臨床護理應急預案與流程

護理應急預案概述護理應急預案的基本概念應急預案的概念應急預案也稱應急計劃或應急救援預案，是針對可能發(fā)生的重大事故（件）或災難，為了保證迅速、有序、有效地開展應急與救援行動、降低事故的損失而預先制定的一套有關應對和從應急事件中恢復的有關計劃或方案。應急預案是一個過程，該過程需要確定目標，制定發(fā)展策略、管理辦法和詳盡的實施計劃。聯(lián)合國的一項調(diào)查顯示，應急預案會使突發(fā)事件中人員的死亡率減少2/3，甚至更多。應急預案源于國際、國家對突發(fā)意外事件的處理及應對方案。應急預案一般分為國家應急預案和企業(yè)應急預案，企業(yè)應急預案中包括護理應急預案。2003年“非典”（SARS）危機對我國傳統(tǒng)的突發(fā)公共事件應急管理體系提出了嚴峻的挑戰(zhàn)，黨中央、國務院在深刻總結(jié)歷史經(jīng)驗和科學分析公共安全形勢的基礎上審時度勢，做出了全面加強應急管理工作的重大決策，我國應急體系建設進入了一個嶄新的轉(zhuǎn)折點。經(jīng)過幾年的不懈努力，我國“一案三制”的應急體系基本建立（“一案”是指制訂、制訂應急預案；“三制”是指建立、健全、應急體系基本體制、機制和法制），同時取得了顯著的成效，例如在禽流感的流行時期，由于有了科學的應對方案和充分的準備，是高致病性禽流感得到及時、有效的控制。護理應急預案的概念護理應急預案是國家衛(wèi)生部、醫(yī)院整體應對突發(fā)事件預案的基礎上，針對護理工作的專業(yè)性、特殊性所造成的風險而制訂的處理流程和有效措施。護理應急預案的制定在很大程度上規(guī)范了護士在遇到緊急情況時應采取的應急措施，將危及患者健康和生命安全的風險降到最小、最低，能有效規(guī)避風險，并培養(yǎng)護士的應急能力。第二節(jié)護理應急預案的范圍院內(nèi)應急預案院內(nèi)應急預案是指對住院患者在發(fā)生突發(fā)意外情況時所采取的應急性醫(yī)療措施。應急范圍住院患者處于緊急狀態(tài)時，如發(fā)生輸液（血）反應、青霉素過敏、猝死、暈厥、墜床等。儀器設備發(fā)生故障時因發(fā)對住院患者的傷害。突發(fā)意外時，如病房發(fā)生停水、停電、火災、地震時對住院患者施救等。應急原則嚴格執(zhí)行報告制度，明確分級負責、統(tǒng)一協(xié)調(diào)救治的原則。迅速啟動應急處理程序和方法，將突發(fā)意外對患者的損傷減少到最小、最低，或?qū)⑼话l(fā)意外消除在萌芽狀態(tài)，是突發(fā)意外控制在局部，防止事故擴大或蔓延。應急程序院內(nèi)應急預案程序見圖1-1：發(fā)生突發(fā)意外事件發(fā)生突發(fā)意外事件（報告指揮）（報告指揮）護理部醫(yī)務部（處）院總指揮室院領導（組織）突發(fā)意外事件的養(yǎng)殖場的及波及范圍，所發(fā)生科室有能力應對，啟動科內(nèi)應急預案（組織）突發(fā)意外事件的養(yǎng)殖場的及波及范圍，所發(fā)生科室有能力應對，啟動科內(nèi)應急預案所在科室所在科室（協(xié)調(diào)）突發(fā)意外事件的嚴重程度及波及范圍超過發(fā)生科室的應對能力，由院部組織發(fā)生科室科間聯(lián)動實施應急預案（協(xié)調(diào)）突發(fā)意外事件的嚴重程度及波及范圍超過發(fā)生科室的應對能力，由院部組織發(fā)生科室科間聯(lián)動實施應急預案圖1-1院內(nèi)應急預案程序院前應急預案院前應急預案是指需要急救的患者、傷病員，從發(fā)生傷病到來院前一段時間所采取的應急性醫(yī)療措施。院前應急預案包括現(xiàn)場急救和途中急救。急救對象院前急救對象包括新發(fā)傳染病患者、烈性傳染病患者、及危重癥患者，社會安全事件、公共衛(wèi)生事件、事故災難、自然災難等導致的傷病員。急救基本原則牢固樹立“時間就是生命”的觀念，爭分奪秒趕赴現(xiàn)場并搶救患者，防止患者的病情繼續(xù)惡化，為患者在醫(yī)院的后續(xù)治療創(chuàng)造良好的條件；現(xiàn)場急救時，由于人力、設備、藥品等條件所限，所以處置時應以對癥治療為主，病因治療為輔，特別應注意心腦肺功能的復蘇；應根據(jù)病情的嚴重程度，分清主次、輕重緩急進行，首先應處理活動性出血、昏迷、呼吸道梗阻及嚴重的開放性損傷；妥善運用通氣、止血、包扎、固定和搬運五大技術，嚴密觀察患者的意識、血壓、脈搏、呼吸情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處置。急救程序院前應急預案程序見圖1-2：（報告指揮）護理部醫(yī)務部（處）（報告指揮）護理部醫(yī)務部（處）院總指揮室院領導災害事故救治通知/救治者通知（了解/反饋）群發(fā)：發(fā)生地點、傷情、傷因、單位、聯(lián)系電話個體：姓名、詳細地址、病情、病因、聯(lián)系電話急診部（急診部、門診）急診部（急診部、門診）（組派）醫(yī)療隊/搶救小組（組派）醫(yī)療隊/搶救小組（急救）將傷員搬運到就近安全地帶（急救）將傷員搬運到就近安全地帶分檢：快速預檢傷員，分清傷員病情、傷勢的輕重緩急處置：吸氧，保持呼吸道通暢，建立靜脈通道，傷口包扎、止血，骨折固定等分流：傷員數(shù)量超過醫(yī)院的救治能力時，呼120協(xié)助救治（出發(fā)）現(xiàn)場（出發(fā)）現(xiàn)場運送回院：報告急診部（科），囑啟動相應應急預案。持續(xù)心電監(jiān)護，嚴密動態(tài)觀察生命體征及病情變化運送回院：報告急診部（科），囑啟動相應應急預案。持續(xù)心電監(jiān)護，嚴密動態(tài)觀察生命體征及病情變化圖1-2院前應急預案程序第三節(jié)護理應急預案制訂的原則目的明確性原則應急預案是專門為應對各種突發(fā)意外事件所制訂的應急處理程序及方案，其目的是把保障患者健康和生命安全作為首要任務，把突發(fā)意外事件所造成的損失降到最低。堅持平時預防和突發(fā)時應急處理相結(jié)合、常態(tài)和非常態(tài)相結(jié)合，以“患者為中心”，維護患者的安全利益，做好應對各種突發(fā)意外事件的各項準備工作。內(nèi)容針對性原則針對性是評審應急預案是否針對可能發(fā)生的事故類別、風險發(fā)生的主體、重點崗位職責的準則之一，其針對性主要體現(xiàn)在：①在制訂護理應急預案時，就應對工作中可能發(fā)生的各類事故進行評估和識別，并根據(jù)執(zhí)行者的職責、應具備的條件和醫(yī)院的實際情況制訂切實可行的應急預案。②針對風險發(fā)生的主體——患者、醫(yī)護人員、儀器設備，制定相應的應急預案。如患者的基礎疾病的變化、對所患疾病的認知程度較淺、年齡較大、健康狀況較差等；醫(yī)護人員的工作責任心不強、技術操作水平偏低等；儀器設備陳舊、性能較差及不配套程度等，制訂應急預案時應針對以上列舉的安全隱患制訂相應的防范措施。③針對薄弱環(huán)節(jié)（指醫(yī)療護理工作中應對事故發(fā)生存在的應急能力缺陷或不足的方面），在事故應急救援過程中，人力、救援裝備等資源可能滿足不了要求，針對這些情況，醫(yī)院在制定護理應急預案時應遵循預防為主、常備不懈的原則，突發(fā)事前預警、響應、應急處理和事件善后等各環(huán)節(jié)的應急工作措施。方法可行性原則應急預案應具有實用性和可操作性，即制訂科學、簡明、有效、易于操作的應急方案。發(fā)生重大事故災難時，有應急組織、人員可以按照應急預案的規(guī)定迅速、有序、有效地開展應急與救援行動，降低事故損失。根據(jù)事前預防措施、事發(fā)當時搶救措施、時候查找原因提出整改措施，采用樹形表格加文字說明的方式將各種情況的應急預案具體而一目了然地表達出來。應急預案的內(nèi)容要廣泛，具體措施要細致，職責分工要明確。并結(jié)合自身應急資源的實際能力，對應急過程的一些關鍵信息，如潛在重大危險及后果分析、支持保障條件、決策、指揮與協(xié)調(diào)機制等進行詳細而系統(tǒng)的描述。同時，各責任方應確保重大事故應急所需的人力、設施和設備、財政支持以及其他必要資源。建立標準化、規(guī)范化和程序化的應急預案，可以減少盲目性和隨機性，縮短搶救時間。人員專業(yè)性原則護理應急預案是在護理部指定的有一定臨床經(jīng)驗和高級職稱的各科護士長撰寫的基礎上，由護理部組織人員討論和研究后補充、完善。護理應急預案編制小組成員都應具有豐富的護理專業(yè)臨床工作經(jīng)歷。第四節(jié)護理應急預案制訂的程序應急預案的最根本目的在于未雨綢繆、防患于未然。通過護理預案的制定，確保一旦發(fā)生突發(fā)事件時，醫(yī)院、科室能夠迅捷有序、高校組織、快速應對、臨危不亂。成立應急預案編制小組成立護理應急預案編制小組。小組由護理部領導及分級、分類護理人員若干名組成，明確并制定護理應急預案的目的和意義。討論預案的編制提綱，落實執(zhí)筆者在預案編制過程中及編制完成之后應征求醫(yī)院領導及上級機關的意見。風險分析一是收集分析資料：由護理部組織應急預案小組收集分析醫(yī)院各科室近3~5年的各種資料，包括護士長工作手冊、護理差錯事故登記本、藥物不良反應及護患糾紛記錄本、危重患者死亡討論記錄、護理質(zhì)量分析記錄、帶教記錄、實習生考核記錄等，找出醫(yī)院存在的主要不安全因素、薄弱環(huán)節(jié)以及規(guī)章制度欠完善等各種問題。二是確定問題：將資料進行分析、歸類，認真查找存在的護理風險、安全隱患，討論確定影響各科室護理工作中最主要的不安全因素和需要解決的問題。編制應急預案針對事故存在的問題，確定相應的防范措施，措施應可行有效，客觀評價護理應急能力所需要的資源與能力是否配備齊全，編制護理應急預案體系，制訂相關相應應急預案和現(xiàn)場處置方案；充分征求預案相關科室意見，并有意見匯總及采納情況記錄。根據(jù)各科護士長負責制定某一單項的護理工作流程及應急方案，每個流程的制定是一個護理程序的應有過程，即收集相關資料、提出重點程序、解決方案、評價方法的可行性。若某項計劃成熟后，再經(jīng)小組審核、修改流程并確定其可行性。在討論流程的可行性時，討論的原則是如何對患者有利，重點分析流程中的步驟，分清主次，強調(diào)主要環(huán)節(jié)的實施步驟，找出原工作程序中的薄弱環(huán)節(jié)，增加、修改不合適的項目或步驟。經(jīng)討論后的流程再實施過程中不斷進行修改后再次集體討論，完善并確定。在制定應急預案過程中，經(jīng)過反復多次集體討論，其效果并不在于制定了幾個預案，而是在于制定和修改過程中各抒己見、統(tǒng)一思想，加強對護理風險的認識，明確回避風險的方案；系統(tǒng)學習系列相關知識，規(guī)范護理工作細節(jié)，將護理程序貫穿于整個護理工作中。從預案的提出方案的制頂，充分調(diào)動了護理工作人員的工作積極性，同時激發(fā)了責任心和進取精神，并用實踐去檢驗流程及預案的合理性、可行性。根據(jù)實施中反饋的意見加以修改和完善預案步驟，調(diào)整程序，或增加新內(nèi)容，全方位滿足患者需求，減少醫(yī)療風險糾紛。關于應急預案運行機制的研究是一個需要在實踐中不斷深入、持續(xù)改進的過程。在實踐中我們發(fā)現(xiàn)，只有簡約化的應急運行機制才能切實提高護理部應急綜合能力，因此我們應盡量減少不必要的的中間環(huán)節(jié)，并通過流程圖的形式使護理應急救援模式和流程一目了然且便于推廣。由于應急管理在我國起步比較晚，加之應急管理又是一項巨大、綜合、復雜及開放的系統(tǒng)工程，因此，如何建立和完善醫(yī)院突發(fā)公共事件護理應急預案體系將是一項長期而又艱巨的任務。應急預案評審與發(fā)布應急預案評審是應急預案管理工作中非常重要的環(huán)節(jié)。護理應急預案編制完成后，應當組織有關人員對應急預案進行系統(tǒng)評審，通過評審發(fā)現(xiàn)應急預案存在的缺陷和不足，并進行及時糾正，充分滿足應急預案發(fā)布和實施的要求。護理應急預案的評審和關鍵要素評審，便于在護理應急預案評審工作中進行操作，從而提高應急預案評審的質(zhì)量和效率。在護理應急預案評審完成之后，還應對評審中發(fā)現(xiàn)的重大事故及應急預案存在的缺陷和不足進行及時糾正，充分滿足應急預案發(fā)布和實施的要求，使應急預案在重大事故的應急處置工作中發(fā)揮其重要作用。應急預案的實施護理應急預案經(jīng)過系統(tǒng)評審和領導批準后便可實施。在實施過程中應加強領導，精心組織，逐步推行，以保證流程管理的順利實施。要求護士嚴格執(zhí)行規(guī)章制度和工作職責，首先熟練掌握本人職責范圍內(nèi)的流程，隨著實施時間的推移，要求護士熟練掌握本科室全部流程。已定的方案和流程下發(fā)科室，人手一份，遵照執(zhí)行。定期召開專題會議，研討預案在實施和演練過程中發(fā)現(xiàn)的不足及問題，并及時提出持續(xù)改進措施。第五節(jié)護理應急預案能力培養(yǎng)護理管理者應急能力培養(yǎng)護理管理者在應急意識、應急能力和運用應急預案的水平，直接影響到醫(yī)院整體護理團隊的應急效果。護理管理者在應對突發(fā)事件時，對人力調(diào)配預案、患者意外事件的處理流程等，必須熟練掌握并能有效應用，使自己在突發(fā)事件發(fā)生時對護理人力資源、護理設備資源做到心中有數(shù)、快速調(diào)配和有效指揮。護理人員應急技能培訓發(fā)生突發(fā)事件時，醫(yī)護人員常常時第一時間到達現(xiàn)場參加救援的人員。他們的應急技能水平及處置能力對救治受傷人員、減少損失都起著重要的作用，因此，必須加強應急培訓。護理部應根據(jù)醫(yī)院的實際和護理團隊的情況確定具體的培訓目標、任務、制度和方法，定期進行應急處置相關知識及能力的培訓和演講，不斷提高護理人員的應急技能和反應速度。護理應急預案在護理工作中的應用強化應急意識臨床護士是護理應急預案的直接實施者和責任者，因此，在思想認識上應強化應急意識，理解各種護理應急預案是保證患者生命安全、有效行使職業(yè)責任和社會責任的保障措施，再救護上應熟練掌握各項應急技能和應急措施，并以高度的職業(yè)責任感認真實施。履行職責護士在應對突發(fā)事件時應熟練掌握操作應急預案，服從指揮和調(diào)遣，發(fā)揚人道主義精神積極搶救，保護患者的生命安全，使自己有效執(zhí)業(yè)并安全職業(yè)。預先明確工作職責及相關流程，保質(zhì)保量完成本職任務，充分調(diào)動護士的工作積極性，體現(xiàn)護士的自身價值。通過標準化、規(guī)范化及程序化的護理應急預案的實施，增強護士的安全行護意識，規(guī)范護理行為，提高護士對差錯的防范能力，減少護理工作的盲目性和隨機性，降低護理差錯及糾紛的發(fā)生率，以保障患者的安全，提高護理服務質(zhì)量，保證醫(yī)院正常工作秩序。持續(xù)改進，保障護理安全護理應急預案的反復學習、修改、演練，進一步提高了護理人員的護理理論和技術水平，并提高了風險、法律、法規(guī)和自我保護意識，促使護理人員能夠更自覺加強自身素質(zhì)和培養(yǎng)，嚴格執(zhí)行護理核心制度，加強服務意識，預防并減少護理糾紛。各護理單元應急預案與流程近年來，各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件明顯增多，各種可預測和不可預測的突發(fā)事件隨時都有可能發(fā)生。所謂突發(fā)事件，是指突然發(fā)生的人們沒有預料和防范準備的事件。為此，國務院于2003年5月9日公布并實施了《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處理條例》，將我國突發(fā)公共衛(wèi)生事件納入到法制管理，促進我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在應對突發(fā)事件的處理上建立和完善相應機制，增強應對突發(fā)事件的能力。不過《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處理條例》中對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的定義較為狹窄，主要指突然發(fā)生、造成或可能造成社會公共健康嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴重影響公共健康的事件。而本書中研究和討論的醫(yī)院內(nèi)突發(fā)事件的外延更大些，還應包括患者病情突變，患者傷人、毀物、自傷、自殺，醫(yī)療糾紛等。疾病突變的應急預案與流程突發(fā)病情變化應急預案與流程應急預案發(fā)生病情變化，護士立即給予緊急處理、監(jiān)測患者生命體征等。若患者發(fā)生心跳、呼吸驟停，立即行心肺復蘇，同時向主管醫(yī)生或值班醫(yī)生匯報。積極配合醫(yī)生進行搶救。密切觀察患者病情變化，做好護理記錄。協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬，如醫(yī)護搶救工作緊張，可通知值班護士長，由其通知家屬。嚴格執(zhí)行上報流程。一旦發(fā)生，立即向護士長、科主任匯報。遇重大搶救或重要人物搶救，逐級向護士長、科護士長、護理部、科主任、醫(yī)務處、院總值班匯報等。護理流程患者突發(fā)病情變化的護理流程見圖2-1：發(fā)生病情變化發(fā)生病情變化護士給予緊急處理，向醫(yī)生報告護士給予緊急處理，向醫(yī)生報告積極配合搶救積極配合搶救做好病情觀察并記錄做好病情觀察并記錄協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬向護士長、科主任匯報向護士長、科主任匯報重大搶救或重要人物搶救，逐級向護理部、醫(yī)務處、總值班室匯報重大搶救或重要人物搶救，逐級向護理部、醫(yī)務處、總值班室匯報圖2-1患者突發(fā)病情變化的護理流程轉(zhuǎn)運途中突發(fā)病情變化應急預案與流程應急預案發(fā)現(xiàn)患者突然發(fā)生病情變化，護士立即給予緊急處理，保持患者呼吸道暢通，安置合適的體位，同時請家屬或護送工人到最近的醫(yī)療單元尋求幫助。有醫(yī)生陪同時，配合醫(yī)生立即給予緊急救治。必要時立即將患者送入途中最近的醫(yī)療單元實施急救。密切觀察患者病情變化，做好護理記錄。協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬，如醫(yī)護搶救工作緊張，可通知值班護士長，由其通知家屬。及時通知病房主管醫(yī)生、護士長，必要時報告醫(yī)務處、護理部或院總值班室。護理流程患者在轉(zhuǎn)運途中突發(fā)病情變化的護理流程見圖2-2：轉(zhuǎn)運過程中發(fā)生病情變化轉(zhuǎn)運過程中發(fā)生病情變化護士緊急處理，保持患者呼吸道通暢，尋求幫助護士緊急處理，保持患者呼吸道通暢，尋求幫助配合醫(yī)生立即給予緊急救治配合醫(yī)生立即給予緊急救治必要時將患者送往最近的醫(yī)療單元搶救必要時將患者送往最近的醫(yī)療單元搶救密切觀察患者病情變化，做好護理記錄密切觀察患者病情變化，做好護理記錄協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬及時通知病房主管醫(yī)生、護士長，必要時報告醫(yī)務處、護理部或院總值班及時通知病房主管醫(yī)生、護士長，必要時報告醫(yī)務處、護理部或院總值班圖2-2患者在轉(zhuǎn)運途中突發(fā)病情變化的護理流程突然發(fā)生猝死應急預案與流程應急預案快速判斷患者反應及呼吸，確定心跳、呼吸停止，同時呼叫醫(yī)生，如一人值班立即求助患者家屬呼叫醫(yī)生。清除患者口腔、鼻腔、呼吸道異物，保持呼吸道通暢。人工呼吸、胸外心臟按壓，氧氣吸入。行氣道插管呼吸氣囊人工輔助呼吸或呼吸機輔助呼吸。建立雙靜脈通道，遵醫(yī)囑應用搶救藥物及升壓藥。給予心電監(jiān)護、心電圖，觀察患者心率、血壓、呼吸、瞳孔、尿量變化，做好病情記錄及搶救記錄。心跳恢復后患者頭部戴冰帽，大血管行經(jīng)處放置冰袋冷敷。預防及處理各種并發(fā)癥，如感染、電解質(zhì)紊亂、腦水腫等。如盡最大努力后患者心跳、呼吸仍不能恢復，確定其死亡時間，做好尸體料理及家屬的安撫工作。護理流程患者突發(fā)猝死的護理流程見圖2-3：患者突發(fā)猝死患者突發(fā)猝死立即實施心肺復蘇，就地搶救立即實施心肺復蘇，就地搶救立即通知值班醫(yī)生、護士及家屬，同時做好家屬溝通及安撫工作快速建立雙靜脈通路，胸外心臟按壓，氧氣吸入立即通知值班醫(yī)生、護士及家屬，同時做好家屬溝通及安撫工作快速建立雙靜脈通路，胸外心臟按壓，氧氣吸入搶救無效，做好尸體料理搶救無效，做好尸體料理配合醫(yī)生搶救配合醫(yī)生搶救通知太平間安置尸體，維持好病室秩序，保證其他患者的治療通知太平間安置尸體，維持好病室秩序，保證其他患者的治療心電監(jiān)護、監(jiān)測生命體征觀察及預防并發(fā)癥觀察及預防并發(fā)癥做好搶救記錄做好搶救記錄圖2-3患者突發(fā)猝死的護理流程見圖輸液過程中突然發(fā)生空氣栓塞的應急搶救預案及程序應急預案發(fā)現(xiàn)輸液器內(nèi)出現(xiàn)氣體或患者有空氣栓塞癥狀，應立即關閉調(diào)節(jié)夾，阻止空氣繼續(xù)輸入，更換輸液器或排出輸液器內(nèi)殘余氣體。將患者置左側(cè)臥位和頭低足高位。通知值班醫(yī)生及護士長。立即給予高流量氧氣吸入。準備好搶救藥品及物品，配合醫(yī)生進行緊急搶救。遵醫(yī)囑給予藥物治療，如血管擴張藥物和強心藥物。密切觀察患者病情變化。安慰患者，減少患者的緊張情緒。做好相關護理記錄。護理流程患者在輸液過程中突發(fā)空氣栓塞的護理流程見圖2-4患者在輸液過程中發(fā)生空氣栓塞患者在輸液過程中發(fā)生空氣栓塞（患者出現(xiàn)胸骨后異常不適或胸骨后疼痛、呼吸困難、嚴重發(fā)紺等）通知值班醫(yī)生及護士長停止液體輸入，立即采取左側(cè)臥位和頭低足高位通知值班醫(yī)生及護士長停止液體輸入，立即采取左側(cè)臥位和頭低足高位立即給予高流量氧氣吸入立即給予高流量氧氣吸入準備好搶救藥品及物品，配合醫(yī)生進行緊急搶救準備好搶救藥品及物品，配合醫(yī)生進行緊急搶救遵醫(yī)囑給予藥物治療，如血管擴張藥和強心藥物遵醫(yī)囑給予藥物治療，如血管擴張藥和強心藥物密切觀察患者病情變化，做好心理護理密切觀察患者病情變化，做好心理護理做好護理記錄做好護理記錄五、突發(fā)缺氧的應急預案與流程應急預案一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)面色發(fā)紺、呼吸困難等缺氧表現(xiàn)，囑其立即平臥，清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，高流量吸氧。立即報告醫(yī)生，積極配合醫(yī)生搶救。評估患者的意識狀態(tài)及缺氧原因，遵醫(yī)囑予對癥處理。必要時行心肺復蘇術，建立人工氣道。密切觀察患者病情變化，做好護理記錄。做好患者及家屬的心理護理。護理流程患者突發(fā)缺氧的護理流程見圖2-5：患者發(fā)生缺氧（患者出現(xiàn)面色發(fā)紺、呼吸困難等）↓平臥，保持呼吸道通暢，高流量吸氧，同時立即通知醫(yī)生↓評估患者狀態(tài)，缺氧原因，對癥處理↓保持引流管通暢↓必要時心肺復蘇，建立人工氣道↓做好病情觀察及記錄↓做好患者及家屬的心理安慰圖2-5患者突發(fā)缺氧的護理流程六、突發(fā)低血壓的應急預案與流程應急預案測量血壓，確認測量無誤后立即通知醫(yī)生?；颊呷∑脚P位，遵醫(yī)囑吸氧，建立兩條靜脈通路，給予心電監(jiān)護。遵醫(yī)囑補液治療，必要時用靜脈輸液泵控制輸液速度。嚴密觀察患者血壓的動態(tài)變化。遵醫(yī)囑使用血管活性藥物，如去甲腎上腺素、多巴胺等，加強保暖。觀察患者的用藥反應，遵醫(yī)囑調(diào)整藥物用量。協(xié)助醫(yī)生尋找低血壓的發(fā)生原因，并對癥處理。做好患者及家屬的心理護理?；颊咄话l(fā)低血壓的護理流程見圖2-6：患者發(fā)生低血壓（收縮壓低于90mmHg，舒張壓低于60mmHg，患者有頭暈、心悸、呼吸困難、渾身乏力、手腳發(fā)涼，嚴重可有昏迷等表現(xiàn)）↓一旦發(fā)生，立即通知醫(yī)生↓平臥，吸氧，建立兩條靜脈通路，心電監(jiān)測↓遵醫(yī)囑補液治療↓觀察輸液后血壓變化↓遵醫(yī)囑選擇血管活性藥，注意保暖↓觀察用藥后反應，遵醫(yī)囑調(diào)整藥物用量↓對癥處理，做好患者及家屬的心理護理圖2-6患者突發(fā)低血壓的護理流程七、突發(fā)高血壓危象的應急預案與流程應急預案保持患者安靜，絕對臥床休息，將床頭抬高30°，利于體位降壓。建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予降壓藥物及其他藥物治療。迅速降壓，降壓幅度視臨床情況而定，一般將血壓控制在（160~180）/（100~110）mmHg較為安全。給予氧氣吸入，一般為2~4L/min，并保持呼吸道通暢。嚴密監(jiān)測生命體征變化，包括血壓下降幅度及速度、藥物反應，神志、呼吸、心腎功能及瞳孔等。積極對因治療，控制癥狀，防治并發(fā)癥。做好患者及家屬的心理護理。護理流程患者突發(fā)高血壓危象的護理流程見圖2-7：發(fā)生高血壓危象（收縮壓升高可至200mmHg以上，舒張壓至117mmHg以上，患者表現(xiàn)為發(fā)熱、出汗、心率增快、皮膚潮紅、口干、尿頻、排尿困難及手足顫抖等）↓絕對臥床休息，床頭抬高30°↓建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予降壓藥物等↓迅速降壓，降壓幅度視臨床情況而定，一般將血壓控制在（160~180）/（100~110）mmHg較為安全?！o予2~4L/min氧氣吸入，保持呼吸道通暢↓嚴密監(jiān)測生命體征變化↓積極對因治療，控制癥狀，防治并發(fā)癥↓做好患者及家屬的心理護理圖2-7患者突發(fā)高血壓危象的護理流程八、突發(fā)低血糖的應急預案與流程應急預案懷疑低血糖時應立即測量血糖，確認患者血糖≦3.9mmol/L立即通知醫(yī)生。患者取平臥位，遵醫(yī)囑吸氧，建立靜脈通路。意識清楚者，立即口服15~20g糖類食品（葡萄糖為佳）。意識障礙者，遵醫(yī)囑給予50%葡萄糖液20ml靜脈推注。嚴密監(jiān)測血糖變化，遵醫(yī)囑每15分鐘監(jiān)測血糖一次。若血糖≤3.9mmol/L，再給予15g葡萄糖口服。若血糖在3.9mmol/L以上，但距離下次就餐時間在1小時以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物。若血糖仍≤3.0mmol/L，繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml靜脈推注。若血糖恢復正常，繼續(xù)遵醫(yī)囑處理。長效胰島素及磺脲類藥物所致低血糖，遵醫(yī)囑監(jiān)測血糖24~48小時。低血糖恢復后，需繼續(xù)監(jiān)測患者血糖變化、神志變化，做好護理記錄。積極配合醫(yī)生尋找發(fā)生低血糖的原因，對癥處理。做好患者和家屬的心理護理以及患者的健康教育。護理流程患者突發(fā)低血糖的護理流程見圖2-8：發(fā)生低血糖，立即通知醫(yī)生（患者表現(xiàn)為心悸、手抖、饑餓、頭暈，嚴重這有胡言亂語、昏迷等）↓患者取平臥位，吸氧，建立靜脈通路，心電監(jiān)護 ↓意識清楚：口服15~20g糖類食品↓↓意識障礙：遵醫(yī)囑給予50%葡萄糖液20ml靜脈推注遵醫(yī)囑每15分鐘監(jiān)測血糖一次血糖≤3.9mmol/L，再給予15g葡萄糖口服血糖仍≤3.0mmol/L，繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml靜脈推注。若血糖恢復正常，繼續(xù)遵醫(yī)囑處理。血糖在3.9mmol/L以上，但距離下次就餐時間在1小時以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物。繼續(xù)監(jiān)測患者血糖變化、神志變化，做好護理記錄↓尋找發(fā)生低血糖的原因，對癥處理↓做好心理護理、健康教育圖2-8患者突發(fā)低血糖的護理流程九、突發(fā)肺栓塞的應急預案與流程應急預案患者取合適臥位，保持安靜，報告醫(yī)生。立即給予吸氧，調(diào)節(jié)氧流量至4~6L/min，保持呼吸道通暢，必要時建立人工氣道，應用呼吸機輔助呼吸。做好心理護理，減輕患者的焦慮與恐懼，采取措施緩解患者疼痛。開放靜脈通道，遵醫(yī)囑藥物治療。遵醫(yī)囑給予溶栓抗凝治療，并定時監(jiān)測患者的凝血功能等。積極抗休克治療，防止心衰發(fā)生。必要時可行手術治療。護理流程患者突發(fā)肺栓塞的護理流程見圖2-9：發(fā)生肺栓塞（患者表現(xiàn)為呼吸困難、氣促、胸痛、暈厥、煩躁不安、咯血、咳嗽等）↓患者取適宜臥位，保持安靜↓吸氧，流量4~6L/min，保持氣道通暢，必要時建立人工氣道↓做好心理護理↓開放靜脈通道，給予藥物治療↓給予緩解肺血管及冠狀動脈反射性遞增痙攣的藥物↓遵醫(yī)囑給予溶栓抗凝治療，監(jiān)測凝血功能↓采取各種措施，積極抗休克治療，防止心衰發(fā)生必要時可行手術治療圖2-9患者突發(fā)肺栓塞的護理流程十、突發(fā)顱內(nèi)壓增高的應急預案與流程應急預案立即抬高床頭15°~30°，給予高流量吸氧，建立靜脈通路，同時通知醫(yī)生。遵醫(yī)囑立即給予脫水利尿劑及激素，通用20%甘露醇快速靜脈滴注，呋塞米（速尿）20~40mg靜推，地塞米松5~10mg靜脈注射，及時抽血生化送檢。及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，必要時進行氣管切開，機械輔助呼吸。針對病因進行治療。若處于腦疝早期，患者表現(xiàn)為煩躁不安、劇烈頭痛、頻繁嘔吐，遵醫(yī)囑立即開放靜脈通道，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道暢通。若腦疝形成，患者表現(xiàn)為瞳孔不等大、呼吸深快、肢體癱瘓、意識障礙程度加重。應遵醫(yī)囑加壓輸入甘露醇，急查血氣分析、血常規(guī)，加大氧流量。若患者瞳孔未恢復、神志昏迷，心跳、呼吸停止，立即行心肺復蘇術，必要時行氣管切插管或氣管切開，呼吸肌輔助呼吸。遵醫(yī)囑使用血管活性藥物。觀察患者用藥后反應，遵醫(yī)囑調(diào)整藥物用量。密切監(jiān)測患者生命體征、瞳孔、意識變化。做好患者及家屬的心理護理。護理流程患者突發(fā)顱內(nèi)壓增高的護理流程見圖2-10：患者發(fā)生顱內(nèi)壓增高↓抬高床頭15°~30°，高流量吸氧，建立靜脈通路，通知醫(yī)生↓遵醫(yī)囑立即給予脫水利尿劑及激素，及時抽血生化送檢↓保持呼吸道通暢，必要時進行氣管切開，機械輔助呼吸↓針對病因進行治療↓搶救顱內(nèi)壓增高的患者時，若腦疝形成 ↓腦疝形成：瞳孔不等大、呼吸深快、肢體癱瘓、意識障礙程度加重腦疝早期：煩躁不安、劇烈頭痛、頻繁嘔吐↓↓若瞳孔未恢復、神志昏迷，心跳、呼吸停止，行心CPR開放靜脈通道，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道暢通↓加壓輸入甘露醇，急查血氣分析、血常規(guī)，加大氧流量↓使用血管活性藥物監(jiān)測患者生命體征、瞳孔、意識變化↓做好患者及家屬的心理護理圖2-10患者突發(fā)顱內(nèi)壓增高的護理流程十一、發(fā)生躁動時的應急預案與流程應急預案護理人員應首先尋找患者發(fā)生躁動的原因，及時通知醫(yī)生，給予相應的處理。密切觀察患者病情，注意觀察意識及生命體征的變化，保持呼吸道通暢。在監(jiān)護病房的患者要有專人看護，給予床檔，必要時使用保護性約束，防止患者誤傷及自傷。對麻醉恢復期出現(xiàn)躁動的患者要與家屬進行溝通，以減輕他們的緊張心理，取得合作。病情逐漸加重引起躁動的患者，護理人員及時通知醫(yī)生，采取措施控制病情?；杳曰颊卟∏橹饾u好轉(zhuǎn)出現(xiàn)躁動，要經(jīng)常呼喚患者，了解其意識恢復程度。對患者加強生活護理工作，增加患者舒適感，減少不良因素的刺激。注意保持環(huán)境安靜，減少聲音對患者的不良刺激。如患者出現(xiàn)意識模糊或有異常者，護理人員要給患者加用床檔，按時巡視患者，以免患者躁動時發(fā)生墜床。護理人員對于躁動患者實施保護性約束時要注意動作輕柔，以免對患者造成損傷，同時要經(jīng)常觀察被約束患者的肢體顏色。護理流程患者發(fā)生躁動時的護理流程見圖2-11：及時通知醫(yī)生↓尋找躁動原因↓密切觀察患者病情↓保持呼吸道通暢↓專人看護↓實施保護性約束↓與家屬溝通↓密切觀察病情變化↓加強生活護理↓保持環(huán)境安靜圖2-11患者突發(fā)顱內(nèi)壓增高的護理流程十二、發(fā)生精神癥狀時的應急預案與流程應急預案立刻采取安全保護措施，以免患者自傷或傷及他人。通知管床醫(yī)生及護士長，夜間通知院總值班或也督查護士長。協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬，要求家屬24小時陪護?；颊叱霈F(xiàn)過激行為時應立即通知保衛(wèi)科協(xié)助處理。遵醫(yī)囑給予藥物治療，協(xié)助醫(yī)生請專科會診。遵醫(yī)囑實施約束與行動限制，嚴密觀察，防止意外損傷?；颊甙l(fā)生精神癥狀時的護理流程見圖2-12：患者發(fā)生精神癥狀↓立刻采取安全保護措施↓通知管床醫(yī)生及護士長，夜間通知院總值班或也督查護士長↓通知患者家屬，要求24小時陪護↓患者出現(xiàn)過激行為時通知保衛(wèi)科處理↓遵醫(yī)囑給予藥物治療，?？茣\↓遵醫(yī)囑實施約束與行動限制，嚴密觀察，防止意外損傷圖2-12患者發(fā)生精神癥狀時的護理流程十三、急性消化道大出血患者的應急預案與流程應急預案發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生大出血，囑其絕對臥床，頭稍高并偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。立即通知值班醫(yī)生，備好搶救車、負壓吸引器、簡易呼吸氣囊等搶救設備，積極配合搶救。迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予補液、擴容、止血治療。及時清除血跡、污物，必要時用負壓吸引器清除呼吸道內(nèi)分泌物，給予吸氧。嚴密監(jiān)測患者心率、血壓、呼吸和神志變化，必要時進行心電監(jiān)護。準確記錄液體出入量。觀察嘔吐物和分辨顏色、性質(zhì)及量，判斷患者出血量，防止發(fā)生低血容量性休克等并發(fā)癥。遵醫(yī)囑進行冰鹽水洗胃。生理鹽水維持4℃，每次灌注250ml后抽出，反復多次，直至抽出液清澈為止。采用冰鹽水洗胃仍出血不止者，可遵醫(yī)囑行胃內(nèi)灌注去甲腎上腺素，即冰鹽水100ml加去甲腎上腺素8mg，30分鐘后抽出，每小時一次?？筛鶕?jù)出血程度的改善逐漸減少頻次，直至出血停止。必要時遵醫(yī)囑使用三腔二囊管壓迫止血。加強巡視和病情觀察，認真做好護理記錄和交接班。做好心理護理，關心、安慰患者。護理流程患者發(fā)生急性消化道大出血的護理流程見圖2-13：發(fā)生消化道大出血（患者出現(xiàn)頭暈、心悸、冷汗、乏力、口干、暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安等）↓頭稍高并偏向一側(cè)，防止誤吸↓立即通知值班醫(yī)生，積極配合搶救↓建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予補液、止血治療↓及時清除血跡、污物，給予吸氧↓監(jiān)測心率、血壓、呼吸和神志變化，必要時進行心電監(jiān)護↓準確記錄出入量遵醫(yī)囑進行冰鹽水洗胃↓遵醫(yī)囑行胃內(nèi)灌注去甲腎上腺素↓必要時，三腔二囊管壓迫止血↓加強巡視和病情觀察，做好記錄和交接↓做好心理護理圖2-13患者發(fā)生急性消化道大出血的護理流程十四、哮喘持續(xù)狀態(tài)的應急預案與流程應急預案立即將患者安置在潔凈、光線及通風好的病房，避免花草、皮毛、煙等誘發(fā)及刺激性物品；協(xié)助患者取舒適坐臥位或半坐臥位，并同時通知醫(yī)生。給養(yǎng)。氧氣需要加溫濕化，以免干燥、過冷刺激氣道，患者CO2潴留明顯、未進行機械通氣時應低流量給養(yǎng)，以免加重CO2潴留。補液。及時糾正脫水，若有心衰時補液量可減少。大量補液的同時應監(jiān)測血清電解質(zhì)，予以及時補充糾正。遵醫(yī)囑應用支氣管解痙藥物。氨茶堿是有效的解痙止喘藥物，但必須嚴格掌握用藥速度，并遵醫(yī)囑監(jiān)測血氧飽和度。遵醫(yī)囑應用糖皮質(zhì)激素。促進排痰?？蛇x用祛痰劑或霧化，必要時可配合機械性排痰，抽吸痰、支氣管灌洗或纖維支氣管鏡分側(cè)灌洗?？刂聘腥?。視感染情況遵醫(yī)囑選用相應抗生素。機械通氣。上訴治療仍無效者可進行機械通氣。嚴密觀察患者生命體征、神志及氧療效果，及時報告醫(yī)生采取措施?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)、神志清楚、生命體征逐漸平穩(wěn)后，護理人員應做到：清潔口腔，整理床單。指導家屬根據(jù)患者嗜好，準備富有營養(yǎng)的食物，避免誘發(fā)哮喘的食物如牛奶、蛋、魚蝦等。安慰患者和家屬，給患者提供心理護理服務。待患者病情安全平穩(wěn)后向患者詳細了解此次發(fā)病的誘因，制訂有效地保健措施，避免或減少哮喘急性發(fā)作。護理流程患者出現(xiàn)哮喘持續(xù)狀態(tài)的護理流程見圖2-14：安置患者↓給養(yǎng)↓通知醫(yī)生↓補液↓應用支氣管解痙藥物及糖皮質(zhì)激素↓排痰↓控制感染↓觀察生命體征↓告知家屬↓保健指導圖2-14患者出現(xiàn)哮喘持續(xù)狀態(tài)的護理流程十五、癲癇持續(xù)狀態(tài)的應急預案與流程應急預案患者發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)時應立即讓患者平臥，防止摔倒，并通知醫(yī)生。解開患者衣領，衣扣，頭偏向一側(cè)，及時吸痰和給氧，必要時行氣管切開。取下義齒，盡快將纏有紗布的壓舌板或手帕卷置于患者口腔的一側(cè)、上下臼齒之間，以防咬傷舌和頰部，對抽搐的肢體不能用暴力按壓，以免引起骨折、脫臼等。放置床檔以防墜床，保持環(huán)境安靜，避免強光刺激。在給養(yǎng)、防護的同時，迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑、抗癲癇藥和脫水劑等。在患者癲癇發(fā)作期護士需守護在床旁，直至患者清醒。護士應嚴密觀察患者的生命體征、意識、瞳孔的變化，注意有無窒息、尿失禁等，如有異常應及時通知醫(yī)生進行處理。高熱時采取物理降溫。待患者意識恢復后，護士應給患者做好：清潔口腔，整理床單，更換臟床單及衣物。向患者講述疾病的性質(zhì)、特點及相應有效控制措施，解除患者恐懼心理，積極配合治療。指導患者按醫(yī)囑正規(guī)用藥，避免自行減量、加量、停藥等，以免加重病情。按《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)，據(jù)實、準確的記錄搶救過程。護理流程患者出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)的護理流程見圖2-15：立即平臥↓通知醫(yī)生↓加強防護↓吸痰↓用氧↓靜脈用藥↓觀察病情變化↓疾病指導↓記錄搶救過程圖2-15患者出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)的護理流程十六、輸液過程中突發(fā)肺水腫的應急預案與流程應急預案發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)肺水腫癥狀時，立即停止輸液或?qū)⑤斠核俣冉抵磷盥⒒颊咧枚俗?，雙下肢下垂，以減少回心血量，減輕心臟負擔。高流量給氧，同時濕化瓶內(nèi)加入20%~30%的酒精，緩解缺氧癥狀。立即通知值班醫(yī)生進行緊急處理。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、強心、利尿和擴血管等藥物。必要時進行四肢輪流結(jié)扎，每隔5~10分鐘輪流放松一側(cè)肢體止血帶，可有效減少回心血量。加強巡視和病情觀察，認真記錄病情變化及搶救經(jīng)過，做好交接班。嚴格執(zhí)行上報流程。及時向護士長匯報，護士長立即口頭上報護理部，24小時內(nèi)網(wǎng)上填寫《輸液、輸血反應、藥物不良反應報告單》，報護理部，1周內(nèi)科室組織討論、分析原因，確定改進措施。護理流程患者在輸液過程中突發(fā)肺水腫的護理流程見圖2-16：輸液中發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生肺水腫（患者出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、氣促、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰）↓立即停止輸液或?qū)⑤斠核俣冉抵磷盥龑⒒颊咧枚俗?，雙下肢下垂↓高流量酒精濕化給氧↓報告值班醫(yī)生，并進行緊急處理↓遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、強心、擴血管等藥物↓必要時進行四肢輪流結(jié)扎↓加強巡視和病情觀察↓嚴格執(zhí)行上報流程圖2-16患者在輸液過程中突發(fā)肺水腫的護理流程十七、突發(fā)致命性心律失常時的應急預案與流程應急預案一旦發(fā)生，立即將患者取平臥位，開放氣道，必要時行心肺復蘇術（CPR）。同時通知醫(yī)生，積極配合醫(yī)生搶救。遵醫(yī)囑吸氧，建立靜脈通路。連接心電圖，協(xié)助醫(yī)生除顫，遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物，如利多卡因50~100mg靜注。連接心電圖，協(xié)助醫(yī)生除顫，遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物密切觀察病情變化，并做好護理記錄。做好患者及家屬的心理護理。護理流程患者突發(fā)致命性心律失常時的護理流程見圖2-17：發(fā)現(xiàn)致命性心律失常（心電圖顯示室性心動過速、心室顫動、竇性停搏、高度房室阻滯、心室內(nèi)阻滯和心室靜止等，患者表現(xiàn)心悸、頭昏、暈厥、氣促、胸痛等）↓患者取平臥位，開放氣道，必要時行CPR↓通知醫(yī)生，吸氧，建立靜脈通路↓連接心電圖，協(xié)助醫(yī)生除顫，遵醫(yī)囑用藥↓必要時行人工心臟起搏↓密切觀察病情變化，做好搶救記錄↓做好患者及家屬的心理護理圖2-17患者突發(fā)致命性心律失常時的護理流程十八、病房發(fā)現(xiàn)疑似傳染病時的應急預案與流程應急預案就診患者一旦確定認為疑似傳染病，應送傳染科救治。同時對診療用品進行消毒，填寫傳染病報告卡，按規(guī)定時限報預防保健科。傳染病暴發(fā)和流行時，立即報告當?shù)匦l(wèi)生防疫機構(gòu)，并積極采取相應的隔離和救治措施。病房辦公室護士根據(jù)病種安排床位，立即通知責任護士，向患者介紹有關制度，如消毒隔離制度、限制人員探視制度、活動范圍規(guī)定等，并通知主管醫(yī)生。病房應布局簡單、便于消毒，空氣新鮮，陽關充足。根據(jù)不同的病種執(zhí)行不同的隔離措施，立即測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重，病情危重時積極組織搶救，必要時由專人進行監(jiān)護。遵醫(yī)囑執(zhí)行各種治療和護理，對用過的物品嚴格進行消毒、清洗、滅菌，必要時進行焚燒。急性期患者臥床休息，做好心理護理，譫妄及有精神癥狀者加床檔以防墜床。密切觀察病情變化、藥物療效及不良反應，遵醫(yī)囑進行相應的處理。做好衛(wèi)生宣傳及個人防護，預防交叉感染，防止病菌擴散。做好各種護理記錄。傳染病患者治愈出院或轉(zhuǎn)出時，應對其衣物及生活用品進行消毒后方可帶出病房?；颊叱鲈汉髮Υ矄卧M行終末處理。護理流程病房發(fā)現(xiàn)疑似傳染病患者時的護理流程見圖2-18：患者確診為傳染病↓入住傳染科病房執(zhí)行傳染病報告制度↓按病種安排病室與床位↓通知主管醫(yī)生、責任護士↓按病種執(zhí)行隔離措施↓對患者用過的物品嚴格進行消毒、清洗、滅菌，必要時進行焚燒↓密切觀察病情變化，監(jiān)測生命體征↓病情危重者專人監(jiān)護↓心理護理，加強個人防護及衛(wèi)生宣教↓做好護理記錄↓出院、轉(zhuǎn)院、死亡者按傳染病的性質(zhì)做好終末消毒圖2-18病房發(fā)現(xiàn)疑似傳染病患者時的護理流程十九、驚厥患者的應急預案與流程應急預案值班護士應按要求巡視病房，注意觀察患者的病情變化（特別是高熱患者）。及時采取搶救措施。發(fā)現(xiàn)有驚厥跡象或正在驚厥的患者時，應立即將患者平臥、頭偏向一側(cè)，解開衣領扣帶，同時請身邊其他患者或家屬幫助呼叫醫(yī)護人員，及時通知醫(yī)生。將纏有紗布的壓舌板放入上下臼齒之間，以防舌咬傷并便于擦拭及抽吸口腔及氣管內(nèi)分泌物。給予吸氧、備好吸痰器及急救藥品等、配合醫(yī)生實施搶救措施。因抽風而憋氣時可刺激人中、合谷、百會、內(nèi)關穴等。保持呼吸道通暢，及時吸出嘔吐物及分泌物，以防止發(fā)生窒息。保持靜脈通道通暢，以便迅速給藥，抽搐不止者可給予地西泮（安定）每次0.2~0.3mg/kg，一次最大量不超過10mg，靜脈緩注或肌注（注射后1~3分鐘發(fā)揮作用）。必要時20分鐘重復一次；10%水合氯醛每次50~60mg/kg加等量生理鹽水灌腸或鼻飼、咽飼。注意安全，防止墜床及碰傷；保持安靜，減少一切不必要的操作及刺激。伴有高熱者應采取藥物降溫及物理降溫。參加搶救的各方人員應注意互相密切配合，有條不紊，嚴格查對，及時做好各項記錄，并認真做好與家屬的溝通、安慰等心理護理工作。按《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)，據(jù)實準確的記錄搶救過程。護理流程驚厥患者的護理流程見圖2-19：立即搶救↓通知醫(yī)生↓繼續(xù)搶救↓保持呼吸道通暢↓觀察患者生命體征，采取相應措施↓告知家屬↓記錄搶救過程圖2-19驚厥患者的護理流程二十、甲亢危象患者的應急預案與流程應急預案住院患者因急性感染、精神創(chuàng)傷、高熱、妊娠、甲狀腺手術等而發(fā)生病情變化后，護理人員要根據(jù)患者具體情況進行搶救處理。當患者體溫升高至39℃時，應立即通知醫(yī)生，并立即給予物理降溫、藥物降溫，密切觀察其變化，每15~30分鐘測T、P、R、BP一次，病情穩(wěn)定后可改為1~2小時一次，必要時心電監(jiān)護。其他醫(yī)護人員應迅速備好各種急救藥品，如丙硫氧嘧啶、復方碘溶液，呼吸急促時給予氧氣吸入?；颊叱霈F(xiàn)體重變化，如體重銳減、煩躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等應警惕虛脫，休克、嗜睡、譫妄和昏迷時應及時備好體液，準備抗休克治療?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)、神志清楚、生命體征逐漸平穩(wěn)后，護理人員應給患者做好：清潔口腔，整理床單，更換臟床單及衣服，避免受涼。安慰患者和家屬，給患者提供心理服務。按《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實、準確的記錄搶救過程。待患者病情安全平穩(wěn)后，向患者詳細了解誘發(fā)因素，制訂有效的預防措施，盡可能的防止以后在發(fā)生類似的問題。護理流程甲亢危象患者的護理流程見圖2-20：立即搶救↓通知醫(yī)生↓繼續(xù)搶救↓物理降溫↓觀察生命體征↓告知家屬↓記錄搶救過程圖2-20甲亢危象患者的護理流程二十一、乙腦患者的應急預案與流程應急預案保持呼吸道通暢，立即置患者于側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)，清除口鼻內(nèi)痰液及分泌物并拍背；抽搐著與上下臼齒間放置牙墊等，指壓人中穴；躁動不安者，適當給予肢體約束。在搶救同時設法呼叫其他醫(yī)務人員。其他醫(yī)務人員應迅速備好吸氧、吸痰裝置及簡易呼叫器等，遵醫(yī)囑給予吸氧、吸痰等。迅速建立靜脈通路，選擇粗、直、易固定的血管以利于快速滴入脫水降顱內(nèi)壓藥物，并遵醫(yī)囑給予呼吸興奮劑、鎮(zhèn)靜止驚藥、降溫藥。調(diào)節(jié)室溫至25~28℃，利用冰帽、冰毯、冰袋或33%酒精擦浴進行物理降溫。在搶救過程中密切觀察患者神志、體溫、呼吸、瞳孔的變化，及時報告醫(yī)生采取措施?；颊吆粑椒€(wěn)、抽搐停止后，護理人員應給患者做好：整理床單，保持清潔干燥，病室安靜、通風，有防蚊、滅蚊措施。安慰患者和家屬，提供心理護理，宣傳乙腦的隔離和預防知識。按《醫(yī)療事故條例》規(guī)定，在搶救結(jié)束6小時內(nèi)，據(jù)實、準確記錄搶救過程。持續(xù)物理降溫，使患者體溫控制在38℃以下。持續(xù)低流量吸氧?；杳哉甙椿杳猿Ｒ?guī)護理，遵醫(yī)囑給予鼻飼，以供給機體營養(yǎng)。做好口腔和皮膚護理，定時翻身、拍背?；謴推谟姓Z言、肢體功能障礙者，協(xié)助并指導家屬和患者進行功能鍛煉，促進康復，減少后遺癥的出現(xiàn)。護理流程乙腦患者的護理流程見圖2-21：發(fā)現(xiàn)抽搐或呼吸衰竭立即搶救↓通知醫(yī)生↓繼續(xù)搶救↓吸痰、吸氧、降溫↓觀察生命體征↓告知家屬↓記錄搶救過程圖2-21乙腦患者的護理流程二十二、肛腸術后出血患者的應急預案與流程應急預案加強病房巡視，密切觀察患者的病情變化。術后如果一次便血超過20ml且色鮮紅，應立即通知醫(yī)生，同時安慰患者不要害怕、驚慌。迅速建立靜脈通道，監(jiān)測血壓，備好各種搶救用品，如肛門鏡、腸鏡、負壓吸引器、冷光源、器械包等，并積極配合醫(yī)生查找出血原因，進行止血。嚴密觀察病情變化，止血后6小時內(nèi)每15~30分鐘測量生命體征一次，6~12小時后改為1~2小時一次，12小時后改為4~8小時測一次，并做好記錄。止血后繼續(xù)嚴密觀察患者有無腹脹，以及大便的性質(zhì)、量、顏色，警惕二次出血。24小時內(nèi)患者要絕對臥床休息，給予舒適臥位，穩(wěn)定后可下床活動。排便時勿用力、勿久蹲，以免再次引發(fā)出血。囑患者24小時內(nèi)停止進食，如無再次出血，可進無刺激、少渣的流質(zhì)飲食，大便顏色由黑色專為正常后改為普通飲食，以營養(yǎng)豐富、粗纖維多的食物為主，多飲水（每日6~8杯），多吃新鮮蔬菜和水果。注意保持口腔衛(wèi)生，做好口腔護理。做好患者及家屬的心理護理，聽取并解答患者或家屬的疑問，以減輕他們的恐懼和焦慮心情，使其有安全感。按《醫(yī)療事故條例》規(guī)定，在搶救結(jié)束6小時內(nèi)，據(jù)實、準確記錄搶救過程。（二）護理流程肛腸術后出血患者的護理流程見圖2-22立即搶救↓通知醫(yī)生↓繼續(xù)搶救↓配合醫(yī)生止血↓靜脈用藥↓觀察生命體征↓告知家屬↓記錄搶救過程圖2-22肛腸術后出血患者的護理流程二十三、急性白血病致顱內(nèi)出血患者的應急預案與流程應急預案及時巡視病房、嚴密觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血引起顱內(nèi)壓增高的征象，如突然劇烈頭痛、嘔吐或大小便失禁、偏癱和意識障礙，應及時報告醫(yī)生，并測量和記錄T、P、R、BP及瞳孔的變化。立即為患者建立靜脈通路，并盡可能選用大號針頭，必要時建立兩條靜脈通路。遵醫(yī)囑給予止血劑，快速靜滴甘露醇。如患者因顱內(nèi)壓增高而出現(xiàn)驚厥，應防止患者碰傷或摔傷，應加用床檔，用纏有紗布的壓舌板放于上下臼齒之間，以防舌咬傷。護士不得離開患者，嚴密觀察病情，及時報告醫(yī)生。昏迷患者要保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，并給予氧氣吸入，遵醫(yī)囑居于呼吸興奮劑。必要時遵醫(yī)囑給予紅細胞和血小板輸入。嚴密觀察病情變化，每15~30分鐘測生命體征一次，病情穩(wěn)定4~6小時后可以為1~2小時測一次。病情特別嚴重時要進行心電監(jiān)護?；颊卟∏榉€(wěn)定后，要準確及時書寫護理紀律，認真交班。（二）護理流程患者發(fā)生急性白血病至顱內(nèi)出血的護理流程見圖2-23立即報告醫(yī)生↓測量生命體征↓靜脈補液↓應用止血劑、降顱壓藥物↓保持呼吸道通暢↓吸氧↓密切觀察↓及時記錄過程圖2-23患者發(fā)生急性白血病至顱內(nèi)出血的護理流程二十四、肺癌大喀血患者的應急預案與流程（一）應急預案1.使患者倒置或頭低足高位，輕叩擊其背部，用開口器取出義齒，把舌拉出，及時用手或吸引器去除口腔、咽喉血塊，并請旁邊的人員幫助呼叫醫(yī)生。2.給患者持續(xù)低、中流量吸氧。3.迅速建立靜脈通路，使用有效的止血藥物，同時準備呼吸興奮劑。4.及時補充血容量、糾正休克，并做好輸血準備，準備氣管插管等器械。5.絕對臥床休息，加強心電、血壓、呼吸、心率多功能監(jiān)護，如有異常及時報告醫(yī)生采取措施。6.患者病情好轉(zhuǎn)，生命體征逐漸平穩(wěn)后，護理人員應給患者做好：（1）清潔口腔，床單整潔，室內(nèi)保持安靜，空氣清新鮮。（2）保持患者安靜，臥床休息，避免搬動，防止情緒激動，可給予適量的鎮(zhèn)靜藥。（3）搶救結(jié)束后，６小時內(nèi)據(jù)實、準確地記錄搶救過程。（4）大咯血患者止血后鼓勵患者咳嗽，將殘留血塊咳出。（二）護理流程肺癌大喀血患者護理流程見圖２－２４：立即搶救↓通知醫(yī)生↓用氧、靜脈輸液↓繼續(xù)搶救↓觀察生命體征↓記錄搶救過程圖２－２４肺癌大喀血患者護理流程二十五、自發(fā)性氣胸患者的應急預案與流程應急預案發(fā)生氣胸時立即給予氧氣吸入，通知其他醫(yī)護人員。用12~16號無菌針頭于鎖骨中線第二肋穿入胸膜腔，簡單放氣。首次放氣不要過多、過快，一般不超過800ml。建立靜脈路，準備胸腔閉式引流裝置。遵醫(yī)囑，給予鎮(zhèn)咳劑和鎮(zhèn)痛劑。觀察患者呼吸困難改善情況及血壓的變化。病情好轉(zhuǎn)，生命體征逐漸平穩(wěn)，指導患者：=1\*GB2⑴臥床休息，保持室內(nèi)空氣清新。=2\*GB2⑵注意用氧安全，指導患者無擅自調(diào)節(jié)氧流量。=3\*GB2⑶咳嗽劇烈時可遵醫(yī)囑給予適量鎮(zhèn)咳劑。=4\*GB2⑷保持胸腔引流管的通暢，指導患者下床活動時引流管勿高于穿刺點，引流管勿脫出等注意事項。=5\*GB2⑸做好患者心理護理，告知氣體一般2~4周內(nèi)可吸收。護理流程患者發(fā)生自發(fā)性氣胸的護理流程見圖2-25:立即吸氧↓排氣搶救↓吸氧、靜脈用藥↓繼續(xù)搶救↓病情觀察↓健康指導圖2-25患者發(fā)生自發(fā)性氣胸的護理流程二十六、急性肺水腫患者的應急預案與流程應急預案1當患者出現(xiàn)急性肺水腫時，立即通知醫(yī)生。2鎮(zhèn)靜。遵醫(yī)囑注射嗎啡5~10mg或哌替啶50~100mg，使患者安靜，擴張外周血管，減少回心血量，減輕呼吸困難。3吸氧。加壓高流量給氧6~8L/min，可用20%~30%的酒精濕化后用鼻導管吸入，從而改善通氣。4減少靜脈回流。患者取坐位或臥位，兩腿下垂，必要時可加止血帶于四肢輪流結(jié)扎三個肢體，每5分鐘換一測肢體，平均每肢體者15分鐘、放松5分鐘，以保證肢體循環(huán)不受影響。5利尿。遵醫(yī)囑應用利尿劑，以減少血容量，減輕心臟負荷。應注意防止糾正大量利尿時所發(fā)生的低鉀血癥和低血容量。6血管擴張劑。遵醫(yī)囑應用血管擴張劑，以降低肺循環(huán)壓力，但要注意勿引起低血壓。7強心藥。如近期未使用過洋地黃類藥物者，可遵醫(yī)囑靜脈注射快速作用的洋地黃制劑。8護理人員應嚴密觀察患者生命體征，及時報告醫(yī)生采取措施。9患者病情好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)后，護理人員應做到：清潔口腔，整理床單，更換床單及衣物。慰患者和家屬，給患者提供心理護理服務。按《醫(yī)療事故處理條件》規(guī)定，在搶救后6小時內(nèi)據(jù)實、準確地記錄搶救過程。護理流程患者發(fā)生急性肺水腫的護理流程見圖2-26通知醫(yī)生↓鎮(zhèn)靜↓吸氧↓減少靜脈回流↓利尿↓應用血管擴張劑和強心藥觀察生命體征↓告知家屬↓記錄搶救過程圖2-26患者發(fā)生急性肺水腫的護理流程二十七、肺心病合并呼吸衰竭的應急預案與流程應急預案立即通知醫(yī)生的同時，迅速給予患者持續(xù)低流量氧氣吸入，并建立靜脈通路。清除呼吸道分泌物，緩解支氣管痙攣。遵醫(yī)囑應用支氣管解痙劑，必要時給予糖皮質(zhì)激素。心電監(jiān)護。觀察患者缺氧情況，并配合醫(yī)生做血氣分析。遵醫(yī)囑應用抗生素，以控制感染。準備好各類搶救用品及藥品，包括吸引器、氣管插管用物、呼吸興奮劑等。護理人員應嚴密觀察一下內(nèi)容：=1\*GB2⑴患者的神志、生命體征、尿量和皮膚色澤等，尤其是患者的呼吸頻率等、節(jié)律及深度等。=2\*GB2⑵各類藥物的作用及副作用，尤其是呼吸興奮劑。=3\*GB2⑶氧遼效果，如有CO2潴留加重現(xiàn)象，立即報告醫(yī)生采取措施。=4\*GB2⑷患者排痰情況，及時吸出痰液，以免阻塞呼吸道。=5\*GB2⑸患者有無肺性腦病先兆。患者病情好轉(zhuǎn)，神志清楚，生命體征逐漸平穩(wěn)后，護理人員應做到：=1\*GB2⑴整理床單，更換床單及衣物。=2\*GB2⑵安慰患者和家屬，給患者提供心理護理服務。=3\*GB2⑶指導患者合理飲食。待患者病情完全平穩(wěn)后，向患者詳細了解此發(fā)病的誘因，制訂有效保健措施，避免或減少急性發(fā)作。、護理流程患者發(fā)生肺心病合并呼吸衰竭的護理流程見圖2-27吸氧↓通知醫(yī)生↓吸氧↓建立靜脈通路↓清除呼吸道分泌物↓心電監(jiān)護觀察病情↓告知家屬↓健康指導圖2-27患者發(fā)生肺心病合并呼吸衰竭的護理流程二十八、急性喉阻塞的應急預案與流程應急預案明確診斷后，立即使患者半坐臥位，持續(xù)吸氧，如出現(xiàn)呼吸性堿中毒時要間歇性小量給氧。密切觀察患者面色、呼吸、神志情況，并請旁邊的人員幫助呼叫醫(yī)生。建立靜脈通路，立即給予霧化吸入，盡早使用糖皮質(zhì)激素，減輕局部水腫?；颊叱霈F(xiàn)煩躁不安、情緒不穩(wěn)，應立即遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，但禁用嗎啡，立即使用抗生素，以控制感染。明確病因，根據(jù)不同病因做不同處理，如異物引起，立即行手術取出異物，護理人員應準備號搶救藥品及用品，如氣管切開包、吸引器等?；颊咴谑中g期間，病房護士應準備好負壓吸引器、吸氧裝置、心電監(jiān)護設施。準備病房單位，迎接手術患者?；颊呤中g后返回病房，安置于準備好的病床上，給予持續(xù)吸氧，監(jiān)護患者生命體征，及時吸出呼吸道內(nèi)分泌物，并根據(jù)醫(yī)囑給予抗生素藥物治療。如患者行氣管切開，床旁桌上備好搶救設備（氣管切開包、無影燈、吸引器等）。護理人員應嚴密觀察患者生命體征、神志，特別注意氣管切開后的呼吸情況，如有呼吸困難立即拔除內(nèi)套管后吸痰，觀察患者血氧飽和度及呼吸困難程度有無改善，四肢、口唇有無青紫。固定好外套管，并確定牢固，在管口覆蓋無菌生理鹽水浸濕的紗布，保持內(nèi)管通暢。及時吸痰，如痰液粘稠，阻塞呼吸道不易吸出，可給予霧化吸入或氣管內(nèi)持續(xù)滴藥。患者病情穩(wěn)定后，神志清楚，生命體征穩(wěn)定后，護理人員還應：=1\*GB2⑴嚴密觀察有無出血、感染、皮下氣腫、縱膈氣腫、氣管-食管瘺等并發(fā)癥的發(fā)生。=2\*GB2⑵安慰患者和家屬，給予患者提供心理護理服務并教會患者于護士家人交流的各種方式。=3\*GB2⑶根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，在搶救后6小時，據(jù)實準確的記錄搶救過程。待病情完全平穩(wěn)后，向患者詳細了解具體原因，制訂有效地預防措施，并交待注意事項，常規(guī)做好氣管切開術后的護理。（二）護理流程患者發(fā)生急性喉阻塞的護理流程見圖2-28立即搶救↓通知醫(yī)生↓繼續(xù)搶救↓手術↓觀察生命體征↓及時清理呼吸道分泌物氣管切開護理↓記錄救治過程圖2-28患者發(fā)生急性喉阻塞的護理流程二十九、膀胱破裂患者的應急預案與流程應急預案立即通知醫(yī)生，測量血壓、脈搏，如患者血壓下降、脈搏加快、面色蒼白，提示有休克發(fā)生。應立即建立靜脈通路輸血、輸液，盡早使用抗生素預防感染。保證輸血、輸血的通暢，同時應用止血藥物。較重的膀胱破裂及有復合外傷者需及時施行手術，做腹膜外膀胱造瘺，并引流膀胱周圍間隙滲出液。開放性膀胱損傷應立即手術治療，行膀胱造瘺術?；颊吆粑?、心跳停止時立即進行心肺復蘇。觀察血尿及腹膜刺激癥狀，判斷有無再出血發(fā)生，記錄24小時引流尿液的顏色、性狀、量，鼓勵患者多飲水，增加內(nèi)沖洗作用。護理人員嚴密觀察患者生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。做好心理護理，耐心解答患者及家屬問題，以減輕他們的恐懼和焦慮心情，使其積極配合治療?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)、生命體征平穩(wěn)后，護理人員應給予患者營養(yǎng)豐富易消化食物，增強抵抗力，促進傷口愈合。伴有骨盆骨折患者應臥于硬板床，長期臥床者要經(jīng)常按摩受壓皮膚，預防壓瘡發(fā)生。伴有尿道斷裂的患者需行尿道牽引，引起疼痛不適時可適當用鎮(zhèn)痛劑。及時、據(jù)實、準確地記錄搶救過程和護理記錄。護理流程患者發(fā)生膀胱破裂時的護理流程見圖2-29：通知醫(yī)生↓建立靜脈通路↓密切觀察生命體征↓保持引流管通暢↓記錄引流量、觀察其顏色性狀↓做好心理護理，需手術者積極做好術前準備記錄搶救過程圖2-29患者發(fā)生膀胱破裂的護理流程第二節(jié)護理處置、操作中發(fā)生意外的應急預案與流程突發(fā)輸液反應的應急預案與流程應急預案發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生輸液反應，應立即撤除所輸液體，重新更換液體和輸液器。立即報告值班醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物等相應處理。出現(xiàn)一般過敏反應，應密切觀察患者病情變化，安慰患者，減少患者焦慮。病情緊急時，配合醫(yī)生進行緊急救治，并給予吸氧。加強巡視及病情觀察，做好護理記錄。發(fā)生輸液反應時，保留殘余藥液和輸液器，送藥劑科檢驗；發(fā)生輸液反應的輸液器和同批號未開封的，送器材處檢驗。嚴格執(zhí)行上報流程。及時向護士長匯報，12小時內(nèi)（重大事件30分鐘內(nèi)）護士長以口頭、電話、短信等形式上報護理部、藥劑科，24小時內(nèi)網(wǎng)上填寫《輸液/輸血、藥物不良反應報告單》。1周內(nèi)科室組織討論、分析原因，確定改進措施。護理流程患者突發(fā)輸液反應的護理流程見圖2-30：患者發(fā)生輸液反應（出現(xiàn)發(fā)熱反應、靜脈炎等）↓立即撤除所輸液體，更換液體及輸液器↓立即報告值班醫(yī)生↓一般過敏反應，密切觀察患者病情變化，安慰患者，減少患者焦慮↓↓病情緊急，