醫(yī)院培訓(xùn)課件：《DVT的診斷、治療和護(hù)理》

DVT的診斷、治療和護(hù)理

2024/12/16DVT的診斷、治療和護(hù)理背景病因和危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)診斷治療護(hù)理2024/12/161、背景

深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢；血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞（pulmonaryembolism，PE），兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）。DVT常導(dǎo)致PE和血栓后綜合征（post-thromboticsyndrome，PTS），嚴(yán)重者顯著影響生活質(zhì)量甚至導(dǎo)致患者死亡。2024/12/16DVT的診斷、治療和護(hù)理背景病因和危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)診斷治療護(hù)理2024/12/162、病因和危險(xiǎn)因素

DVT的主要原因

是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。

DVT多見于長期臥床、肢體制動(dòng)、大手術(shù)或創(chuàng)傷后、晚期腫瘤或有明顯家族史的患者。危險(xiǎn)因素包括原發(fā)性因素繼發(fā)性因素（表1）。2024/12/16原發(fā)性因素（表1）抗凝血酶缺乏蛋白C缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥Ⅴ因子Leiden突變（活化蛋白C抵抗）高同型半胱氨酸血癥纖溶酶原缺乏抗心磷脂抗體陽性異常纖溶酶原血癥纖溶酶原激活物抑制劑過多蛋白S缺乏凝血酶原20210A基因變異Ⅻ因子缺乏

ⅧⅨⅪ因子增高2024/12/16繼發(fā)性因素

髂靜脈壓迫綜合征血小板異常損傷、骨折手術(shù)與制動(dòng)腦卒中、癱瘓或長期臥床長期使用雌激素高齡惡性腫瘤中心靜脈插管肥胖下肢靜脈功能不全心、肺功能不全（表1）吸煙長時(shí)間乘坐交通工具妊娠、產(chǎn)后口服避孕藥克羅恩病狼瘡抗凝物腎病綜合征人工血管或血管腔內(nèi)移植物血液高凝（紅細(xì)胞增多癥，巨球蛋白血癥，骨髓增生異常綜合征）靜脈血栓栓塞癥病史重癥感染2024/12/16DVT的診斷、治療和護(hù)理背景病因和危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)診斷治療護(hù)理2024/12/16DVT的臨床分期

急性期：發(fā)病后14天以內(nèi)；亞急性期：發(fā)病15～30天；慢性期：發(fā)?。?0天；此課件提及的早期，包括急性期和亞急性期。2024/12/163、臨床表現(xiàn)DVT主要表現(xiàn)

為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高；活動(dòng)后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。

發(fā)病1～2周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴(kuò)張。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時(shí)，Homans征和Neuhof征呈陽性（患肢伸直，足突然背屈時(shí)，引起小腿深部肌肉疼痛，為Homans征陽性；壓迫小腿后方，引起局部疼痛，為Neuhof征陽性）。2024/12/16嚴(yán)重的下肢DVT患者可出現(xiàn)股白腫甚至股青腫。股白腫為全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、腘窩、小腿后方均有壓痛，皮膚蒼白，伴體溫升高和心率加快。

股青腫是下肢DVT最嚴(yán)重的情況，由于髂股靜脈及其側(cè)支全部被血栓堵塞，靜脈回流嚴(yán)重受阻，組織張力極高，導(dǎo)致下肢動(dòng)脈痙攣，肢體缺血；

2024/12/16

股青腫臨床表現(xiàn)患肢劇痛，皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水泡，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，全身反應(yīng)強(qiáng)烈，體溫升高；如不及時(shí)處理，可發(fā)生休克和靜脈性壞疽。靜脈血栓一旦脫落，可隨血流進(jìn)入并堵塞肺動(dòng)脈，引起PE的臨床表現(xiàn)。DVT慢性期可發(fā)生PTS。2024/12/16主要癥狀下肢腫脹、疼痛（嚴(yán)重程度隨時(shí)間的延長而變化），體征包括下肢水腫、色素沉著、濕疹、靜脈曲張，嚴(yán)重者出現(xiàn)足靴區(qū)的脂性硬皮病和潰瘍。PTS發(fā)生率為20%～50%。2024/12/16DVT的診斷、治療和護(hù)理指南制定的背景病因和危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)診斷治療護(hù)理2024/12/164、

診斷

DVT不能僅憑臨床表現(xiàn)作出診斷，還需要輔助檢查加以證實(shí)。2024/12/164.1輔助檢查血漿D-二聚體測(cè)定多普勒超聲檢查螺旋CT靜脈成像MRI靜脈成像靜脈造影靜脈測(cè)壓電阻抗體積描記檢查2024/12/164.1輔助檢查

血漿D-二聚體測(cè)定：D-二聚體是反映凝血激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標(biāo)志物，診斷急性DVT的靈敏度較高（＞99%），＞500μg/L（ELISA法）有重要參考價(jià)值。可用于急性VTE的篩查、特殊情況下DVT的診斷、療效評(píng)估、VTE復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)程度評(píng)估。多普勒超聲檢查：靈敏度、準(zhǔn)確性均較高，是DVT診斷的首選方法，適用于對(duì)患者的篩查和監(jiān)測(cè)。在超聲檢查前，按照DVT診斷的臨床特征評(píng)分，可將患有DVT的臨床可能性分為高、中、低度（表2）。如連續(xù)兩次超聲檢查均為陰性，對(duì)于低度可能的患者可以排除診斷對(duì)于高、中度可能的患者，建議行血管造影等影像學(xué)檢查。螺旋CT靜脈成像：準(zhǔn)確性較高，可同時(shí)檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。

2024/12/16MRI靜脈成像：能準(zhǔn)確顯示髂、股、腘靜脈血栓，但不能滿意地顯示小腿靜脈血栓。無需使用造影劑。靜脈造影：準(zhǔn)確性高，不僅可以有效判斷有無血栓、血栓部位、范圍、形成時(shí)間和側(cè)支循環(huán)情況，而且常被用來鑒定其他方法的診斷價(jià)值。靜脈測(cè)壓：站立位足背靜脈正常壓力一般為130cmH2O，踝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)時(shí)，一般下降為60cmH2O，停止活動(dòng)后，壓力回升，回升時(shí)間超過20秒鐘。主干靜脈有血栓形成時(shí)，站立位無論靜息或活動(dòng)時(shí)壓力，均明顯升高?；厣龝r(shí)間增快，一般為10秒鐘左右。電阻抗體積描記檢查：采用各種容積描記儀，測(cè)定氣囊?guī)ё钄喙伸o脈回流后小腿容積增加程度，以及去除阻斷后小腿容積減少速率，從而可判斷下肢靜脈通暢度，以確定有無靜脈血栓形成。

2024/12/164.2臨床可能性評(píng)估和診斷流程DVT診斷流程見（圖1）。參考Wells臨床評(píng)分（表2）。2024/12/16DVT診斷流程深靜脈血栓形成的可能性評(píng)估低度可能性（D-二聚體檢測(cè)）陽性（超聲檢查）陽性（診斷成立）陰性（排除診斷）陰性（排除診斷）中高度可能性（超聲檢查）陽性（診斷成立）陰性（影像學(xué)檢查）陽性（診斷成立）陰性（排除診斷）DVT診斷流程見圖12024/12/16下肢DVT臨床特征評(píng)分

腫瘤1癱瘓或近期下肢石膏固定1近期臥床＞3天或近4周內(nèi)大手術(shù)1沿深靜脈走行的局部壓痛1全下肢水腫1與健側(cè)相比，小腿周徑增大＞3cm1DVT病史1凹陷性水腫（癥狀側(cè)下肢）1淺靜脈側(cè)支循環(huán)（非靜脈曲張）1與下肢DVT相近或類似的診斷-2注：總分為各項(xiàng)之和。臨床可能性評(píng)價(jià)：≤0為低度；1～2分為中度；≥3分為高度；若雙側(cè)下肢均有癥狀，以癥狀嚴(yán)重的一側(cè)為準(zhǔn)參考Wells臨床評(píng)分（表2）2024/12/16DVT的診斷、治療和護(hù)理背景病因和危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)診斷治療護(hù)理2024/12/165、治療5.1早期治療抗凝溶栓治療手術(shù)取栓下腔靜脈濾器置入2024/12/165.1早期治療

5.1.1抗凝抗凝是DVT的基本治療，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，從而減輕癥狀、降低PE發(fā)生率和病死率。但是單純抗凝不能有效消除血栓、降低PTS發(fā)生率。

藥物包括普通肝素、低分子肝素、維生素K拮抗劑、直接Ⅱa因子抑制劑、Ⅹa因子抑制劑等。2024/12/165、治療5.1早期治療抗凝溶栓治療手術(shù)取栓下腔靜脈濾器置入2024/12/165.1.2溶栓治療（1）溶栓藥物：尿激酶最為常用，對(duì)急性期血栓起效快，溶栓效果好，過敏反應(yīng)少；常見的不良反應(yīng)是出血；治療劑量無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般首次劑量為4000

U/kg，30分鐘內(nèi)靜脈推注；維持劑量為60萬～120萬U/d，持續(xù)48～72小時(shí)，必要時(shí)持續(xù)5～7天。

重組鏈激酶，溶栓效果較好，但過敏反應(yīng)多，出血發(fā)生率高。重組組織型纖溶酶原激活劑，溶栓效果好，出血發(fā)生率低，可重復(fù)使用。2024/12/16溶栓治療過程中須監(jiān)測(cè)血漿纖維蛋白原（FG）和凝血酶時(shí)間（TT），F(xiàn)G＜1.0

g/L應(yīng)停藥，TT的INR應(yīng)控制在2.0～3.0。

推薦：對(duì)于急性期中央型或混合型DVT，在全身情況好、預(yù)期生存期≥1年、出血風(fēng)險(xiǎn)較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓。如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可行系統(tǒng)溶栓。2024/12/165、治療5.1早期治療抗凝溶栓治療手術(shù)取栓下腔靜脈濾器置入2024/12/165.1.3手術(shù)取栓

是消除血栓的有效方法，可迅速解除靜脈梗阻。常用Fogarty導(dǎo)管經(jīng)股靜脈取出髂靜脈血栓，用擠壓驅(qū)栓或順行取栓清除股腘靜脈血栓。推薦：出現(xiàn)股青腫時(shí)，應(yīng)立即手術(shù)取栓。對(duì)于發(fā)病7天以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，無重要臟器功能障礙也可行手術(shù)取栓。2024/12/165、治療5.1早期治療抗凝溶栓治療手術(shù)取栓下腔靜脈濾器置入2024/12/165.1.5下腔靜脈濾器置入指征

下腔靜脈濾器可以預(yù)防和減少PE的發(fā)生，長期置入導(dǎo)致的下腔靜脈阻塞和較高的深靜脈血栓復(fù)發(fā)率等并發(fā)癥亦逐漸引起關(guān)注。

推薦：對(duì)多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器；對(duì)于有抗凝治療禁忌證或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。2024/12/16下列情況可以考慮置入下腔靜脈濾器：（1）髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓；（2）急性DVT，擬行導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù)者；（3）具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手術(shù)。下腔靜脈濾器

(inferiorvenacavafilter，IVCF)

絕對(duì)適應(yīng)證1.已經(jīng)發(fā)生肺栓塞（PE）或下腔靜脈及髂、股、腘靜脈血栓形成的患者有下述情況之?者：1).存在抗凝治療禁忌證者；2).抗凝治療過程中發(fā)生出血等并發(fā)癥；3).充分的抗凝治療后仍復(fù)發(fā)PE和各種原因不能達(dá)到充分抗凝者。2.PE，同時(shí)存在下肢深靜脈血栓形成者。3.髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有游離漂浮血栓或大量血栓。4.診斷為易栓癥且反復(fù)發(fā)生PE者。5.急性下肢深靜脈血栓形成，欲行經(jīng)導(dǎo)管溶栓和?栓清除者。2024/12/16下腔靜脈濾器

(inferiorvenacavafilter，IVCF)

相對(duì)適應(yīng)證主要為預(yù)防性濾器置?，選擇須謹(jǐn)慎。1.嚴(yán)重創(chuàng)傷，伴有或可能發(fā)生下肢深靜脈?栓形成，包括：

1）.閉合性顱腦損傷；

2）.脊髓損傷；

3）.下肢多發(fā)性長骨骨折或骨盆骨折等。2.臨界性心肺功能儲(chǔ)備伴有下肢深靜脈血栓形成。3.慢性肺動(dòng)脈?壓伴高凝血狀態(tài)。4.?危險(xiǎn)因素患者，如肢體長期制動(dòng)、重癥監(jiān)護(hù)患者。5.?齡、長期臥床伴?凝?狀態(tài)。2024/12/162024/12/165、治療5.2長期治療：DVT患者需長期行抗凝等治療以防止血栓蔓延和（或）血栓復(fù)發(fā)。抗凝治療（1）抗凝的藥物及強(qiáng)度，

（2）抗凝的療程其他治療（1）靜脈血管活性藥物，

（2）物理預(yù)防2024/12/16物理預(yù)防：

基礎(chǔ)預(yù)防1.抬高患肢，禁止腘窩及小腿下單獨(dú)墊枕2.避免下肢靜脈穿刺，特別是反復(fù)穿刺，尤其是左側(cè)3.避免脫水增加血粘度，飲水量＞2000ml/日4.戒煙戒酒，控制血糖血脂，控制原發(fā)疾病2024/12/1637物理預(yù)防：

包括加壓彈力襪，間歇?dú)鈮褐委煟ㄓ址Q循環(huán)驅(qū)動(dòng)治療）及肌肉電刺激。以上均可促進(jìn)靜脈回流，減輕淤血和水腫，是預(yù)防DVT發(fā)生和復(fù)發(fā)的重要措施。2024/12/16預(yù)防操

早期活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)頻率：10次/組，3～4組/天。（1）踝泵運(yùn)動(dòng)：膝關(guān)節(jié)伸直，腳尖朝向自己至最大限度保持10S，腳尖緩慢下壓至最大限度保持10S，后以踝關(guān)節(jié)為中心，腳趾做360°繞環(huán)旋轉(zhuǎn)。2024/12/1639預(yù)防操

（2）股四頭肌運(yùn)動(dòng)：繃緊大腿肌肉，持續(xù)5s后放松，后伸直膝關(guān)節(jié)，足背伸，緩慢抬高床面20cm，持續(xù)10s再緩慢放下。（3）環(huán)抱式擠捏：雙手環(huán)抱小腿，由足背向膝關(guān)節(jié)循環(huán)用力擠壓再放松。2024/12/1640預(yù)防操

（4）腘繩肌運(yùn)動(dòng)：足跟下墊一軟枕，將雙手放于膝蓋上，輕輕下壓。2024/12/16DVT的診斷、治療和護(hù)理背景病因和危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)診斷治療護(hù)理一般護(hù)理1.保持良好心態(tài)，做好患者心理護(hù)理。2.戒煙酒，控制血糖血脂。3.積極治療高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化等原發(fā)病。4.保持大便通暢，避免屏氣用力，以減少用力排便腹壓增高影響下肢靜脈回流。5.飲食給予高維生素、高蛋白、高熱量、低脂、低膽固醇富含纖維素食物，忌油膩、辛辣食物。2024/12/16患肢的護(hù)理1.觀察肢體溫度，肢端皮膚顏色，下肢腫脹程度和足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，每日測(cè)量下肢周徑對(duì)照并記錄。2.患肢腫脹明顯的部位，用芒硝1000克裝入沙袋內(nèi)，包裹患處，每日一次，以清熱利濕，消腫止痛。3.抬高患肢：急性期囑患者臥床休息并抬高患肢高于心臟平面，以利靜脈回流，減輕水腫。

4.不宜穿緊身衣以免靜脈壓升高致血液淤滯。下地活動(dòng)時(shí)，需穿彈力襪或用彈力繃帶適當(dāng)壓迫淺靜脈以促進(jìn)靜脈血的回流和減輕下肢浮腫。若有淺靜脈炎癥，則應(yīng)囑患者避免過久站立或長距離行走，站立時(shí)應(yīng)不斷變換負(fù)重肢體，經(jīng)常以腳尖著地以加強(qiáng)腓腸肌的收縮。

5.患肢疼痛較重者，在應(yīng)用芒硝外敷同時(shí)，可在對(duì)側(cè)肢體選取足三里、陽陵泉、三陰交等穴位針刺；也可給予磁珠貼耳穴，通常選穴是腎上腺、神門、交感等穴，以疏通經(jīng)絡(luò)緩解疼痛。此時(shí)患肢禁止針灸、熱敷、擠壓、以免皮膚破損發(fā)生感染，加重肢體脹痛。2024/12/16疼痛的護(hù)理1.急性期囑病人絕對(duì)臥床休息，抬高患肢20度-30度，但不要過度伸展下肢或膝下墊枕或其他物體導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈曲，以免進(jìn)一步阻塞靜脈回流。2.疼痛時(shí)禁止熱敷、按摩患肢，以免血栓脫落造成肺動(dòng)脈栓塞。3.給予心理支持，分散患者的注意力，如聽音樂，和患者聊天等。4.有效止痛：疼痛劇烈的病人，可遵醫(yī)囑給予有效止痛措施。2024/12/16抗凝藥物的護(hù)理1.監(jiān)測(cè)病人血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、尿常規(guī)、大便潛血試驗(yàn)。2.皮膚及黏膜有無出血、有無肉眼血尿、糞便或咯痰是否帶血。3.女性病人有無陰道出血。4.觀察病人有無頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等情況，以判斷是否有顱內(nèi)出血。5.靜脈穿刺點(diǎn)有無滲血或出血。2024/12/16發(fā)熱的護(hù)理急性期患者發(fā)燒多因濕熱阻滯經(jīng)絡(luò)、郁久化熱所致。室內(nèi)應(yīng)保持安靜、空氣新鮮。內(nèi)服清熱利濕活血化瘀之中藥，湯宜溫服，同時(shí)針刺合谷、曲池、大椎等穴以助清熱之效。對(duì)出汗多的患者，及時(shí)擦干汗液，勤換內(nèi)衣，切忌吹風(fēng)受寒，再復(fù)感外邪。2024/12/16健康宣教1.保護(hù)患肢：指導(dǎo)患者正確使用彈力襪以減輕癥狀。避免久坐及長距離的行走，當(dāng)患肢腫脹不適時(shí)及時(shí)臥床休息，并抬高患肢于心臟水平20-30cm。2.飲食指導(dǎo)：進(jìn)食低脂、高纖維素飲食；保持大便通暢，避免腹內(nèi)壓升高，影響下肢血液回流；戒煙，防止煙草中尼古丁刺激引起血管收縮。3.適當(dāng)運(yùn)動(dòng)：鼓勵(lì)患者加強(qiáng)日常鍛煉，促進(jìn)靜脈回流，預(yù)防靜脈血栓形成。避免膝下墊硬枕、過度屈髖、用過緊的腰帶和穿緊身衣物而影響靜脈回流。4.定期復(fù)診：出院3～6個(gè)月后到門診復(fù)查，