心血管疾病的外科治療(講課)

心血管疾病的外科治療

教學(xué)目的與

要

求

1、了解體外循環(huán)、心肌保護(hù)的有關(guān)知識(shí)。2、掌握先天性心臟病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、房間隔缺損、室間隔缺損、法洛四聯(lián)癥的臨床表現(xiàn)及外科治療原則。3、掌握后天性心臟病二尖瓣狹窄、關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全的臨床表現(xiàn)及外科治療原則。4、掌握冠心病的外科治療原則。5、了解胸主動(dòng)脈瘤的臨床表現(xiàn)及治療原則。

第三十三章心臟疾病的外科治療簡(jiǎn)述心臟的外科解剖特點(diǎn)我國(guó)心血管疾病外科治療的

歷史與現(xiàn)狀（1）一、心外與閉式手術(shù)階段（1940-56）1940吳英凱，PDA結(jié)扎術(shù)1954蘭錫純，二尖瓣閉式擴(kuò)張術(shù)二、心內(nèi)直視手術(shù)階段（1957-1962）1958.6蘇鴻熙，完成體外循環(huán)手術(shù)三、心臟瓣膜置換階段（1965-1985）1965.6蔡用之，國(guó)產(chǎn)機(jī)械瓣置換成功1965，郭加強(qiáng)，應(yīng)用生物瓣置換成功我國(guó)心血管疾病外科治療的歷史與現(xiàn)狀（2）四、冠脈搭橋手術(shù)發(fā)展階段1974，郭加強(qiáng)冠脈搭橋成功五、心臟移植手術(shù)發(fā)展階段1978.4，張世澤，第1例心臟移植手術(shù)，存活108天1992，夏求明，劉曉成，長(zhǎng)期存活第一節(jié)心內(nèi)手術(shù)基礎(chǔ)措施

一、體外循環(huán)（心肺轉(zhuǎn)流Cardiopulmonarybypass，ExtracorporealCirculation）定義：利用特殊人工裝置將回心靜脈血引出體外進(jìn)行氣體交換，調(diào)節(jié)溫度和過濾后輸回體內(nèi)動(dòng)脈的生命支持技術(shù)。裝置：血泵、氧合器、變溫器、過濾器建立過程。

人工心肺機(jī)人工心肺機(jī)人工心肺機(jī)心肌保護(hù)

Myocardialprotection定義：減少心內(nèi)直視手術(shù)心肌缺血缺氧造成損害的措施與方法。心臟停搏液及灌注方法：使心臟迅速停搏但又能減少心肌缺血再灌注損傷。高鉀（20mmol/L）、低溫、外源添加物順行灌注、逆行灌注、順行-逆行聯(lián)合灌注體外循環(huán)的病理生理改變代酸、代堿電解質(zhì)的變化；K+、Na+、Ca2+重要臟器的損害：腦、肺、腎、肝血液有形成分的破壞感染

體外循環(huán)的并發(fā)癥出血（心、腦、肺、DIC）灌注肺栓塞（氣、血）急性肝、腎功能衰竭第二節(jié)先天性心臟病的外科治療PDA、PS、ASD、VSD、F4動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

PDA（patent

ductus

arteriosus）病理生理改變：左向右分流后果：心臟負(fù)荷增加、肺動(dòng)脈壓增高、感染PDA臨床表現(xiàn)·

氣促、乏力、咳嗽·

胸骨左緣第2肋間連續(xù)性的機(jī)器樣雜音。·

可捫及震顫。·并發(fā)癥表現(xiàn)：肺炎、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心衰·

胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖PDA治療手術(shù)適應(yīng)癥：早產(chǎn)兒、嬰幼兒反復(fù)肺炎、心衰---即時(shí)手術(shù)無明顯癥狀，學(xué)齡前手術(shù)合并畸形時(shí)需同期糾正

Eisenmenger綜合征為禁忌癥。術(shù)式：非體外循環(huán)：結(jié)扎或鉗閉、切斷縫合、堵閉體外循環(huán)下內(nèi)口縫合二、肺動(dòng)脈口狹窄

PS（pulmonary

stenosis）解剖畸形：漏斗部狹窄、肺動(dòng)脈瓣狹窄、瓣環(huán)及主干和分支狹窄病理生理：右心室壓力增高、負(fù)荷加重→右心室肌向心性肥厚→右心衰→若存在ASD或VSD等可導(dǎo)致Eisenmenger綜合征分級(jí)：輕度：壓力差〈40mmHg，中度：40-100mmHg，重度：〉100mmHgPS臨床表現(xiàn)輕度：無癥狀；中度：活動(dòng)后胸悶、氣促、心悸；重度：右心衰、紫紺胸骨左緣第2肋間可聞及粗糙的收縮期雜音。P2減弱或消失，可捫及收縮期震顫。X線檢查：肺血減少表現(xiàn)（肺紋理減少）右心室增大表現(xiàn)超聲心動(dòng)圖：可見狹窄部位及高速血流信號(hào)。心導(dǎo)管檢查。PS治療時(shí)機(jī)：學(xué)齡前方法：解除狹窄（導(dǎo)管球囊擴(kuò)張、切開粘連、疏通流出道、加寬補(bǔ)片）療效：好房間隔缺損

ASD（atrial

septaldefect）病理生理改變：左向右分流后果：心臟負(fù)荷增加、肺動(dòng)脈壓增高、感染分類：原發(fā)孔型、繼發(fā)孔型繼發(fā)孔型：上型、中央型、下腔型原發(fā)孔型：部分房室管畸形、完全房室管畸形ASD臨床表現(xiàn)活動(dòng)后心悸、氣促體征：心臟雜音：胸骨左緣第二~三肋間可聞收

縮期吹風(fēng)樣雜音，P2音亢、固定性分裂?？蓲屑罢痤潯Ｐ碾妶D：右室大，P波高大。胸片：右室、右房大，肺充血、肺動(dòng)脈段突出超聲心動(dòng)圖：確診ASD治療時(shí)機(jī)：學(xué)齡前方法：體外循環(huán)下房缺修補(bǔ)術(shù)非體外循環(huán)下房缺修補(bǔ)術(shù)介入治療：導(dǎo)管堵閉術(shù)、切開堵閉術(shù)療效：好四、室間隔缺損

VSD（ventricular

septaldefect）1、病理生理改變：左向右分流后果：心臟負(fù)荷增加、肺動(dòng)脈壓增高、感染，晚期出現(xiàn)Eisenmenger綜合癥2、分類：膜部、肺動(dòng)脈干下、隔瓣后肌部，可有多發(fā)

VSD臨床表現(xiàn)活動(dòng)后心悸、氣促心臟雜音：胸骨左緣第三~四肋間收縮期粗糙樣雜音，可捫及震顫，P2音亢進(jìn)。心電圖：左室高壓胸片：左心大，肺動(dòng)脈段突出，肺充血超聲心動(dòng)圖：確診VSD治療時(shí)機(jī)：學(xué)齡前方法：體外循環(huán)下室缺修補(bǔ)術(shù)介入治療：導(dǎo)管堵閉術(shù)療效：好，防止殘余瘺和傳導(dǎo)束損傷

五、法洛氏四聯(lián)癥：

F4（tetralogyofFallot）

解剖改變：肺動(dòng)脈狹窄（PS）、室缺（VSD）、右室大、主動(dòng)脈騎跨法洛氏四聯(lián)癥病理生理改變：主動(dòng)脈接受左、右心血，肺血少、紫紺、紅細(xì)胞增多后果：右心負(fù)荷大，肺血管發(fā)育差，全身組織缺氧F4臨床表現(xiàn)新生兒期起全身發(fā)紺，活動(dòng)后心悸、氣促，喜蹲鋸、杵狀指（趾）、發(fā)育差體征：心臟雜音：胸骨左緣第二~三肋間收縮期粗糙樣雜音，可捫及震顫，P2音低F4輔助檢查檢驗(yàn)：紅細(xì)胞、血紅蛋白高，氧飽和度低心電圖：右室大胸片：肺血少，肺動(dòng)脈段凹陷，主動(dòng)脈影寬超聲心動(dòng)圖：確診心臟造影：全面了解心臟及肺動(dòng)脈發(fā)育情況F4治療時(shí)機(jī)：學(xué)齡前方法：根治術(shù)：修補(bǔ)室缺、疏通右室流出道分流術(shù)：鎖骨下A-肺A，主A-肺A，Glene

手術(shù)第三節(jié)后天性心臟病的外科治療MS、MI、AI、CABG慢性縮窄性心包炎

chronicconstrictivepericarditis定義：由于心包的慢性炎癥性病變所致心包增厚、粘連，甚至鈣化，使心臟的舒張、收縮受限，心功能逐漸減退，造成全身血液循環(huán)障礙。病因：結(jié)核性、化膿性、心包積血慢性縮窄性心包炎-病理生理心包增厚變硬→心臟受束縛，舒張功能受限→回心血減少→體靜脈壓力增高→心排量減少，各臟器供血不足→腎血流減少→水鈉潴留>肝大、腹水、胸水、下肢水腫等。慢性縮窄性心包炎-臨床表現(xiàn)重度右心功能不全的表現(xiàn)（肝大、腹水、胸水、下肢水腫等表現(xiàn)）ECG：各導(dǎo)聯(lián)QRS波低電壓，T波低平或倒置。超聲心動(dòng)圖：心包增厚、粘連、鈣化，心房擴(kuò)大、心室縮小、心功能不全慢性縮窄性心包炎-治療心包剝脫術(shù)：切除心包，松解心臟壓迫（心室、腔靜脈口最重要）防止術(shù)后心臟過度膨脹，急性心衰。（強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管）二、二尖瓣狹窄

MS（mitral

stenosis）病因：風(fēng)濕病病理：二尖瓣交界融合、增厚、攣縮、鈣化分型：隔膜型、漏斗型、隔膜型漏斗型二尖瓣狹窄程度：瓣口面積：正常4-5cm2

輕度狹窄>2.5cm2

中度狹窄1.5-2.5cm2

重度狹窄<1.5cm2

MS病理生理血流通過瓣口時(shí)受限，左房壓力增大，出現(xiàn)左房-左室舒張期壓差、左房血栓左房壓力升高、肺淤血→肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓力增高→急性肺水腫（咳粉紅色泡漠樣痰）→肺動(dòng)脈壓增高，右心負(fù)荷加重，導(dǎo)致右心衰。MS臨床表現(xiàn)癥狀：活動(dòng)后胸悶氣促、咳嗽、咳血（取決于瓣口狹窄程度）肺水腫、急性左心衰以及急性右心衰表現(xiàn)體征：二尖瓣面容

心尖部可聞舒張期隆隆樣雜音，第一音增強(qiáng)心臟大，房顫靜脈壓高：頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢水腫MS輔助檢查胸片：左房增大（雙房影）、肺動(dòng)脈段突出，Kerley`s-B線超聲心動(dòng)圖：確診心電圖：二尖瓣P(guān)波、右室肥大、房顫MS治療目的：擴(kuò)大二尖瓣口，解除左心房排血障礙，改善心功能。方法二尖瓣閉式擴(kuò)張術(shù)（左徑、右徑）經(jīng)皮球囊二尖瓣擴(kuò)張術(shù)（有左房血栓者禁用）體外循環(huán)下二尖瓣交界分離術(shù)（一般需二次換瓣手術(shù)）

二尖瓣置換術(shù)機(jī)械瓣：可靠，但需終生抗凝（華法林片）生物瓣：10余年后因退變需二次換瓣機(jī)械瓣異種生物瓣體外循環(huán)下二尖瓣置換術(shù)胸片表現(xiàn)三、二尖瓣關(guān)閉不全

MR，MI（mitralregurgitation,mitral

isufficiency）病理：二尖瓣葉及腱索增厚、攣縮、鈣化、瓣環(huán)擴(kuò)大病因：風(fēng)濕病細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、二尖瓣脫垂、腱索斷裂、乳頭肌功能不全、瓣膜穿孔病理生理：左室收縮時(shí)血流返回左房，左房壓力升高，肺淤血、肺動(dòng)脈壓力高。左室負(fù)荷增加，最后導(dǎo)致左、右心衰MI臨床表現(xiàn)勞累后心悸、氣促，心衰發(fā)展快慢性者，癥狀逐漸加重急性者，病情可在短時(shí)間內(nèi)迅速惡化心尖部收縮期吹風(fēng)樣雜音左房左室增大MI輔助檢查心電圖：二尖瓣P(guān)波、左室大胸片；左室、左房大，吞鋇見食管受壓超聲心動(dòng)圖：確診，了解病變程度、肺動(dòng)脈壓力、心臟功能心導(dǎo)管：一般不做，合并冠心病時(shí)做冠脈造影MI治療糾正關(guān)閉不全、恢復(fù)瓣膜功能體外循環(huán)下二尖瓣成形術(shù)：瓣環(huán)的重建與縮小，乳頭肌和腱索的延長(zhǎng)或縮短，人工腱索、人工瓣環(huán)、瓣葉修復(fù)二尖瓣置換術(shù)

方法體外循環(huán)下二尖瓣成形術(shù)（部分療效不好，需二次換瓣）

四、主動(dòng)脈瓣狹窄

AS（aortic

stenosis）（自習(xí)）五、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

AR,AI(aorticregurgitation,aorticinsufficiency)病因：風(fēng)濕病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、Marfan`s

綜合癥，主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、瓣膜先天畸形、老年性瓣膜退變等病理：主動(dòng)脈瓣葉變形、增厚、攣縮、鈣化、瓣環(huán)擴(kuò)大、病理生理：左室舒張期血液自主動(dòng)脈返流回左室。左室負(fù)荷大，左心衰。舒張期血壓低，冠狀動(dòng)脈供血少，心肌缺血

AI臨床表現(xiàn)勞累后心悸、氣促，脈壓差大（頭部搏動(dòng)），心肌缺血（心絞痛、暈厥）體格檢查：心尖抬舉性搏動(dòng)、主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)可聞舒張期潑水樣雜音，水沖脈、動(dòng)脈槍擊音、毛細(xì)血管舞蹈征

AI輔助檢查心電圖：左室肥大、勞損，T波倒置胸片：心影大，左室大，主動(dòng)脈增粗超聲心動(dòng)圖：確診，了解返流程度AI治療手術(shù)時(shí)機(jī)：出現(xiàn)癥狀后應(yīng)盡快手術(shù)。主動(dòng)脈瓣置換目的：糾正關(guān)閉不全、恢復(fù)瓣膜功能六、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?/p>

（atheroscleroticcoronaryarterydisease）病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、管腔狹窄病理生理：心肌缺血、缺氧，心收縮力差、心肌壞死（心室肌、室間隔、乳頭肌）、心源性休克、心力衰竭冠心病臨床表現(xiàn)常有高血壓心肌缺血：心絞痛、心肌梗死心衰：心源性休克、勞累后心悸、氣促心梗并發(fā)癥：室壁瘤、室缺、二尖瓣關(guān)閉不全、心律不齊體檢：心率快、心臟大，并發(fā)癥的表現(xiàn)冠心病輔助檢查心電圖：心肌缺血、心梗、心室大，胸片：心臟大，主動(dòng)脈迂曲增粗，高血壓心臟表現(xiàn)超聲心動(dòng)圖：室壁活動(dòng)弱、EF低，合并癥的情況心導(dǎo)管冠脈造影：確診，明確受累血管數(shù)量、部位、程度冠心病治療內(nèi)科治療：藥物介入治療：冠脈導(dǎo)管球囊擴(kuò)張、支架外科治療：冠脈搭橋術(shù)并發(fā)癥治療