血透中心運(yùn)用HFMEA品管工具優(yōu)化患兒血液透析流程醫(yī)院品質(zhì)管理案例

優(yōu)化患兒血液透析流程血透中心運(yùn)用HFMEA匯報(bào)人：XXX目錄CONTENT血透中心運(yùn)用HFMEA優(yōu)化患兒血液透析流程文化及榮譽(yù)主題選定組建團(tuán)隊(duì)繪制流程圖危害分析1234制定改善策略5方案實(shí)施6效果確認(rèn)與標(biāo)準(zhǔn)化7檢討改進(jìn)8主題選定匯報(bào)人：XXX1血透中心運(yùn)用HFMEA優(yōu)化患兒血液透析流程XX市XX人民醫(yī)院

血透中心XXSHIPEOPLEHOSPITAL主題選定-高風(fēng)險(xiǎn)流程評(píng)分匯總表風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生頻率嚴(yán)重程度危害指數(shù)評(píng)分①：1-10②：1-10HS=①*②血液透析流程7535腹膜透析流程6318輸血流程5630中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)流程4624高風(fēng)險(xiǎn)流程的特征：高復(fù)雜性（步驟多）的流程；未標(biāo)準(zhǔn)化的流程；操作步驟有重疊和交接的流程

。XX市XX人民醫(yī)院

血透中心XXSHIPEOPLEHOSPITAL主題選定-定義流程（項(xiàng)目）范圍本期主題運(yùn)用HFMEA優(yōu)化患兒血液透析流程流程范圍自患者入院到血液透析結(jié)束后評(píng)估患兒病情重點(diǎn)內(nèi)容分析患者血液透析流程中可能存在影響血液透析的各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)措施，進(jìn)行優(yōu)化整改，降低血液透析風(fēng)險(xiǎn)。參考文獻(xiàn)：2021版《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》[1]孔敏,黃素芳,吳超群.基于醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)在血液透析感染控制管理中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志,2022,28(15):163-165.DOI:10.3969/j.issn.1006-7256.2022.15.057.[2]李健,普亞軍,趙宇亮.隧道式Cuff血液透析導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防和治療[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志,2023,43(1):188-191.DOI:10.3760/431460-202100400600-00047.[3]王倩,陸書玲.血液透析室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性研究進(jìn)展[J].飲食保健,2017,4(13):203.DOI:10.3969/j.issn.2095-8439.2017.13.252.[4]宋博.手衛(wèi)生在血液透析室護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防中的重要性[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2022,22(2):104-106.DOI:10.3969/j.issn.1671-3141.2022.002.028.主題選定—選題背景主題選定——選題背景近年來我國慢性腎病患者人數(shù)不斷增長(zhǎng)，血液透析治療率也在不斷升高，當(dāng)前我國血液透析治療需求還有較大的增量空間，同時(shí)國家開始大力支持社會(huì)資本進(jìn)入血液透析領(lǐng)域，為行業(yè)發(fā)展提供了良好的機(jī)遇，以此科室開展血液透析項(xiàng)目。主題選定——選題背景血液透析是腎病終末期患者維持性治療手段，是濾除血液廢物的一種凈化技術(shù)，部分患者在血液透析治療中需永久性深靜脈留置導(dǎo)管，增加了感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，需加強(qiáng)護(hù)理[5]。患兒對(duì)血液透析認(rèn)知不足、自我控制能力較差，往往會(huì)對(duì)治療產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)性心理狀態(tài)；加之，血液透析治療存在多種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，而小兒發(fā)育尚未成熟，各臟器功能相對(duì)較脆弱，其并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)往往也高于成年人[2-4]。在透析治療過程中如果某一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)錯(cuò)誤，將影響整體的治療效果，情況嚴(yán)重者將直接危及生命安全[1]。[1]邵小東.PDCA循環(huán)管理對(duì)血液透析患者內(nèi)瘺維護(hù)中應(yīng)用效果分析,[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2017，14(15):79-80。[2]程潔,于雨萍．血液透析療法在兒科中的應(yīng)用與護(hù)理[J].飲食保健,2019,6(31）:215-216.[3]韓秀紅．集束化管理在小兒藥物中毒血液透析聯(lián)合血液灌流治療中的應(yīng)用效果分析[J].中國婦幼保健，2016.31(20）.4165-4167.[4]史云禎．血液透析在治療小兒急性腎功能衰竭中的應(yīng)用及護(hù)理[J]．飲食保健,2019,6（3）;126.[5]何愛貞，許秀瑤，血液透析中應(yīng)用永久性深靜脈留置導(dǎo)管的效果評(píng)價(jià)及護(hù)理[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28(12)：26-27.主題選定——選題理由對(duì)患者而言●提高舒適度[1]●減少并發(fā)癥發(fā)生的幾率●保障患兒能夠具有良好的生活能力與工作能力對(duì)醫(yī)務(wù)人員而言●標(biāo)準(zhǔn)化工作流程●提高工作效率●降低不良事件發(fā)生率[2]●為醫(yī)療活動(dòng)的高效開展提供保障對(duì)醫(yī)院而言●保障醫(yī)療安全，降低院感發(fā)生率[3]●提升醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力[1]劉紅霞.兒童維持性血液透析27例臨床分析[J].中外醫(yī)療,2021,40(1):20-22.DOI:10.16662/ki.1674-0742.2021.01.020.[2]石應(yīng)康,程永忠.以病人為中心深入持久推進(jìn)醫(yī)院流程優(yōu)化[J].中國醫(yī)院,2005,9(5):7-9.[3]程永忠.六西格瑪在華西醫(yī)院流程優(yōu)化中的應(yīng)用研究[D].四川:電子科技大學(xué),2013.組建團(tuán)隊(duì)匯報(bào)人：XXX2血透中心運(yùn)用HFMEA優(yōu)化患兒血液透析流程組建團(tuán)隊(duì)——人員分工活動(dòng)時(shí)間2022年11月-2022年12月會(huì)議時(shí)間每周召開組長(zhǎng)梁X內(nèi)部專家顧問

張X

人員分

配

姓名年齡學(xué)歷工作年限工作職稱科室工作職責(zé)46本科25年主任護(hù)師護(hù)理部引導(dǎo)者44本科24年副主任護(hù)師護(hù)理部策劃、流程監(jiān)督、數(shù)據(jù)分析39本科14年主管醫(yī)師血透中心方案確定38本科16年副主任護(hù)師血透中心技術(shù)指導(dǎo)、監(jiān)督落實(shí)26本科5年護(hù)師血透中心繪制圖表、流程執(zhí)行26本科5年護(hù)師血透中心制作課件、流程執(zhí)行25本科4年護(hù)士血透中心資料整理45本科25年科長(zhǎng)采購科采購耗材36本科12年主管護(hù)師感控辦感控監(jiān)督30

本科10年中級(jí)工程師

工程師技術(shù)支持制表人：XXX

XX

制表日期：2022-11-01組建團(tuán)隊(duì)——人員分工活動(dòng)時(shí)間2022年11月-2022年12月會(huì)議時(shí)間每周召開組長(zhǎng)梁X內(nèi)部專家顧問

張X

人員分

配

姓名年齡學(xué)歷工作年限工作職稱科室工作職責(zé)46本科25年主任護(hù)師護(hù)理部引導(dǎo)者44本科24年副主任護(hù)師護(hù)理部策劃、流程監(jiān)督、數(shù)據(jù)分析39本科14年主管醫(yī)師腎臟科技術(shù)指導(dǎo)38本科16年副主任護(hù)師血透中心技術(shù)指導(dǎo)、監(jiān)督落實(shí)26本科5年護(hù)師血透中心繪制圖表、流程執(zhí)行26本科5年護(hù)師血透中心制作課件、流程執(zhí)行25本科4年護(hù)士血透中心資料整理45本科25年科長(zhǎng)采購科采購耗材36本科12年主管護(hù)師感控辦主任感控監(jiān)督30

本科10年中級(jí)工程師

工程師技術(shù)支持制表人：XXX

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制表日期：2022-11-01主題選定——現(xiàn)狀調(diào)查活動(dòng)計(jì)劃甘特圖

時(shí)間2022.112022.12開會(huì)地點(diǎn)負(fù)責(zé)人管理工具步驟1周2周3周4周1周2周3周4周5周主題選定示教室頭腦風(fēng)暴計(jì)劃擬定示教室甘特圖現(xiàn)狀把握示教室流程圖目標(biāo)設(shè)定示教室柱狀圖解析示教室矩陣圖對(duì)策擬定示教室5W1H法對(duì)策實(shí)施血液透析室PDCA效果確認(rèn)血液透析室柏拉圖標(biāo)準(zhǔn)化示教室流程圖檢討與改進(jìn)示教室頭腦風(fēng)暴P30%D40%C20%A10%制表人：XXXX制表日期：2022-11-01繪制流程圖匯報(bào)人：XXX3血透中心運(yùn)用HFMEA優(yōu)化患兒血液透析流程繪制流程圖——主流程1.接收患兒2.評(píng)估患兒3.透析前準(zhǔn)備6.評(píng)估患兒5.透析結(jié)束4.透析治療參考文獻(xiàn)：2021版《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》

制表人：XXX

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制表日期：2022-11-8繪制流程圖——子流程1.接收患兒2.評(píng)估患兒3.透析前準(zhǔn)備4.透析治療5.透析結(jié)束6.評(píng)估患兒1A.接到患兒入院通知1B.辦理入院手續(xù)1C.護(hù)士接診1D.醫(yī)生查體1E.

醫(yī)生查看患兒化驗(yàn)結(jié)果1F.確定治療方案2A.測(cè)量生命體征，統(tǒng)計(jì)出入量2B.查看患兒血液透析導(dǎo)管2C.了解患兒營養(yǎng)狀況2D.詢問家長(zhǎng)對(duì)于血透知識(shí)認(rèn)知程度2E.向家長(zhǎng)宣教血液透析相關(guān)知識(shí)3A.血透室環(huán)境消毒3B.雙人核對(duì)醫(yī)囑3C.患兒準(zhǔn)備3D.選擇透析管路并安裝4A.接患兒入室4B.協(xié)助患兒取舒適體位4C.心電監(jiān)護(hù)4D.手衛(wèi)生4E.戴手套4F.將患兒透析導(dǎo)管與機(jī)器連接4G.開始透析治療4H.脫手套4I.手衛(wèi)生4J.透析治療結(jié)束5A.觀察患兒病情5B.協(xié)助患兒測(cè)量體重5C.通知責(zé)護(hù)5D.與責(zé)護(hù)交接患兒5E.責(zé)護(hù)協(xié)助患兒返回病房5F.告知家長(zhǎng)透析后注意事項(xiàng)5G.分類處理醫(yī)療垃圾5H.終末消毒處理6A.測(cè)量生命體征6B.觀察患兒有無透析不良反應(yīng)6C.查看化驗(yàn)結(jié)果6D.再次告知家長(zhǎng)透析后注意事項(xiàng)制表人：XXX

XX

制表日期：2022-11-8繪制流程圖——子流程1.接收患兒流程參考文獻(xiàn)：2021版《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》制表人：XXX

XX

制表日期：2022-11-8繪制流程圖——子流程2.評(píng)估患兒流程參考文獻(xiàn)：2021版《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》制表人：XXX

XX

制表日期：2022-11-8繪制流程圖——子流程3.透析前準(zhǔn)備流程參考文獻(xiàn)：2021版《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》制表人：XXX

XX

制表日期：2022-11-8繪制流程圖——子流程4.透析治療流程參考文獻(xiàn)：2021版《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》制表人：XXX

XX

制表日期：2022-11-8繪制流程圖——子流程5.透析結(jié)束流程參考文獻(xiàn)：2021版《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》制表人：XXX

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制表日期：2022-11-8繪制流程圖——子流程6.評(píng)估患兒參考文獻(xiàn)：2021版《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》制表人：XXX

XX

制表日期：2022-11-8風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生頻率嚴(yán)重程度風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先級(jí)選定評(píng)分①：1-4②:1-4RPN=①*②病人入院236評(píng)估患者133透析前準(zhǔn)備3412透析治療4416透析結(jié)束224評(píng)估患者144繪制流程圖——找出高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)小組成員利用血液透析操作子流程進(jìn)行討論，確定高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)為：透析前準(zhǔn)備及透析治療根據(jù)頭腦風(fēng)暴、發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度按照2:8法則：6個(gè)流程×20%=1.2%，排名靠前的2個(gè)子流程為重點(diǎn)改善環(huán)節(jié)制表人：XXX

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制表日期：2022-11-15危害分析匯報(bào)人：XXX4血透中心運(yùn)用HFMEA優(yōu)化患兒血液透析流程危害分析-失效模式分析3.透析前準(zhǔn)備參考文獻(xiàn)：2021版《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》制表人：XXX

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制表日期：2022-11-16小組成員利用HFMEA采用頭腦風(fēng)暴法對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行分解，共找出41項(xiàng)潛在失效模式危害分析-失效模式分析4.透析治療參考文獻(xiàn)：2021版《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》制表人：XXX

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制表日期：2022-11-16主流程子流程失效模式后果3、透析前準(zhǔn)備3A血透室環(huán)境消毒3A1血透室環(huán)境未消毒患兒免疫力低下，易交叉感染3A2紫外線消毒燈故障3A3消毒時(shí)間不夠3A4沒有消毒設(shè)施3A5消毒方法不正確3B雙人核對(duì)醫(yī)囑3B1未核對(duì)醫(yī)囑影響患兒治療，嚴(yán)重危及生命安全3B2未雙人核對(duì)醫(yī)囑3B3未核對(duì)出錯(cuò)誤醫(yī)囑3C患兒準(zhǔn)備3C1未評(píng)估患兒血液透析導(dǎo)管治療延誤，影響患兒治療3C2評(píng)估方法不正確3C3患兒準(zhǔn)備不充分潛在失效模式與后果匯總表主流程子流程失效模式后果3、透析前準(zhǔn)備3D選擇透析管路并安裝3D1未選擇適宜的透析管路影響患兒治療，嚴(yán)重危及生命安全3D2機(jī)器管路安裝錯(cuò)誤3D3未調(diào)節(jié)透析參數(shù)3D4透析參數(shù)設(shè)定錯(cuò)誤3D5未檢查血液透析管路4、透析治療4A接患兒入室4A1未核對(duì)患兒身份信息延誤患兒治療，身份識(shí)別錯(cuò)誤，嚴(yán)重者危害病人安全4A2未測(cè)量體重4A3體重記錄錯(cuò)誤4B協(xié)助患兒取舒適體位4B1患兒未取舒適體位患兒舒適度下降4C心電監(jiān)護(hù)4C1未予患兒心電監(jiān)護(hù)不能及時(shí)觀察患兒病情變化，嚴(yán)重時(shí)危及生命安全4C2心電監(jiān)護(hù)儀故障4C3監(jiān)護(hù)儀袖帶與患兒不匹配潛在失效模式與后果匯總表主流程子流程失效模式后果4、透析治療4D手衛(wèi)生4D1未執(zhí)行手衛(wèi)生造成感染，嚴(yán)重時(shí)危害患兒生命安全4D2手衛(wèi)生不規(guī)范4D3未準(zhǔn)備手消毒液4F將患兒血液透析導(dǎo)管與機(jī)器連接4C1未核對(duì)透析參數(shù)影響患兒治療及透析效果4C2未雙人核對(duì)透析參數(shù)4C3未確認(rèn)患兒血液透析導(dǎo)管是否通暢4C4患兒血液透析導(dǎo)管與機(jī)器連接錯(cuò)誤4C5未調(diào)節(jié)透析參數(shù)4C6機(jī)器發(fā)生故障潛在失效模式與后果匯總表主流程子流程失效模式后果4、透析治療4G開始透析治療4G1開始治療前未再次核對(duì)透析參數(shù)延誤患兒治療，身份識(shí)別錯(cuò)誤，嚴(yán)重者危害患兒生命安全4G2未雙人核對(duì)透析參數(shù)4G3透析治療過程中未觀察患兒病情變化延誤患兒治療，嚴(yán)重時(shí)危害患兒生命安全4G4透析治療過程中未記錄患兒病情變化4G5透析治療過程中未及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒異常病情變化4G6機(jī)器報(bào)警時(shí)不知曉報(bào)警原因透析機(jī)運(yùn)行故障，影響患兒治療，嚴(yán)重危及生命安全4J透析治療結(jié)束4J1透析治療結(jié)束后未觀察患兒病情變化影響患兒治療及透析效果4J2透析治療結(jié)束未核對(duì)透析參數(shù)影響患兒透析效果，嚴(yán)重者有生命危險(xiǎn)4J3透析治療結(jié)束未雙人核對(duì)透析參數(shù)潛在失效模式與后果匯總表危害分析---嚴(yán)重度與再發(fā)率識(shí)別與分析對(duì)失效模式和可能發(fā)生的后果，按其嚴(yán)重度(S)、發(fā)生頻率(0)進(jìn)行打分，計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先級(jí)系數(shù)(RPN)，通過危險(xiǎn)評(píng)分篩選出高危模式，將高危模式進(jìn)行決策樹分析選出當(dāng)前急需改進(jìn)的項(xiàng)目。危險(xiǎn)評(píng)分由該模式失效時(shí)的嚴(yán)重度和失效概率的乘積組成，HFMEA危險(xiǎn)評(píng)分總分為1-16分，危險(xiǎn)評(píng)分≥8分，代表該失效模式為高危模式。RPN≧8--高危害指數(shù)危害分析---嚴(yán)重度與再發(fā)率識(shí)別與分析主流程子流程失效模式嚴(yán)重度失效概率危害分?jǐn)?shù)3、血液透析前準(zhǔn)備3A血透室環(huán)境消毒3A1血透室環(huán)境未消毒4283A2紫外線消毒燈故障3393A3紫外線燈消毒時(shí)間不夠2243A4沒有消毒設(shè)施4283A5消毒方法不正確2123B雙人核對(duì)醫(yī)囑3B1未核對(duì)醫(yī)囑4283B2未雙人核對(duì)醫(yī)囑3263B3未核對(duì)出錯(cuò)誤醫(yī)囑326危害分析---嚴(yán)重度與再發(fā)率識(shí)別與分析主流程子流程失效模式嚴(yán)重度失效概率危害分?jǐn)?shù)3、血液透析前準(zhǔn)備3C患兒準(zhǔn)備3C1未評(píng)估患兒血液透析導(dǎo)管3393C2評(píng)估方法不正確3393C3患兒準(zhǔn)備不充分2243D選擇透析管路并安裝3D1未選擇適宜的透析管路43123D2機(jī)器管路安裝錯(cuò)誤4283D3未調(diào)節(jié)透析參數(shù)4283D4透析參數(shù)設(shè)定錯(cuò)誤4283D5未檢查血液透析管路224危害分析---嚴(yán)重度與再發(fā)率識(shí)別與分析主流程子流程失效模式嚴(yán)重度失效概率危害分?jǐn)?shù)4、透析治療4A接患兒入室4A1未核對(duì)患兒身份信息3394A2未測(cè)量體重3394A3體重記錄錯(cuò)誤4284B協(xié)助患兒取舒適體位4B1患兒未取舒適體位2244C心電監(jiān)護(hù)4C1未予患兒心電監(jiān)護(hù)3394C2心電監(jiān)護(hù)儀故障3264C3監(jiān)護(hù)儀袖帶與患兒不匹配212危害分析---嚴(yán)重度與再發(fā)率識(shí)別與分析主流程子流程失效模式嚴(yán)重度失效概率危害分?jǐn)?shù)4、透析治療4D手衛(wèi)生4D1未執(zhí)行手衛(wèi)生4312324D2手衛(wèi)生不規(guī)范66234D3未準(zhǔn)備手消毒液4F將患兒血液透析導(dǎo)管與機(jī)器連接4F1未核對(duì)透析參數(shù)4284F2未雙人核對(duì)透析參數(shù)3394F3未確認(rèn)患兒血液透析導(dǎo)管是否通暢3394F4患兒血液透析導(dǎo)管與機(jī)器連接錯(cuò)誤43124F5未調(diào)節(jié)透析參數(shù)2244F6機(jī)器發(fā)生故障224危害分析---嚴(yán)重度與再發(fā)率識(shí)別與分析主流程子流程失效模式嚴(yán)重度失效概率危害分?jǐn)?shù)4、透析治療4G開始透析治療4G1開始治療前未再次核對(duì)透析參數(shù)3394G2未雙人核對(duì)透析參數(shù)3394G3透析治療過程中未觀察患兒病情變化43124G4透析治療過程中未記錄患兒病情變化4284G5透析治療過程中未及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒異常病情變化43124G6機(jī)器報(bào)警時(shí)不知曉報(bào)警原因4284J透析治療結(jié)束4J1透析治療結(jié)束后未觀察患兒病情變化3394J2透析治療結(jié)束未核對(duì)透析參數(shù)2244J3透析治療結(jié)束未雙人核對(duì)透析參數(shù)326危害分析---嚴(yán)重度與再發(fā)率識(shí)別與分析危害分析---決策樹分析失效模式原因評(píng)分決策樹分析嚴(yán)重度發(fā)生率危害評(píng)分單一弱點(diǎn)現(xiàn)有控制偵測(cè)行動(dòng)3A1血透室環(huán)境未消毒忘記消毒428YS3A2紫外線消毒燈故障未定期檢查紫外線燈224NS3A4沒有消毒設(shè)施未放置消毒設(shè)備428YS3B1未核對(duì)醫(yī)囑無人監(jiān)管428YS3C1未評(píng)估患兒血液透析導(dǎo)管無血液透析導(dǎo)管維護(hù)單、評(píng)估單428NNY3C2評(píng)估方法不正確無血液透析導(dǎo)管維護(hù)單、評(píng)估單339NNY3D1未選擇適宜的透析管路護(hù)士對(duì)血液透析管路不熟知428NNY3D2機(jī)器管路安裝錯(cuò)誤護(hù)士對(duì)血透機(jī)管路安裝不熟知339NNY管路無標(biāo)識(shí)224NS危害分析---決策樹分析失效模式原因評(píng)分決策樹分析嚴(yán)重度發(fā)生率危害評(píng)分單一弱點(diǎn)現(xiàn)有控制偵測(cè)行動(dòng)3D3未調(diào)節(jié)透析參數(shù)忘記調(diào)節(jié)

326NS3D4透析參數(shù)設(shè)定錯(cuò)誤透析參數(shù)輸入錯(cuò)誤

339NNY4A1未核對(duì)患兒身份信息工作繁瑣；護(hù)士依從性差SY326Y4A2未測(cè)量體重血液透析記錄單無體重登記欄；血液透析室無體重秤；428NNY4A3體重記錄錯(cuò)誤血液透析患兒體重記錄問題無人監(jiān)管428NNY4C1未予患兒心電監(jiān)護(hù)忘記監(jiān)測(cè)326NS危害分析---決策樹分析失效模式原因評(píng)分決策樹分析嚴(yán)重度發(fā)生率危害評(píng)分單一弱點(diǎn)現(xiàn)有控制偵測(cè)行動(dòng)4D1未執(zhí)行手衛(wèi)生無人監(jiān)管326NS忘記執(zhí)行428YS4F1未核對(duì)透析參數(shù)無人監(jiān)管血液透析核對(duì)參數(shù)情況428NNY4F2未雙人核對(duì)透析參數(shù)依從性差236NS4F3未確認(rèn)患兒血液透析導(dǎo)管是否通暢無導(dǎo)管維護(hù)單、評(píng)估單428NNY4F4患兒血液透析導(dǎo)管與機(jī)器連接錯(cuò)誤護(hù)士對(duì)血液透析管路及安裝不熟知339NNY危害分析---決策樹分析制定改善策略匯報(bào)人：XXX5血透中心運(yùn)用HFMEA優(yōu)化患兒血液透析流程失效模式原因行動(dòng)類型對(duì)策方案及停止理由3C1未評(píng)估患兒血液透析導(dǎo)管無血液透析導(dǎo)管維護(hù)單、評(píng)估單消除制定血液透析導(dǎo)管維護(hù)單、評(píng)估單3C2評(píng)估方法不正確3D1未選擇適宜的透析管路護(hù)士對(duì)血液透析管路不熟知控制組織血液透析管路培訓(xùn)3D2機(jī)器管路安裝錯(cuò)誤護(hù)士對(duì)血液透析管路安裝不熟知控制組織血液透析管路安裝培訓(xùn)3D4透析參數(shù)設(shè)定錯(cuò)誤透析參數(shù)輸入錯(cuò)誤消除組織血液透析透析參數(shù)設(shè)定培訓(xùn)實(shí)施改善行動(dòng)-提出行動(dòng)類型及具體措施失效模式原因行動(dòng)類型對(duì)策方案及停止理由4A2未測(cè)量體重血液透析記錄單無體重登記欄消除細(xì)化血液透析記錄單，增加體重欄血透室無體重稱消除血透室放置體重秤護(hù)士長(zhǎng)抽查體重測(cè)量及落實(shí)情況4A3體重記錄錯(cuò)誤血液透析患兒體重問題無人監(jiān)管消除4F1未核對(duì)透析參數(shù)無人監(jiān)管血液透析核對(duì)參數(shù)情況消除護(hù)士長(zhǎng)抽查核對(duì)透析參數(shù)落實(shí)情況4F3未確認(rèn)患兒血液透析導(dǎo)管是否通暢無血液透析導(dǎo)管評(píng)估單控制制定血液透析導(dǎo)管維護(hù)單、評(píng)估單4F4患兒血液透析導(dǎo)管與機(jī)器連接錯(cuò)誤護(hù)士對(duì)血液透析管路及安裝不熟知

控制制定血液透析導(dǎo)管維護(hù)單、評(píng)估單實(shí)施改善行動(dòng)-提出行動(dòng)類型及具體措施失效模式原因行動(dòng)類型對(duì)策方案及停止理由4G3透析治療過程中未觀察患兒病情變化護(hù)士不知曉血液透析治療中患兒病情觀察要點(diǎn)控制制定血液透析中患兒病情觀察及記錄4G4透析治療過程中未記錄患兒病情變化血液透析患兒護(hù)理記錄不規(guī)范控制制定血液透析中患兒病情觀察及記錄4G5透析治療過程中未及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒異常病情變化科室無血液透析患兒護(hù)理常規(guī)，護(hù)士不知曉血液透析治療中患兒病情觀察要點(diǎn)控制制定血液透析中患兒病情觀察及記錄4G6機(jī)器報(bào)警時(shí)不知曉報(bào)警原因科室未組織培訓(xùn)，護(hù)士對(duì)機(jī)器不了解控制組織血液透析機(jī)器學(xué)習(xí)培訓(xùn)4J1透析治療結(jié)束后未觀察患兒病情變化科室無血液透析患兒護(hù)理常規(guī)；科室未組織培訓(xùn)控制制定血液透析中患兒病情觀察及記錄實(shí)施改善行動(dòng)-提出行動(dòng)類型及具體措施實(shí)施改善行動(dòng)-制定行動(dòng)實(shí)施表并征求意見失效模式原因行動(dòng)類型對(duì)策方案及停止理由改善成效指標(biāo)負(fù)責(zé)部門負(fù)責(zé)人領(lǐng)導(dǎo)同意3C1未評(píng)估患兒血液透析導(dǎo)管無血液透析導(dǎo)管維護(hù)單、評(píng)估單消除制定血液透析導(dǎo)管維護(hù)單、評(píng)估單血液透析導(dǎo)管評(píng)估、維護(hù)率100%血透中心XXXY3C2評(píng)估方法不正確無血液透析導(dǎo)管維護(hù)單、評(píng)估單消除制定血液透析導(dǎo)管維護(hù)單、評(píng)估單血液透析導(dǎo)管評(píng)估、維護(hù)率100%血透中心XXXY3D1未選擇合適的管路護(hù)士對(duì)血液透析管路不熟知控制組織血液透析管路培訓(xùn)正確選擇血液透析管路100%血透中心XXXY3D2機(jī)器管路安裝錯(cuò)誤護(hù)士對(duì)血液透析管路安裝不熟知控制組織血液透析管路安裝培訓(xùn)正確安裝血液透析管路100%血透中心XXXY3D4透析參數(shù)設(shè)定錯(cuò)誤透析參數(shù)輸入錯(cuò)誤消除組織血液透析透析參數(shù)設(shè)定培訓(xùn)正確設(shè)定透析參數(shù)率100%血透中心XXXY實(shí)施改善行動(dòng)-制定行動(dòng)實(shí)施表并征求意見失效模式原因行動(dòng)類型對(duì)策方案及停止理由改善成效指標(biāo)負(fù)責(zé)部門負(fù)責(zé)人領(lǐng)導(dǎo)同意4A2未測(cè)量體重血液透析記錄單無體重登記欄消除細(xì)化血液透析記錄單，增加體重欄血液透析患兒體重測(cè)量落實(shí)率100%血透中心XXXY血透室放置體重秤血透室無體重稱消除血液透析患兒體重落實(shí)率100%血透中心XXXY4A3體重記錄錯(cuò)誤血液透析患兒體重問題無人監(jiān)管消除護(hù)士長(zhǎng)抽查體重測(cè)量及落實(shí)情況血液透析患兒體重落實(shí)率100%血透中心XXXY4F1未核對(duì)透析參數(shù)無人監(jiān)管血液透析核對(duì)參數(shù)情況消除護(hù)士長(zhǎng)抽查核對(duì)透析參數(shù)落實(shí)情況正確核對(duì)透析參數(shù)100%血透中心XXXY4F3未確認(rèn)患兒血液透析導(dǎo)管是否通暢無血液透析導(dǎo)管評(píng)估單控制制定血液透析導(dǎo)管維護(hù)單、評(píng)估單確認(rèn)導(dǎo)管通暢率100%血透中心XXXY4F4患兒血液透析導(dǎo)管與機(jī)器連接錯(cuò)誤護(hù)士對(duì)血液透析管路及安裝不熟知控制制定血液透析導(dǎo)管維護(hù)單、評(píng)估單正確觀察患兒病情變化100%血透中心XXXY實(shí)施改善行動(dòng)-制定行動(dòng)實(shí)施表并征求意見失效模式原因行動(dòng)類型對(duì)策方案及停止理由改善成效指標(biāo)負(fù)責(zé)部門負(fù)責(zé)人領(lǐng)導(dǎo)同意4G3透析治療過程中未觀察患兒病情變化護(hù)士不知曉血液透析治療中患兒病情觀察要點(diǎn)控制制定血液透析中患兒病情觀察及記錄正確觀察患兒病情變化并記錄100%血透中心XXXY4G4透析治療過程中未記錄患兒病情變化血液透析患兒護(hù)理記錄不規(guī)范控制制定血液透析中患兒病情觀察及記錄正確觀察患兒病情變化并記錄100%血透中心XXXY4G5透析治療過程中未及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒異常病情變化科室無血液透析患兒護(hù)理常規(guī)，護(hù)士不知曉血液透析治療中患兒病情觀察要點(diǎn)控制制定血液透析中患兒病情觀察及記錄正確觀察患兒病情變化并記錄100%血透中心XXXY4G6機(jī)器報(bào)警時(shí)不知曉報(bào)警原因科室未組織培訓(xùn)，護(hù)士對(duì)機(jī)器不了解控制組織血液透析機(jī)器學(xué)習(xí)培訓(xùn)完成機(jī)器報(bào)警應(yīng)急處理正確率100%血透中心XXXY4J1透析治療結(jié)束后未觀察患兒病情變化科室無血液透析患兒護(hù)理常規(guī)；科室未組織培訓(xùn)控制制定血液透析中患兒病情觀察及記錄正確觀察患兒病情變化并記錄100%血透中心XXXY實(shí)施改善行動(dòng)——對(duì)策整合對(duì)策整合：我們將相同或相近的對(duì)策進(jìn)行了整合，經(jīng)過小組討論，將對(duì)14項(xiàng)對(duì)策內(nèi)容整合成4大對(duì)策。失效模式原因?qū)Σ叻桨刚蠈?duì)策對(duì)側(cè)編號(hào)負(fù)責(zé)人對(duì)策實(shí)施時(shí)間3C1未評(píng)估患兒血液透析導(dǎo)管無血液透析導(dǎo)管維護(hù)單、評(píng)估單制定血液透析導(dǎo)管維護(hù)單、評(píng)估單制定血液透析導(dǎo)管維護(hù)單、評(píng)估單對(duì)策二XXX2022.11.223C2評(píng)估方法不正確無血液透析導(dǎo)管維護(hù)單、評(píng)估單制定血液透析導(dǎo)管維護(hù)單、評(píng)估單3D1未選擇合適的管路護(hù)士對(duì)血液透析管路不熟知組織血液透析管路培訓(xùn)組織透析機(jī)器相關(guān)培訓(xùn)對(duì)策三XXX2022.11.253D2機(jī)器管路安裝錯(cuò)誤護(hù)士對(duì)血液透析管路安裝不熟知組織血液透析管路安裝培訓(xùn)3D4透析參數(shù)設(shè)定錯(cuò)誤透析參數(shù)輸入錯(cuò)誤組織血液透析透析參數(shù)設(shè)定培訓(xùn)實(shí)施改善行動(dòng)——對(duì)策整合對(duì)策整合：我們將相同或相近的對(duì)策進(jìn)行了整合，經(jīng)過小組討論，將對(duì)14項(xiàng)對(duì)策內(nèi)容整合成4大對(duì)策。失效模式原因?qū)Σ叻桨刚蠈?duì)策對(duì)側(cè)編號(hào)負(fù)責(zé)人對(duì)策實(shí)施時(shí)間4A2未測(cè)量體重血液透析記錄單無體重登記欄細(xì)化血液透析記錄單，增加體重欄細(xì)化血液透析記錄單；血透室放置體重秤對(duì)策一XXX2022.11.21血透室無體重稱血透室放置體重秤4A3體重記錄錯(cuò)誤血液透析患兒體重問題無人監(jiān)管護(hù)士長(zhǎng)抽查體重測(cè)量及落實(shí)情況4F1未核對(duì)透析參數(shù)無人監(jiān)管血液透析核對(duì)參數(shù)情況護(hù)士長(zhǎng)抽查核對(duì)透析參數(shù)落實(shí)情況組織透析機(jī)器相關(guān)培訓(xùn)對(duì)策三XXX2022.11.254F3未確認(rèn)患兒血液透析導(dǎo)管是否通暢無血液透析導(dǎo)管評(píng)估單制定血液透析導(dǎo)管維護(hù)單、評(píng)估單制定血液透析導(dǎo)管維護(hù)單、評(píng)估單對(duì)策二XXX2022.11.224F4患兒血液透析導(dǎo)管與機(jī)器連接錯(cuò)誤護(hù)士對(duì)血液透析管路及安裝不熟知制定血液透析導(dǎo)管維護(hù)單、評(píng)估單組織透析機(jī)器相關(guān)培訓(xùn)對(duì)策三XXX2022.11.25實(shí)施改善行動(dòng)——對(duì)策整合對(duì)策整合：我們將相同或相近的對(duì)策進(jìn)行了整合，經(jīng)過小組討論，將對(duì)14項(xiàng)對(duì)策內(nèi)容整合成4大對(duì)策。失效模式原因?qū)Σ叻桨刚蠈?duì)策對(duì)側(cè)編號(hào)負(fù)責(zé)人對(duì)策實(shí)施時(shí)間4G3透析治療過程中未觀察患兒病情變化護(hù)士不知曉血液透析治療中患兒病情觀察要點(diǎn)制定血液透析中患兒病情觀察及記錄制定血液透析中患兒病情觀察及記錄表對(duì)策四XXX2022.11.284G4透析治療過程中未記錄患兒病情變化血液透析患兒護(hù)理記錄不規(guī)范制定血液透析中患兒病情觀察及記錄4G5透析治療過程中未及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒異常病情變化科室無血液透析患兒護(hù)理常規(guī)，護(hù)士不知曉血液透析治療中患兒病情觀察要點(diǎn)制定血液透析中患兒病情觀察及記錄4G6機(jī)器報(bào)警時(shí)不知曉報(bào)警原因科室未組織培訓(xùn)，護(hù)士對(duì)機(jī)器不了解組織血液透析機(jī)器學(xué)習(xí)培訓(xùn)組織透析機(jī)器相關(guān)培訓(xùn)對(duì)策三XXX2022.11.254J1透析治療結(jié)束后未觀察患兒病情變化科室無血液透析患兒護(hù)理常規(guī)；科室未組織培訓(xùn)制定血液透析中患兒病情觀察及記錄制定血液透析中患兒病情觀察及記錄表對(duì)策四XXX2022.11.28方案實(shí)施匯報(bào)人：XXX6血透中心運(yùn)用HFMEA優(yōu)化患兒血液透析流程對(duì)策一對(duì)策名稱細(xì)化血液透析記錄單血透室放置體重秤原因1.血液透析記錄單無體重登記欄2.血液透析室無體重秤3.血液透析患兒體重記錄問題無人監(jiān)管失效模式未測(cè)量體重改善前：1.血液透析記錄單無體重登記欄2.血液透析室無體重秤3.血液透析患兒體重記錄問題無人監(jiān)管對(duì)策內(nèi)容：1.細(xì)化血液透析記錄單2.放置體重稱對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：XXX宋X實(shí)施時(shí)間：2022.11.21-2022.11.26實(shí)施地點(diǎn)：血透中心血液透析室1.細(xì)化血液透析記錄單，增加體重登記欄2.在血透室放置體重秤，患兒進(jìn)入血透室均測(cè)體重3.利用晨交班傳達(dá)血液透析記錄單體重登記4.護(hù)士長(zhǎng)抽查體重測(cè)量及記錄落實(shí)情況對(duì)策處置：整改有效，科室細(xì)化了血液透析記錄單，增加了患兒測(cè)量體重的步驟，提升了護(hù)士對(duì)血透患兒測(cè)量體重的落實(shí)率。效果確認(rèn)：血液透析患兒體重測(cè)量及記錄落實(shí)率達(dá)到100%。對(duì)策方案實(shí)施過程PDCA對(duì)策方案實(shí)施過程對(duì)策二對(duì)策名稱制定血液透析導(dǎo)管維護(hù)單、評(píng)估單原因無導(dǎo)管維護(hù)單、評(píng)估單失效模式未評(píng)估患兒血液透析導(dǎo)管；評(píng)估方法不正確；未確認(rèn)管路是否通暢改善前：1.無導(dǎo)管維護(hù)單、評(píng)估單2.血液透析患兒導(dǎo)管情況問題無人監(jiān)管對(duì)策內(nèi)容：制定血液透析導(dǎo)管維護(hù)單、評(píng)估單制定血液透析導(dǎo)管維護(hù)流程并培訓(xùn)考核對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：

XXX

XX實(shí)施時(shí)間：2022.11.22-2022.12.15實(shí)施地點(diǎn)：血透中心血液透析室1.制定血液透析導(dǎo)管維護(hù)、評(píng)估單2.利用晨交班學(xué)習(xí)血液透析導(dǎo)管維護(hù)單、評(píng)估單正確使用方法3.制定血液透析管的維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)和流程，組織科室人員培訓(xùn)并考核4.護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)抽查血液透析工作落實(shí)及導(dǎo)管

維護(hù)、評(píng)估、記錄等對(duì)策處置：1整改有效，規(guī)范了血液透析導(dǎo)管維護(hù)操作流程2制定了血液透析導(dǎo)管維護(hù)單、評(píng)估單3提升了護(hù)士對(duì)血液透析導(dǎo)管評(píng)估及維護(hù)落實(shí)率效果確認(rèn)：血液透析導(dǎo)管評(píng)估、維護(hù)落實(shí)率提高。PDCA對(duì)策三對(duì)策名稱組織透析機(jī)器相關(guān)培訓(xùn)原因1.護(hù)士對(duì)血液透析管路及安裝不熟知2.透析參數(shù)輸入錯(cuò)誤3.無人監(jiān)管血液透析核對(duì)參數(shù)情況失效模式未選擇合適的管路；透析參數(shù)設(shè)定錯(cuò)誤；未核對(duì)透析參數(shù)；機(jī)器管路安裝錯(cuò)誤；患兒血液透析導(dǎo)管與機(jī)器連接錯(cuò)誤改善前：1.對(duì)血液透析管路型號(hào)不熟知2.透析參數(shù)設(shè)定錯(cuò)誤3.安裝機(jī)器管路錯(cuò)誤4.機(jī)器與患兒血液透析導(dǎo)管連接錯(cuò)誤對(duì)策內(nèi)容：1.組織血液透析管路安裝及參數(shù)設(shè)定培訓(xùn)并考核2.護(hù)士長(zhǎng)抽查血液透析管路安裝、參數(shù)設(shè)定、雙人核對(duì)參數(shù)落實(shí)情況對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：XXXXX實(shí)施時(shí)間：2022.11.25-2022.12.16實(shí)施地點(diǎn)：血透中心示教室1科室組