2024-科室醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改進記錄本

下載后可任意編輯科室醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改進記錄本科室：科年度：2024江陰市人民醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作制度為進一步提高科室管理能力，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，根據(jù)《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》等文件要求，特制定本制度。一、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組人員組成各一、二級科室應成立由科主任任組長，科副主任、護士長任副組長，各醫(yī)療診療組組長及其他相關人員為成員的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組。管理小組設一名專職質(zhì)控員，負責科室醫(yī)療質(zhì)量與安全活動本的記錄等工作。對設有臨床功能室的臨床科室，科主任可以設立由功能室組長或分管科主任任組長的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組，也可根據(jù)實際情況，與歸屬的臨床科室一起開展醫(yī)療質(zhì)量與安全管理活動。所有小組均應向醫(yī)務部備案。二、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作職責（一）建立本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案，包括：建立質(zhì)量與安全管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)、重要崗位的管理。（二）建立健全和落實本科室各項規(guī)章制度、人員崗位職責和相關技術(shù)法律規(guī)范、操作規(guī)程、診療法律規(guī)范。（三）做好本科室人員、技術(shù)、設備的權(quán)限與資格管理，確保依法執(zhí)業(yè)。如執(zhí)業(yè)醫(yī)師護士證、麻醉藥品、精神藥品、輸血及抗菌藥物處方權(quán)、大型醫(yī)療設備上崗證等（四）加強基礎、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，用診療常規(guī)指導對患者診療工作，要應用臨床路徑與單病種質(zhì)量管理法律規(guī)范臨床診療行為。（五）對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案、醫(yī)療工作制度的落實等進行自查、分析、評估、整改，同時依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理部門督查結(jié)果進行持續(xù)改進。（六）加強對運行病歷質(zhì)量、終末病歷質(zhì)量的自查與管理。（七）加強科室醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作法律規(guī)范和常規(guī)。（八）組織本科室醫(yī)務人員進行“三基三嚴”的培訓和考核，必須人人達標。（九）分析、評估科室醫(yī)療質(zhì)量安全事件，發(fā)現(xiàn)缺陷并進行改進。（十）對本科室人員開展的技術(shù)權(quán)限（包括：手術(shù)、介入、麻醉、腔鏡診療等高風險技術(shù)）進行初審，并報醫(yī)務部予以授權(quán)，對科內(nèi)人員技術(shù)開展情況進行監(jiān)管。（十一）學習應用質(zhì)量管理工具對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進行定期評價，持續(xù)改進醫(yī)療服務質(zhì)量。（十二）定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理主管職能部門匯報科室醫(yī)療質(zhì)量與安全工作。（十三）執(zhí)行行業(yè)管理與行政管理的新要求。三、工作要求1．各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組長應主動領導本組成員開展工作，在每年2月前完成當年本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案的制定。2.管理小組每月至少1次對本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案、制度的落實指標進行自查、分析、整改、持續(xù)改進。3.管理小組開展活動后，質(zhì)控員應及時記錄，并由組長簽名確認。4.各科室應在每月15日前將上月醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組記錄整理完成。四、考核醫(yī)務部每月對科室上月醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動情況及記錄進行考核。具體考核辦法見醫(yī)院《考核與獎懲》有關規(guī)定。人民醫(yī)院二醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改進記錄本填寫要求1、科室成立以科主任為組長的質(zhì)量與安全管理小組，并設有專職質(zhì)控員。2、本醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改進記錄本由科主任負責，質(zhì)控員負責填寫。3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質(zhì)量安全控制指標。4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點內(nèi)容。5、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組每月至少檢查一次，并做好工作記錄，會議討論，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科主任批閱后簽字負責。6、每年底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量安全控制情況進行總結(jié)?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組工作職責1、全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。2、負責制定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理適用的各項規(guī)章制度、崗位職責、和相關技術(shù)法律規(guī)范、操作規(guī)程、診療法律規(guī)范，并組織科內(nèi)定期進行質(zhì)量和安全管理的教育培訓。3、負責制定科室年度醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質(zhì)量安全控制指標，根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點內(nèi)容。4、根據(jù)工作計劃組織具體落實措施，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核。制定科室獎懲、考核辦法，督促醫(yī)務人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療法律規(guī)范。5、根據(jù)科室醫(yī)療運行情況，定期自查、評估、分析、整改，體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進、6、科室主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責任人?？剖裔t(yī)療質(zhì)量和安全管理小組成員及職責分工科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員：組長：劉澄英科主任成員：趙敏護士長、沙江明科副主任、邵榮、倪華副主任醫(yī)師、成敏潔、陳麗琴三級崗護士質(zhì)控員：沙江明、邵榮具體職責分工：主任：為科室的醫(yī)療質(zhì)量、安全管理第一責任人，能夠運用質(zhì)量管理方法與工具進行科室質(zhì)量持續(xù)改進，每月召開工作會議，確定質(zhì)控計劃和會議議題，分析科室質(zhì)量、安全管理方面存在的問題，提出改進措施。質(zhì)控員：負責對科室質(zhì)量與安全各項資料和指標進行收集和整理，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核。護士長：負責對護理質(zhì)量進行檢查和考核。2024年度醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進工作方案醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院和科室管理的核心。為切實加強內(nèi)涵建設，提高科室法制化、法律規(guī)范化、科學化管理的服務水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，我科在去年醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)控的基礎上制定2024年度醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進工作方案，制定標準如下：檢查標準1：實行患者病情評估制度，遵循診療法律規(guī)范制定診療計劃，并進行入院時、入院后第二天及出院時評估，患者病情變化隨時進行病情評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案?？己朔椒案倪M措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由接診醫(yī)師在病例書寫中體現(xiàn)。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。診療方案隨病情變化和評估結(jié)果及時調(diào)整，檢查治療計劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。檢查標準2：加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和法律規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟?？己朔椒案倪M措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設兼職質(zhì)控員，明晰責任分工?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。檢查標準3：落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理?？己朔椒案倪M措施：嚴格執(zhí)行《三級醫(yī)師負責制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控、醫(yī)務部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、評價。檢查標準4：法律規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南?？己朔椒案倪M措施：根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》及江陰市人民醫(yī)院醫(yī)院制訂的《抗菌藥物分級管理實施細則》，法律規(guī)范科室抗菌藥物的應用，根據(jù)藥學部及醫(yī)院感染辦公室制定相應的方案及整改通知，做到有落實及改進的措施及記錄。檢查標準5：有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報?？己朔椒案倪M措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓，急危重癥搶救成功率須≥80%。規(guī)范三級醫(yī)師報告制度和相應職責，法律規(guī)范不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復雜事件科級、院級分級響應機制。檢查標準6：按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作。考核方法及改進措施：我科所開展所以有創(chuàng)診療操作（如胸穿、腰穿、骨穿、腹穿、深靜脈留置等），要在設施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術(shù)管理水平，完善并建立定期自查、考核、評價機制。建立健全醫(yī)療技術(shù)、有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)的資格準入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。檢查標準7：開展重點病種質(zhì)量監(jiān)控管理?？己朔椒案倪M措施措施：實行一定時段內(nèi)所有病例質(zhì)量考核。結(jié)合臨床診療實際，應用相應臨床診療路徑、指南等法律規(guī)范醫(yī)療工作。要求質(zhì)量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時、有效。每月醫(yī)療質(zhì)量和安全工作計劃和重點一月份：病歷書寫法律規(guī)范的學習及病歷質(zhì)量科室自查二月份：電子交接班制度的落實情況檢查三月份：住院超過30天患者的管理和評價四月份：三級查房制度落實五月份：危險值報告制度執(zhí)行六月份：死亡病例討論和疑難病例討論七月份：知情同意制度的落實八月份：抗菌藥物的合理使用、合理用藥九月份：患者病情評估相關醫(yī)療文書檢查十月份：藥品、輸血不良反應報告十一月份：醫(yī)療技術(shù)、手術(shù)分級管理與審批、醫(yī)師技術(shù)評價十二月份：合理、安全用血，醫(yī)師合理用血情況進行評價科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作記錄一、科室自查情況總結(jié)二、專項質(zhì)控評價（一）科室病歷書寫質(zhì)量評價（二）合理用藥評價（三）科室合理用血評價（采血、取血、輸血流程執(zhí)行情況；輸血適應癥、合理用血評價；輸血病歷質(zhì)量檢查）（四）核心制度執(zhí)行情況（五）住院超過30天患者管理與評價（六）醫(yī)療不良事件及糾紛（七）非計劃二次手術(shù)分析（八）科室診療組診療質(zhì)量分析（三個月）（九）科室醫(yī)療技術(shù)管理（二、三類醫(yī)療技術(shù)、科室新技術(shù)等技術(shù)評價和人員技能評價、審核等（三個月）（十）手術(shù)科室手術(shù)質(zhì)量評價（三個月）（十一）“三基”培訓和掌握情況（三個月）（十二）科室質(zhì)量與安全指標變化趨勢分析（三個月）三、主管部門檢查反饋整改措施及效果評價四、科室質(zhì)量安全控制重點議題（包括根據(jù)醫(yī)院工作重點制定下一階段科室質(zhì)控計劃等）。醫(yī)務部醫(yī)療質(zhì)量和安全檢查反饋說明：本頁為黏貼各項檢查反饋單用，不夠加頁。個人工作業(yè)務總結(jié)本人于2024年7月進入新疆中正鑫磊地礦技術(shù)服務有限公司(前身為“西安中正礦業(yè)信息咨詢有限公司”)，主要從事測量技術(shù)工作，至今已有三年。在這寶貴的三年時間里，我邊工作、邊學習測繪相專業(yè)書籍，遇到不懂得問題積極的請教工程師們，在他們耐心的教授和指導下，我的專業(yè)知識水平得到了很到的提高，并在實地測量工作中加以運用、總結(jié)，不斷的提高自己的專業(yè)技術(shù)水平。同時積極的參加技術(shù)培訓學習，加速自身知識的不斷更新和自身素養(yǎng)的提高。努力使自己成為一名合格的測繪技術(shù)人員。在這三年中，在公司各領導及同事的幫助帶領下，根據(jù)崗位職責要求和行為法律規(guī)范，努力做好本職工作，仔細完成了領導所交給的各項工作，在思想覺悟及工作能力方面有了很大的提高。

在思想上積極向上，能夠仔細貫徹黨的基本方針政策，積極學習政治理論，堅持四項基本原則，遵紀守法，愛崗敬業(yè)，具有強烈的責任感和事業(yè)心。積極主動學習專業(yè)知識，工作態(tài)度端正，仔細負責，具有良好的思想政治素養(yǎng)、思想品質(zhì)和職業(yè)道德。

在工作態(tài)度方面，勤奮敬業(yè)，熱愛本職工作，能夠正確仔細的對待每一項工作，能夠主動尋找自己的不足并及時學習補充，始終保持嚴謹仔細的工作態(tài)度和一絲不茍的工作作風。

在公司領導的關懷以及同事們的支持和幫助下，我迅速的完成了職業(yè)角色的轉(zhuǎn)變。一、回顧這四年來的職業(yè)生涯，我主要做了以下工作：1、參加了新疆庫車縣新疆庫車縣胡同布拉克石灰?guī)r礦的野外測繪和放線工作、點之記的編寫工作、1:2000地形地質(zhì)圖修測、1:1000勘探剖面測量、測繪內(nèi)業(yè)資料的編寫工作，提交成果《新疆庫車縣胡同布拉克石灰?guī)r礦普查報告》已通過評審。2、參加了庫車縣城北水廠建設項目用地壓覆礦產(chǎn)資源評估項目的室內(nèi)地質(zhì)資料編寫工作，提交成果為《庫車縣城北水廠建設項目用地壓覆礦產(chǎn)資源評估報告》，現(xiàn)已通過評審。3、參加了《新疆庫車縣巴西克其克鹽礦普查》項目的野外地質(zhì)勘查工作，參加項目包括：1:2000地質(zhì)測圖、1:1000勘查線剖面測量、測繪內(nèi)業(yè)資料的編寫工作；最終提交的《新疆庫車縣康村鹽礦普查報告》已通過評審。4、參加了新疆哈密市南坡子泉金礦2024年度礦山儲量監(jiān)測工作，項目包括：野外地質(zhì)測量與室內(nèi)地質(zhì)資料的編寫，提交成果為《新疆哈密市南坡子泉金礦2024年度礦山儲量年報》，現(xiàn)已通過評審。6、參加了《新疆博樂市五臺石灰?guī)r礦9號礦區(qū)勘探》項目的野外地質(zhì)勘查工作，項目包括：1:2000地質(zhì)測圖、1:1000勘探剖面測量、測繪內(nèi)業(yè)資料的編寫工作，并繪制相應圖件。7、參加了《新疆博樂市托特克斜花崗巖礦詳查報告》項目的野外地質(zhì)勘查工作，項目包括：1:2000地質(zhì)測圖、1:1000勘探剖面測量、測繪內(nèi)業(yè)資料的編寫工作，并繪制相應圖件。通過以上的這些工作，我學習并具備了以下工作能力：

1、通過實習，對測繪這門學科的討論內(nèi)容及實際意義有了系統(tǒng)的認識。加深對測量學基本理論的理解，能夠用有關理論指導作業(yè)實踐，做到理論與實踐相統(tǒng)一，提高分析問題、解決問題的能力，從而對測量學的基本內(nèi)容得到一次實際應用，使所學知識進一步鞏固、深化。2、熟悉了三、四等控制測量的作業(yè)程序及施測方法，并掌握了全站儀、靜態(tài)GPS、RTK等測量儀器的工作原理和操作方法。3、掌握了GPS控制測量內(nèi)業(yè)解算軟件（南方測繪Gps數(shù)據(jù)處理）以及內(nèi)業(yè)成圖軟件（南方cass）的操作應用。能夠?qū)⑼鈽I(yè)測量的數(shù)據(jù)導入軟件進行地形圖成圖和處理。4、在項目技術(shù)負責的指導下熟悉了測量技術(shù)總結(jié)的編寫要求和方法，并參加了部分項目測量技術(shù)總結(jié)章節(jié)的編寫工作。5、在項目負責的領導下參加整個測量項目的組織運作，對項目的實