慢阻肺概論課件

慢性阻塞性肺疾病的診治原則----2013年指南

慢性阻塞性肺疾病全球倡議慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預(yù)防全球策略2013年修訂慢阻肺概論三、是慢性進(jìn)展性疾病，早期易被人們忽略二、死亡率位居全世界疾病第3位一、是呼吸系統(tǒng)最常見(jiàn)的疾病四、晚期并發(fā)癥多，給家庭和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重COPD的社會(huì)現(xiàn)狀五、因此診治指南不斷更新慢阻肺概論定義：慢性阻塞性肺疾病是以持續(xù)性氣流受限為特征的可預(yù)防、可治療的肺部疾病，其氣流受限不完全可逆，并呈進(jìn)行性加重趨勢(shì)。與氣道和肺組織對(duì)有害氣體或顆粒的異常慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)。SRD-2010-SS-07-0213COPD的定義

持續(xù)性氣流受限不完全可逆呈進(jìn)行性加重可預(yù)防、可治療有害氣體或顆粒慢阻肺概論2．遺傳因素

某些遺傳因素（如遺傳因素α1-抗胰蛋白酶缺乏病因和危險(xiǎn)因素

1．環(huán)境因素：3．其他因素:有些研究表明---老齡化本身也是危險(xiǎn)因素

（4）呼吸道反復(fù)感染

（1）吸煙（包括被動(dòng)吸煙）（2）職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)（3）空氣污染（例如生物燃料）

慢阻肺概論發(fā)病機(jī)制

小氣道病變肺氣腫病變

蛋白酶-抗蛋白酶失衡

氧化應(yīng)激

自主神經(jīng)功能失調(diào)等

炎癥機(jī)制

持續(xù)氣流受限

中性粒細(xì)胞、巨嗜細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等炎性細(xì)胞活化和聚集。導(dǎo)致氣道炎癥、肺實(shí)質(zhì)破壞。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足導(dǎo)致氣道和肺組織結(jié)構(gòu)破壞，形成肺氣腫。應(yīng)激狀態(tài)下氧化物增加，氧化物可直接破壞細(xì)胞的核酸、蛋白質(zhì)、脂質(zhì)等，導(dǎo)致細(xì)胞功能障礙或死亡。包括小氣道炎癥、小氣道管腔粘液栓、小氣道組織纖維化形成等）最終導(dǎo)致氣道狹窄、阻力增大。

肺泡過(guò)度膨脹，肺泡彈性回縮力減退、肺泡對(duì)小氣道的牽拉力減小，氣道較易塌陷。

慢阻肺概論COPD病理變化粘膜充血、水腫、分泌旺盛纖毛脫落、粘連、倒伏上皮細(xì)胞變性、纖維化慢性支氣管炎肺泡壁變薄肺泡腔擴(kuò)大彈性纖維網(wǎng)破壞血液供應(yīng)減少肺氣腫慢阻肺概論COPD病理生理肺氣腫肺泡壁Cap受壓退化死腔通氣慢性支氣管炎氣道狹窄肺泡通氣不足持續(xù)性氣流受限通氣功能障礙COPD特征性1、通氣/血流比例失衡2、彌散面積減少

缺氧、二氧化碳潴留（Ⅰ型、Ⅱ型呼吸衰竭）慢阻肺概論COPD臨床癥狀常為首發(fā)癥狀。慢性咳嗽多為少量粘液性痰，清晨較多?？忍凳荂OPD的典型表現(xiàn)。氣短或呼吸困難多見(jiàn)于重度患者。喘息體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和（或）焦慮等。全身癥狀慢阻肺概論COPD的體征望診消瘦、紫紺、三凹征、桶狀胸、呼吸淺快、杵狀指/趾觸診觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱叩診過(guò)清音、心濁音界縮小肺下界下移、肺下界移動(dòng)度減少。聽(tīng)診呼吸音減弱、呼氣時(shí)間延長(zhǎng)偶可聞及啰音慢阻肺概論血?dú)夥治鰴z查的主要意義是：①確定低氧血癥、②高碳酸血癥、③酸堿失衡、④呼吸衰竭的類(lèi)型。血?dú)夥治龈淖兊脱跹Y：PaO2＜80mmHg高碳酸血癥：PaCO2＞45mmHg呼吸衰竭的標(biāo)準(zhǔn)：PaO2＜60mmHgⅠ型呼衰：PaO2＜60mmHg同時(shí)PaCO2正?；蚪档廷蛐秃羲ィ篜aO2＜60mmHg伴PaCO2＞50mmHg項(xiàng)目檢測(cè)值正常值判讀PH7.327.35-7.45酸PaCO256mmHg35-45mmHg呼酸HCO329mmHg22-27mmHg代堿PaO254mmHg（呼衰）80-100mmHgⅡ型呼衰診斷：1、呼吸性酸中毒2、Ⅱ型呼衰慢阻肺概論影像學(xué)改變

胸片①慢性支氣管炎：肺紋理增多、增粗、變直、紊亂，成網(wǎng)狀或條索狀。②肺氣腫：肋間隙變寬，肋骨走向變平，肺下界下移，橫膈位置低平。心表現(xiàn)為狹長(zhǎng)的垂位心型，心界相對(duì)縮小。

胸部CT對(duì)肺氣腫診斷陽(yáng)性率較高。心界相對(duì)縮小，桶狀胸（前后徑增寬），肺紋理稀疏、變細(xì)，肺野透亮度增高，肺內(nèi)可見(jiàn)肺氣腫、肺大泡。HRCT可區(qū)分肺氣腫類(lèi)型（小葉中央型、全小葉型、隔旁肺氣腫）。

主要意義是：

排除其它診斷慢阻肺概論常規(guī)通氣時(shí)肺功能檢查氣流受限早期：FEV1/FVC＜70%氣流受限中晚期:FEV1%＜80%氣流受限項(xiàng)目預(yù)計(jì)值實(shí)測(cè)值實(shí)/預(yù)%FVC3.211.1636.3FEV12.530.8232.4%FEV1/FVC78.8%70.6%項(xiàng)目預(yù)計(jì)值實(shí)測(cè)值實(shí)/預(yù)%FVC3.213.1698.4%FEV12.532.1083.0%FEV1/FVC78.8%66.4%早期中晚期例題1：（舒張?jiān)囼?yàn)后）

①FEV1/FVC60%

②舒張?jiān)囼?yàn)呈陽(yáng)性----診斷：①COPD②支氣管哮喘例題2：（舒張?jiān)囼?yàn)后）

①FEV1/FVC75%

②舒張?jiān)囼?yàn)呈陽(yáng)性--------診斷：支氣管哮喘吸入舒張劑后FEV1/FVC<70%持續(xù)氣流受限舒張?jiān)囼?yàn)可呈陽(yáng)性舒張?jiān)囼?yàn)后慢阻肺概論COPD肺功能分級(jí)嚴(yán)重程度分級(jí)特征(FEV1/FVC<70%)I：輕度FEV1

80%預(yù)計(jì)值II：中度50%

FEV1<80%預(yù)計(jì)值III：重度30%

FEV1<50%預(yù)計(jì)值IV：極重度FEV1<30%預(yù)計(jì)值或FEV1<50%預(yù)計(jì)值，伴慢性呼衰

舒張?jiān)囼?yàn)后慢阻肺概論其它實(shí)驗(yàn)室檢查痰涂片：并發(fā)感染時(shí)可見(jiàn)大量中性粒細(xì)胞痰培養(yǎng)：常見(jiàn)為肺炎鏈球菌G+、流感嗜血桿菌G-、肺炎克雷伯桿菌G-、卡他摩拉菌G-等。血常規(guī)：①合并感染時(shí)，WBC和或中性粒細(xì)胞可異常。②呼衰時(shí)，可呈現(xiàn)為紅細(xì)胞增多癥（Hb及RBC可增高,紅細(xì)胞壓積＞55％）。慢阻肺概論COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)吸煙職業(yè)粉塵室內(nèi)/室外污染

咳嗽、咳痰呼吸困難桶狀胸等舒張?jiān)囼?yàn)FEV1/FVC<70%暴露于危險(xiǎn)因子肺功能測(cè)定癥狀、體征必備條件慢阻肺概論慢性支氣管炎、肺氣腫與COPD的關(guān)系哮喘與COPD的關(guān)系肺氣腫

慢性支氣管炎

氣流受限

支氣管哮喘

慢阻肺

閉塞性細(xì)支氣管炎肺結(jié)核纖維化彌散性泛細(xì)支氣管炎支氣管擴(kuò)張癥慢阻肺概論25COPD病程分期病程分期穩(wěn)定期癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微急性加重期（AECOPD）呼吸困難加重，咳嗽或咳痰增加及痰液性狀轉(zhuǎn)為膿性慢阻肺概論COPD病情嚴(yán)重程度分組A組B組C組D組341201≥20-1≥2

mMRC

(呼吸困難量表）：

0級(jí)：除非劇烈活動(dòng)，無(wú)明顯呼吸困難；1級(jí)：當(dāng)快走或上緩坡時(shí)有氣短；2級(jí)：因呼吸困難，以平常的速度在平地上行走時(shí)需要停下來(lái)呼吸；3級(jí)：在平地上步行100m或數(shù)分鐘后需要停下來(lái)呼吸；4級(jí)：明顯的呼吸困難而不能離開(kāi)房屋或者當(dāng)穿脫衣服時(shí)氣短

。急性加重次數(shù)肺功能分級(jí)呼吸困難嚴(yán)重程度分級(jí)慢阻肺概論COPD的并發(fā)癥自發(fā)性氣胸慢性呼吸衰竭慢性肺源性心臟病肺性腦病發(fā)生于肺大泡破裂肺泡通氣和(或)換氣功能障礙肺血管床減少及缺氧致肺動(dòng)脈痙攣嚴(yán)重的Ⅱ型呼吸衰竭時(shí)并發(fā)了精神神志障礙慢阻肺概論診斷要全面慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）Ｄ組II型呼吸衰竭肺功能Ⅲ級(jí)慢性肺源性心臟?。ㄊТ鷥斊冢┬墓δ堍蠹?jí)肺性腦病慢阻肺概論治療尚無(wú)一種藥物能改變COPD患者肺功能的長(zhǎng)期下降

慢阻肺概論目的：1、控制癥狀、預(yù)防疾病進(jìn)展和并發(fā)癥2、提高運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量3、減少急性加重、降低死亡率

COPD穩(wěn)定期的治療具體措施：

1、脫離高危因素（戒煙、脫離污染環(huán)境）2、呼吸鍛煉（深呼吸、縮唇呼氣）3、使用支氣管舒張劑、依病情予激素治療4、注意祛痰

5、長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）

6、家用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)慢阻肺概論穩(wěn)定期不同肺功能級(jí)別的治療I:輕度

FEV1

>80%II:中度

FEV1<80%≥

50%III:重度

FEV1<50%≥

30%IV:極重度FEV1<30%預(yù)計(jì)值orFEV1<50%預(yù)計(jì)值+慢性呼吸衰竭積極控制危險(xiǎn)因素；

流感疫苗；

按需添加短效支氣管擴(kuò)張劑規(guī)律應(yīng)用一種或多種長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑；

添加康復(fù)治療若反復(fù)發(fā)作急性加重則添加吸入糖皮質(zhì)激素治療添加長(zhǎng)期氧療；無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療慢阻肺概論支氣管舒張劑是治療COPD的基石β2激動(dòng)劑抗膽堿藥茶堿類(lèi)慢阻肺概論穩(wěn)定期如何選擇支氣管舒張劑？①口服制劑？②吸入劑副作用更小。①短效制劑？②長(zhǎng)效制劑更為方便，效果更好，（但費(fèi)用偏高）①單種藥增加？②聯(lián)合用藥可以改善療效，并減少副作用！慢阻肺概論支氣管舒張劑糖皮質(zhì)激素抗感染機(jī)械通氣防治并發(fā)癥COPD急性加重期的治療一般治療

短效β2激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物慢阻肺概論控制性氧療是指通過(guò)限制性低濃度（＜30%）吸氧，

以避免因PaO2驟然改善呼吸抑制加重

CO2潴留及呼吸性酸中毒。氧療30分鐘后，須復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?。PaO2>60mmHg，和(或)SpO2>90％）。注意事項(xiàng)氧療目標(biāo)定義慢阻肺概論抗生素的選擇輕度及中度者重度及極重度者（無(wú)銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)因素）

流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌青霉素、第1代或第2代頭孢菌素、左氧氟沙星、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)等。重度及極重度者（有銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)因素）

如上菌群及肺炎克雷白菌、大腸桿菌、腸桿菌屬等β內(nèi)酰胺/酶抑制劑、第二代、第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類(lèi)如上菌群及銅綠假單孢菌等第三代頭孢（頭孢他啶）、頭孢菌素/酶抑制劑、哌拉西林/酶抑制劑、碳青霉烯類(lèi)等，也可聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)。慢阻肺概論抗生素的選擇銅綠假單孢菌感染的危險(xiǎn)因素：近期住院、頻繁應(yīng)用抗菌藥物、以往有銅綠假單孢菌分離或定植等。長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗菌藥和糖皮質(zhì)激素易繼發(fā)深部真菌感染。慢阻肺概論并發(fā)癥的治療慢阻肺概論抗凝藥物1、AECOPD患者均有高凝傾向，如無(wú)禁忌證均可考慮抗凝治療。2、對(duì)臥床、紅細(xì)胞增多癥或脫水難以糾正的患者，可使用肝素或低分子肝素。3、當(dāng)合并深靜脈血栓和肺血栓栓塞癥時(shí)應(yīng)予相應(yīng)抗凝治療甚至溶栓治療。。慢阻肺概論肺源性心臟病的治療要點(diǎn)1、COPD急性加重合并右心衰竭時(shí)可選用利尿劑。2、但不可過(guò)量、過(guò)急使用，以避免血液濃縮、痰粘稠而不易咳出及電解質(zhì)紊亂。利尿劑1、COPD急性加重合并有心室功能不全、心動(dòng)過(guò)速時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用；2、但應(yīng)用強(qiáng)心劑需慎重，因?yàn)镃OPD患者長(zhǎng)期處于缺氧狀態(tài)，對(duì)洋地黃的耐受性低，洋地黃治療量與中毒量接近，易發(fā)生毒性反應(yīng)，引起心律失常，故應(yīng)事先糾正低氧血癥。COPD急性加重合并肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全時(shí)，在改善呼吸功能的前提下可以應(yīng)用血管擴(kuò)張劑。強(qiáng)心劑血管擴(kuò)張劑慢阻肺概論當(dāng)出現(xiàn)肺性腦病時(shí)，應(yīng)首先考慮使用機(jī)械通氣肺性腦病的治療要點(diǎn)機(jī)械通氣1、當(dāng)無(wú)法使用機(jī)械通氣時(shí)，可試用呼吸興奮劑治療（前提是必須保持氣道通暢）以維持呼吸及蘇醒狀態(tài)。2、目前國(guó)內(nèi)常用的藥物為尼可剎米（可拉明）、山梗菜堿（洛貝林）和嗎乙苯吡酮等。3、因呼吸興奮劑作用有限，易產(chǎn)生耐受性，并有驚厥、升高血壓、增加全身氧耗量等副作用，所以對(duì)于已有呼吸肌疲勞的患者應(yīng)慎用。呼吸興奮劑慢阻肺概論無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣①可降低PaCO2；②減輕呼吸困難，緩解呼吸肌疲勞；③減少氣管插管和有創(chuàng)呼吸機(jī)的使用率，縮短住院天數(shù)①呼吸頻率>25次/min。②中至重度酸中毒（pH7.30-7.35）和高碳酸血癥（PaCO245-60mmHg）；③為中至重度呼吸困難；伴輔助呼吸肌參與呼吸并出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)；（至少符合上述中的2項(xiàng)）①呼吸抑制或停止；②心血管?chē)?yán)重并發(fā)癥（頑固性低血壓、嚴(yán)重心律失常、心肌梗死）；③意識(shí)障礙或不合作者；④易誤吸者（吞咽反射異常，嚴(yán)重上消化道出血）；⑤痰多、痰液黏稠；⑥近期有過(guò)面部或腹部手術(shù)；⑦頭面部外傷；固有的鼻咽部異常；