顱內(nèi)高壓的急診處理2024（全文）

顱內(nèi)高壓的急診處理2024(全文)Monro-Kellie學(xué)說顱骨內(nèi)的容積是固定的。該容積由腦組織(~80%)、血量(~10%)和腦脊液體積(~10%)組成。Monro-Kellie學(xué)說指出，任何一種成分的容積增加都必須導(dǎo)致最初，容積變化引起的壓力增加相對較少(例如，由于血液從靜脈竇排出，腦脊液排出顱骨)。其臨床意義在于，在某些情況下，相對較小的腦容量變化可能會年輕患者的順應(yīng)性曲線可能更陡峭，他們沒有腦萎縮，因此容納腦脊液在腦室內(nèi)的脈絡(luò)叢中以驚人的高速率(約20ml/h)合附近的蛛網(wǎng)膜顆粒重吸收(下圖)。這個過程中的異?？赡軙?dǎo)致兩種基本生理學(xué)：腦脊液產(chǎn)生和腦脊液重吸收之間存在整體失衡。這蛛網(wǎng)膜顆粒對腦脊液的清除不足(例如，由于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、軟腦膜癌病或上矢狀竇血栓形成)?！び捎诿}絡(luò)叢乳頭狀瘤導(dǎo)致腦脊液過度產(chǎn)生。水，因?yàn)樗粫⒓磳?dǎo)致大的組織移位。檢查結(jié)果可能包括：·第三腦室可能會出現(xiàn)擴(kuò)張和圓形(而不是通常的狹縫狀配置)。(1)所有腦室對稱擴(kuò)張。(2)可能發(fā)生腦溝消失和腦池受壓?！し墙煌ㄐ?或阻塞性)腦積水基礎(chǔ)知識：腦室系統(tǒng)內(nèi)的阻塞阻礙了CSF的流動，導(dǎo)致CSF積聚?；蛘?，單個側(cè)腦室可能會阻塞(“被困”),導(dǎo)致其擴(kuò)張?！つX室內(nèi)出血或炎癥引起的梗阻，常發(fā)生于第四腦室孔或腦導(dǎo)水管?！ぶ苯幼枞X脊液流動或間接壓迫腦脊液引流系統(tǒng)的腫塊病變?！し墙煌ㄐ阅X積水會在大腦內(nèi)產(chǎn)生壓力差。這會導(dǎo)致組織移位和突出。因此，非交通性腦積水更容易根據(jù)CT掃描診斷，因?yàn)閴毫Σ顣?dǎo)致CT上可見的腦組織變化。急性阻塞性腦積水可能導(dǎo)致腦脊液從腦室滲漏到腦組織中，在腦室周圍產(chǎn)生間質(zhì)水腫(這在MRI上可能比CT上更明顯)。處理：非交通性腦積水必須通過從梗阻上游位置去除腦脊液來治療(例如，通常是從側(cè)腦室去除腦脊液的腦室外引流管)。相比之下，從梗阻下游的位置(例如，通過腰椎穿刺)去除腦脊液可能會通過增加大腦內(nèi)的壓力梯度來加速腦疝。了解水腫的類型是神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)的一個基本概念。血管源性水腫通常傾向于累及白質(zhì)，而不會影響灰質(zhì)。血管源性水腫導(dǎo)致CT掃描低衰減和T2/FLAIR高信號(無彌散限制)。原因包括以下：(*表示可能在影像學(xué)上出現(xiàn)的主要伴有血管源性水腫的過程):·感染(如膿腫、腦炎*)。·炎癥(例如脫髓鞘疾病*)。腦靜脈血栓形成。*后部可逆性腦病綜合征。*處理：血管源性的許多原因?qū)︻惞檀加蟹磻?yīng)(例如，由于腫瘤、感染或炎癥引起的水腫)?！げ±砩韺W(xué)：神經(jīng)元損傷導(dǎo)致神經(jīng)元腫脹。永久性神經(jīng)元細(xì)胞死亡經(jīng)常發(fā)生，但并非總是如此。·與血管源性水腫一樣，細(xì)胞毒性水腫會導(dǎo)致CT掃描呈低衰減，T2/FLAIR呈高信號。不同之處在于細(xì)胞毒性水腫導(dǎo)致彌散受限，從而導(dǎo)致DWI序列高信號和ADC序列低信號?！す芾恚褐委熌X積水(例如，腦室外引流)。當(dāng)滲透梯度有利于水進(jìn)入大腦時發(fā)生。通常發(fā)生在預(yù)先存在的血·反彈性水腫(在高滲治療快速撤機(jī)后)。膿腫。腦水腫(腦組織彌漫性水腫)局灶性水腫大面積缺血性卒中。血腫周圍水腫。全腦水腫暴發(fā)性肝功能衰竭。尿素循環(huán)異常?！瘛袢毖跣阅X損傷。任何病因的高氨血癥，例如：低鈉血癥。高碳酸血癥。熱療。嚴(yán)重的腦炎。惡性高血壓。癲癇發(fā)作后水腫。腦脊液重吸收受損(交通性腦積水)腦膜炎：細(xì)菌性腦膜炎。隱球菌性腦膜炎。軟腦膜癌病。兇脅實(shí)Ⅲ性形成兒共定少反大認(rèn)實(shí)丿oC·頭痛(因咳嗽、打噴嚏、躺下或勞累而加劇)。嘔吐(通常不是由惡心引起的，可能是噴射性嘔吐，并且可能對藥物治療無效)。意識改變(這可能是晚期或可變特征；通常會出現(xiàn)嗜睡，但也可能出現(xiàn)躁動)。·視覺改變(視力喪失、閃光燈、復(fù)視)。·外展神經(jīng)麻痹(第6腦神經(jīng)功能障礙，導(dǎo)致無法側(cè)視)?！煨廊?lián)征(高血壓、心動過緩、呼吸不規(guī)則)——通常是嚴(yán)重·顱內(nèi)壓局灶性升高可能導(dǎo)致腦疝。ICP升高的超聲評估對于立即發(fā)作的顱內(nèi)高壓，視乳頭水腫可能不太準(zhǔn)確，因?yàn)樗柙谏窠?jīng)鞘處于臨界狀態(tài)(例如，5-6mm寬)的情況下，視乳頭imagsderondsatngpplldem.Exhimageaboedemoestrilesppiledensasebochino/eusedONSDandTCD也可以對顱內(nèi)壓進(jìn)行大致估計SuspectedHighICP?SuspectedHighICP?AssessmentofCCA*YESIntracranialVesselExtra-cranialICAProgressiveIncreaCT掃描的性能因ICP升高的原因而異。CT對局灶性解剖病變非常有一些患者的顱內(nèi)壓升高，但大腦解剖正常(例如，如果由于腦膜仍可能升高。·請注意，壓力最初以厘米水柱測量。這需要除以1.36以轉(zhuǎn)換為腰穿測量ICP的臨床作用在存在局灶性病變的情況下，腰椎穿刺可能是危險的。對于非交通性腦積水或伴有向下突出威脅的腫塊病變尤其如此。在沒有腫塊或腦脊液阻塞的情況下，腰椎穿刺是一種測量顱內(nèi)壓的安全策略。這可能既是診斷性的又是治療性的，因?yàn)橥ㄟ^腰椎穿刺去除腦脊液對交通性腦積水患者有益。腰椎穿刺可用作診斷工具以揭示ICP升高的病理示例包括腦膜與其他疾病狀態(tài)(例如缺血性卒中)相比，ICP監(jiān)測在某些疾病狀態(tài)(例如創(chuàng)傷性腦損傷)中的益處可能更大。沒有高質(zhì)量的證據(jù)表明監(jiān)測和治療ICP是有益的。在一項針對在尋求“正?！盜CP值時，ICP監(jiān)測可能導(dǎo)鉆孔用于穿透顱骨，然后使用解剖標(biāo)志將導(dǎo)管盲目地推進(jìn)側(cè)腦室。·腦脊液的治療性引流為腦積水提供了明確的治療方法。心室引流允許壓力傳感器重新歸零，確保隨著時間的推移值沒有·這是最準(zhǔn)確的ICP監(jiān)測形式，也是最具侵入性的。風(fēng)險包括：·主要問題通常是腦室炎，發(fā)生在約10%的患者中。導(dǎo)管通過腦組織盲目插入，這對于腦室受壓或顯著中線移位(需要多次通過)的患者可能很困難。在通過腦組織插入過程中存在導(dǎo)致出在一周的過程中，壓力測量值趨于漂移。插入后無法進(jìn)行校準(zhǔn)?！み@涉及通過顱骨放置一個空心螺釘，與蛛網(wǎng)膜下腔連通。該設(shè)備的優(yōu)點(diǎn)是感染或出血的風(fēng)險低。不幸的是，螺栓經(jīng)常被堵RossNetal.CurrAnaesCritCare2005高原波生理ThelhemrBookofCrilealCarsemik如上所示，高原波是惡性循環(huán)的結(jié)果，它會導(dǎo)致ICP瞬時升高。·(1)腦灌注微弱。·(2)大腦位于大腦順應(yīng)性曲線的右側(cè)陡峭部分(見下圖)。大腦已經(jīng)擴(kuò)大到?jīng)]有額外空間容納進(jìn)一步水腫的程度。因此，僅僅擴(kuò)張腦血·(3)保留腦自動調(diào)節(jié)。高原波本身是自限性的。短的平臺波(例如，約5-15分鐘)不會造成直接威脅，但較長的壓力波可能會導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損傷。無論如何，壓力波的存在反映了一種危險的情況，大腦已經(jīng)達(dá)到了生理補(bǔ)償?shù)臉O限。Fig.1.Cerebralcompliance-pressureversubrainbecomefull(masslesioncongestionfromcerebralsinusthrombosis,andhydrocslightestchangelargechangeinpressuherniation.AV=ChangeinVolume,Fig.1Exampleofrecrdingofarterialpressure(ABP).intracranialpresure(ICP).cerebralperfusionpressu(CPP),andpressureecbeadinjury.Hateauwaveofbypertensionofover50mmABPremainsrelativelysabthroughoutwhereasCPPNotelowPRxvaloes(goodautoregulation)immedautoregulation)durin2525·高原波(又稱病理性A波)是ICP中短暫的、周期性的嚴(yán)重升高(高達(dá)50-100毫米),通常持續(xù)約5-30分鐘(但可能長達(dá)兩個小時)。它們可能自發(fā)發(fā)生，也可能因咳嗽、疼痛或從躺到坐或從坐到站的位置變化而誘發(fā)。高原波通常伴有臨床惡化(例如，意識下降、高原波可以模擬癲癇發(fā)作(但這種關(guān)系很復(fù)雜，因?yàn)榘d癇發(fā)作也可能引發(fā)高原波)。由于站立時可能會觸發(fā)平臺波，因此它們可能與體位性低血壓相混淆。30分鐘的發(fā)作可能由于灌注受損而導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的損害。高原波也可以通過引起腦血管收縮的干預(yù)措施終止(例如，過度換氣或引起高血壓的血管加壓藥)。Lundbergintracranialpresslikelyrelatedtocardiacandrespiratoryoycles,anintracranialpressureOCP)mato25mmHe.Bwaveslikelyoecurbecauseofimpairedcerebralperfusionandsugimpairedintracranialcomplianoe.Bwavesoccuras0.5toincreasing20mmHgto30mmHgabovebasereflectcriticallyexhauste·水平>20-22mm且持續(xù)約10-15分鐘需要進(jìn)行治療以降低ICP治療算法通常為持續(xù)>10-15分鐘的ICP升高保留治療。療AB0C0reset(lineB).The·正常情況下，腦自動調(diào)節(jié)將在廣泛的CPP值(例如，50-140理想情況下，CPP應(yīng)保持在~60-110mmHg之間。升高(下例),但患有假性腦瘤的患者仍可功能良好且精神狀態(tài)正常。是緊急情況。的積極程度(下表)。但是請注意，這只是作為一個粗略的認(rèn)知量Foraxarple:seroidforwasogicedemef.KoepnedkioneutrolpositionAvoidC-collon&juglotcertrallinesifpTargetnormocapnia.FoloweFolowindidolCO?PuCO2-25-30mmConsidertorgetngarelatlvelyhighMAPgoal(e.,MAP>7Moderple-highdoneCihicolmoniloringComidervideoFEG1oexcludenonoonullbeperneralzedtoanidlvduolparert.Forexample,insomesiuefliosimightbernaonoblesoproceddicanisctoywithoutfirtohauttingollTler2treaarh(bodonthepofien'理中的所有其他策略只是支持患者的臨時方法，作為恢復(fù)的橋梁。治療將取決于潛在的疾病。示例可能包括：一些難治性腦積水患者可能需要放置腦室腹腔分流器。類固醇可能對某些形式的血管源性水腫有益(更多關(guān)于血管源性水腫與細(xì)胞毒性水腫)。對于任何有神經(jīng)損傷的患者(無論是否有ICP),這些都是良好的做法。然而，這些做法在ICP升高的患者中可能尤為重要?！?yīng)提供足夠的鎮(zhèn)痛劑和鎮(zhèn)靜劑，以避免咳嗽或倒轉(zhuǎn)呼吸機(jī)。避免過度升高的氣道壓力(例如，不必要的高水平PEEP)。下文將詳細(xì)介紹胸內(nèi)壓的調(diào)制。盡里休持玖部丁中L位直o●降低PaCO2會導(dǎo)致腦動脈血管收縮。這可能對于大多數(shù)ICP升高的患者，合理的目標(biāo)是低正常PaCO2(例如，35-40mmHg)。應(yīng)仔細(xì)監(jiān)測二氧化碳水平，通常根據(jù)需要結(jié)合使用呼末二氧化碳過度換氣會降低ICP,但也會導(dǎo)致腦血管收縮，從而減少腦灌注。過度換氣應(yīng)保留用作立即進(jìn)行神經(jīng)外科干預(yù)的短期橋梁(例如，目最重要的方面是避免鈉水平大幅快速下降。如果患者其他方面表發(fā)熱通過增加大腦的代謝需求和對動脈血液供應(yīng)的需求來增加ICP升高的患者應(yīng)保持在正常溫度。在某些情況下，這可以通過簡單的干預(yù)(例如，預(yù)定的對乙酰氨基酚)來實(shí)現(xiàn)。頑固性發(fā)熱可以通過外部自適應(yīng)溫度控制裝置進(jìn)行管理?！ご差^抬高??·普遍建議抬高床頭，但沒有強(qiáng)有力的證據(jù)基礎(chǔ)。抬高床頭會降低ICP——但這是以降低大腦動脈灌注為代價的?！ひ豁椦芯堪l(fā)現(xiàn)，抬高床頭實(shí)際上降低了腦灌注壓，增加了平臺波的發(fā)生率，表明抬高有潛在危害。因此，有人提倡患者平臥，以最大限度地提高腦灌注壓!尤其應(yīng)避免將床頭抬高>45度，因?yàn)檫@可能會導(dǎo)滲透療法ICP升高緊急治療的首選藥物這種療法的優(yōu)勢在于它幾乎可以在任何地方立即使用?；加写x性堿中毒的患者可能禁用高滲碳酸氫鹽，額外的碳酸氫可以以250-500毫升的盡快滴注形式給予?！翊罅课墨I(xiàn)支持通過外周管路施用3%鹽水是安全的?！の粗甘痉胖弥行撵o脈導(dǎo)管以促進(jìn)3%鹽水的輸注，并且可能有潛在危害(特別是如果將線放置在頸靜脈位置)?！?3.4%鹽水：·23.4%生理鹽水可在10分鐘內(nèi)以30毫升的形式快速推理想情況下，23.4%的鹽水通過中心靜脈導(dǎo)管給藥，但這實(shí)際上可能不可行。骨內(nèi)通路可用于緊急情況。一項大型系列報道了57名患者的外周給藥，沒有不良事件。因此，如果認(rèn)為有必要進(jìn)行神經(jīng)復(fù)蘇，則允許通過功能良好的外周管路給予23.4%生理鹽水?！こ掷m(xù)使用高滲鹽水治療會導(dǎo)致非陰離子間隙代謝性酸中毒高滲醋酸鈉對NAGMA患者有幫助。這可能會增加血清鈉，同對于需要持續(xù)高滲治療的患者，有時治療可能會在高滲鹽水(導(dǎo)致NAGMA)和高滲醋酸鈉(治療NAGMA)之間交替進(jìn)行。如果在使與高滲NaCl相比，使用含有NaC1和乙酸鈉的平衡高滲溶液可降低●避免過多的高鈉血癥。鈉應(yīng)增加到不高于~155mEq/L。避免非陰離子間隙代謝性酸中毒(NAGMA)和/或高氯血癥(例如，血清氯化物>110-115mEq/L)。如果出現(xiàn)NAGMA和/或高氯血癥，請從NaCl轉(zhuǎn)換為高滲碳通常采用連續(xù)輸注3%生理鹽水，但沒有證據(jù)支持。持續(xù)接受高所示。任何上升的東西都必須下降。增加患者的鈉含量可能會導(dǎo)致ICP暫時如果患者的鈉升高超過1-2天，在停止高滲治療時注意是否有反彈性進(jìn)電解紊亂(低鉀血癥、低鎂血癥和低磷血癥)。這種風(fēng)險可以通過在甘露醇輸注后6小時用等滲溶液(例如漿液)替換1:1的稀釋容積來減輕。露醇不會積累，從而增加腎損傷的風(fēng)險(例如，滲透壓>320mOsm/或滲透壓間隙>55mOsm表明甘露醇積累)。實(shí)際上，這很少能正確執(zhí)行。ICP可能會出現(xiàn)反彈性升高，因?yàn)楦事洞紩┻^血腦屏障，最終導(dǎo)致CPP等于平均動脈壓(MAP)減去中心靜脈壓(CVP)或顱內(nèi)壓理想情況下，CPP應(yīng)保持在>60mmHg以上。如果CPP大大低于~50-60mmHg,這會威脅到腦實(shí)質(zhì)的灌注。獲得足夠的CPP可能比獲得正常的ICP更重要(請記住，在生理學(xué)中，一切都取決于壓力梯度)。使用升壓藥升高M(jìn)AP可能會使CPP迅速增加。給予液體在增加力學(xué)特性，包括心率(去甲腎上腺素傾向于增加心率，而去氧腎上腺素傾向于降低心率)。對于ICP升高且精確ICP未知的患者，目標(biāo)Bp高于正常值可能是合理的(例如，目標(biāo)MAP>75-80mm)。對于ICP升高的患者，丙泊酚鎮(zhèn)靜可能是一個明智的選擇。此外，與丙泊酚具有易于滴定的優(yōu)點(diǎn)，因此可以間歇性地進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查。異丙酚還具有抗癲癇特性，可防止癲癇發(fā)作。巴比妥類昏迷巴比妥類昏迷的概念與上面使用異丙酚的概念相同，不同的是巴比妥類可以達(dá)到更深的昏迷。理想情況下，使用腦電圖滴定巴比妥類藥物，以實(shí)現(xiàn)爆發(fā)抑制模式(一旦達(dá)到爆發(fā)抑制模式，不應(yīng)進(jìn)一步增加巴比妥類藥物的劑量)。戊巴比妥優(yōu)于苯巴比妥，因?yàn)槲彀捅韧椎陌胨テ谏远?。盡管如此，戊巴比妥仍然具有巨大的半衰期(15-50小時)。硫噴妥鈉在這里可能是一個有吸引力的選擇，但由于其用于致命注射的歷史，它在美國不可用。巴比妥類