休克分類及治療原則

休克分類及治療原則演講人：04-06CONTENTS休克基本概念與分類休克病理生理機(jī)制休克診斷與評(píng)估休克治療原則及方法特殊類型休克處理要點(diǎn)休克并發(fā)癥預(yù)防與處理休克基本概念與分類01休克是機(jī)體遭受強(qiáng)烈致病因素侵襲后，有效循環(huán)血量銳減、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理性癥候群。休克早期患者可能出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、四肢濕冷、心率加快、血壓下降等癥狀。隨著病情發(fā)展，患者可能出現(xiàn)意識(shí)模糊、昏迷等嚴(yán)重癥狀。休克定義及臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)休克定義VS可分為低血容量性休克、心源性休克、感染性休克、過(guò)敏性休克和神經(jīng)源性休克等。根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類可分為冷休克和暖休克。冷休克時(shí)，外周血管收縮，微循環(huán)瘀滯，大量毛細(xì)血管滲出致血容量和CO減少，病人皮膚蒼白，四肢厥冷；暖休克時(shí)，外周血管擴(kuò)張，微循環(huán)血流加速，毛細(xì)血管內(nèi)壓升高，通透性增加，血漿外滲，血容量相對(duì)不足，病人皮膚比較溫暖干燥。根據(jù)病因分類休克分類方法低血容量性休克主要由于大量失血或失液引起，以血容量減少為主要特征。治療時(shí)應(yīng)首先補(bǔ)充血容量，恢復(fù)正常的血壓和心輸出量。由于心臟泵血功能衰竭引起，以心臟排血量急劇降低為主要特征。治療時(shí)應(yīng)針對(duì)心臟原發(fā)病進(jìn)行治療，同時(shí)應(yīng)用血管活性藥物改善微循環(huán)。由于嚴(yán)重感染引起，以全身炎癥反應(yīng)和微循環(huán)障礙為主要特征。治療時(shí)應(yīng)積極控制感染，同時(shí)應(yīng)用血管活性藥物和糖皮質(zhì)激素改善微循環(huán)和抗炎反應(yīng)。由于過(guò)敏反應(yīng)引起，以全身小血管擴(kuò)張和毛細(xì)血管通透性增加為主要特征。治療時(shí)應(yīng)立即停止過(guò)敏原接觸，應(yīng)用抗過(guò)敏藥物和血管活性藥物進(jìn)行救治。由于神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙引起，以血管舒縮功能障礙為主要特征。治療時(shí)應(yīng)針對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)病進(jìn)行治療，同時(shí)應(yīng)用血管活性藥物改善微循環(huán)。心源性休克過(guò)敏性休克神經(jīng)源性休克感染性休克各類休克特點(diǎn)與鑒別休克病理生理機(jī)制02微循環(huán)收縮期休克早期，由于有效循環(huán)血量減少，交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌收縮，使毛細(xì)血管前阻力增加，真毛細(xì)血管網(wǎng)關(guān)閉，微循環(huán)灌流減少，出現(xiàn)少灌少流，灌少于流的情況。微循環(huán)擴(kuò)張期隨著休克的發(fā)展，毛細(xì)血管前括約肌舒張，而后括約肌仍處于收縮狀態(tài)，使得大量血液滯留在毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)，循環(huán)血量進(jìn)一步減少，組織缺氧加重。微循環(huán)衰竭期休克晚期，由于長(zhǎng)時(shí)間的組織缺氧和酸中毒，毛細(xì)血管前、后括約肌均處于舒張狀態(tài)，微循環(huán)內(nèi)血液停滯，形成不灌不流的情況，組織細(xì)胞嚴(yán)重缺氧和酸中毒，導(dǎo)致細(xì)胞損傷甚至死亡。微循環(huán)障礙與組織缺氧休克時(shí)，機(jī)體會(huì)釋放大量炎癥介質(zhì)，如組胺、5-羥色胺、前列腺素等，這些介質(zhì)會(huì)進(jìn)一步加重微循環(huán)障礙和組織缺氧。炎癥反應(yīng)還會(huì)激活白細(xì)胞和血小板，導(dǎo)致血液粘稠度增加，血流速度減慢，加重組織缺氧和器官損傷。休克晚期，由于長(zhǎng)時(shí)間的組織缺氧和酸中毒，會(huì)導(dǎo)致多器官功能衰竭，如急性呼吸窘迫綜合征、急性腎衰竭、心功能不全等。炎癥反應(yīng)與器官損傷腎素-血管緊張素系統(tǒng)也被激活，導(dǎo)致血管收縮和醛固酮分泌增加，進(jìn)一步加重微循環(huán)障礙和組織缺氧。休克晚期，由于組織嚴(yán)重缺氧和酸中毒，會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能紊亂，出現(xiàn)血壓下降、心率失常等嚴(yán)重癥狀。休克時(shí)，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，導(dǎo)致兒茶酚胺類物質(zhì)大量釋放，引起外周血管收縮和心率加快。神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)變化休克診斷與評(píng)估03詳細(xì)詢問(wèn)患者病情、既往史、用藥史等，了解休克的可能原因和誘因。病史采集觀察患者意識(shí)狀態(tài)、皮膚色澤和溫度、心率、呼吸、血壓等生命體征，初步判斷休克程度和類型。體格檢查病史采集與體格檢查檢查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白含量、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等，了解貧血、感染等情況。檢測(cè)血糖、電解質(zhì)、肝腎功能等，評(píng)估內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性和器官功能狀況。檢查凝血酶原時(shí)間、部分活化凝血活酶時(shí)間等，判斷凝血功能是否正常。血常規(guī)生化指標(biāo)凝血功能實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)分析評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能，了解心臟泵血功能及血流動(dòng)力學(xué)變化。檢查肺部情況，判斷是否存在肺部感染、肺水腫等并發(fā)癥。觀察腹部臟器情況，排除腹腔內(nèi)出血、急性胰腺炎等可能導(dǎo)致休克的疾病。超聲心動(dòng)圖胸部X線或CT腹部B超或CT影像學(xué)檢查在休克診斷中應(yīng)用休克治療原則及方法04休克早期癥狀不典型，易被忽視，因此醫(yī)護(hù)人員需保持高度警惕，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克的早期跡象。早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)干預(yù)密切監(jiān)測(cè)一旦發(fā)現(xiàn)休克跡象，應(yīng)立即采取措施進(jìn)行干預(yù)，防止病情進(jìn)一步惡化。在休克治療過(guò)程中，需密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征和病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。030201早期識(shí)別與干預(yù)重要性

液體復(fù)蘇策略選擇晶體液與膠體液選擇根據(jù)患者病情和休克類型，選擇合適的晶體液和膠體液進(jìn)行復(fù)蘇。復(fù)蘇目標(biāo)液體復(fù)蘇的目標(biāo)是恢復(fù)組織的正常灌注和氧供，同時(shí)避免過(guò)度輸液導(dǎo)致的并發(fā)癥。個(gè)體化治療不同患者對(duì)液體復(fù)蘇的反應(yīng)和耐受性存在差異，因此需根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)體化的治療方案。根據(jù)休克類型和患者病情，選擇合適的血管活性藥物，如多巴胺、去甲腎上腺素等。藥物選擇在液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，若患者的血壓仍不能維持正常，可考慮使用血管活性藥物。使用時(shí)機(jī)血管活性藥物的劑量需根據(jù)患者的血壓、心率等生命體征進(jìn)行調(diào)整，以達(dá)到最佳的治療效果。劑量調(diào)整血管活性藥物使用時(shí)機(jī)和劑量調(diào)整避免使用腎毒性藥物，維持正常的腎臟灌注壓和尿量，必要時(shí)給予腎臟替代治療。01020304保持呼吸道通暢，給予必要的氧療和機(jī)械通氣，維持正常的呼吸功能。避免使用肝毒性藥物，給予必要的營(yíng)養(yǎng)支持和保肝治療。維持正常的心率、心律和心臟輸出量，必要時(shí)給予正性肌力藥物和血管擴(kuò)張劑治療。呼吸功能支持肝功能保護(hù)腎功能保護(hù)心功能支持器官功能支持和保護(hù)特殊類型休克處理要點(diǎn)05123在感染性休克確診后1小時(shí)內(nèi)，經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素進(jìn)行治療，以覆蓋可能的致病菌。早期使用廣譜抗生素對(duì)于有明確感染灶的患者，應(yīng)盡早清除感染病灶，如引流膿腫、切除感染壞死組織等。清除感染病灶對(duì)于經(jīng)過(guò)液體復(fù)蘇后血壓仍不能維持正常的患者，可應(yīng)用血管活性藥物，以改善臟器灌注。應(yīng)用血管活性藥物感染性休克抗感染治療策略對(duì)于心源性休克患者，可應(yīng)用正性肌力藥物增強(qiáng)心肌收縮力，提高心輸出量。應(yīng)用正性肌力藥物在血容量充足的前提下，可應(yīng)用血管擴(kuò)張劑降低心臟后負(fù)荷，改善心室功能。血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用對(duì)于藥物治療無(wú)效的患者，可考慮使用機(jī)械輔助循環(huán)裝置，如主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、左心室輔助裝置等。機(jī)械輔助循環(huán)心源性休克糾正心功能不全03抗組胺藥物和糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用在腎上腺素治療的基礎(chǔ)上，可聯(lián)合使用抗組胺藥物和糖皮質(zhì)激素進(jìn)行抗過(guò)敏治療。01立即停止接觸過(guò)敏原一旦發(fā)現(xiàn)過(guò)敏性休克，應(yīng)立即停止接觸過(guò)敏原，如藥物、食物等。02腎上腺素的應(yīng)用腎上腺素是過(guò)敏性休克的首選藥物，可迅速緩解過(guò)敏性休克的癥狀。過(guò)敏性休克抗過(guò)敏藥物應(yīng)用應(yīng)用血管收縮藥物對(duì)于血管擴(kuò)張引起的神經(jīng)源性休克，可應(yīng)用血管收縮藥物提高血管阻力，改善休克癥狀。立即停止刺激因素對(duì)于因疼痛、創(chuàng)傷等刺激因素引起的神經(jīng)源性休克，應(yīng)立即停止刺激因素。積極治療原發(fā)病對(duì)于因顱內(nèi)病變等引起的神經(jīng)源性休克，應(yīng)積極治療原發(fā)病，以去除病因。神經(jīng)源性休克去除神經(jīng)刺激因素休克并發(fā)癥預(yù)防與處理06對(duì)休克患者進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，一旦出現(xiàn)呼吸窘迫癥狀，應(yīng)立即采取干預(yù)措施。對(duì)于嚴(yán)重的急性呼吸窘迫綜合征患者，需給予機(jī)械通氣輔助，以維持呼吸功能。應(yīng)用相關(guān)藥物，如糖皮質(zhì)激素、抗生素等，以減輕肺部炎癥反應(yīng)和預(yù)防感染。早期識(shí)別與干預(yù)機(jī)械通氣輔助藥物治療急性呼吸窘迫綜合征預(yù)防監(jiān)測(cè)腎功能指標(biāo)定期檢測(cè)血肌酐、尿素氮等腎功能指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎功能損傷。液體管理根據(jù)患者病情和監(jiān)測(cè)結(jié)果，合理調(diào)整輸液量和速度，避免過(guò)多或過(guò)少的液體攝入對(duì)腎臟造成負(fù)擔(dān)。藥物治療應(yīng)用利尿劑、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑等藥物，以保護(hù)腎功能和降低血壓。急性腎功能損傷監(jiān)測(cè)和干預(yù)盡早給予患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)胃腸黏膜修復(fù)和降低應(yīng)激性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑等抑制胃酸分泌的藥物，以減輕胃黏膜損傷。抑制胃酸分泌對(duì)于高?；颊?，可預(yù)防性應(yīng)用抗生素以降低感染風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防性