醫(yī)學(xué)教程 川崎病心血管

川崎病心血管后遺癥處理

最新指南解讀1整理課件川崎病◆川崎?。╧awasakidisease）也稱皮膚粘膜淋巴綜合征，以全身性血管炎為主要病變的發(fā)熱出疹性疾病。日本TomisakuKawasaki1961年首先臨床診斷，1967年以日文報(bào)道，1974年以英文報(bào)道

◆

川崎病是第二種最常見(jiàn)的兒童時(shí)期血管炎僅次于過(guò)敏性紫癜，是兒童時(shí)期獲得性心臟病的最常見(jiàn)的病因◆已有證據(jù)顯示兒童時(shí)期川崎病對(duì)成人時(shí)期冠狀動(dòng)脈硬化有影響2整理課件許多研究發(fā)現(xiàn)，在川崎病急性期存在免疫系統(tǒng)激活，特別是單核/巨噬細(xì)胞的激活在發(fā)病過(guò)程中起重要作用。單核/巨噬細(xì)胞通過(guò)細(xì)胞表面受體結(jié)合各種病原后啟動(dòng)細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)，產(chǎn)生大量細(xì)胞因子引起血管內(nèi)皮及其他細(xì)胞損傷和干擾自身免疫應(yīng)答反應(yīng)。

BurnsJCLancet2004;364:533-544FalciniFCurrOpinRheumatol2006;18:33-38

川崎病的免疫機(jī)制3整理課件?32例尸檢8例心臟移植1例切除動(dòng)脈瘤?光鏡及電鏡檢查?發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈及非冠狀動(dòng)脈存在三種關(guān)聯(lián)的血管炎

1,急性自限性壞死性動(dòng)脈炎（NA)同時(shí)發(fā)生的內(nèi)膜炎癥過(guò)程，起止于發(fā)熱開(kāi)始初二周，進(jìn)行性破壞血管壁至外膜，可導(dǎo)致血管瘤，繼而引起血栓形成，破裂病理OrensteinJM,PLoSONE20124整理課件

2,亞急性/慢性（SA/C)血管炎可以起始于發(fā)病初二周內(nèi)，從外膜，血管周圍組織開(kāi)始，在向管腔進(jìn)展過(guò)程中使管壁炎癥破壞，除了梭形及囊狀動(dòng)脈瘤并可血栓形成，SA/C血管炎還可導(dǎo)致中層及外層平滑肌細(xì)胞向典型肌成纖維細(xì)胞(MF)轉(zhuǎn)變，后者結(jié)合基質(zhì)產(chǎn)物及炎癥形成進(jìn)行性管腔狹窄病變（SA/C-LMP)OrensteinJM,PLoSONE2012病理5整理課件3,管腔肌成纖維細(xì)胞增殖（LMP)MF肌成纖維細(xì)胞靜脈，肺動(dòng)脈，主動(dòng)脈也可以發(fā)生亞臨床SA/C血管炎，SA/C-LMP,但無(wú)NA他汀有抑制肌成纖維細(xì)胞作用OrensteinJM,PLoSONE2012病理6整理課件日本184/10萬(wàn)英國(guó)8.1/10萬(wàn)美國(guó)19/10萬(wàn)川崎病的發(fā)病率川崎病發(fā)病有明顯地區(qū)差別7整理課件日本1990----2008年發(fā)病增加2倍川崎病發(fā)病有增多趨勢(shì)川崎病的發(fā)病率8整理課件日本第21次調(diào)查發(fā)病率增加2009-2010年222.9/10萬(wàn)男多于女發(fā)病率川崎病的發(fā)病率川崎病的發(fā)病率2009年10975例2010年12755例9整理課件1998-2002年27.3/10萬(wàn)2003-2007年46.3/10萬(wàn)上海地區(qū)川崎病發(fā)病亦有增多趨勢(shì)川崎病的發(fā)病率10整理課件上海2008----2012年30.3---71.9/10萬(wàn)（0-4y)川崎病的發(fā)病率上海地區(qū)川崎病發(fā)病亦有增多趨勢(shì)2304例(5年）11整理課件臨床表現(xiàn)1,發(fā)熱2,結(jié)膜充血3,,唇口腔粘膜4,3,四肢皮膚手足腫

指端5,4,多型紅斑6,5,淋巴結(jié)12整理課件診斷典型KD:

（1）發(fā)熱≥5天，≥4/5項(xiàng)主要表現(xiàn)，除外其他疾病。

（2）發(fā)熱≥5天，<4/5項(xiàng)主要表現(xiàn),CAL征象（2DE,CAG)不完全型KD:（1）

≥5天不明原因發(fā)熱，2或3項(xiàng)主要表現(xiàn)，全身炎癥指標(biāo)（CRP,ESR等），

CAL（2DE)（AHA)

（2）4/6項(xiàng)主要表現(xiàn)，無(wú)CAA征象；或3/6項(xiàng)主要表現(xiàn)，有CAA，排除其他疾?。↗CS)

（3）3-4/6項(xiàng)主要表現(xiàn)，有CAA（2DE,CAG);或4/6項(xiàng)主要

表現(xiàn)，有冠脈壁輝度增強(qiáng)，除外其他疾病

（4）3-4/項(xiàng)主要表現(xiàn)，除外其他疾病不典型KD：

4/6項(xiàng)主要表現(xiàn)，有CAA或CA擴(kuò)張，除外其他疾病(JCS)13整理課件KatoH,2004心血管病癥發(fā)生率30年2117例IVIG治療以前伴SAA，均有CAA

14整理課件第21次日本全國(guó)KD調(diào)查（2009-2010）急性期心血管合并癥（9.3%）心血管后遺癥（3.0%）

冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張7.26%1.9%瓣膜病變1.19%0.29%冠狀動(dòng)脈瘤1.04%0.78%巨大CAA0.24%0.22%

冠狀動(dòng)脈狹窄0.03%0.03%心肌梗死0.01%0.02%心血管病癥發(fā)生率嚴(yán)重心肌炎0.16%CAL2,9%15整理課件心血管病癥發(fā)生率上海地區(qū)KD調(diào)查（2008-2012）

心血管合并癥（超聲心動(dòng)圖檢查）

冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張14.0%冠狀動(dòng)脈瘤1.1%巨大CAA0.7%

心包積液5.1%瓣膜病變1.3%心功能不全0.2%PediatrInfectDis201616整理課件心血管病癥發(fā)生率2002-2004年P(guān)ediatricHeartNetwork（8個(gè)中心）

198例心超檢查診斷時(shí)，1周及5周JACC201117整理課件心血管病癥發(fā)生率◆川崎病急性期左室收縮功能減低20%

暫時(shí)性IVIG治療1周改善機(jī)理與免疫介導(dǎo)，細(xì)胞因子有關(guān)與冠脈擴(kuò)張相關(guān)性不一，CA擴(kuò)張標(biāo)準(zhǔn)不同（Zscore?)◆二尖瓣反流27%(23%-47%)

發(fā)生率不同與治療時(shí)期及定性定量標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)機(jī)理可能與急性期以后的MR不同◆主動(dòng)脈根部擴(kuò)大8%

第1，5周與急性期相似，以后如何不知與冠脈擴(kuò)張無(wú)關(guān)

JACC201118整理課件心血管病癥心肌病變心肌炎癥狀往往發(fā)生在急性期，以后自然消失KD急性期死亡病例病理檢查，心肌改變特點(diǎn)：

1，炎癥細(xì)胞侵潤(rùn)至心臟間質(zhì)，心肌細(xì)胞損傷少見(jiàn)

2，早期中性細(xì)胞為主，以后為單核細(xì)胞，巨噬細(xì)胞為主

3，急性期炎癥細(xì)胞侵潤(rùn)見(jiàn)于心臟所有部位以后局限于心底部位4，炎癥細(xì)胞侵潤(rùn)傳導(dǎo)系統(tǒng)常見(jiàn)間質(zhì)纖維化，心肌炎后遺癥或心肌缺血后遺

19整理課件16例KD巨大CAA

（＞8mm)心肌心內(nèi)膜活檢

初次檢查2-12歲（發(fā)病間隔2月-2.3年）復(fù)查4.9-16歲（初次間隔1.2-10.8年）

7/16接受IVIG6例200mg/Kg×5d,1例400mg/Kg×5dLVEF53%-80%CAA雙側(cè)63%LCA64%RCA69%

復(fù)查時(shí)12例無(wú)變化4例完全閉塞（均無(wú)癥狀）

組織病理改變

初次檢查中肥厚，退行變化，炎癥細(xì)胞侵潤(rùn)在IVIG病例比例很高復(fù)查中炎癥細(xì)胞侵潤(rùn)，間質(zhì)纖維化，排列混亂常見(jiàn)

IVIG病例復(fù)查中纖維化組織區(qū)域較高

電鏡改變

初次及復(fù)查中微血管?。╩icroangiopathy)占20%

壁內(nèi)小血管擴(kuò)張，微血栓形成CAA部位與心肌病變無(wú)關(guān)，與原先病理過(guò)程有關(guān)Yonesaka,Cardiolyoung2010心血管病癥盡管IVIG治療，CAA伴心肌改變盡管CAA無(wú)癥狀，可能有明顯心肌改變20整理課件心血管病癥發(fā)生率1997-2010年心血管病癥發(fā)生的變化JEpidemiol201221整理課件未經(jīng)治療冠狀動(dòng)脈瘤15%-25%IVIG治療5%日本2008-2009年冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張8.54%瘤1.21%巨大瘤0.25%2009-2010年7.26%1.04%0.24%上海2003-2007年15.9%4.3%2008-2012年14.0%1.8%0.7%韓國(guó)2006-2008年16.4%2.1%冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生率22整理課件冠狀動(dòng)脈病變冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈瘤冠狀動(dòng)脈狹窄急性期冠狀動(dòng)脈炎(JCS)D6-8炎癥細(xì)胞侵潤(rùn)內(nèi)膜及外膜D10全層炎癥D12冠脈擴(kuò)張D25炎癥侵潤(rùn)持續(xù)D40炎癥消退23整理課件冠狀動(dòng)脈病變◆冠狀動(dòng)脈病變多見(jiàn)部位依次為L(zhǎng)CA,RCA及左前降支，左回旋支較少孤立的遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈瘤罕見(jiàn)◆急性期冠狀動(dòng)脈瘤（CAA)分型

1，小型CAA

冠脈擴(kuò)大內(nèi)徑≤4mm或≥5歲冠脈內(nèi)徑擴(kuò)大

<鄰近冠脈內(nèi)徑1.5倍

;Zscore2.5-5

2，中型CAA冠脈內(nèi)徑≥4mm，但≤8mm或≥5歲冠脈內(nèi)徑擴(kuò)大＞鄰近冠脈內(nèi)徑1.5至4倍

;

Zscore5-10

3，

巨大CAA

冠脈內(nèi)徑＞

8mm，或≥5歲冠脈內(nèi)徑擴(kuò)大＞鄰近冠脈內(nèi)徑4倍;＞

Zscore1024整理課件川崎病心血管后遺癥（冠狀動(dòng)脈病變）

轉(zhuǎn)歸預(yù)防檢查診斷治療隨訪25整理課件川崎病2012年2007年川崎病專題討論會(huì)紀(jì)要2003年發(fā)表，2008年第一次修訂，2013年第二次修訂指南26整理課件1994年

2004年指南27整理課件1，冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張可在病程第3~5周內(nèi)恢復(fù)2,冠狀動(dòng)脈瘤縮小或消退急性期形成的冠脈瘤，尤其小型或中型CAA,在恢復(fù)期或以后可有縮小趨勢(shì)，可在1-2年內(nèi)消退，約占32%-50%(49%-67%)

組織病理顯示冠脈內(nèi)徑趨向正常，內(nèi)膜增生，平滑肌細(xì)胞遷移增殖，消退部位可發(fā)生狹窄，擴(kuò)張功能減低，內(nèi)皮功能異常冠狀動(dòng)脈病變轉(zhuǎn)歸28整理課件冠狀動(dòng)脈病變轉(zhuǎn)歸3，CAA不消退，可呈二種病理形態(tài)：⑴CAA壁為透明樣纖維組織，廣泛鈣化，流入及流出口內(nèi)膜增生和或機(jī)化血栓導(dǎo)致管腔狹窄；⑵CAA伴血栓管腔閉塞和再通，再通的管腔被厚層平滑肌細(xì)胞圍繞，瘤橫切面呈蓮藕狀，細(xì)胞纖維組織增生導(dǎo)致狹窄中型或巨大CAA可發(fā)生血栓性閉塞，發(fā)生率約16%，在發(fā)病2年內(nèi)發(fā)生者占78%，部分患者可無(wú)癥狀，部分患者可發(fā)生猝死29整理課件冠狀動(dòng)脈病變轉(zhuǎn)歸4,冠狀動(dòng)脈閉塞后再通在合并冠脈病變患兒中占1/6，大部分（90%）發(fā)生在RCA5，冠狀動(dòng)脈狹窄可發(fā)生在冠脈瘤入口（12%）或出口（4.7%）處，內(nèi)膜增厚及疤痕形成所致，常見(jiàn)于LCA,尤其LAD6,缺血性心肌病和（或）心肌梗死，初次心梗死亡率22%，再次70-80%30整理課件1100例KD病例心血管造影結(jié)果

發(fā)病后4月-13年后遺癥冠狀動(dòng)脈病變262例（23.8%）閉塞20（7.6%）23處節(jié)段狹窄15（5.7%）15局限狹窄62（23.3%）109瘤93（31.5%）449擴(kuò)張72（27.5%）307SuzukiA,PediatrCardiol1986冠狀動(dòng)脈病變轉(zhuǎn)歸31整理課件冠狀動(dòng)脈病變轉(zhuǎn)歸日本1973-1983年（IVIG前）594例KD隨訪10-21年

急性期CAGCAA146例（24.6%）

1-2年后CAG復(fù)查CAA消退72例（49.3%）

10-21年CAA狹窄28例心梗11例（5例死亡）估計(jì)KD發(fā)展為缺血性心臟病4%

巨大CAA在CAA中占17.8%，在KD病例中占4.4%CAA進(jìn)展為狹窄大多在2年內(nèi)，早期由于血栓，以后多為內(nèi)膜增厚Kato200432整理課件冠狀動(dòng)脈病變轉(zhuǎn)歸西安

KD1068例CAA139例（13%）（1989-2013年）

完全或部分消退87例（63%）持續(xù)存在38例(CAA82個(gè)，18例有巨大CAA31個(gè))

冠脈狹窄閉塞8例

CAA血栓17例心梗6例死亡7例2例CAA破裂

5例心梗距發(fā)病29d---19年Echocardiography201633整理課件Suda等（日本）1972年后KD合并巨大CAA76例

隨訪19年（中位數(shù)）7例死亡1例心臟移植

10年，20年及30年生存率為95%，88%及88%

冠脈介入或手術(shù)1-7次46例（63%）發(fā)病后1月-21年

5年，15年及25年干預(yù)率為28%，43%及59%

心肌梗死發(fā)生率16%

Circulation2011,123;1836冠狀動(dòng)脈病變轉(zhuǎn)歸34整理課件Tsuda等（日本）調(diào)查巨大CAA長(zhǎng)期隨訪過(guò)程心臟事件發(fā)生情況（Kinki地區(qū)）

KD合并

巨大CAA245例單支冠脈104例雙支冠脈141例隨訪0.2-51年（中位數(shù)20年）CAG97%,CTA3%死亡15例（6%）

心梗57例（23%）70%在2年內(nèi)CABG90例（37%）

無(wú)心臟事件者36%

30年生存率90%

單支冠脈CAA96%

雙支冠脈CAA87%

心?；颊?0年生存率49%

CABG患者25年生存率92%

AmHeartJ2014，167；247

冠狀動(dòng)脈病變轉(zhuǎn)歸35整理課件冠狀動(dòng)脈病變轉(zhuǎn)歸韓國(guó)1990-2011年31/77所醫(yī)院調(diào)查統(tǒng)計(jì)

239例合并冠狀動(dòng)脈瘤≥6mm

發(fā)病后2月—16年

90例6-8mm

149例＞8mm173例心血管造影嚴(yán)重閉塞或狹窄55/239（22%）（巨大CAA發(fā)生嚴(yán)重狹窄或閉塞30%，Tatara)心肌梗死13例（5.4%）介入干預(yù)22例（3.9-13歲）外科手術(shù)14例（6月-22歲）死亡5例（距發(fā)病3月-3.3年）3例心梗，1例破裂，1例spasm冠狀動(dòng)脈瘤消退至正常9例（4%）

2月-5.6年（中位2.3年）PediatrInt201536整理課件冠狀動(dòng)脈病變轉(zhuǎn)歸PediatrInt201537整理課件冠狀動(dòng)脈病變轉(zhuǎn)歸McNeal-Davidson（加拿大）等報(bào)道多中心（Quebec?。┗仡櫺苑治?976（首次報(bào)道）-2008年KD病例

巨大CAA38例（95%白種人）占CAA≥5mm26.2%

占所有分析病例1.9%

診斷時(shí)年齡5.52+/-4.04y隨訪時(shí)間9.29+/-6.9y

無(wú)冠脈栓塞63.9%

無(wú)冠脈干預(yù)67.5%

無(wú)死亡85.1%

死亡5例（13%,21d-5.7y)

冠脈介入治療4例（1例需心臟移植）冠脈外科治療2例Pediatrcardiol2013,34;17038整理課件冠狀動(dòng)脈病變轉(zhuǎn)歸北美多中心

621例CAA

小型（Z值2.5-5）45%，中型（Z值5-10）22%

巨大型（Z值＞10）33%?CAA的縮小與原先的Z值有關(guān)

2年及8年CAA持續(xù)存在小型CAA42%-54%；10.2%-10.7%

中型CAA64%-67%；23.3%

巨大CAA87%-88%；52%-55%

?

大多數(shù)血栓形成，心肌梗死，狹窄發(fā)生在巨大CAA

?CAA縱行面積較大及復(fù)合型CAA的風(fēng)險(xiǎn)大

2015國(guó)際KD會(huì)議McCrindleBW)39整理課件冠狀動(dòng)脈病變轉(zhuǎn)歸日本

1999-2010年（16th-21st全國(guó)調(diào)查資料）

214例巨大CAA（＞8mm)轉(zhuǎn)歸

死亡13例（6.1%）發(fā)病0-23月6例在1月內(nèi)（破裂5，心梗1）急性心肌梗死32例（15.0%）

?

AMI及心源性死亡大多在早期

冠脈瘤破裂，84%AMI及AMI死亡在發(fā)病2年內(nèi)

?巨大CAA發(fā)病2年內(nèi)治療策略重要

2015國(guó)際KD會(huì)議FukazawaR40整理課件冠狀動(dòng)脈病變轉(zhuǎn)歸加拿大

1998-2013年2623KD病例中冠脈病變410例（16%）冠脈擴(kuò)張215（52.4%）非巨大CAA57（13.9%）巨大CAA138（33.7%）死亡3例（2.2%）2例與CAA有關(guān)

10年及40年死亡率1.5%及3.1%（與一般人群相似）

10年，20年及40年無(wú)干預(yù)90+/-6%，87+/-7%及80+/-13%

無(wú)心梗94+/-4%，92+/-5%及89+/-7%

2015國(guó)際KD會(huì)議41整理課件冠狀動(dòng)脈病變轉(zhuǎn)歸臺(tái)灣Chih等

1984-2012年巨大CAA28例隨訪12年（中位）

10年及20年無(wú)心梗生存率76%及69%

無(wú)缺血事件63%及36%?死亡及AMI26%（67%在第一年）死亡3例心梗4例均為男性

?

9例（33%）核素造影有心肌缺血8/9為男性

男性HR2.72015國(guó)際KD會(huì)議42整理課件冠狀動(dòng)脈病變轉(zhuǎn)歸Hayakawa,JEpidemiol2003日本1972-1998年KD死亡679例性別M：F2.07

年齡<1歲死亡率最高

1973年死亡率2.23%2002年0.02%

另一組資料死亡104例

急性心梗56.7%HF缺血性心臟病18%5例CAA破裂

43整理課件冠狀動(dòng)脈以外的體動(dòng)脈瘤KD全身性血管炎綜合征可引起不同類型血管的炎癥包括大動(dòng)脈和小型肌動(dòng)脈Hoshino等（日本）報(bào)道20例SAA轉(zhuǎn)歸（14m,6F)

發(fā)病年齡1-20月發(fā)熱24+/-12d發(fā)病-最后造影16月-24年（中位18年）每例均有對(duì)稱雙側(cè)周圍動(dòng)脈瘤多發(fā)性周圍動(dòng)脈瘤(PAN)占80%SAA數(shù)目：臂動(dòng)脈32

髂總動(dòng)20

髂內(nèi)動(dòng)脈21

腹主動(dòng)脈7

其他30發(fā)病后10年及20年P(guān)AN遺留66%及51%

狹窄發(fā)生率6%及25%

2015國(guó)際KD會(huì)議44整理課件冠狀動(dòng)脈病變風(fēng)險(xiǎn)

心血管后遺癥的危險(xiǎn)因素

男性嬰兒(<1歲）年長(zhǎng)兒童（>6歲）

IVIG治療晚（>10d)對(duì)IVIG無(wú)反應(yīng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)血色素,白細(xì)胞，CRP,白蛋白45整理課件冠狀動(dòng)脈病變風(fēng)險(xiǎn)心血管后遺癥的危險(xiǎn)因素

ITPKC（肌醇三磷酸激酶）SNP（rs28493229）CASPASE3(半胱天冬酶3）SNP（rs113420705)PEL11SNP(rs7694603)

46整理課件KItano等報(bào)道日本W(wǎng)akayama地區(qū)1999-2012年連續(xù)觀察

KD1415例發(fā)病后1月CAL（CAA,CA擴(kuò)張，CA狹窄）

46例（3.3%）

<11月13/279（4.6%）

11-48月17/859（2.0%）

>48月16/277（5.8%）JEpidemiol2014CAL發(fā)生與年齡呈U型冠狀動(dòng)脈病變風(fēng)險(xiǎn)

Patel等1998-2014年冠狀動(dòng)脈造影52例中18例（34.6%）有狹窄危險(xiǎn)因素發(fā)病年齡<6月巨大CAA47整理課件冠狀動(dòng)脈病變風(fēng)險(xiǎn)依據(jù)川崎病指南治療與CAA發(fā)生率日本國(guó)家住院病例數(shù)據(jù)庫(kù)2010-2013年20156KDCAA1487例（7.7%）IVIG+Aspirin79.2%IVIG10.5%Aspirin10.3%治療與指南一致度CAA發(fā)生率

verylow<59%9.9%low59%-73.3%8.4%high73.4%-83%6.4%veryhigh>83%4.9%Michihata,ClinPediatr2015）48整理課件3．磁共振顯像（MRI）5.冠狀動(dòng)脈造影2.血管內(nèi)超聲1．超聲心動(dòng)圖4.多層螺旋CT檢查方法49整理課件?在急性期平均第5.4天出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈壁超聲回聲增強(qiáng)。?冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張出現(xiàn)在病程第10天前后，?通常冠狀動(dòng)脈瘤在第2~3周檢出率較高。超聲心動(dòng)圖檢查方法

?

2DE診斷左冠狀動(dòng)脈瘤的敏感度及特異度分別為99%與95％，對(duì)右冠狀動(dòng)脈病變?cè)\斷的敏感性稍低。

?

2DE對(duì)冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓及狹窄病變的診斷有時(shí)比較困難。

50整理課件超聲心動(dòng)圖2010JASE檢查方法51整理課件超聲心動(dòng)圖冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張?jiān)\斷檢查方法測(cè)量方法52整理課件超聲心動(dòng)圖冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑

Z值檢查方法53整理課件冠狀動(dòng)脈瘤及血栓形成超聲心動(dòng)圖檢查方法54整理課件掃描速度快，檢查時(shí)間短，對(duì)鎮(zhèn)靜要求較低，圖像空間分辨率優(yōu)于MRI，而且能夠顯示鈣化病變。顯示冠狀動(dòng)脈狹窄病變優(yōu)于MRI缺點(diǎn)，射線劑量，造影劑，已可減低射線劑量0.8mSv(嬰兒）多層螺旋CTChuWCWPediatrRadiol2006;36:1148-1153檢查方法55整理課件多層螺旋CT檢查方法2004心血管CT協(xié)會(huì)(SCCT)56整理課件多層螺旋CT檢查方法32例（12.9y）中23例檢查發(fā)現(xiàn)CAD23例瘤20病損775節(jié)段（20%）非梗阻CAD（16%非鈣化，2%鈣化

2%混合）

CAD者病史中KD急性期均有冠脈擴(kuò)大或瘤其他檢查，包括負(fù)荷試驗(yàn)正常HanBK,AmJCardiol2014LMCA狹窄超聲檢查未見(jiàn)57整理課件檢查方法70例KD發(fā)病—檢查間隔14.8y（中位）

44例CA無(wú)擴(kuò)大

12例CA擴(kuò)大一過(guò)性

14例CAA44例CA無(wú)擴(kuò)大，11/12例一過(guò)性擴(kuò)大鈣分值010/14例CAA

鈣分值輕-重度發(fā)病10年后需檢查鈣化JACCcardiovascImage201258整理課件具有無(wú)創(chuàng)傷，無(wú)射線，軟組織對(duì)比分辨率高及可以多方位成像的優(yōu)點(diǎn)磁共振顯像（MRI）目前MRI的技術(shù)條件，空間分辨率有限制，對(duì)遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈病變顯示尚不夠理想

釓延遲增強(qiáng)顯影心內(nèi)膜下梗死病灶檢查方法59整理課件冠狀動(dòng)脈CT血管造影/單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(SPECT)CCTA冠脈血管形態(tài)病變SPECT相應(yīng)區(qū)域心肌缺血梗死上面圖示靜止及負(fù)荷時(shí)靜止及負(fù)荷時(shí)藍(lán)圈內(nèi)Tc攝入減少,提示梗死但僅在近端，遠(yuǎn)端沒(méi)有下圖示與冠脈瘤一致二種影像技術(shù)結(jié)合的優(yōu)勢(shì)Abe,JNipponMedSch2016檢查方法60整理課件正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET-CT)

由PET提供病灶詳盡的功能與代謝等分子信息，而CT提供病灶的精確解剖定位

氟（18F）脫氧葡萄糖

(FDG)-PET

病灶攝取FDG增加，巨噬細(xì)胞等炎癥細(xì)胞增多SudaK,IntJCardiol2012KD發(fā)病40年CAA管壁仍有炎癥該例經(jīng)口服pitavastatin2mg,2年后FDG-PET復(fù)查顯示冠脈炎癥改善(2015國(guó)際KD會(huì)議）檢查方法61整理課件冠脈造影指證

1，冠脈病變嚴(yán)重度評(píng)估及病例隨訪

通常有心肌缺血需要冠脈造影，也推薦中等及巨大CAA病例在恢復(fù)期或以后進(jìn)行冠脈造影檢測(cè)狹窄病變發(fā)生及進(jìn)展。其他檢查方法不能完全檢出川崎病引起的心肌缺血，而心肌缺血可導(dǎo)致猝死

2，PTC前及后

3，冠脈內(nèi)溶栓檢查方法62整理課件冠脈造影需要冠脈造影的冠脈病變

1,擴(kuò)張病變中等及巨大CAA病例在恢復(fù)期，冠脈造影可評(píng)估冠脈病變嚴(yán)重程度，指導(dǎo)隨訪處理。CT及CMR可減少冠脈造影

CAA消退后發(fā)生狹窄，不僅可發(fā)生在大的CAA,也可發(fā)生在較小的CAA，KD后10年可發(fā)生動(dòng)脈粥樣病變，應(yīng)該長(zhǎng)期隨訪

2，局限性狹窄在遠(yuǎn)期，進(jìn)行性，局限性狹窄病變主要在CAA入口及出口處，需要多維影像技術(shù)對(duì)狹窄病變進(jìn)行評(píng)估明顯狹窄指主要冠脈腔徑狹窄≥75%，LCA主干狹窄≥50%，應(yīng)考慮冠脈造影或CT,CMR

3，閉塞冠脈完全閉塞可見(jiàn)于16%的冠脈病變患者，在無(wú)癥狀病例初次隨訪影像檢查發(fā)現(xiàn)冠脈閉塞并不少見(jiàn)，冠脈閉塞時(shí)均伴側(cè)支血流檢查方法63整理課件治療藥物治療抗血小板藥物

抑制血小板黏附，聚集和釋放功能，阻抑血栓形成要求在應(yīng)用劑量下，對(duì)出凝血功能無(wú)影響按作用機(jī)理分4類

1，抑制血小板花生四烯酸代謝的藥物：如環(huán)氧酶抑制劑

Aspirin，布洛芬；血栓素A2受體拮抗劑，合成酶抑制劑

2，增加血小板內(nèi)cAMP的藥物：如前列腺素類；環(huán)核苷酸磷酸二脂酶抑制劑（雙嘧達(dá)莫）3，抑制ADP活化血小板的藥物：如噻氯匹定（ticlopidine）,

氯比格雷(clopidogrel波力維)4,血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻斷劑：如GPⅡb/Ⅲa

單克隆抗體（阿昔單抗abciximab)64整理課件治療藥物治療抗血小板藥物

KD急性期后漸降低，恢復(fù)期漸增高，需維持3個(gè)月有些病例可數(shù)月至1年?

Aspirin所有KD病例包括無(wú)CAAAspirin小劑量3個(gè)月（3-5mg/kg,每天1次）

合并CAA病例持續(xù)應(yīng)用副反應(yīng)：皮疹，肝功能損害，出血感冒及水痘時(shí)不用，避免Reye綜合征?

Dipyridamole(潘生丁）

2-5mg/kg/d，分3次可合并Aspirin

單獨(dú)應(yīng)用不推薦?

Ticlopidine（噻氯匹啶）波力維1mg/(kg.d)5-7mg/kg/d,分2次65整理課件治療藥物治療抗凝藥物

指證1，中型或巨大CAA2，有AMI病史

3，冠脈突然擴(kuò)大伴血栓樣回聲

4，其他特殊病例?華法林常用華法林加肝素急診病例華法林加Aspirin合并巨大CAA病例

0.05-0.12mg/kg/d1次/d需3-7天有效

INR調(diào)節(jié)至1.5-2.5（2.0-2.5）

不良反應(yīng)出血影響藥效因素減低：VitK及含VitK食物（豆，綠色疏菜等）

巴比妥，激素等提高：水化錄醛，非甾體類消炎藥，他汀等66整理課件治療藥物治療抗凝藥物?低分子肝素

嬰兒<12月治療3mg/(kg.d)分2次皮下預(yù)防1.5mg/(kg.d)分2次皮下兒童治療2mg/(kg.d)分2次皮下預(yù)防1mg/(kg.d)分2次皮下

調(diào)整抗因子X(jué)a水平至0.5-1.0u/ml不良反應(yīng)出血仃藥前3d加用華法林67整理課件治療KD巨大CAA血栓形成

北美KD注冊(cè)研究

202例合并巨大CAA

28例（14%）發(fā)生冠脈血栓形成伴或不伴心肌梗死

?

血栓形成風(fēng)險(xiǎn)因素（非藥物）

CAAZscore

CAA累及冠脈分支數(shù)局限CAA數(shù)目復(fù)合CAA

?

單純抗血小板藥57%

低分子肝素11%

華法林32%

?

事件發(fā)生率LMWH1/13patient-years華法林1/39patient-years

不用抗凝1/33patient-years

統(tǒng)計(jì)急性期3個(gè)月內(nèi)，LMWH最低

?目前血栓預(yù)防策略有待改善2015KD會(huì)議68整理課件治療藥物治療溶栓

KD引起AMI大多由于冠狀動(dòng)脈瘤血栓閉塞導(dǎo)致，溶解血栓有重要意義。溶栓愈早效果愈好。溶栓時(shí)間最好在AMI發(fā)生12h以內(nèi)據(jù)報(bào)道，靜脈溶栓治療后再通率70-80%

靜脈溶栓加冠脈內(nèi)溶栓，再通率增加10%?尿激酶

單劑；4400u/kg靜脈＞10分鐘持續(xù)：4400u/(kg.h)靜脈輸注?組織型肝纖溶酶激活劑69整理課件治療非藥物治療經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈干預(yù)（PCI）

PCI技術(shù)包括冠脈內(nèi)溶栓術(shù)，冠脈球囊擴(kuò)張術(shù)，冠脈內(nèi)支架植入術(shù)，

冠脈內(nèi)旋磨術(shù)等?指證1.患者有心肌缺血癥狀，冠脈造影顯示冠脈明顯狹窄（≥75%內(nèi)徑）

2.患者冠脈造影顯示冠脈明顯狹窄（≥75%內(nèi)徑）日常生活中無(wú)心肌缺血癥狀，但負(fù)荷ECG等其他檢查有心肌缺血表現(xiàn)?冠脈開(kāi)口處病變，長(zhǎng)段病變及多支冠脈分支病變者不宜經(jīng)心導(dǎo)管治療

?效果受病變嚴(yán)重度，鈣化程度，年齡等影響70整理課件治療非藥物治療經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈干預(yù)（PCI）?PTCA（冠脈球囊血管成形術(shù)）

僅適合輕度或無(wú)鈣化病變，起病6年內(nèi)起?。?0年，成功率下降至60%PTCA再狹窄發(fā)生率約25%PTCA后有發(fā)生新的CAA風(fēng)險(xiǎn)，球囊壓力＜8-10大氣壓?支架安置

血管通暢率高，適合節(jié)段或較長(zhǎng)狹窄，防止新CAA發(fā)生用于＞13歲兒童嚴(yán)重鈣化無(wú)效肝素，Aspirin及錄比格雷＞2月·?冠脈內(nèi)旋磨術(shù)（PTCRA)旋磨200，000rpm

即時(shí)效果好，鈣化病變也有用肝素及Aspirin等Akagi201171整理課件治療非藥物治療經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈干預(yù)（PCI）

長(zhǎng)期效果88例干預(yù)—診斷間距11.8年（中位）干預(yù)100例次Akagi201172整理課件治療非藥物治療經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈干預(yù)（PCI）

長(zhǎng)期效果Akagi201173整理課件治療非藥物治療經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈干預(yù)（PCI）

冠脈內(nèi)旋磨術(shù)（PTCRA,rotationalatherectomy)Tsuda等報(bào)道14例（13男）5-29歲（median13y)

與最近血管造影間距3月-16年

PTCRA即時(shí)成功率100%

狹窄改善86+/-11%to36+/-13%

1年內(nèi)5次心臟事件

15年生存率93%

無(wú)心臟事件率71%10歲以下患者效果差

2015KD會(huì)議74整理課件治療非藥物治療冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）1975年首例4歲KD病例移植物大隱靜脈1985年移植物用胸廓內(nèi)動(dòng)脈（internalthoracicartery，ITA)1990年移植物用胃網(wǎng)膜動(dòng)脈在日本，已進(jìn)行數(shù)百例CABGKD病例75整理課件治療非藥物治療冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）?指證1.LCA主干閉塞性病變

2.多支（2-3）嚴(yán)重閉塞性病變

3.LAD近段閉塞性病變

4.jeopardized側(cè)支臨床癥狀與冠脈造影結(jié)合?

CABG年齡日本資料平均11歲（1月-44歲）兒童多在5-12歲近年有減低趨勢(shì)

早期手術(shù)效果可能好于晚期

76整理課件治療非藥物治療冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）?移植物目前多數(shù)用乳胸動(dòng)脈，也有用胃網(wǎng)膜動(dòng)脈大隱靜脈已不用?移植物通暢率

CABG20年總的通暢率87%LAD91%LCX100%RCA84%

10-,20-及,25年生存率98%，95%及95%77整理課件治療大隱靜脈通暢率低

生長(zhǎng)適應(yīng)性差KitamuraS,2016非藥物治療冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）78整理課件治療非藥物治療冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）目前10歲以下及10歲以上患兒ITA移植物通暢率相似KitamuraS,201679整理課件治療非藥物治療冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）114例隨訪中死亡5例手術(shù)死亡率0%、以后25年5%CABG25-30年生存率95%無(wú)心臟事件率5，10，20，25年分別為87%，81%，70%,65%巨大CAA30年無(wú)心臟事件率36%KitamuraS,201680整理課件治療非藥物治療巨大CAA無(wú)冠脈狹窄病例

預(yù)防CAA內(nèi)急性血栓形成堵塞

?動(dòng)脈瘤流出口結(jié)扎，遠(yuǎn)端冠脈旁路移植

?動(dòng)脈瘤減容（sizereduction）?涂層冠脈支架KitamuraS,201681整理課件治療非藥物治療心臟移植

?全球范圍川崎病接受心臟移植治療的超過(guò)10例?患者均有嚴(yán)重左心功能不全（FS平均16%），

40%患者室性心率失常（室性心動(dòng)過(guò)速或室顫）

?心臟移植時(shí)平均年齡8.5歲，2例≤4月82整理課件川崎病嚴(yán)重程度根據(jù)超聲心動(dòng)圖，心血管造影或其他檢查發(fā)現(xiàn)分為以下：83整理課件隨訪根據(jù)KD嚴(yán)重程度（超聲心動(dòng)圖，心血管造影或其他檢查）Ⅰ類患者：急性期（各期）均無(wú)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張

用藥病程3個(gè)月（6-8周）后仃用Aspirin

隨訪時(shí)間臨床隨訪5年(1個(gè)月，2個(gè)月，6個(gè)月，1年，5年)檢查內(nèi)容ECG,2