第十五章 抗精神失常藥課件

15第十五章抗精神失常藥第十五章抗精神失常藥15第十五章抗精神失常藥全球精神神經(jīng)疾病構(gòu)成比（%）

抑郁 17.3 精神病 6.8

自殺（傷） 15.9 藥物依賴 4.8

癡呆 12.7 其他16.4

酒依賴 12.1

癲癇 9.315第十五章抗精神失常藥

世界前10種致殘的主要疾病中，有5種是精神疾病：抑郁癥精神分裂癥雙相情感障礙酗酒強(qiáng)迫性神經(jīng)癥(摘自中國(guó)/WHO精神衛(wèi)生高層研討會(huì)1999)精神失常精神分裂癥：妄想、幻覺(jué)躁狂癥抑郁癥焦慮癥15第十五章抗精神失常藥抗精神失常藥物抗精神病藥物(antipsychoticdrugs)

抗躁狂癥藥物(antimanicdrugs)抗抑郁癥藥物(antidepressants)抗焦慮癥藥物(antianxiolytics)15第十五章抗精神失常藥精神分裂癥是以思維、情感、行為之間不協(xié)調(diào)，精神活動(dòng)與現(xiàn)實(shí)脫離為主要特征的常見(jiàn)精神病。分為兩型：Ⅰ型Ⅱ型陽(yáng)性癥狀為主（幻覺(jué)、妄想）陰性癥狀為主（情感淡漠，主動(dòng)性缺乏）藥物對(duì)Ⅰ型療效好，Ⅱ型療效差/無(wú)效。第一節(jié)抗精神病藥

吩噻嗪類(phenothiazines)：氯丙嗪硫雜蒽類(thioxanthenes)：氯普塞噸丁酰苯類(butyrophenones)：氟哌啶醇其他類：五氟利多、舒必利一、吩噻嗪類氯丙嗪（chlorpromazine，冬眠靈）

【藥理作用】1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：（1）對(duì)精神行為的影響和抗精神病作用；（2）鎮(zhèn)吐作用；（3）對(duì)體溫的體溫調(diào)節(jié)。2.自主神經(jīng)系統(tǒng)：阻斷α受體、M受體3.內(nèi)分泌系統(tǒng)氯丙嗪15第十五章抗精神失常藥（1）對(duì)精神行為的影響和抗精神病作用：①對(duì)正常人：治療量對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用②精神病患者連續(xù)用藥后：使動(dòng)物馴服精神病人：迅速控制躁動(dòng)（1周）逐漸恢復(fù)理智和情緒（1月）緩慢消除幻覺(jué)和妄想（1.5～6月）15第十五章抗精神失常藥

1.腦內(nèi)5-HT能系統(tǒng)功能的缺損

2.GABA神經(jīng)元的退變

3.NA功能的不足

4.腦內(nèi)DA系統(tǒng)功能亢進(jìn)

5.興奮性氨基酸系統(tǒng)功能低下精神分裂癥的病因?qū)W說(shuō)15第十五章抗精神失常藥腦內(nèi)DA系統(tǒng)功能亢進(jìn)學(xué)說(shuō)精神分裂癥是由于中樞DA系統(tǒng)功能亢進(jìn)所致。

左旋多巴、促DA釋放的苯丙胺可致/加重精神分裂癥。未治療的Ⅰ型患者，腦內(nèi)DA受體數(shù)目顯著增加。目前高效價(jià)的抗精神病藥均是DA受體拮抗劑。15第十五章抗精神失常藥

精神分裂癥發(fā)病機(jī)制假說(shuō)黑質(zhì)-紋狀體通路調(diào)節(jié)錐體外系運(yùn)動(dòng)功能中腦-邊緣系統(tǒng)通路調(diào)控情緒反應(yīng)中腦-皮層通路調(diào)控認(rèn)知、思想、感覺(jué)和推理能力結(jié)節(jié)-漏斗通路調(diào)控垂體激素的分泌腦內(nèi)4條多巴胺能神經(jīng)通路：

氯丙嗪的抗精神病作用機(jī)制

阻斷中腦-邊緣系統(tǒng)和中腦-皮層兩條DA能神經(jīng)通路的DA受體，降低其過(guò)高的機(jī)能活動(dòng)而發(fā)揮抗精神病的作用。15第十五章抗精神失常藥（2）

鎮(zhèn)吐作用：強(qiáng)大小劑量：阻斷催吐化學(xué)感受區(qū)的DA受體。大劑量：直接抑制嘔吐中樞。對(duì)前庭神經(jīng)刺激所致的嘔吐無(wú)效。（3）影響體溫調(diào)節(jié)抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)節(jié)功能降低。恒溫動(dòng)物的體溫不能保持恒定。使體溫隨環(huán)境的變化而變化。

對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響

外周作用：阻斷α受體、M受體（1）降壓作用阻斷α受體血管擴(kuò)張抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞BP↓，心率↑直接擴(kuò)張血管平滑肌大劑量可致明顯體位性低血壓。（2）M受體阻斷作用：腺體分泌減少、內(nèi)臟平滑肌抑制-口干、便秘、尿潴留、瞳孔散大、視物模糊（類阿托品作用）。思考：氯丙嗪中毒引起血壓降低用什么藥搶救？15第十五章抗精神失常藥對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用機(jī)制：阻斷結(jié)節(jié)—漏斗通路的DA受體1.下丘腦催乳素抑制因子↓→催乳素分泌↑→乳房腫大，泌乳；2.生長(zhǎng)激素分泌↓：影響發(fā)育，并試用于治療肢端肥大癥；3.促性腺激素的分泌↓→卵泡刺激素，黃體生成素↓→排卵延遲→月經(jīng)延遲、閉經(jīng)；4.促皮質(zhì)激素的釋放↓→腎上腺皮質(zhì)功能↓。15第十五章抗精神失常藥【臨床應(yīng)用】1.精神分裂癥2.嘔吐和頑固性呃逆用于腸胃炎、放射病、惡性腫瘤和藥物等原因引起的各型嘔吐及頑固性呃逆。對(duì)暈動(dòng)病引起的嘔吐無(wú)效。3.低溫麻醉和人工冬眠：冬眠合劑：氯丙嗪+異丙嗪+哌替啶【不良反應(yīng)】1.一般不良反應(yīng)：嗜睡、無(wú)力、口干、食欲降低、鼻塞、心動(dòng)過(guò)速、視力模糊、便秘等。2.錐體外系反應(yīng)：（1）帕金森綜合癥（2）急性肌張力障礙（3）靜坐不能機(jī)制：阻斷黑質(zhì)-紋狀體通路的DA受體。使紋狀體中

的DA功能減弱、ACh功能相對(duì)增強(qiáng)所致。處理：減少藥量、停藥，也可用抗膽堿藥緩解。15第十五章抗精神失常藥（4）遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙機(jī)制：可能是因DA受體長(zhǎng)期被阻斷、受體敏感性

增加或反饋性促進(jìn)突觸前膜DA釋放增加所

致。

處理：此反應(yīng)難以治療，抗膽堿藥可加重癥狀，

抗DA藥可減輕癥狀。3.藥源性精神異常4.驚厥與癲癇5.過(guò)敏反應(yīng)6.肝臟損害7.心血管和內(nèi)分泌紊亂8.急性中毒15第十五章抗精神失常藥其他吩噻嗪類藥物奮乃靜(perphenazine)氟奮乃靜(fluphenazine)三氟拉嗪(trifluoperazine)硫利達(dá)嗪(甲硫達(dá)嗪，thioridazine)15第十五章抗精神失常藥奮乃靜作用較緩和，對(duì)心血管系統(tǒng)、肝臟及造血系統(tǒng)的副作用較氯丙嗪輕。除鎮(zhèn)靜作用、控制精神運(yùn)動(dòng)興奮作用次于氯丙嗪外，其他同氯丙嗪。奮乃靜對(duì)慢性精神分裂癥的療效則高于氯丙嗪。三氟拉嗪和氟奮乃靜的中樞鎮(zhèn)靜作用較弱，且具有興奮和激活作用。除有明顯的抗幻覺(jué)妄想作用外，此兩藥對(duì)行為退縮、情感淡漠等癥狀有較好療效，適用于精神分裂癥偏執(zhí)型和慢性精神分裂癥。硫利達(dá)嗪有明顯的鎮(zhèn)靜作用，抗幻覺(jué)妄想作用不如氯丙嗪，錐體外系副作用小，老年人易耐受，作用緩和為其優(yōu)點(diǎn)。15第十五章抗精神失常藥

其他吩噻嗪類特點(diǎn)比較藥物劑量(mg/d)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)吐錐體外反應(yīng)降壓氯丙嗪(Chlorpromazine)

300~800+++++++++氟奮乃靜(Fluphenazine)2.5~20++++++++三氟拉嗪(Trifluoperazine)6~20++++++++奮乃靜(perphenazine)8~32+++++++++硫利達(dá)嗪(Thioridazine)200~300+++++++硫雜蒽類氯普噻噸（泰爾登）特點(diǎn)1.抗精神病作用弱；2.有較弱抗抑郁和抗焦慮作用；3.植物神經(jīng)作用弱；4.鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng)；5.用于焦慮性抑郁的精神分裂癥、焦慮性神經(jīng)官能癥、更年期抑郁病。丁酰苯類氟哌啶醇（haloperidol)特點(diǎn)1.抗精神病強(qiáng)，抗躁狂、幻覺(jué)、妄想明顯；2.錐體外癥狀明顯；3.鎮(zhèn)吐作用強(qiáng)；4.鎮(zhèn)靜作用弱；5.用于治療躁狂、幻覺(jué)、妄想為主的精神分裂癥、頑固性嘔吐，持續(xù)性呃逆。其他抗精神病藥物舒必利：急慢性精神分裂癥。錐體外系癥狀輕。五氟利多：長(zhǎng)效抗精神病藥。慢性病人的維持治療（1次/周）。氯氮平：抗精神病作用強(qiáng)，適用于慢性精神病。無(wú)錐體外系癥狀。

15第十五章抗精神失常藥利培酮(risperidone)特點(diǎn)：類似氯氮平，為非典型抗精神病藥，為一線藥，阻斷5-HT2、D2受體。應(yīng)用：1.首發(fā)急性患者和慢性患者，對(duì)分裂癥的陽(yáng)性癥狀(幻覺(jué)、妄想等)及陰性癥狀(情緒淡漠等)均佳；

2.繼發(fā)性抑郁和認(rèn)知功能障礙者；

3.患者依從性好，劑量小，起效快。錐體外反應(yīng)輕，無(wú)抗膽堿等不良反應(yīng)。15第十五章抗精神失常藥

躁狂抑郁癥單相型雙相型可能病因：與腦內(nèi)單胺類功能失調(diào)有關(guān)5-HT缺乏NA功能亢進(jìn)NA功能不足躁狂抑郁第二節(jié)抗躁狂癥藥(antimanicandantidepressivedrugs)躁狂抑郁癥又稱情感性精神障礙(affectivedisorders)15第十五章抗精神失常藥氯丙嗪氟哌啶醇卡馬西平丙戊酸鈉碳酸鋰抗躁狂癥藥15第十五章抗精神失常藥碳酸鋰(lithiumcarbonate)抗躁狂作用：治療量對(duì)正常人影響小，躁狂癥患者：言語(yǔ)、行為恢復(fù)正常?！咀饔脵C(jī)制】抑制腦內(nèi)NA和DA的釋放并促進(jìn)突觸前膜的再攝取，使突觸間隙NA濃度減少而控制躁狂癥。抑制腺苷酸環(huán)化酶和磷脂酶C所介導(dǎo)的反應(yīng)。影響鈉、鈣、鎂的分布，影響葡萄糖的代謝。15第十五章抗精神失常藥【臨床應(yīng)用】

治療躁狂癥，躁狂抑郁交替發(fā)作，精神分裂癥的興奮躁動(dòng)狀態(tài)。與抗精神病藥合用有協(xié)同作用。15第十五章抗精神失常藥

3.抗甲狀腺作用：甲低（體重增加）、甲狀腺腫；4.鋰鹽中毒：測(cè)定血藥濃度至關(guān)重要。1.胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉等與鋰鹽

刺激粘膜有關(guān)；2.抗ADH作用：口渴多尿；【不良反應(yīng)】不良反應(yīng)多，安全范圍較窄15第十五章抗精神失常藥鋰鹽中毒搶救措施立即停藥，洗胃導(dǎo)瀉。補(bǔ)生理鹽水，促鋰鹽排出。必要時(shí)血透。癲癇發(fā)作、昏迷、意識(shí)障礙，甚至死亡。15第十五章抗精神失常藥非選擇性單胺再攝取抑制藥－三環(huán)類NA攝取抑制藥選擇性5-HT再攝取抑制藥丙米嗪（imipramine，米帕明）多塞平（doxepin）阿米替林（amitriptyline）地昔帕明（desipramine,去甲丙米嗪）氟西?。╝mitriptyline，百憂解）第三節(jié)抗抑郁癥藥15第十五章抗精神失常藥米帕明(imipramine)【藥理作用】正常人：安靜、嗜睡、血壓稍降、頭暈、目眩，并常出現(xiàn)不愉快的抗膽堿能反應(yīng)(口干、視力模糊)，連用數(shù)天后這些癥狀可能加重，甚至出現(xiàn)注意力不集中和思維能力下降。

抑郁病人：情緒提高,精神振奮機(jī)制：阻斷突觸前膜對(duì)去甲腎上腺素（NA）及5-羥色胺的再攝取15第十五章抗精神失常藥【臨床應(yīng)用】1.治療抑郁癥：治療內(nèi)源性,反應(yīng)性和更年期抑郁癥；2.遺尿癥；3.焦慮和恐