急性冠狀動脈綜合征

急性冠狀動脈綜合征1厚德精醫(yī)博愛創(chuàng)新概述急性冠脈綜合征（ACS）是供應(yīng)心臟血液的主干道，當冠狀動脈內(nèi)的動脈粥樣斑塊破裂、糜爛引起血栓形成時，就可能導(dǎo)致的心臟急性缺血，從而引發(fā)一系列嚴重的、不斷進展的疾病和癥狀，包括不穩(wěn)定性心絞痛（UA）、心肌梗死（AMI）和心臟猝死，這組癥狀被稱為急性冠狀動脈綜合征。2厚德精醫(yī)博愛創(chuàng)新分類急性冠脈綜合征根據(jù)心電圖表現(xiàn)分為ST段抬高型和非ST段抬高型，其中非ST段抬高型又分為不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高心梗，而ST段抬高型主要是指急性心肌梗死。兩者在病生理上的差異可能在于：非ST段抬高型病生理基礎(chǔ)為血栓不完全堵塞動脈或微栓塞，而ST段抬高型則為血栓完全阻塞動脈血管。雖然兩者病生理過程相似，但兩者在臨床表現(xiàn)和治療策略上有著較大區(qū)別。急性冠脈綜合征ST段抬高型（急性心肌梗死）非ST段抬高型不穩(wěn)定心絞痛非ST段抬高型心梗3厚德精醫(yī)博愛創(chuàng)新臨床表現(xiàn)

50%～81.2%患者在AMI發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。原有心絞痛加重、新發(fā)生心絞痛或心絞痛發(fā)作較以前頻繁為最突出癥狀。4厚德精醫(yī)博愛創(chuàng)新臨床表現(xiàn)胸痛為心肌梗死最先出現(xiàn)的突出癥狀。多發(fā)生于清晨，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但疼痛程度較重，典型表現(xiàn)為胸骨后壓榨性疼痛，并有窒息或頻死感、疼痛可持續(xù)半小時至數(shù)小時，同時伴焦慮、多汗，休息或含服硝酸甘油無效。胃腸道癥狀胸部劇痛時常伴惡心、嘔吐、上腹脹痛等胃腸道癥狀，重癥者有呃逆。5厚德精醫(yī)博愛創(chuàng)新臨床表現(xiàn)休克少數(shù)患者一開始就出現(xiàn)休克癥狀，表現(xiàn)為煩躁不安、大汗、昏厥，并有強烈恐懼感或伴頻死感。心律失常以24小時內(nèi)最多見。各種心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮。室顫是AMI早期，特別是入院前主要的死因。房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較多見，室上性心律失常則較少，多發(fā)生在心力衰竭者中。6厚德精醫(yī)博愛創(chuàng)新臨床表現(xiàn)心力衰竭：主要是急性左心衰竭，可在AMI起病最初幾天內(nèi)發(fā)生，或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)，為梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致，發(fā)生率約為32%～48%。出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，嚴重者可發(fā)生肺水腫，隨后可有頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭表現(xiàn)。右心室AMI者可一開始即出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。7厚德精醫(yī)博愛創(chuàng)新臨床表現(xiàn)全身癥狀有發(fā)熱、心動過速、白細胞計數(shù)升高和紅細胞沉降增快等。主要由于組織壞死吸收所引起，一般在AMI后1~2內(nèi)出現(xiàn)，體溫一般在38℃，很少超過39℃，持續(xù)1W左右。8厚德精醫(yī)博愛創(chuàng)新急救護理絕對臥床休息，取平臥位，有心力衰竭者囑其半坐位，減輕心臟負擔立即吸氧：一般患者氧流量2~4L/min，伴有急性左心衰、休克時氧流量4~6L/min，嚴重缺氧時面罩給氧，甚至高頻噴射通氣，意識不清可行氣管插管及輔助呼吸。9厚德精醫(yī)博愛創(chuàng)新急救護理迅速建立靜脈通路，采血進行生化、心肌酶學(xué)、肌鈣蛋白、血常規(guī)檢查，給予急救止痛、鎮(zhèn)靜、溶栓等藥物治療，并觀察藥物反應(yīng)。硝酸酯類：立即舌下含服硝酸甘油0.3~0.6MG。注意用藥劑量及速度，觀察疼痛有無緩解，有無頭痛、頭暈、血壓下降等不良反應(yīng)；10厚德精醫(yī)博愛創(chuàng)新急救護理鎮(zhèn)靜止痛類：及早使用嗎啡5~10MG皮下注射或哌替啶500~100ＭＧ肌內(nèi)注射；煩躁不安者，可適當給予地西泮10MG靜注或肌注。觀察止痛效果及有無呼吸抑制，脈搏加快；11厚德精醫(yī)博愛創(chuàng)新急救護理抑制血小板聚集藥物：急性期立即舌下含服阿司匹林300MG或口服波利維，恢復(fù)期可長期口服阿司匹林100MG/d，有抗血小板聚集，預(yù)防再梗死的作用。注意有無胃部不適及出血現(xiàn)象，定期查血小板數(shù)量；12厚德精醫(yī)博愛創(chuàng)新急救護理溶栓治療：目前常用的藥物有鏈激酶和尿激酶等。應(yīng)用專用溶劑并在規(guī)定的時間內(nèi)用完。低分子肝素5000U/d，分2次皮下注射，維持4~10天，平均6天，個別應(yīng)用靜脈肝素抗凝。觀察心率、心律、呼吸和血壓，注意有無皮膚、牙齦、嘔吐物、尿液出血現(xiàn)象，有無低血壓狀態(tài)，有無再灌注心律失常。再灌注心律失常多表現(xiàn)為：胸痛明顯緩解后出現(xiàn)加速性心律、心動過緩、竇房阻滯。應(yīng)加強監(jiān)護，做好除顫準備。13厚德精醫(yī)博愛創(chuàng)新急救護理密切觀察病情：觀察患者生命體征及神志、尿量的變化，觀察休克有無改善等，準確記錄24H出入水量，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及時處理；持續(xù)給予心電、血壓及氧飽和度監(jiān)護，觀察胸痛的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時間，有無放射痛。有心力衰竭或休克者做漂浮導(dǎo)管進行血流動力學(xué)監(jiān)測。14厚德精醫(yī)博愛創(chuàng)新急救護理控制并發(fā)癥：心律失常：及時發(fā)現(xiàn)室性期前收縮或室性心動過速，給予抗心律失常藥物如利多卡因、胺碘酮。注意緩慢靜脈注射，必要時靜脈滴注維持。將電除顫用物放置床旁，發(fā)現(xiàn)室顫及藥物治療效果不佳時及時協(xié)助醫(yī)師及早電復(fù)律。對緩慢的心律失?？捎冒⑼衅?.5~1MG肌內(nèi)或靜脈注射15厚德精醫(yī)博愛創(chuàng)新急救護理控制并發(fā)癥：休克：估計有血容量不足時，宜在血流動力學(xué)監(jiān)測下積極擴充血容量，給予血管活性藥物，如多巴胺、間羥胺。觀察血壓、心率、神志、尿量等休克有無改善；16厚德精醫(yī)博愛創(chuàng)新急救護理控制并發(fā)癥：心力衰竭：主要是急性左心衰，應(yīng)用嗎啡或哌替啶、利尿藥為主，患者取半坐臥位或坐位，兩腿下垂，高流量吸氧，記錄出入水量心搏驟停時，按心肺復(fù)蘇處理。17厚德精醫(yī)博愛創(chuàng)新急救護理常規(guī)護理：保持病房環(huán)境安靜、舒適、整潔，室溫適宜；急性期需絕對臥床休息2W，提供患者生活照顧，盡量避免增加體力；18厚德精醫(yī)博愛創(chuàng)新急救護理常規(guī)護理：保持大便通暢，大便干結(jié)時忌用力排便。應(yīng)用開塞露或緩瀉劑如口服果導(dǎo)等方法保持大便通暢。必要時行溫鹽水低壓灌腸；急性期給予流質(zhì)，病情穩(wěn)定3天后逐漸改半流質(zhì)低脂飲食