俯臥位通氣在治療中的臨床意義

俯臥位通氣在治療中的臨床意義俯臥位通氣在治療ARDS中的臨床意義摘要：介紹了俯臥位通氣改善氧合的機(jī)制，俯臥位通氣的禁忌癥和并發(fā)癥，實(shí)施俯臥位通氣的最佳時(shí)機(jī)及持續(xù)時(shí)間，以及在臨床中的意義及護(hù)理。關(guān)鍵字：俯臥位ARDS俯臥位通氣是指在實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)，把病人置于俯臥式體位[1]。急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是一個(gè)綜合征，而不是單一的疾病，其是由嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、大手術(shù)、嚴(yán)重感染、誤吸等多種病因引起的以頑固的低氧血癥為顯著特征的臨床綜合征。近年來，隨著國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)ARDS發(fā)病機(jī)制不斷研究，部分學(xué)者認(rèn)為俯臥位通氣是可以有效改善氧合狀況，但是部分學(xué)者認(rèn)為俯臥位通氣對(duì)氧合狀況沒有影響，現(xiàn)就ARDS患者俯臥位通氣的研究現(xiàn)狀及護(hù)理措施綜述如下。1俯臥位通氣改善氧合的可能機(jī)制ARDS患者肺部表現(xiàn)為彌漫性肺間質(zhì)水腫，而且在肺內(nèi)的分布不均勻，從而出現(xiàn)了重力依賴區(qū)與非重力依賴區(qū)，而這兩區(qū)的肺泡通氣功能差距很大。基于這樣的肺部病理特點(diǎn)，俯臥位改善氧合的機(jī)制可能為[2]:①改善肺部通氣血流比值,使通氣血流匹配;②通過俯臥位促進(jìn)背側(cè)肺泡復(fù)張,改善通氣血流比值;③俯臥位使氣管內(nèi)分泌物由于重力作用得到良好的引流；④心臟和縱隔對(duì)下垂肺區(qū)的壓迫減少,從而增加通氣量,改善病人的氧合狀態(tài)。楊茂憲，施云超等[3]發(fā)現(xiàn)俯臥位通氣不同程度地改善肺外原因性ARDS，與改善呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性，增大肺復(fù)張，促進(jìn)氣體交換，提高氣體交換率，加快二氧化碳的清除有關(guān)，并改變炎癥因子表達(dá)，從而減輕肺水腫和肺部炎癥反應(yīng)。2俯臥位通氣的禁忌癥和并發(fā)癥明確血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、急性出血、心率失常、妊娠、脊柱損傷、面部骨折、顱內(nèi)壓高、腹部手術(shù)為俯臥位通氣的禁忌癥。但是有學(xué)者Tracy等[3]報(bào)道說有脊柱損傷的患者只要保持牽引狀態(tài)、顱內(nèi)壓高者只要持續(xù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，以及腹部術(shù)后只要在測(cè)腹部加強(qiáng)襯墊，均可以實(shí)施俯臥位，所以說禁忌是相對(duì)的。由于病情危重的患者身上會(huì)有很多管路，以及患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，所以在實(shí)施俯臥位時(shí)，會(huì)增加一定的難度。在臨床實(shí)際工作中，可能會(huì)遇到氣管插管脫出、動(dòng)靜脈留置管脫出、呼吸循環(huán)波動(dòng)、顏面水腫、皮膚壓瘡、引流管路打折、扭曲、受壓、移位、脫出等情況，但是Fridrich等[4]經(jīng)過大樣本隨機(jī)對(duì)照研究表明，以上并發(fā)癥的發(fā)生率很低，不到1%。如果在實(shí)施俯臥位通氣的過程中，體位擺放不合適肯能會(huì)出現(xiàn)腹內(nèi)壓增高影響通氣，肯能會(huì)發(fā)生外周神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)脫位、眼球或角膜損傷、眼眶周圍或結(jié)膜水腫、黏稠分泌物阻塞氣管導(dǎo)管、鼻飼導(dǎo)管引起反流誤吸、皮膚黏膜的壓迫受損等[5]。也有研究顯示俯臥位通氣時(shí)可以減少背部、臀部等長(zhǎng)期受壓而發(fā)生的危險(xiǎn)性，從而降低壓瘡并發(fā)癥的發(fā)生[6,7]。因此對(duì)需長(zhǎng)時(shí)間俯臥位通氣的患者要加強(qiáng)護(hù)理及觀察。3俯臥位通氣的應(yīng)用時(shí)機(jī)及持續(xù)時(shí)間俯臥位通氣適用于氧合功能障礙的患者。對(duì)于其應(yīng)用時(shí)機(jī)日前有兩種觀點(diǎn)：一種認(rèn)為，無論任何原因的肺水腫，合理使用PEEP仍不能將吸氧濃度(FiO2)降至60％以下，即可以使用俯臥位通氣；另一種認(rèn)為，在ARDS早期，即使沒有嚴(yán)重的氧合功能障礙，也可以使俯臥位通氣[8]。目前被學(xué)者所認(rèn)同的是俯臥位通氣的指征為氧合指數(shù)<200mmHg、Murray評(píng)分>2．5、Fi02>60％、肺毛細(xì)血管嵌頓壓<18mmHg。當(dāng)患者確診為ARDS時(shí)，要盡早實(shí)施俯臥位通氣，如到后期再使用，往往會(huì)因?yàn)榭筛纳频姆谓M織減少而效果不佳[9]。但是ARDS分為內(nèi)原因性ARDS和外原因性ARDS，內(nèi)原因性ARDS病理改變以肺泡上皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致的肺實(shí)變?yōu)橹?；而外原因所致的ARDS，以肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致肺間質(zhì)、肺泡水腫和肺泡萎陷為主。邱海波等[11]發(fā)現(xiàn)，外原因性ARDS俯臥位通氣0.5h時(shí)氧合就明顯改善，而內(nèi)原因性ARDS患者俯臥位通氣2h時(shí)明顯改善。Pelosi等的研究發(fā)現(xiàn)，俯臥位通氣2h后出現(xiàn)明顯的氧合改善，而Pappert等的研究發(fā)現(xiàn)，俯臥位通氣0.5h后氧合及明顯改善。因此病理改變不同，兩者對(duì)俯臥位通氣的反應(yīng)不同，俯臥位通氣持續(xù)的時(shí)間也有所爭(zhēng)議。Gattinoni等[10]發(fā)現(xiàn)，俯臥位通氣7h后氧合仍明顯增高。McAuley等發(fā)現(xiàn)俯臥位通氣12h后氧合仍持續(xù)升高。邱海波等[11]發(fā)現(xiàn)，肺外原因ARDS患者俯臥位后CT提示肺水轉(zhuǎn)移及新的肺不張區(qū)形成迅速，俯臥位時(shí)間不宜過長(zhǎng)，需頻繁更換體位。因此俯臥位通氣對(duì)肺外原因ARDS血氧飽和度的改善更加迅速而且效果明顯優(yōu)于肺內(nèi)原因ARDS，但是需時(shí)較短，而后者通常需俯臥位時(shí)間較長(zhǎng)（>2h）[12]。目前每日俯臥位的次數(shù)及其每次俯臥位的時(shí)間尚無定論，多采取每H1次或每日2次，每次持續(xù)的時(shí)間取決于患者對(duì)俯臥位通氣的反應(yīng)和耐受程度[13]以及氧合改善的效果。美國(guó)胸科協(xié)會(huì)國(guó)際會(huì)議和NEJM雜志在線版[14]公布了法國(guó)Guerin及其同事發(fā)表的一份研究報(bào)告，認(rèn)為每天俯臥位通氣12h可降低重度ARDS患者的病死率。4俯臥位通氣的臨床意義影響俯臥位通氣在被廣泛使用的同時(shí)，其臨床意義也被不斷研究。俯臥位通氣雖然能改善急性呼吸窘迫綜合癥患者的氧飽和度情況，但尚未作為ARDS的常規(guī)治療手段，對(duì)于需要吸高濃度或高平臺(tái)壓的重度ARDS患者，應(yīng)考慮使用俯臥位通氣[15]。Mounier等[16]大樣本報(bào)道，俯臥位通氣不能降低機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，不能改變28天的生存率，但能明顯延遲住院病人死亡時(shí)間。Taccone等[17]在不同臥位通氣治療ARDS患者的對(duì)照研究中隨機(jī)對(duì)照觀察了342例ARDS患者(仰臥位通氣174例，俯臥位通氣168例)28d病死率及6個(gè)月病死率，結(jié)果兩組均無顯著差異。周翔等[18]研究發(fā)現(xiàn)早期俯臥位通氣聯(lián)合肺復(fù)張可明顯降低28d病死率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU治療時(shí)間。Guerin等[19]研究證實(shí)，體位的改變沒有降低機(jī)械通氣患者的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。邱海波等[11]研究發(fā)現(xiàn)機(jī)械通氣患者在俯臥位通氣前、通氣0.5h、2h的心率、MAP、CVP均無明顯變化。ARDS患者在仰臥位通氣穩(wěn)定狀態(tài)下、俯臥位通氣后1h、俯臥位通氣后2h、俯臥位通氣后3h、俯臥位通氣后4h等5個(gè)時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP、PCWP、CI等指標(biāo)相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）[20]。韓旭東等也通過臨床研究發(fā)現(xiàn)俯臥位后患者氧分壓和氧合指數(shù)明顯上升，給氧濃度下降，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，血管活性藥物使用劑量減少[21]。有研究還證明俯臥位通氣可以改善肺復(fù)張無效高原ARDS患者的氧合[22]。同時(shí)俯臥位通氣可改善ALI患兒的氧合，增加尿量，恢復(fù)仰臥位通氣后氧合改善，尿量增加仍持續(xù)存在[23]。5俯臥位通氣的護(hù)理5.1患者評(píng)估在實(shí)施俯臥位前應(yīng)對(duì)患者情況進(jìn)行全面評(píng)估，包括原發(fā)病情況、意識(shí)狀態(tài)、血流動(dòng)力學(xué)情況、機(jī)械通氣情況、生命體征狀況、皮膚情況等。清醒患者應(yīng)向其說明翻身的必要性、翻身的程序以及可能出現(xiàn)的不適感覺，以取得患者的理解和配合。Messerole等建議在俯臥位通氣前最好先評(píng)估患者可能存在的禁忌證，并制定好詳細(xì)的實(shí)施步驟，以避免意外情況的出現(xiàn)［24］。實(shí)施俯臥位前要充分吸出患者氣管內(nèi)的痰液及分泌物。5.2鎮(zhèn)靜與約束為了保證實(shí)施的安全性，翻轉(zhuǎn)前必須適當(dāng)鎮(zhèn)靜，必要時(shí)使用肌肉松弛劑。翻轉(zhuǎn)后根據(jù)治療需要調(diào)整鎮(zhèn)靜深度，并給予適當(dāng)約束。俯臥位期間需要反復(fù)評(píng)估病人鎮(zhèn)靜深度,根據(jù)需要調(diào)整鎮(zhèn)靜藥劑量,同時(shí)需要密切監(jiān)測(cè)及護(hù)理。5.3實(shí)施方法由2~3名護(hù)士協(xié)助操作。先將患者平移至床一側(cè)，向病床對(duì)側(cè)翻轉(zhuǎn)，使患者側(cè)臥，而后將臀部向后挪動(dòng)，位于上方的下肢屈曲向前，再將位于下方的肩部后移，位于上方的手臂及肩部向前挪動(dòng)，同時(shí)在肩、髖、膝、踝關(guān)節(jié)處墊軟枕，以避免過度受壓。保持患者胸部與病床夾角60度；將頭偏向一側(cè)，并用頭圈固定，床頭抬高15~20度以減少面部水腫[25]。5.4密切監(jiān)護(hù)雖然俯臥位通氣對(duì)患者的呼吸、血流動(dòng)力學(xué)影響不大，但仍需要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。由于體位的改變可能造成心臟移位[26]，導(dǎo)致皮膚某些壓力值發(fā)生改變，如接受血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)者須重新調(diào)零，使監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。治療期間密切觀察患者的意識(shí)、瞳孔情況、心率、血壓、呼吸道情況等，如出現(xiàn)異常情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。5.5管路護(hù)理ＩＣＵ病人帶有各種管道，如氣管插管、胸腔引流管、深靜脈置管、橈動(dòng)脈測(cè)壓管、胃管、尿管等。因此在實(shí)施俯臥位前盡量將管路放在同側(cè)，夾閉各個(gè)管路，防止反流；預(yù)留足夠長(zhǎng)的動(dòng)靜脈管路；暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)至少半小時(shí)，并抽出胃液，夾閉胃管。變換體位時(shí)要專人保護(hù)氣管插管，同時(shí)注意其他管路的脫出。變換體位后要檢查各管路是否通暢在位，妥善固定，防止扭曲、折疊，保證藥物的有效泵入，打開各引流管，重新確認(rèn)氣道管路的位置并固定牢固，同時(shí)要對(duì)測(cè)壓管路進(jìn)行重新校準(zhǔn)。5.6氣道管理體位改變后，由于重力作用，引流出大量分泌物，所以在行俯臥位通氣前,除使用普通膠布固定導(dǎo)管外,還要增加繩帶固定,避免管道脫出。改變體位前要檢查確定插管固定是否有效,翻轉(zhuǎn)過程中避免牽拉改變體位后,需增加清理氣道分泌物次數(shù),避免導(dǎo)管堵塞；加強(qiáng)口鼻腔分泌物清理,保持呼吸道通暢及局部清潔。體位改變前有效清理呼吸道，體位治療時(shí)可聯(lián)合胸部物理治療，給予充分拍背或使用振動(dòng)排痰機(jī)［27］，同時(shí)注意呼吸道濕化，定時(shí)開放呼吸機(jī)濕化裝置，以促進(jìn)痰液排出。注意患者的頭要偏向一側(cè)并用頭圈固定，有助于保持和觀察呼吸道及呼吸機(jī)管道的通暢情況。根據(jù)病人體位翻轉(zhuǎn)間隔時(shí)間調(diào)整基礎(chǔ)護(hù)理時(shí)間,口腔護(hù)理、陰護(hù)理、眼部護(hù)理、面部清潔安排。5.7皮膚護(hù)理俯臥位通氣治療時(shí)，皮膚損害的部位通常為前額、眼睛、面頰、鼻及下頜、雙側(cè)耳廓、雙側(cè)肩部、雙側(cè)髂前上脊、雙肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)髕骨面及足趾；另外，男性患者在治療時(shí)易發(fā)生外生殖器皮膚壓傷，而女性患者由于體位要求墊起前胸，則易出現(xiàn)雙側(cè)乳房周圍皮膚壓傷。老年患者由于低蛋白血癥伴全身水腫，營(yíng)養(yǎng)狀況較差，更容易產(chǎn)生皮膚損傷，且損傷程度重。因此，要根據(jù)患者的具體情況，對(duì)受壓部位加強(qiáng)保護(hù)，如點(diǎn)軟墊或間斷物理按摩。同時(shí)，保持床單位的平整，受壓部位墊軟枕或減壓墊，以減少受壓，防止這些部位血運(yùn)不良或發(fā)生皮膚黏膜受損，或間斷小范圍變化體位或給予按摩。為減輕顏面部水腫，可采取把頭部墊高１５～２０°的方法。5.8眼部保護(hù)俯臥位時(shí)口鼻腔的引流物會(huì)增加，而這些分泌物多聚集在眼周，從而增加眼部感染的危險(xiǎn)性[28],所以要適當(dāng)抬高頭部，用及時(shí)清除眼部污垢后涂抹紅霉素眼膏。俯臥位階段適當(dāng)變動(dòng)頭部位置,預(yù)防眼、鼻部受壓,護(hù)理不當(dāng)可能出現(xiàn)角膜擦傷、眼眶水腫,也有視力喪失的報(bào)道[29],非常罕見,但發(fā)生的原因不清楚,需要引起醫(yī)護(hù)人員的重視[7]。6討論俯臥位通氣作為一種機(jī)械通氣的輔助治療方法，既可以有效改善ARDS患者的氧合狀況，又對(duì)血流動(dòng)力學(xué)等無明顯影響，同時(shí)可以降低患者的病死率。與其他機(jī)械通氣以外的輔助治療手段相比，具有簡(jiǎn)便易行、并發(fā)癥少、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)。但