。約25%該型AML患者伴有C-KIT突變，使得預(yù)后危險(xiǎn)度從良好變?yōu)橹械?。一、AML伴t(8;21)(q22;q22.1)；RUNX1-RUNX1T1（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)可見原始細(xì)胞、各階段粒細(xì)胞及異常中性中幼粒細(xì)胞。原始細(xì)胞通常以小原始細(xì)胞為主。（1）細(xì)胞形態(tài)學(xué)原始細(xì)胞胞體大，核常一側(cè)凹陷，胞漿較豐富、嗜堿性、常見豐富的嗜天青顆粒（異常中性中幼粒細(xì)胞），高爾基區(qū)明顯。很多病例可見到原始細(xì)胞含有大的假Chédiak-Higashi顆粒。Auer小體易見。骨髓中幼稚階段和成熟階段粒細(xì)胞可見不同程度的發(fā)育異常（病態(tài)造血），出現(xiàn)核分葉不良（假性Pelger-Hu?t畸形）和/或胞漿染色異常（如中性粒細(xì)胞胞漿呈均勻粉紅色）；有的形態(tài)特征如我國學(xué)者首先提出的特殊類型AML-M2b（FAB分型），即以形態(tài)明顯異常的中性中幼粒細(xì)胞為主，核漿發(fā)育顯著不平衡，即胞漿呈橘黃色或偏堿性，含中性顆粒，常有空泡，細(xì)胞核有1個(gè)或2個(gè)大核仁，有時(shí)中性晚幼粒細(xì)胞仍然可以見到核仁。紅系和巨核系通常無病態(tài)造血。單核細(xì)胞少見或缺如。任務(wù)一：AML伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常一、AML伴t(8;21)(q22;q22.1)；RUNX1-RUNX1T1（2）細(xì)胞化學(xué)染色MPO染色時(shí)，大部分原始細(xì)胞陽性或強(qiáng)陽性；AS-D-NCE染色陽性。3.免疫分型多數(shù)AML伴t(8；21)病例具有典型的免疫表型特征。原始細(xì)胞高表達(dá)CD34、HLA-DR、MPO和CD117，不同程度表達(dá)CD13，CD33多呈弱表達(dá)。原始細(xì)胞群有時(shí)可出現(xiàn)發(fā)育不同步，如共同表達(dá)CD34和CD15。原始細(xì)胞?？缦等醣磉_(dá)淋系抗原CD19；許多病例還表達(dá)CD56，表達(dá)CD56的可能預(yù)后較差。免疫組化檢測時(shí)，還常檢出PAX5表達(dá)，少部分還可能表達(dá)胞漿CD79a。表達(dá)CD19對AML伴t(8;21)有較高的準(zhǔn)確性和特異性。任務(wù)一：AML伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常一、AML伴t(8;21)(q22;q22.1)；RUNX1-RUNX1T1（二）實(shí)驗(yàn)室檢查4.細(xì)胞遺傳學(xué)與分子生物學(xué)檢驗(yàn)染色體核型分析通常為t(8；21)(q22；q22)（圖“14-2”）。大約75%的AML伴t(8；21)會(huì)出現(xiàn)額外的染色體異常，最多見的是性染色體丟失（約占73%），其次為9號(hào)染色體長臂的中間缺失（約占11%），然后依次為+8、del(7q)、+der(21)t(8；21)、+4和+15等。t(8；21)產(chǎn)生的RUNX1-RUNX1T1融合基因是該類型AML的確診指標(biāo)，即特異性遺傳學(xué)異常的檢出在診斷該型AML中發(fā)揮著極其重要的作用。任務(wù)一：AML伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常一、AML伴t(8;21)(q22;q22.1)；RUNX1-RUNX1T1（二）實(shí)驗(yàn)室檢查t(8；21)(q22；q22.1)任務(wù)一：AML伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常一、AML伴t(8;21)(q22;q22.1)；RUNX1-RUNX1T1（二）實(shí)驗(yàn)室檢查任務(wù)一：AML伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常

AML伴t(8；21)(q22；q22.1)/RUNX1-RUNX1T1的原始粒細(xì)胞具有較典型的形態(tài)學(xué)特征（尤其是出現(xiàn)核漿發(fā)育顯著不平衡的異常中性中幼粒細(xì)胞），RUNX1-RUNX1T1融合基因不僅是診斷的最可靠指標(biāo)，而且也是判斷療效、監(jiān)測MRD的重要指標(biāo)，絕大部分病例會(huì)顯示t(8；21)(q22；q22.1)核型異常。一、AML伴t(8;21)(q22;q22.1)；RUNX1-RUNX1T1（三）診斷要點(diǎn)任務(wù)一：AML伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常inv(16)(p13.1；q22)或t(16；16)(p13.1；q22)/CBFB-MYH11是AML特征性的遺傳學(xué)異常；具有該遺傳學(xué)異常時(shí)，即使外周血和骨髓中原始細(xì)胞＜20%也應(yīng)診斷為AML。占AML的10%～12%，見于23%的AML-M4（FAB分型）患者。骨髓中?？梢姷教卣餍缘漠惓Ｊ人嵝粤＜?xì)胞；該型AML中約30%的病例缺乏典型的AML-M4Eo形態(tài)學(xué)特點(diǎn)；此外，約10%不伴有嗜酸性粒細(xì)胞增多的AML-M4（FAB分型）伴有該遺傳學(xué)異常。主要見于中青年，完全緩解率高。約30%該型AML患者可伴有C-KIT突變，預(yù)后危險(xiǎn)度從良好改變?yōu)橹械?，容易?fù)發(fā)，生存期縮短；但是，也有部分研究報(bào)道，C-KIT突變不影響預(yù)后。該型AML初診或復(fù)發(fā)時(shí)可伴有髓細(xì)胞肉瘤；而且，髓細(xì)胞肉瘤還可能是某些病例復(fù)發(fā)的唯一臨床證據(jù)。二、AML伴inv(16)(p13.1；q22)或t(16；16)(p13.1；q22)；CBFB-MYH11（一）概述任務(wù)一：AML伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常二、AML伴inv(16)(p13.1；q22)或t(16；16)(p13.1；q22)；CBFB-MYH11（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)形態(tài)學(xué)特征與AML-M4（FAB分型）相似，可見數(shù)量不等的幼稚粒細(xì)胞和幼稚單核細(xì)胞，嗜酸性粒細(xì)胞通常不增多，少數(shù)病例可見異常嗜酸性粒細(xì)胞增多。2.骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)除具有AML-M4常見的形態(tài)學(xué)特征之外，可見數(shù)量不等的各階段嗜酸性粒細(xì)胞。嗜酸性粒細(xì)胞胞漿中出現(xiàn)異常嗜酸性顆粒，異常嗜酸性顆粒大、呈紫黑色（嗜堿性）；原始細(xì)胞中可有Auer小體。異常嗜酸性粒細(xì)胞在該型AML的大部分病例中會(huì)出現(xiàn)，但在少數(shù)病例中可能比例比較低。部分具有遺傳學(xué)異常但無嗜酸性粒細(xì)胞增多的病例，骨髓中可僅出現(xiàn)粒細(xì)胞成分、但無單核細(xì)胞成分，或僅有單核細(xì)胞成分。任務(wù)一：AML伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常二、AML伴inv(16)(p13.1；q22)或t(16；16)(p13.1；q22)；CBFB-MYH11（二）實(shí)驗(yàn)室檢查（2）細(xì)胞化學(xué)染色MPO染色時(shí)，至少3%的原始細(xì)胞陽性。非特異性酯酶染色時(shí)，原始和幼稚單核細(xì)胞陽性或弱陽性，部分病例是陰性。3.免疫分型多數(shù)該型AML患者的白血病細(xì)胞免疫表型比較復(fù)雜，經(jīng)常會(huì)存在多個(gè)細(xì)胞群：①高表達(dá)CD34、HLA-DR和CD117的原始細(xì)胞；②表達(dá)CD13、CD33、CD15和MPO的具粒系分化傾向的細(xì)胞群；③表達(dá)CD4、CD11b、CD11c、CD64、CD36和溶菌酶，且CD14(+/-)、CD45偏弱的具單核細(xì)胞分化傾向的細(xì)胞群；但是，往往存在幾群細(xì)胞融合在一起，沒有明顯的界限，F(xiàn)CM分析時(shí)需仔細(xì)區(qū)分。且發(fā)育不同步較常見。任務(wù)一：AML伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常二、AML伴inv(16)(p13.1；q22)或t(16；16)(p13.1；q22)；CBFB-MYH11（二）實(shí)驗(yàn)室檢查4.細(xì)胞遺傳學(xué)與分子生物學(xué)檢驗(yàn)95%的該型AML病例的異常核型為inv(16)（圖14-4），5%為t(16；16)。近30%的病例可伴有其它染色體異常，如+22（15%）、+8（10%）、del(7q)（6%）及+21（4%）等；其中，+22在伴有其它遺傳學(xué)異常的AML中罕見，因此，對本型AML的診斷相對較特異。inv(16)或t(16；16)產(chǎn)生的CBFB-MYH11融合基因是該類型AML的確診指標(biāo)。任務(wù)一：AML伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常二、AML伴inv(16)(p13.1；q22)或t(16；16)(p13.1；q22)；CBFB-MYH11（二）實(shí)驗(yàn)室檢查inv(16)(p13.1；q22)任務(wù)一：AML伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常二、AML伴inv(16)(p13.1；q22)或t(16；16)(p13.1；q22)；CBFB-MYH11（三）診斷要點(diǎn)

骨髓形態(tài)學(xué)檢查中出現(xiàn)異常嗜酸性粒細(xì)胞對該病的診斷有重要提示意義，需完善遺傳學(xué)檢查以明確診斷；CBFB-MYH11融合基因是診斷該病的最可靠指標(biāo)。任務(wù)一：AML伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常三、

APL伴PML-RARA（一）概述急性早幼粒細(xì)胞白血病（acutepromyelocyticleukemia，APL）約占AML的5%～8%。APL的白血病細(xì)胞為顆粒增多的異常早幼粒細(xì)胞，胞漿中顆粒大小不等；根據(jù)顆粒特征，APL分為粗顆粒型和細(xì)顆粒/少顆粒型。APL患者見于各個(gè)年齡段，但易見于中青年。APL細(xì)胞表面及內(nèi)容物中含有大量促凝物質(zhì)和蛋白水解酶，會(huì)導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血（disseminatedintravascularcoagulation，DIC）和原發(fā)性或繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)，發(fā)生廣泛而嚴(yán)重的出血，導(dǎo)致APL病情兇險(xiǎn)，具有較高的死亡率。近年來，由于全反式維甲酸（ATRA）誘導(dǎo)分化治療聯(lián)合砷劑（ATO）在臨床上的規(guī)范化應(yīng)用，APL已成為一種能夠被治愈的白血病。任務(wù)一：AML伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常三、

APL伴PML-RARA（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)APL患者可表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少。粗顆粒型APL，WBC數(shù)量常減少；細(xì)顆粒/少顆粒型APL，常見WBC計(jì)數(shù)升高。RBC和HGB通常明顯減低。PLT計(jì)數(shù)中度至重度減低。初診APL患者的WBC和PLT計(jì)數(shù)對于預(yù)后分析具有重要意義，即WBC≤10×109/L且PLT＞40×109/L時(shí)，預(yù)后較好；WBC≤10×109/L且PLT≤40×109/L時(shí)，預(yù)后中等；WBC＞10×109/L，預(yù)后差。2.外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)當(dāng)WBC數(shù)量減少時(shí)，外周血圖片要仔細(xì)閱片全片，尤其要注意涂片邊緣和片尾區(qū)域，防止漏檢白血病細(xì)胞。APL患者外周血中可檢出異常早幼粒細(xì)胞，也可見少量原始粒細(xì)胞和中幼、晚幼粒細(xì)胞及成熟粒細(xì)胞。任務(wù)一：AML伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常三、

APL伴PML-RARA（二）實(shí)驗(yàn)室檢查APL伴PML-RARA少顆粒型或無顆粒型任務(wù)一：AML伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常三、

APL伴PML-RARA（二）實(shí)驗(yàn)室檢查（1）細(xì)胞形態(tài)學(xué)骨髓增生活躍或極度活躍，以異常早幼粒細(xì)胞增生為主。骨髓涂片中異常早幼粒細(xì)胞形態(tài)與外周血涂片中相似。紅系增生受抑，巨核細(xì)胞數(shù)量常減少。由于APL患者存在高凝狀態(tài)可導(dǎo)致骨髓快速凝集，故在抽取其骨髓液時(shí)，可用少量肝素濕潤針筒抗凝。（2）細(xì)胞化學(xué)染色MPO染色，APL白血病細(xì)胞強(qiáng)陽性；尤其是細(xì)顆粒/少顆粒型APL白血病細(xì)胞MPO染色強(qiáng)陽性，有助于將其與急性單核細(xì)胞白血病細(xì)胞相鑒別，后者M(jìn)PO陰性或弱陽性。非特異性酯酶染色通常陰性或弱陽性。任務(wù)一：AML伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常三、

APL伴PML-RARA（二）實(shí)驗(yàn)室檢查4.骨髓活檢如果無法制備骨髓涂片，可通過骨髓活檢病理診斷。骨髓活檢切片中的異常早幼粒細(xì)胞胞核扭曲，胞漿豐富、充滿大量嗜天青顆粒。在穿刺涂片取材不滿意時(shí)，骨髓組織印片將提供較好的輔助診斷價(jià)值。5.免疫分型典型的APL常高表達(dá)33、CD13、MPO，一般表達(dá)CD117，多數(shù)表達(dá)CD64，常表達(dá)CD9，常不表達(dá)HLA-DR、CD34，弱或不表達(dá)CD15。細(xì)顆粒型常表達(dá)CD34、CD2。任務(wù)一：AML伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常三、

APL伴PML-RARA（二）實(shí)驗(yàn)室檢查6.細(xì)胞遺傳學(xué)與分子生物學(xué)檢驗(yàn)絕大多數(shù)的APL患者可檢出特征性的t(15；17)(q24；q21)（見圖14-7）及其產(chǎn)生的PML-RARA融合基因，但也有2%的APL患者僅存在涉及17q21/RARA的變異易位，如t(5；17)(q35；q21)/NPM1-RARA、t(11；17)(q23；q21)/ZBTB16-RARA、t(11；17)(q13；q21)/NuMA1-RARA與dup(17)(q12q21)/STAT5b-RARA等，t(5；17)(q35；q21)/NPM1-RARA、t(11；17)(q13；q21)/NuMA1-RARA、t(11；17)(q23；q21)/ZBTB16-RARA、dup(17)(q12q21)/STAT5b-RARA等。任務(wù)一：AML伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常三、

APL伴PML-RARA（二）實(shí)驗(yàn)室檢查t(15；17)(q24；q21)任務(wù)一：AML伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常三、

APL伴PML-RARA（二）實(shí)驗(yàn)室檢查（1）細(xì)胞遺傳學(xué)60%的APL僅存在t(15；17)(q24；q21)核型異常，10%～15%可伴有+8，還有的可伴有+21、del(7q)與del(9q)等染色體異常。與FISH檢測相比，常規(guī)核型分析可以發(fā)現(xiàn)t(15；17)以外的附加染色體異常；但是，受限于靈敏度，常規(guī)核型分析只能識(shí)別≥10Mbp片斷的異常，因此，大約5%的APL伴PML-RARA患者由于t(15；17)易位的染色體片斷過于細(xì)?。措[匿性易位）或是由于存在復(fù)雜易位，致使t(15；17)無法被常規(guī)核型分析檢出，此時(shí)，采用FISH技術(shù)或PCR可以檢出PML-RARA融合基因。因此，初診APL患者需要結(jié)合常規(guī)核型分析、FISH和PCR檢測以避免漏檢。任務(wù)一：AML伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常三、

APL伴PML-RARA（二）實(shí)驗(yàn)室檢查（2）分子生物學(xué)所有APL患者存在涉及RARA基因的融合基因，其中98%以上為PML-RARA融合基因，因此，PML-RARA融合基因檢測是診斷APL最特異、最敏感的一種方法。PML-RARA融合基因不僅是診斷APL伴PML-RARA的金標(biāo)準(zhǔn)，而且也是監(jiān)測MRD的重要指標(biāo)。一般認(rèn)為，APL患者在鞏固治療結(jié)束、獲得分子學(xué)完全緩解后，2年內(nèi)，每3個(gè)月檢測一次PML-RARA融合基因；之后的2～3年內(nèi)，每6個(gè)月檢測一次。值得注意的是，PML基因的斷裂點(diǎn)卻存在多態(tài)性，可造成約1%的典型APL患者RQ-PCR檢測時(shí)會(huì)出現(xiàn)假陰性。因此，當(dāng)臨床高度疑似APL，PCR檢測PML-RARA融合基因結(jié)果陰性時(shí)，需進(jìn)一步采用FISH檢測。此外，約12%～38%的APL患者存在FLT3基因內(nèi)部串聯(lián)重復(fù)（FLT3-ITD）突變，而且，該突變與高WBC、低PLT有關(guān)；但是，該突變與APL的不良預(yù)后是否相關(guān)還不明確。任務(wù)一：AML伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常三、

APL伴PML-RARA（三）診斷與鑒別診斷1.診斷要點(diǎn)APL中出現(xiàn)的異常早幼粒細(xì)胞具有典型形態(tài)學(xué)特征，是早期診斷的重要線索。PML-RARA融合基因或者涉及RARA基因的斷裂重組不僅是診斷APL的最可靠指標(biāo)，而且也是判斷療效、監(jiān)測MRD的重要指標(biāo)。2.鑒別診斷細(xì)顆粒/少顆粒型APL白血病細(xì)胞形態(tài)容易與急性單核細(xì)胞白血病相混淆，遺傳學(xué)異常是最根本、最重要的鑒別診斷指標(biāo)，細(xì)胞化學(xué)染色也有助于二者的鑒別診斷，比如，前者M(jìn)PO染色強(qiáng)陽性，后者弱陽性或陰性；前者氯AS-DCE染色陽性或強(qiáng)陽性，后者陰性；前者的NAE染色陰性或弱陽性、不被NaF抑制，后者為陽性或強(qiáng)陽性，而且可被NaF明顯抑制。任務(wù)二：急性髓系白血病非特指型項(xiàng)目十四：急性髓細(xì)胞白血病檢驗(yàn)任務(wù)二：急性髓系白血病非特指型一、

AML微分化型（一）概述

即相當(dāng)于FAB中急性髓細(xì)胞白血病微分化型（minimallydifferentiatedacutemyeloidleukemia）（M0型），占白血病的l%～1.5%、AML的2%～3%。老年人多見，肝、脾、淋巴結(jié)腫大不明顯，療效差，生存期短。特點(diǎn)為：形態(tài)學(xué)不能分型，無Auer小體，常規(guī)細(xì)胞化學(xué)染色陰性，至少表達(dá)一種髓系抗原，胞質(zhì)髓過氧化物酶（cMPO）或超微結(jié)構(gòu)MPO陽性，無T和B淋巴系標(biāo)記。任務(wù)二：急性髓系白血病非特指型一、

AML微分化型（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血象正細(xì)胞性貧血，白細(xì)胞減少或增高，原始細(xì)胞比例較低。血小板減少或正常。2.骨髓象增生活躍或明顯活躍，原始細(xì)胞≥30%，形態(tài)較小或較大，核圓形，染色質(zhì)細(xì)致，核仁明顯，胞質(zhì)少、嗜堿性、無顆粒，亦可透明，無Auer小體，易誤診為ALL的L1或L2型，紅系、巨核系有不同程度減低。任務(wù)二：急性髓系白血病非特指型一、

AML微分化型（二）實(shí)驗(yàn)室檢查3.細(xì)胞化學(xué)染色POX及SBB染色陰性或陽性率＜3%；PAS染色陰性或弱陽性。4.超微結(jié)構(gòu)檢驗(yàn)胞質(zhì)MPO陽性或內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和核膜MPO陽性。5.免疫學(xué)檢查至少表達(dá)CD13、CD33、CD117之一,B和T淋巴細(xì)胞系特異標(biāo)志cCD22、cCD79a、cCD3均陰性,少數(shù)表達(dá)MPO,造血干細(xì)胞相關(guān)抗原CD34、CD38、HLA-DR多數(shù)陽性,但粒/單核細(xì)胞分化相關(guān)抗原CD11b、CD15、CD4、CD64常陰性,約1/3患者TdT,有時(shí)弱表達(dá)CD7、CD2、CD19。6.遺傳學(xué)和分子生物學(xué)檢驗(yàn)多數(shù)有染色體異常，但無特異性核型。任務(wù)二：急性髓系白血病非特指型一、

AML微分化型（三）診斷

具有急性白血病的臨床表現(xiàn)及骨髓象特征，原始細(xì)胞≥30%，胞質(zhì)多透亮或中度嗜堿，無嗜天青顆粒及Auer小體，核仁明顯。POX及SBB染色陽性率＜3%。免疫學(xué)檢驗(yàn)：髓系抗原標(biāo)志至少有一種陽性，淋巴系抗原陰性。胞質(zhì)MPO陽性或超微結(jié)構(gòu)MPO陽性。任務(wù)二：急性髓系白血病非特指型二、

AML不伴成熟型（一）概述

即相當(dāng)于FAB中急性髓細(xì)胞白血病未成熟型（acutemyeloidleukemiawithoutmaturation）（M1型），成人多見，占AML的15%～20%。臨床特點(diǎn)：①多數(shù)起病急，進(jìn)展迅速，常伴有發(fā)熱、出血、貧血和嚴(yán)重感染，口腔和咽喉常有炎癥、潰瘍或壞死；②肝、脾及淋巴結(jié)腫大，但程度輕，較急淋少見；③綠色瘤常見，多見于兒童及青年人。任務(wù)二：急性髓系白血病非特指型二、

AML不伴成熟型（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血象貧血顯著，多數(shù)血紅蛋白＜60g/L。白細(xì)胞升高，以（10～50）×109/L多見。原始粒細(xì)胞占30%～90%以上，可伴畸形，少數(shù)無或極少有幼稚粒細(xì)胞，幼紅細(xì)胞可見。血小板中到重度減少。2.骨髓象增生極度活躍或明顯活躍，少數(shù)增生活躍甚至減低。骨髓中原始粒細(xì)胞（Ⅰ型+Ⅱ型）≥90%（NEC），可見小原粒細(xì)胞（胞體小，似淋巴細(xì)胞，胞核圓形，染色質(zhì)細(xì)顆粒狀，較正常原粒細(xì)胞密集，核仁1～2個(gè)，胞質(zhì)少，有偽足），早幼粒細(xì)胞及以下各階段粒細(xì)胞少見。少數(shù)見Auer小體，核分裂象較多。紅系和巨核系細(xì)胞明顯減少。任務(wù)二：急性髓系白血病非特指型二、

AML不伴成熟型（二）實(shí)驗(yàn)室檢查3.細(xì)胞化學(xué)染色POX及SBB染色陽性率＞3％，NAP活性降低。4.免疫學(xué)檢驗(yàn)至少表達(dá)髓系抗原CD13、CD33、CD117和或MPO中的兩種，常CD34+,但CD11b、CD14，淋系抗原CD3、CD20、CD79a陰性。5.遺傳學(xué)和分子生物學(xué)檢驗(yàn)約3%的AML（多為M1）可見Ph染色體t（9；22）形成bcr/abl融合基因，1%的AML可見inv（3）（q21；q26）異常核型，還常見+8、5、-7等異常，這些患者化療效果差。任務(wù)二：急性髓系白血病非特指型二、

AML不伴成熟型（三）診斷

①符合急性白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②骨髓中原始粒細(xì)胞（Ⅰ型+Ⅱ型）≥90%（NEC），伴形態(tài)學(xué)異常；早幼粒及以下各階段粒細(xì)胞少見；③POX或SBB染色陽性率＞3%；④進(jìn)一步依免疫表型特點(diǎn)與ALL鑒別。任務(wù)二：急性髓系白血病非特指型三、

AML伴成熟型（一）概述

即相當(dāng)于FAB中急性髓細(xì)胞白血病部分成熟型（acutemyloblasticleukemiawithmaturation）（M2a型），成人多見，占AML的30%，臨床表現(xiàn)同M1型。任務(wù)二：急性髓系白血病非特指型（二）實(shí)驗(yàn)室檢查三、

AML伴成熟型1.血象貧血顯著，正細(xì)胞正色素性。白細(xì)胞升高，以（10～50）×109/L多見，分類以原粒及早幼粒細(xì)胞為主。可見幼紅細(xì)胞。血小板中至重度減少。任務(wù)二：急性髓系白血病非特指型（二）實(shí)驗(yàn)室檢查三、

AML伴成熟型2.骨髓象增生極度活躍或明顯活躍，原始粒細(xì)胞占30%～89%（NEC），早幼粒及以下階段＞10%。原始粒細(xì)胞大小不等，胞體有瘤狀突起，核質(zhì)發(fā)育不平衡，胞質(zhì)中出現(xiàn)少數(shù)嗜苯胺藍(lán)顆粒，細(xì)胞核畸變，如折疊、扭曲、凹陷、腎形或分葉等，也可表現(xiàn)為核發(fā)育遲緩，有時(shí)可見小原始粒細(xì)胞；細(xì)胞退行性變多見，胞核與胞質(zhì)內(nèi)可出現(xiàn)空泡變性；約半數(shù)可見Auer小體；分裂象較多，見圖14-10。單核細(xì)胞＜20%。紅系及巨核系細(xì)胞明顯減少。任務(wù)二：急性髓系白血病非特指型（二）實(shí)驗(yàn)室檢查三、

AML伴成熟型3.細(xì)胞化學(xué)染色POX與SBB染色均陽性；多數(shù)原粒PAS染色呈陰性，早幼粒細(xì)胞呈弱陽性，為彌漫性粉紅色或細(xì)顆粒狀；NAP活性明顯降低或消失，合并感染NAP積分可增高；NAS-DCE呈陽性；α-NAE呈弱陽性反應(yīng)，且不被NaF抑制。4.免疫學(xué)檢驗(yàn)粒系抗體均可陽性。5.遺傳學(xué)及分子生物學(xué)檢驗(yàn)特異性染色體重排t（6；9），1%的AML形成DEK-CAN融合基因（主要為M2，其次為M4)，年輕患者，骨髓中嗜堿性粒細(xì)胞增多(＞1%)。伴嗜堿性粒細(xì)胞增多的M2a還可見t/del（12）（p11-13），陽性率很低。任務(wù)二：急性髓系白血病非特指型（三）診斷三、

AML伴成熟型

①符合急性白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②骨髓中原始粒細(xì)胞（Ⅰ型+Ⅱ型）30%～89%（NEC），并伴有形態(tài)學(xué)異常，早幼粒及以下階段細(xì)胞＞10%，單核細(xì)胞＜20%可診斷為M2a；③可進(jìn)一步以免疫表型特點(diǎn)與ALL鑒別。任務(wù)二：急性髓系白血病非特指型（一）概述四、急性粒-單核細(xì)胞白血病

急性粒-單核細(xì)胞白血?。╝cutemyelomonocyticleukemia，AMML）簡稱急粒-單，即相當(dāng)于FAB中M4型。是一種粒細(xì)胞和單核細(xì)胞兩系同時(shí)惡性增生的急性白血病。臨床上兼有急粒和急單白血病的特征，約占AML的15%。有M4a、M4b、M4c及M4Eo四個(gè)亞型，M4Eo占M4的20%。任務(wù)二：急性髓系白血病非特指型（二）實(shí)驗(yàn)室檢查四、急性粒-單核細(xì)胞白血病1.血象中至重度貧血。白細(xì)胞增高、正?；驕p少，可見粒、單兩系早期及幼稚粒細(xì)胞。血小板重度減少。2.骨髓象增生極度活躍或明顯活躍。粒、單核兩系同時(shí)增生，約60%的M4型病例可見Auer小體，漿細(xì)胞常增多。紅系、巨核系受抑制。任務(wù)二：急性髓系白血病非特指型（二）實(shí)驗(yàn)室檢查四、急性粒-單核細(xì)胞白血病3.細(xì)胞化學(xué)染色POX、SBB染色原單和幼單呈陰性或弱陽性，幼粒細(xì)胞呈陽性或強(qiáng)陽性；α-NAE染色原粒細(xì)胞呈陽性不被NaF抑制，原單細(xì)胞陽性可被NaF抑制；酯酶雙染色分別呈醋酸萘酚酯酶陽性、氯醋酸酯酶陽性或雙酯酶陽性細(xì)胞。4.免疫學(xué)檢驗(yàn)往往存在①高表達(dá)CD34、HLA-DR和CD117的原始細(xì)胞；②表達(dá)CD13、CD33、CD15和MPO的具粒系分化傾向的細(xì)胞群；③表達(dá)CD4、CD11b、CD11c、CD64、CD36和溶菌酶，且CD14(+/-)、CD45偏弱的具單核細(xì)胞分化傾向的細(xì)胞群；但是常存在幾群細(xì)胞融合在一起，沒有明顯的界限，F(xiàn)CM分析時(shí)需仔細(xì)區(qū)分。且發(fā)育不同步較常見。5.遺傳學(xué)及分子生物學(xué)檢驗(yàn)可見11號(hào)染色體長臂的缺失或易位；尤以t（9；11）（p21；q23）多見，形成MLL-AF9融合基因。任務(wù)二：急性髓系白血病非特指型（三）診斷四、急性粒-單核細(xì)胞白血病骨髓中原粒、原單和幼單細(xì)胞異常增生。M4a：以原粒和早幼粒細(xì)胞增生為主，原單和幼單≥20%（NEC）；M4b：以原、幼及單核細(xì)胞增生為主，原粒和早幼粒≥20%（NEC）；M4c：具粒、單二系特征的原始細(xì)胞≥30%（NEC）；M4Eo：異常嗜酸性粒細(xì)胞≥5%并具上述特征。任務(wù)二：急性髓系白血病非特指型（一）概述五、急性原始單核細(xì)胞/單核細(xì)胞白血病即相當(dāng)于FAB中M5a和M5b型，急性單核細(xì)胞白血?。╝cutemonoeyticleukemia，AMoL）簡稱急單，約占AML的10%。臨床特點(diǎn)：①急性白血病的共同癥狀；②浸潤癥狀以皮膚粘膜損害突出，皮膚出現(xiàn)丘疹、結(jié)節(jié)、膿瘡性或剝脫性皮炎；亦可見牙齦增生、腫脹、出血及潰瘍、壞死等，鼻粘膜浸潤引起鼻塞、嗅覺減退；器官浸潤表現(xiàn)為肝脾、淋巴結(jié)腫大；③易發(fā)生DIC。特異性染色體異常為11q23的缺失或易位致MLL基因重排。任務(wù)二：急性髓系白血病非特指型（二）實(shí)驗(yàn)室檢查五、急性原始單核細(xì)胞/單核細(xì)胞白血病1.血象中至重度貧血。大多白細(xì)胞偏低，原單和幼單核細(xì)胞增多。血小板重度減少。2.骨髓象增生極度活躍或明顯活躍，單核系增生，以原單和幼單核細(xì)胞為主。原單及幼單核細(xì)胞體積較大，胞核較小，常偏位，呈筆架形、馬蹄形、S形、腎形或不規(guī)則形，常見扭曲、折疊；核染色質(zhì)細(xì)致疏松，排列似蜂窩狀，著色較淡，核仁1～4個(gè)，大而清楚；胞質(zhì)量較多，可出現(xiàn)內(nèi)外雙層胞質(zhì)，內(nèi)胞質(zhì)呈灰藍(lán)色并略帶紫色，半透明，似有毛玻璃樣感，顆粒細(xì)小，彌散分布，外胞質(zhì)呈淡藍(lán)色，常透明，無顆粒或顆粒甚少，有明顯偽足突起；胞質(zhì)內(nèi)常有空泡和被吞噬的細(xì)胞，有時(shí)可見1～2條細(xì)長的Auer小體任務(wù)二：急性髓系白血病非特指型（二）實(shí)驗(yàn)室檢查五、急性原始單核細(xì)胞/單核細(xì)胞白血病AML-M5骨髓象（×1000）任務(wù)二：急性髓系白血病非特指型（二）實(shí)驗(yàn)室檢查五、急性原始單核細(xì)胞/單核細(xì)胞白血病3.細(xì)胞化學(xué)染色POX和SBB染色呈陰性和弱陽性；PAS染色約半數(shù)原單呈陰性，半數(shù)呈細(xì)粒狀或粉紅色弱陽性，幼單為陽性反應(yīng)；α-NBE染色陽性，被NaF抑制。4.免疫學(xué)檢驗(yàn)表達(dá)CD13，CD33，CD117及單核細(xì)胞分化標(biāo)志如CD14、CD4、CD11b、CD11c、CD64、CD68、CD36和溶菌酶（兩個(gè)或以上）,CD34+/-,HLA-DR+/-。5.遺傳學(xué)和分子生物學(xué)檢驗(yàn)約22%的M5有t/del（11）（q23）（其中60%以上為M5a，其次為M5b和M4）。t（9；11）易位致MLL-AF9融合基因，t（11；19）易位致MLL-ENL融合基因也多見。6.其他血和尿中的溶菌酶活性中度升高。任務(wù)二：急性髓系白血病非特指型（三）診斷與鑒別診斷五、急性原始單核細(xì)胞/單核細(xì)胞白血病骨髓中原始、幼稚單核細(xì)胞異常增生，原單+幼單核細(xì)胞≥30％；白血病細(xì)胞α-NAE染色陽性，可被氟化鈉抑制；免疫標(biāo)記有髓系和單核系特征；特異性染色體異常為t/del（11）（q23）導(dǎo)致MLL基因重排。原單≥80%（NEC）診斷為M5a。原單＜80%，原單+幼單細(xì)胞≥30%（NEC）診斷為M5b。任務(wù)二：急性髓系白血病非特指型（一）概述六、純紅白血病純紅白血病(pureerythroidleukemiaPEL),相當(dāng)于FAB分型中的M6b,是骨髓中有核紅、原始紅細(xì)胞腫瘤性增生(紅系前體細(xì)胞≥80%)的惡性疾病,原始粒細(xì)胞或原始及幼稚單核細(xì)胞基本缺如或極少。任務(wù)二：急性髓系白血病非特指型（二）實(shí)驗(yàn)室檢查六、純紅白血病1.血象貧血輕重不一,貧血程度隨疾病的進(jìn)展而加重。各階段的幼紅細(xì)胞可見,以原紅和早幼紅細(xì)胞為主。幼紅細(xì)胞的形態(tài)奇特并有巨幼樣變,網(wǎng)織紅細(xì)胞輕度增高,少數(shù)患者正常或偏低；WBC低于正常,隨著病程的發(fā)展,WBC可增多；PLT常減低。2.骨髓象骨髓增生極度活躍或明顯活躍。有核細(xì)胞中以紅系增生為主,紅系≥80%,其中原始紅細(xì)胞≥30%。原始紅細(xì)胞體積偏大,核圓,染色質(zhì)細(xì)膩,有1個(gè)或多個(gè)核仁,胞質(zhì)明顯嗜堿,有空泡。有時(shí)原始細(xì)胞體積小,類似于ALL的細(xì)胞。任務(wù)二：急性髓系白血病非特指型（二）實(shí)驗(yàn)室檢查六、純紅白血病3.細(xì)胞化學(xué)染色:幼紅細(xì)胞PAS常呈強(qiáng)陽性反應(yīng),積分值明顯增高,且多呈粗大顆粒、塊狀、環(huán)狀或彌漫狀分布。4.免疫分型分化程度較好的細(xì)胞表達(dá)CD71、抗血紅蛋白A（CD235a）、CD36,而不表達(dá)MPO和其他粒系標(biāo)志,原始細(xì)胞HLA-DR和CD34常陰性,但CD117可陽性。5.細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)無特異的細(xì)胞遺傳學(xué)異常,常伴有5/del(5q)、7/del(7q)和+8等多種染色體結(jié)構(gòu)異常的復(fù)雜核型。任務(wù)二：急性髓系白血病非特指型（三）診斷及及鑒別診斷六、純紅白血病2016版WHO分類中刪除了紅白血病類型,僅保留純紅白血病類型。既往若紅系比例超過50%,且原始細(xì)胞(原粒細(xì)胞、原始及幼稚單核細(xì)胞)比例占NEC(非紅細(xì)胞)超過20%以上,則診斷為紅白血病。目前,在2016年版WHO分類中